25 JUNIO
2017
Enfermeria21

Originales
Factores asociados con la adherencia al tratamiento en pacientes con drogodependencias

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Autores/as:Sandra De Andrés MuñozCargo

Enfermera Especialista en Salud Mental. Servicio de Psiquiatría y Unidad de Conductas Adictivas.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

Dirección de contacto:Sandra De Andrés Muñoz. C/ Sant Antoni María Claret, 276, piso 3, puerta 4. 08041 Barcelona.

Resumen Objetivo: identificar factores asociados con la adherencia al tratamiento en pacientes drogodependientes.
Método: estudio analítico, observacional, longitudinal y con recogida retrospectiva de información en pacientes drogodependientes que finalizaron tratamiento de deshabituación entre 2013 y 2016. La adherencia terapéutica fue la variable resultado. Las variables independientes se clasificaron en sociodemográficas, psicosociales, psicopatológicas, relacionadas con el consumo, el tratamiento y el nivel de autoestima. Se realizó un análisis descriptivo de todos los resultados, seguido de un análisis bivariante y dos análisis multivariantes mediante regresión logística con las variables estadísticamente significativas. El primer análisis tuvo en cuenta la autoestima (n1= 133), mientras que el segundo sacó del análisis dicha variable (n2= 208).
Resultados: se incluyeron 216 pacientes. Un 61,1% (n= 132) era hombre. La edad media fue de 43,9 años (DE: 10,43). Un 69,4% (n= 150) demostró adherencia al tratamiento de deshabituación, con una asistencia regular a las sesiones del 63,9% (n= 138) y un éxito en el programa, según indicadores de criterios de resultados NOC de Enfermería, del 52,8% (n=114). En el análisis multivariante se obtuvo que “vivir con pareja e hijos” (OR= 12,23) y un “nivel medio de autoestima” (OR= 3,19) eran variables predictoras de mayor adherencia. Sin embargo, un trastorno de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (OR= 0,24) y dependencia a varias sustancias (OR= 0,49) eran factores de riesgo de no adherencia.
Conclusiones: los resultados obtenidos ratificaron la hipótesis de que existen factores relacionados con el paciente y la patología adictiva capaces de predecir la probabilidad de adherencia al tratamiento. Conocer los factores predictores de adherencia puede permitir el desarrollo de estrategias preventivas en aquellos pacientes con mayor riesgo de abandono.

Palabras clave

adherencia ; trastornos relacionados con sustancias ; pacientes desistentes del tratamiento.

Title: Factors associated with treatment adherence in patients with drug addictions
Abstract
Objetive: to identify those factors associated with treatment adherence in drug addict patients.
Method: an analytical, observational and longitudinal study, with retrospective data collection about patients with drug addiction who completed their treatment for drug dependency between 2013 and 2016. Treatment compliance was the outcome variable. Independent variables were classified into sociodemographical, psychosocial, psychopathological, those associated with drug use, treatment, and self-esteem level. A descriptive analysis was conducted for all results, followed by a bivariate analysis and two multivariate analysis through logistical regression with the statistically significant variables. The first analysis took self-esteem into account (n1= 133), while the second one took said variable out of the analysis n2= 208).
Results: the study included 216 patients; 61.1% (n= 132) were male. Their mean age was 43.9 years (SD: 10.43). Of these patients, 69.4% (n= 150) demonstrated adherence to their treatment for drug dependency, with a regular attendance to sessions of 63.9% (n= 138) and 52.8% (n=114) of success in the program, according to Nursing Outcome (NOC) Indicators. The multivariate analysis showed that “living with a partner and children” (OR= 12.23) and a “medium self-esteem level” (OR= 3.19) were variables predicting higher compliance. However, a disorder initiating in childhood or adolescence (OR= 0.24) and dependence for various substances (OR= 0.49) were risk factors for non-adherence.
Conclusions: the results obtained confirmed the hypothesis that there are factors associated with the patient and the addictive condition which can predict the likelihood of treatment adherence. Knowing the factors that predict adherence can allow the development of preventive strategies in those patients with a higher risk of treatment discontinuation.

Keywords

adherence; substance-related disorders; patients discontinuing treatment.

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Introducción

El consumo de drogas y los trastornos asociados al consumo son muy frecuentes, sin embargo, solo uno de cada seis consumidores tiene acceso a tratamiento cada año (1). Por otro lado, el abandono del tratamiento es un problema no resuelto en la terapia de adicciones que hace que el fracaso de esta sea habitual (2,3). La tasa de abandonos y expulsiones superior a la de altas terapéuticas hace que muchos pacientes reciban un nivel mínimo e ineficaz de asistencia especializada (2,4,5). El mayor número de abandonos se produce durante las primeras semanas de tratamiento, siendo los más graves por tener un peor pronóstico (4-8). Sin embargo, la probabilidad de una permanencia continuada en el programa aumenta considerablemente después de los primeros meses de tratamiento (8).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la adherencia terapéutica es “el grado en que el comportamiento de una persona –tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida– se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria” y, a diferencia del cumplimiento terapéutico, requiere de la conformidad del paciente (9). Se trata de un fenómeno multidimensional determinado por la acción recíproca de cinco conjuntos de factores (9) (Figura 1).


Estos hechos han fomentado la investigación de diversos factores que puedan asociarse con un mayor o menor riesgo de abandono de la terapia. Algunos de los más estudiados han sido el tipo de programa o tratamiento (7,10-12), la sustancia principal de consumo o motivadora del tratamiento (2,3,5,6,13-17), la dependencia a más de una sustancia (5,6,12,15,16,18), el tiempo previo de consumo (5,6, 9,18,19) o los tratamientos previos efectuados (7,18). Sin embargo, los resultados muestran discrepancias en el momento de establecer cuáles pueden ser considerados factores de predisposición para el abandono (dropout). Variables como el género, la edad, el estado civil, la situación laboral o el nivel de escolaridad también han sido estudiadas y motivo de controversia a la hora de encontrar factores de riesgo de fracaso terapéutico (2,5-8,12-15,17-22). A pesar de ello, los autores parecen coincidir en que el acompañamiento familiar, ya sea como fuente de apoyo o presión externa, predice una mayor retención y cumplimiento terapéutico en este tipo de pacientes (7,12,13). Finalmente, aunque la existencia de patología dual ha supuesto un criterio de exclusión para la realización de algunos estudios, ha sido considerada por algunos autores como factor predictor de abandono al tratamiento (2,6), mostrando diferentes resultados en función del grupo de pacientes sobre el que se llevaba a cabo el estudio (20,21).

El hecho de centrarse en un determinado grupo de pacientes (pacientes con dependencia al alcohol, cocaína, etc.), excluir a otros por las características que presentan (patología dual, etc.), así como limitarse a analizar un único grupo de factores (sociodemográficos, psicopatológicos, relacionados con el consumo, etc.), puede estar dificultando la comparación de resultados y su validez externa. Por ello, el presente estudio se propuso analizar las diferencias en el nivel de adherencia al tratamiento según variables sociodemográficas, psicosociales, psicopatológicas, relacionadas con el consumo, el tratamiento y el nivel de autoestima en pacientes con un trastorno por dependencia a una o varias sustancias con el objetivo final de identificar factores capaces de predecir la probabilidad de una mayor o menor adherencia terapéutica en este tipo de pacientes.

Método

Se realizó un estudio observacional, analítico, longitudinal y con recogida retrospectiva de información con aquellos pacientes que finalizaron el tratamiento de deshabituación en un programa ambulatorio de conductas adictivas, entre noviembre de 2013 y enero de 2016, y que cumplían con los criterios de inclusión: edad igual o superior a 18 años y cumplir criterios diagnósticos de dependencia para una o varias sustancias.

La adherencia terapéutica fue la variable resultado, se evaluó como buena adherencia al tratamiento cuando el paciente finalizó el mismo con un alta indicada (requisito indispensable), acudió de forma regular a las sesiones programadas (psicoeducativas, de relajación y ocio) y/o finalizó el tratamiento con éxito según los siguientes indicadores de resultados (NOC) de Enfermería (23): reconoce las consecuencias personales relacionadas con el abuso de drogas, desarrolla estrategias efectivas para el control del consumo de drogas; utiliza los sistemas de reconocimiento personales para controlar el abuso de drogas; reconoce cambios en el estado de salud; controla la ingesta de drogas; evita conductas que potencien el consumo y existe un equilibrio entre el tratamiento, ejercicio, trabajo, ocio, descanso y nutrición.

Las variables independientes se clasificaron en sociodemográficas (sexo y edad), psicosociales (situación familiar, social, laboral, económica y judicial), psicopatológicas (existencia de “diagnóstico dual”), relacionadas con el consumo (sustancia principal, sustancias secundarias y policonsumo), relacionadas con el tratamiento farmacológico y el nivel de autoestima (elevada, media o baja) al inicio del proceso según la Escala de Autoestima de Rosenberg (24).

No se predeterminó tamaño muestral ya que se seleccionaron todos los pacientes dentro del periodo de estudio. Se solicitaron las historias clínicas del listado de ingresos y se verificó la elegibilidad de los participantes según los criterios de inclusión. Los datos de las variables a estudio fueron traspasados a una base de datos, asegurando la confidencialidad y el carácter anónimo de los mismos con un número de orden. Los números de historia únicamente estuvieron a disposición del investigador principal quien se encargó de introducir los datos en la base asegurando la fiabilidad y la validez del proceso.

Todas las variables fueron consideradas como categóricas, a excepción de la edad. Se realizó un análisis descriptivo de todos los resultados y un análisis bivariante entre las variables independientes y la variable resultado utilizando tablas de contingencia y la prueba de Chi-cuadrado o test exacto de Fisher para las variables categóricas, y la prueba T de Student de datos independientes para las variables cuantitativas.

Finalmente se llevó a cabo una aproximación multivariante con aquellos grupos de variables que habían mostrados diferencias estadísticamente significativas en el análisis bivariante previo, con el objetivo de valorar el efecto individual de cada factor sobre la adherencia, evitando el efecto de confusión de las demás variables.

Se decidió llevar a cabo dos regresiones logísticas ya que la muestra total disminuía en 83 casos si se tenía en cuenta la variable “nivel de autoestima”. El motivo de ello fue que de los 216 pacientes a estudio, únicamente 133 pacientes habían realizado la Escala de Autoestima de Rosenberg al inicio del programa. En ambos análisis, la variable dependiente dicotómica fue ausencia o presencia de adherencia. Aquellas variables categóricas con más de una categoría (situación familiar/convivencia, soporte familiar/social y nivel de autoestima) fueron sustituidas por variables indicadoras (“dummy”) y se seleccionó la primera categoría como de referencia.

Todos los análisis fueron realizados con el programa SPSS (V 21.0), y se estableció un nivel de significación del 5% (p < 0,05) con una aproximación bilateral.

El estudio se llevó a cabo siguiendo rigurosamente las recomendaciones éticas internacionales para investigación médica en humanos. La investigadora fue la responsable de garantizar que el estudio se realizase de acuerdo con las normas recogidas en la Declaración de Helsinki y se elaboró un consentimiento informado junto con una hoja de información para los participantes del mismo. Antes de iniciar el estudio, el protocolo fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del hospital. En lo referente a la confidencialidad de los datos, se siguió lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de “Protección de Datos de Carácter Personal”.

Resultados

De un total de 216 pacientes incluidos, un 69,4% (n= 150) demostró adherencia al tratamiento de deshabituación, con una asistencia regular a las sesiones del 63,9% (n= 138) y un éxito en el programa, según indicadores de criterios de resultados NOC de Enfermería, del 52,8% (n= 114). El 17,2% (n= 37) de los pacientes abandonó el tratamiento voluntariamente y un 5,1% (n= 11) fue expulsado por consumo de sustancias durante el proceso asistencial. El 77,8% (n= 168) restante finalizó el tratamiento con un alta indicada.

Un 61,1% (n= 132) era hombre. La edad media fue de 43,9 años (DE: 10,43) con un rango de edad de [21-69]. Un 35,2% (n= 76) de los pacientes convivía con sus padres y/o hermanos, un 31,5% (n= 68) con su pareja e/o hijos y un 29,6% (n= 64) afirmó vivir solo. El 34,7% (n= 75) se encontraba en paro, un 28,7% (n= 62) era pensionista y un 21,8% (n= 47) se encontraba laboralmente activo o de baja laboral. El 2,3% (n= 5) restante era estudiante no independizado. Un 19,4% (n= 42) se encontraba pendiente de un proceso judicial en el momento del ingreso y un 61,1% (n= 132) contó con algún tipo de soporte familiar o social durante el proceso asistencial, aunque únicamente el 29,6% (n= 64) de los pacientes recibió una implicación total de la persona de apoyo contando con su participación en los grupos terapéuticos.

El 56,5% (n= 122) de los pacientes presentaba un diagnóstico psiquiátrico comórbido (patología dual). Del total de pacientes (n= 216), un 21,3% (n= 46) presentaba un trastorno del estado de ánimo, un 15,3% (n= 33) cumplía criterios para algún trastorno de la personalidad, el 9,3% (n= 20) presentaba esquizofrenia u otros trastornos psicóticos y un 6,9% (n= 15) estaba diagnosticado de un trastorno de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia.

El alcohol estuvo presente en el 59,7% (n= 129) de los pacientes como sustancia principal y en el 13,9% (n= 30) como sustancia secundaria. La cocaína fue primera sustancia en el 34,3% (n= 74) y sustancia secundaria en el 10,6% (n= 23). El resto de sustancias motivadoras de tratamiento fueron el cannabis en un 14,4% (n= 31), las benzodiacepinas en un 12,5% (n= 27) y finalmente la heroína en un 11,1% (n= 24) de los pacientes. Por otro lado, un 58,8% (n= 127) de los pacientes presentó dependencia a más de una sustancia.

En cuanto al tratamiento, un 77,8% (n= 168) recibió algún fármaco específico para la deshabituación. Del total de pacientes (n= 216), el disulfiram fue utilizado en un 48,6% (n=105) y la naltrexona en un 17,1% (n= 37), ambos para la dependencia alcohólica. El plan de mantenimiento con metadona fue usado en el 7,9% (n= 17) como tratamiento de elección para la dependencia a opiáceos; y la acetilcisteína fue administrada en el 2,8% de los pacientes (n= 6) para el tratamiento de la dependencia a cannabis.

Un 85,2% (n= 184) recibió algún psicofármaco como coadyuvante del tratamiento de deshabituación. Los antiepilépticos fueron utilizados en el 53,2% (n= 115) de los pacientes por sus propiedades eutimizantes, hipnóticas o ansiolíticas y al menos un antidepresivo fue prescrito en el 64,4% (n= 139) de los pacientes. Las benzodiacepinas únicamente fueron administradas en el 17,1% (n= 37) del total.

Entre los pacientes que realizaron la Escala de Autoestima de Rosenberg (n= 140), un 86,4% (n= 121) obtuvo puntuaciones para un nivel medio de autoestima. A diferencia del 8,6% (n= 12) que ingresó con un nivel elevado o el 5% (n=7) que obtuvo un nivel bajo de autoestima al ingreso.

El análisis bivariante con variables categóricas presentó diferencias estadísticamente significativas (p< 0,05), entre la variable adherencia y situación familiar o de convivencia, soporte familiar o social, trastorno de inicio en la infancia la niñez o la adolescencia, dependencia a heroína y cannabis, dependencia a varias sustancias, tratamiento con disulfiram y metadona, y nivel de autoestima al ingreso. Por otro lado, se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la adherencia al tratamiento y la media de edad de los pacientes, siendo ligeramente superior la media de edad del grupo de adherencia (: 45,2 DE: 9,62) en relación al grupo de no adherencia (: 41,19 DE:11,7). El resto de categorías no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos (Tabla 1).
En el primer análisis multivariante (n= 133 pacientes), la situación familiar/convivencia y el nivel de autoestima fueron las únicas variables con un efecto individual sobre la adherencia al programa. Las categorías de referencia fueron “vivir solo” y “autoestima alta”, respectivamente. La probabilidad de adherencia fue un 43% menor en los pacientes que vivían con sus padres o hermanos y más de doce veces mayor (OR= 12,23) en pacientes que vivían con su pareja e hijos, en relación a aquellos que vivían solos.

A su vez, la probabilidad de adherencia fue tres veces mayor (OR= 3,19) en pacientes con autoestima media y dos veces menor (OR= 0,44) en pacientes con autoestima baja, en relación a aquellos con autoestima elevada (Tabla 2).

En el segundo análisis mutivariante (n= 208), aparecen las variables de trastorno de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia y la dependencia a varias sustancias como variables con efecto independiente sobre la adherencia al programa, además de la situación familiar/convivencia. En este caso, la probabilidad de adherencia fue mayor (OR= 3,04) en los que vivían con su pareja/hijos, en relación a aquellos que vivían solos. Los valores negativos de B y menores que 1 del Exp (ß) revelaron que la probabilidad de adherencia era aproximadamente 76% menor en pacientes con un trastorno de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (OR= 0,24) y 51% en pacientes con dependencia a varias sustancias (OR= 0,49), en relación con los no presentaban estas características (Tabla 3).

Discusión y conclusiones

Los resultados demuestran una frecuencia de adherencia superior a la de abandonos y expulsiones, a diferencia de lo que sugieren otros estudios (2-5). A pesar de ello, la diversidad de variables estudiadas y la heterogeneidad de las muestras pueden hacer que los resultados no sean comparables.

Las características de la población a estudio ofrecieron datos similares a los resultados de trabajos previos en cuanto a variables sociodemográficas y psicosociales. Existió un predominio del paciente varón y una media aproximada de edad de 43 años (2,5-7,12-14,17), sin diferencias de género concluyentes (5,15,17) y con una mayor frecuencia de abandonos en pacientes de menor edad (20). Igualmente, la situación laboral, económica y judicial de los pacientes tampoco fue relevante en relación con la adherencia al programa (2,18).

Sin embargo, la situación familiar o de convivencia resultó ser una potente variable predictora de adherencia terapéutica, con una mayor probabilidad de retención en el programa para aquellos pacientes que vivían con su pareja e/o hijos. Este hecho puede estar relacionado con las conclusiones de algunos autores que sostienen que la presión familiar constituye una motivación externa que evoluciona a lo largo del tratamiento hacia una motivación interna (7), ya que se precisa de un cierto grado de apoyo para una mejor retención y cumplimiento terapéutico (12,13). Siguiendo esta línea el presente estudio demostró que, a pesar de que no ser un predictor de adherencia, la existencia de soporte familiar o social está asociada a una mayor retención siempre y cuando dicha fuente de apoyo se implique en los grupos terapéuticos del programa.

Por otro lado, los datos obtenidos siguen la línea de estudios anteriores en los que existen discrepancias a la hora de establecer si la sustancia de consumo influye en la retención al programa (2,17). A pesar de que la heroína y el cannabis mostraron diferencias significativas entre los grupos, ninguna de ellas fue capaz de predecir la probabilidad adherencia en estos pacientes. Siguiendo la tendencia actual, existió una prevalencia de pacientes con dependencia a más de una sustancia (5), siendo este factor revelador por predecir una menor probabilidad de adherencia terapéutica.

En cuanto al tratamiento farmacológico, los resultados coinciden en atribuir al disulfiram un posible efecto positivo para la retención en aquellos pacientes con dependencia al alcohol (7,12). Aunque los datos obtenidos con metadona difieren de estudios previos (10,11), revelan una mayor adherencia en el grupo de pacientes que no estaba en tratamiento con este opioide. A pesar de los hallazgos, dichos tratamientos no fueron factores predictivos de adherencia para ninguno de los pacientes a los que iban dirigidos.

Dentro de los pacientes con patología dual, el estar diagnosticado de un trastorno de inicio en la infancia, niñez o adolescencia supuso un factor predictivo de mala adherencia. Sin embargo, el resto de trastornos psiquiátricos (trastorno psicótico, trastornos de personalidad, etc.), considerados por algunos autores como factores capaces de influir en la retención o el dropout (2,6,20,21), no resultaron predictores de adherencia terapéutica.

Finalmente, el presente estudio tuvo en cuenta el nivel de autoestima al ingreso, según la Escala de Autoestima de Rosenberg. Esta variable demostró tener un efecto positivo en la adherencia en los pacientes con un nivel medio de autoestima y un efecto negativo para aquellos con un nivel bajo de autoestima, en relación a pacientes con niveles elevados de autoestima. Dichos resultados no pudieron ser comparados, ya que no se hallaron estudios previos similares que tuviesen en cuenta esta variable.

En definitiva, los resultados obtenidos ratificaron la hipótesis de que existen factores relacionados con el paciente y la patología adictiva capaces de predecir la probabilidad de adherencia al tratamiento. Este hecho podría suponer el desarrollo de estrategias preventivas en aquellos pacientes con mayor riesgo de abandono con un fomento de los factores protectores de adherencia, lo que a su vez se traducirá en un aumento de las tasas de retención en aquellos programas destinados al tratamiento de trastornos relacionados con sustancias.

Agradecimientos

Me gustaría agradecer a Gemma Robleda su enseñanza en metodología de la investigación; a Ignasi J. Gich por su ayuda con los análisis estadísticos; a Ana Millet y Miguel Guadarrama por su orientación y formación en el tratamiento de las drogodependencias y a Antonio Tejero Pociello y Alex Marieges su apoyo en el transcurso del estudio.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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Cómo citar este artículo

De Andrés Muñoz S. Factores asociados con la adherencia al tratamiento en pacientes con drogodependencias. Metas Enferm mar 2017; 20(2): 18-24.

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