Introduçao

Atualmente, a profissão de enfermagem obriga o desenvolvimento prévio de competências e habilidades de modo a que os estudantes sejam capazes de dar uma resposta adequada à complexidade dos processos de cuidados. Consequentemente, a prática docente torna-se um constante desafio e obriga a que os professores se envolvam no processo de ensino-aprendizagem de forma a garantir uma formação de qualidade.
Este artigo refere-se a uma experiência pedagógica inovadora, pela utilização da metodologia Problem Based Learning (PBL), que decorreu no âmbito da Unidade Curricular (UC) de Enfermagem de Saúde da Criança e do Adolescente, do 3º ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem, da Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho, no ano letivo 2010-2011. É nosso propósito descrever esta experiencia, particularmente no que se reporta à escrita de casos, certos que poderá ser útil a futuras práticas pedagógicas similares.

O caso

O caso é a descrição de uma determinada situação da vida real, por um ou mais observadores. Em Problem Based Learning (PBL) o caso é discutido e analisado em pequenos grupos de estudantes. A divisão em pequenos grupos facilitou o acompanhamento de proximidade com o professor, facilitador da aprendizagem, o incentivo ao estudo individual e a discussão em grupo e, por outro lado, a perceção das diferentes reações dos estudantes ao uso desta metodologia. Estes aspetos são importantes para a revisão sistemática das estratégias pedagógicas necessárias para garantir o alcance dos resultados de aprendizagem previstos para esta unidade curricular (UC).
O resultado deste trabalho em grupos - identificação dos problemas e levantamento de hipóteses para a resolução do caso, é apresentado e discutido em sala de aula, sob a orientação de um professor. É a partir deste processo recorrente, de questionamento constante e de procura de explicação para a realidade, que o estudante vai construindo o conhecimento necessário para dar uma resposta adequada à complexidade dos processos de cuidados.
Não existem soluções certas ou erradas. Entendendo-se que toda a teoria é necessariamente uma simplificação da realidade, um bom caso deve incorporar a realidade em todas as suas dimensões contraditórias, pelo que se presta a várias interpretações e explicações. Esta estratégia ajuda os estudantes a identificarem problemas de enfermagem complexos a partir de múltiplas perspetivas. No entanto, eles poderão sentir-se tentados a basear as suas interpretações em emoções em vez de racionalizarem o problema.
Um caso é por natureza multidisciplinar, ainda que se centre numa área temática específica. Os professores elaboram o(s) caso(s) de modo a integrar os conteúdos programáticos da UC e outros conhecimentos e experiências de anos anteriores dos estudantes.
O uso de casos em PBL obriga ao cumprimento de algumas normas gerais de aplicação: o caso é apresentado aos estudantes por escrito, sob a forma de uma narrativa; formulam-se questões que obrigam os estudantes a explorar ideias importantes e problemas relacionados com o caso; os estudantes trabalham o caso em pequenos grupos; os estudantes desenvolvem o seu trabalho em sala, sob a orientação de um professor; é necessário proceder a outras atividades paralelas à discussão do caso, como por exemplo, a procura de informação adicional, pesquisa em bases de dados e bibliográfica (1).
A construção de casos deve ter em atenção as características dos atores envolvidos neste processo: o estudante e o professor. O estudante é, geralmente, uma pessoa disposta a adquirir conhecimentos que trás consigo uma bagagem única de experiencias, sentimentos, hábitos e valores que o levam a interpretar os fenómenos de uma maneira singular dando maior ou menor relevância a uns ou outros aspetos, imprimindo o seu estilo próprio na análise e desenvolvimento do caso. O professor é, geralmente, uma pessoa que promove, guia e acompanha o processo de aprendizagem seguindo este método e, como o estudante, é influenciado pela sua história de vida, pelo ambiente, pela sua experiencia profissional e pelo contexto formativo. Apesar de ser quem apresenta o caso e motiva a discussão é também alguém em aprendizagem. A sua condição de professor e, consequentemente, de avaliador, não pressupõe que domine todo o conhecimento relacionado com o caso. A sua atitude deve ser de participante e de interdependência dos outros atores. Ambos são importantes para a qualidade deste processo.

Planeamento da construção do caso

O caso é escrito com o objetivo de ser o pretexto para que a discussão em grupo se desenvolva. Assim, não deve conter em si teorias e descrição de procedimentos ou orientações de boas práticas e, para além disto, pode ou não ter toda a informação necessária. Esta decisão é feita a partir dos objetivos de aprendizagem definidos para cada caso. A ausência de alguma informação incentiva o questionamento e a necessidade de procura de mais informação. Posteriormente esta informação pode ser disponibilizada pelo professor de modo faseado ou apenas acrescentar a informação que considera necessária. Esta opção pode proporcionar a participação ativa dos estudantes ou, pelo contrário, os estudantes justificarem a sua pacificidade perante o caso por não terem a informação necessária. Por outro lado, se de início for disponibilizada toda a informação sobre o caso, poderemos proporcionar aos estudantes o desenvolvimento da capacidade de decisão sobre a importância dos dados, facilitando-se, assim, a equação dos diferentes problemas e consequente levantamento de hipóteses para a sua resolução (2). Esta decisão geralmente tem melhor adesão por parte dos estudantes quando estes já tiveram experiências anteriores desta metodologia. Em qualquer das situações, o professor que faz a tutoria do trabalho desenvolvido pelos estudantes deve lembrar-lhes que na vida real é impossível conhecer tudo acerca de um acontecimento de vida das pessoas.
Na nossa experiencia de PBL, os casos foram redigidos de modo a garantir que integravam os conteúdos de maior relevância para a prática de enfermagem e tendo em atenção as situações clínicas mais comuns em pediatria e saúde infantil. Um dos nossos objetivos para a utilização do PBL foi a preparação dos estudantes para a prática em Ensino Clínico em contextos de pediatria e de cuidados de saúde primários. Construímos quatro casos que foram trabalhados pelos estudantes de forma a que desenvolvessem competências e habilidades no sentido do mais simples para o mais complexo.
Antes de iniciar a escrita do caso propriamente dito, é útil desenhar um plano com os temas a abordar. Este plano é uma forma de organizar a informação e escolher a que consideramos mais relevante. É necessário ler e reler e só depois dá-se início à redação, a qual poderá a qualquer momento ser revista e alterada (Ogliastri, 2007). A redação final só ficou concluída depois da discussão em grupo pelos docentes que participaram na lecionação desta UC.
O professor terá, ainda, de assegurar que os objetivos de aprendizagem sejam atingidos ao longo do trabalho de tutoria que desenvolve com os estudantes. Assim, ele deve questionar-se sobre os objetivos pedagógicos do caso; sobre o que poderão os estudantes aprender em termos de habilidades, atitudes e conceitos; sobre as diferentes aprendizagens pelos diferentes estudantes. Depois deste questionamento, deverá redigir as questões para cada etapa do processo, que orientarão o desenvolvimento do caso e as possíveis respostas pelos estudantes, de modo a preparar-se adequadamente para o trabalho de tutoria.

Redação do caso

O primeiro parágrafo de um caso é decisivo. Os estudantes devem ficar motivados, desde o início, de modo a sentirem interesse em conhecer toda a história. Trata-se de um pequeno parágrafo introdutório que serve para informar sobre o contexto e o tema chave do caso e incitar a curiosidade e interesse dos estudantes. Vejamos o nosso exemplo:

Numa Unidade de Saúde Familiar de um Agrupamento de Centros de Saúde do concelho de Braga está implementado o Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil, existindo um total de 3960 crianças e jovens inscritos. A enfermeira de família Fátima tem um total de 523 agregados familiares, com 670 crianças.

Também é importante que no último parágrafo se faça um breve resumo e se apresentem pontos chave para incentivar a discussão. Estes aspetos permitirão orientar a discussão em sala de aula e a síntese conclusiva proferida pelo professor (Ogliastri, 2007).

Você faz parte desta USF e ficou agora com este agregado familiar. Vai realizar uma consulta de enfermagem de saúde infantil ao Diogo, dia 5 de Novembro de 2010, às 11 horas. Para tal deve estar bem informado sobre quais os objetivos da saúde infantil e sobre o seu papel enquanto enfermeiro na vigilância da saúde infantil.

Para orientar esta sessão em sala pode, ainda, ser utilizada a estratégia de apresentação de questões orientadoras para a discussão do caso:

Imagine-se a/o enfermeira/o de referência desta criança/família no serviço de pediatria do hospital de Guimarães.
1.Quais as informações relevantes que detém para analisar a situação? Que outra informação seria necessário obter?
2.Quais os focos que identifica potencialmente sensíveis para a intervenção dos enfermeiros?
3.Quais os diagnósticos que considera serem prioritários para a saúde da criança e família? Explicite a “atividade diagnóstica”.
4.Que instrumentos e recursos bibliográficos utilizou para sustentar o seu trabalho?

O caso deve incluir, ainda, um guia para o professor orientar os estudantes a partir de uma base uniforme e coerente de conceitos centrais, considerados essenciais para a fundamentação das possíveis soluções do caso. Este guia deve ser construído a par da redação do caso pois ajuda a evidenciar os objetivos de aprendizagem e os conteúdos do tema. Deve, ainda, orientar a discussão do caso em sala de aula e ser reavaliado e ajustado sempre que pertinente, conforme os exemplos de la Tabela 1.

Resumidamente, o guia deve conter a seguinte informação: a) resumo do caso, b) lista dos temas que abrange, c) objetivos de aprendizagem de cada sessão, d) processo previsto para a discussão em sala de aula, e) perguntas para a discussão, f) respostas possíveis para estas preguntas, g) informação adicional que possa ser útil ao professor.
Para a redação de um caso precisamos ainda de ter em consideração os seguintes aspetos:

• Apresentar o assunto de forma clara, sem ambiguidades – a compreensão do enunciado é uma das principais dificuldades sentidas pelos estudantes, pelo que a sua clarificação deve ser uma prioridade;
• Identificar o tipo de problema que pretendemos seja resolvido pelos estudantes e relacioná-lo com o tipo de método que pretendemos seja percorrido para a sua resolução;
• Identificar quais são os objetivos que pretendemos sejam atingidos com este trabalho – competências e resultados de aprendizagem;
• Identificar quais os conhecimentos prévios que os estudantes precisam mobilizar;
• Identificar os critérios de avaliação - aspetos a valorizar ao longo e no final do trabalho – indicadores de resultado e de processo (1).

Em PBL o mais importante deveria ser o processo de resolução enquanto gerador de novas aprendizagens, ainda que às vezes façamos crer aos estudantes que um problema está bem resolvido quando se obtém o resultado.

Recomendações a partir da experiência em PBL

• Importa mais o caminho do que a meta.
• Mais vale qualidade do que quantidade – é preferível abordar a resolução de poucos casos e fazê-lo em profundidade do que muitos de forma superficial. Assim, os casos devem ser representativos dos conteúdos teóricos a integrar, tratados ao longo do programa, e dos resultados de aprendizagem que pretendemos que os estudantes atinjam.
• Menos teoria e mais casos – os casos não podem existir à margem da teoria, no entanto, estamos certos de que a teoria só será integrada efetivamente pela resolução de casos, e, por outro lado, ajudam os estudantes a tomarem consciência do interesse prático da teoria.
• Os enunciados devem ser acompanhados de ajudas teóricas ou pistas que contribuam para o avanço na resolução dos casos, sobretudo no início do curso ou da disciplina, de modo a que os estudantes não “encalhem” o processo pela falta de um pequeno aspeto teórico.
• A complexidade é variável – os casos disponibilizados aos estudantes devem ir evoluindo quanto ao grau de complexidade.
• Variedade de marcos teóricos e de casos – é importante que os estudantes percebam que não existe um marco teórico para cada caso e que podem vir a necessitar de integrar diferentes teorias apenas para a resolução de um mesmo caso.
• Utilizar um método de orientação que permita que cada estudante seja capaz de resolver o caso - método individualizado, apesar de o trabalho ser desenvolvido em grupo. Os diferentes resultados e processos desenvolvidos pelos grupos de estudantes devem, ainda, ser apresentados em contexto de turma, para serem discutidos e analisados.
• Não existe apenas uma solução para a resolução de um caso e não existem receitas mágicas. Todos os processos devem ser planeados, fundamentando cada decisão para a resolução do caso.

Objetivos do uso desta metodologia

No planeamento da Unidade Curricular onde desenvolvemos o PBL tivemos como objetivos: i) proporcionar o desenvolvimento da capacidade de pensar criticamente e de concetualização dos cuidados de enfermagem; ii) formar enfermeiros capazes de encontrar, para cada caso particular, uma solução especializada, individualizada e adaptada ao contexto social; iii) capacitar os estudantes para a resolução de um problema do domínio de enfermagem, do ponto de vista profissional, isto é, teoricamente fundamentado, identificando as particularidades de cada caso, propondo um plano de intervenção para a resolução dos problemas e de avaliação de resultados; iv) criar contextos de aprendizagem que facilitem a construção e reconstrução do conhecimento a partir da comparação constante entre as divergências que ocorrem no grupo, a busca em diferentes fontes teóricas e as soluções encontradas; e v) desenvolver competências relacionais, nomeadamente de escuta, comunicação, empatia e solidariedade.

Considerações finais

A complexidade e a diversidade dos cuidados de enfermagem obriga a preparar enfermeiros(as) que, para além da formação em enfermagem e em outras ciências, saibam pensar criticamente. Pensamos que é cada vez mais importante o desenvolvimento do pensamento crítico e de capacidades de análise e avaliação da informação disponível. Também a American Association of Collages of Nursing, citado por Billings e Halstead (3), considera que, para além de uma base sólida de conhecimentos teóricos, a capacidade de resolução de problemas baseada na análise crítica é fundamental para a enfermagem do séc. XXI, que integra a capacidade de saber discriminar e sintetizar informações relevantes para tomar decisões na prática de cuidados, de forma adequada.
O pensamento crítico ajuda, igualmente, a melhorar a capacidade de prestar cuidados centrados no cliente, em qualquer área da saúde, mas principalmente na de enfermagem. Ainda é frequente, em muitas instituições de saúde, os cuidados estarem sobretudo centrados nas necessidades dos profissionais ou das instituições. Este novo foco desafia as atitudes, o conhecimento e as competências dos enfermeiros. Uma das maiores habilidades exigidas é a capacidade de resolver problemas em colaboração com os clientes. Para prestar cuidados centrados no cliente, os enfermeiros precisam de ter uma postura baseada no pensamento crítico e habilidades na utilização de abordagens lógicas/analíticas e intuitivas/criativas para resolver problemas (4). Esta abordagem tornou-se central e o fundamento da prática de cuidados de enfermagem pediátrica e de outros profissionais de saúde, o que obriga a repensarmos as práticas docentes no ensino de enfermagem. Estamos certos que a PBL é a estratégia pedagógica que mais se adequa a uma formação que se pretende de qualidade e orientada para os desafios que se impõem à enfermagem enquanto profissão e disciplina.
A nossa experiencia de PBL foi uma vivência que criou oportunidades para refletir mais profundamente sobre a natureza, o processo e a finalidade do ensino de enfermagem e uma fonte rica de introspeção e de conhecimento.