Caso clínico: síndrome de Brugada o taquicardia ventricular sostenida. Plan de cuidados

Sección: Casos clínicos

Autores

       Antonio Lozano Belmonte1, Sylvia M. Amorós Cerdá2.

1 Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca.
2 Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca.

Contacto:

Antonio Lozano Belmonte. Hospital Universitari Son Espases. Carretera Valldemossa nº 79, Nivel +2C. Servicio Anestesia y Reanimación. Palma de Mallor

Resumen

Introducción y objetivos: Se presenta el caso de una mujer de 48 años que ingresa en la Unidad Coronaria de Cuidados Intensivos (UCI) tras muerte súbita recuperada por taquicardia ventricular sostenida. Antecedentes: crisis comiciales, epilepsia y pérdidas de conciencia. Tras evolución favorable se traslada a hospitalización y en menos de 24 horas reingresa por nuevo episodio de taquicardia ventricular recuperada con maniobras de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada. Se le realizan numerosos estudios diagnósticos, entre ellos el test farmacológico de procainamida para descartar el síndrome de Brugada.
El objetivo es describir un plan de cuidados individualizado para una paciente con posible síndrome de Brugada durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Métodos: Se elaboró un plan de cuidados individualizado según taxonomías NANDA, NOC y NIC dirigido a identificar los problemas reales y potenciales relacionados con su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos y con las posibles complicaciones del test farmacológico.
Realizada la valoración de necesidades de la paciente, los diagnósticos de enfermería etiquetados fueron: Afrontamiento ineficaz (69), Intolerancia a la actividad (92), Conocimientos deficientes (126), Temor (148). Complicaciones potenciales: Riesgo de traumatismo vascular (213), Riesgo de infección (4), Riesgo de lesión (35). Se establecieron criterios de resultado, planificando actividades para alcanzarlos. Se realizó la evaluación del plan de cuidados según indicadores y escalas propuestas por las taxonomías NANDA, NOC, NIC.
Conclusiones: La atención continuada de enfermería, el soporte emocional familiar, la disminución de estímulos estresantes y una correcta praxis y asesoramiento de la técnica, disminuyen el temor y facilitan los procedimientos.

Palabras clave:

síndrome de Brugada ; taxonomía ; arritmias cardiacas ; procainamida

Title:

CASE REPORT: BRUGADA SYNDROME OR SUSTAINED VENTRICULAR TACHYCARDIA. CARE PLAN

Abstract:

Introduction and objectives: This is the case of a 48-year-old woman who is admitted into the Coronary Intensive Care Unit (CICU) after sudden death due to sustained ventricular tachycardia from which she recovered. Medical history: Seizures, epilepsy and lost of consciousness. After favorable progression, she is moved to a ward and in less than 24 hours she is re-admitted due to a further ventricular tachycardia event, from which she recovers with the aid of Advanced Cardiopulmonary Resuscitation techniques. Numerous diagnostic tests are performed on her, among them the pharmacological procainamide test in order to rule out Brugada Syndrome.
The goal is to describe an individualized care plan for a patient who possibly suffers from a Brugada Syndrome during her stay at the Intensive Care Unit.
Methods: An individualized care plan was developed according to the NANDA, NOC and NIC taxonomies aimed to identifying those real and potential problems related to her stay at the Intensive Care Unit and to the possible complications of the pharmacological test.
Once the evaluation of the patient´s needs had been made, labeled nursing diagnoses were as follows: Ineffective Coping (69), Activity Intolerance (92), Deficient Knowledge (126), Fear (148). Potential Complications: Risk of Vascular Trauma (213), Risk of Infection (4), Risk of Injury (35). Result criteria were set, and activities were planned in order to achieve them. Evaluation of the care plan was made in accordance to indicators and scales proposed by the NANDA, NOC and NIC taxonomies.
Conclusions: Ongoing nursing care, family emotional support, decrease in stressful stimuli and a proper praxis and technical advice reduce fear and make procedures easier.

Keywords:

Brugada Syndrome; taxonomy; cardiac arrhythmias; procainamide

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Brugada (SB) es una enfermedad cardiaca, de origen genético, producida por la alteración de los genes responsables de la formación de las proteínas que regulan el paso de los iones a través de la membrana celular. Pertenece al grupo de las denominadas canalopatías. Se caracteriza por un patrón electrocardiográfico específico, predisposición a arritmias ventriculares, síncope y/o muerte súbita en pacientes sin cardiopatía estructural evidente. Genéticamente se transmite según un patrón autosómico dominante1.

Se describió por primera vez en 1992 por los hermanos Brugada al observar la similitud de dos electrocardiogramas en pacientes jóvenes, que eran hermanos, tras sufrir muerte súbita. La revisión de más casos clínicos supuso su primera publicación en una revista científica. Aunque en un principio sólo se relacionaba con personas jóvenes, a día de hoy se extiende a todas las edades1-5. La prevalencia en Europa es 20/100.000 habitantes6.

Se han descrito tres patrones electrocardiográficos distintos1 que se pueden observar en la figura 1.


- Patrón tipo I: caracterizado por una elevación descendente del segmento ST≥ 2mm en más de una derivación precordial derecha (V1-V3), seguida de ondas T negativas.
- Patrón tipo II: caracterizado por elevación del segmento ST ≥ 2 mm en precordiales derechas seguida de ondas T positivas o isobifásicas, lo que confiere al electrocardiograma (ECG) un aspecto de silla de montar.
- Patrón tipo III: cualquiera de los dos anteriores si la elevación del segmento ST es ≤ 1 mm.

Existen alteraciones que pueden cursar con un ECG similar al del síndrome de Brugada, y que requieren realizar un diagnóstico diferencial. En otras ocasiones, el patrón electrocardiográfico del SB está oculto, por lo que se realiza un test de provocación farmacológica, administrando bloqueantes de los canales de sodio que originen las alteraciones deseadas y así poder desenmascararlo1,7-9.

El test consiste en la administración endovenosa de procainamida 10mg/kg en 10 minutos. Se considera que el test es positivo si se obtiene una elevación adicional de 1 mm en el segmento ST en las precordiales V1, V2 y V3. El segmento ST se mide 80 mseg después del punto J3.

La prueba debe terminarse si: a) aparece el Patrón I, lo que confirma el diagnóstico; b) aparecen múltiples extrasístoles u otras arritmias ventriculares, o c) se produce ensanchamiento del QRS > 130% respecto al valor basal9.

El pronóstico de esta enfermedad es variable. Muchos pacientes desconocen tener esta patología hasta que se descubre al realizar un ECG por otro motivo; no suelen haber tenido episodios anteriores de pérdida de conciencia ni antecedentes familiares de muerte súbita y tras el test de provocación farmacológico se clasifican como pacientes de riesgo bajo. Otros pacientes sí tienen un patrón de ECG de SB o han sufrido algún episodio sospechoso de arritmia, a los cuales se les aconseja la realización de un estudio electrofisiológico. En este caso el tratamiento definitivo es la implantación de un desfibrilador automático interno (DAI).

La baja frecuencia de casos implica una falta de conocimiento de los profesionales en la realización del test farmacológico. Por ello, se considera necesaria la realización de un plan de cuidados para dotar a los profesionales de una herramienta que mejore la práctica profesional y prevenga posibles complicaciones, proporcionando al paciente y familia un cuidado integral e implicándole en los cuidados de su enfermedad.

El objetivo es describir un plan de cuidados individualizado para una paciente con posible Síndrome de Brugada durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos.

OBSERVACIÓN CLÍNICA

Se presenta el caso de una mujer de 48 años que ingresó en la Unidad Coronaria de Cuidados Intensivos (UCI) tras muerte súbita recuperada, con diagnóstico de taquicardia ventricular sostenida (TVS). Como antecedentes personales figuran: alergia a la nitrofurazona (furacin®), migraña desde la adolescencia, prolapso mitral, crisis comiciales y varias pérdidas de conciencia, con el diagnóstico de epilepsia temporal en tratamiento con Lamotrigin (100-0-100). Durante su estancia en UCI, se monitorizaron constantes vitales, se realizaron ECG, curva de enzimas cardiacos y radiografía de tórax. La paciente permaneció asintomática y hemodinámicamente estable, por lo que tras su evolución favorable es dada de alta a planta de hospitalización y en menos de 24 horas presentó nuevo episodio de TVS que fue recuperado con maniobras de RCP avanzada. Valorada por cardiología, se informó de la presencia de TV helicoidal y TVS, de los cuales no se dispone de registro, y se decidió su reingreso en UCI.
Se realizaron diferentes estudios diagnósticos: electrocardiogramas, ecocardio transtorácica, ecocardio transesofágica, radiografía de tórax y analíticas. El ECG presentó ritmo sinusal a 67 latidos por minuto (lpm), PR 170ms, QRS estrecho sin alteraciones de la repolarización, onda T con morfología bimodal. Ante una sospecha de SB, se realiza el test farmacológico de procainamida para descartarlo, descrito en la introducción.

Para la realización del test se necesitó monitorizar a la paciente con el desfibrilador y hacer un registro continuo electrocardiográfico durante la duración del mismo. Durante el procedimiento no se produjeron arritmias. A los 10’ se observó disminución del voltaje de la onda T en V2, V3, con patrón morfológico en V2 a los 10 minutos de pseudobloqueo de rama derecha, pero sin negativizarse la onda T. Tras la infusión de la procainamida, se magnificó la morfología bimodal descrita.

En el caso que se presenta, el test de procainamida no confirmó el diagnóstico de SB. Se solicitaron nuevas pruebas analíticas entre las que destacan niveles plasmáticos de lamotrigina y pruebas genéticas para determinar el SB. Posteriormente, y dada su buena evolución, la paciente se fue de alta de UCI a cargo del servicio de cardiología, donde se le realizó un estudio electrofisiológico que descartó la patología. Los resultados de los análisis genéticos tanto a ella como a sus familiares también fueron negativos.

Valoración de enfermería

Se realizó la valoración de la paciente siguiendo el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson10:

1. Necesidad de oxigenación: vías respiratorias permeables. En aire ambiente. Eupneica.
2. Necesidad de alimentación/hidratación: ayunas hasta la realización del test de procainamida, tras lo cual inició ingesta oral.
3. Necesidad de eliminación: micción espontánea en cuña. No deposiciones.
4. Necesidad de movilización: reposo absoluto en cama.
5. Necesidad de reposo y sueño: estresada, inquieta y preocupada por su situación actual.
6. Necesidad de vestirse/desvestirse: autónoma.
7. Necesidad de termorregulación: afebril durante su estancia en la unidad.
8. Necesidad de higiene: buen aspecto, piel normohidratada, con integridad de piel y mucosas.
9. Necesidad de seguridad: consciente y orientada. Portadora de un catéter venoso central de acceso periférico.
10. Necesidad de comunicación: acompañada de familia. Manifiesta temor y preocupación ante los episodios de pérdida de conciencia, la aceptación de su estado de salud y la incertidumbre del futuro, que verbalizaba al personal de enfermería.
11. Necesidad de creencias/valores: valoraba el apoyo familiar.
12. Necesidad de trabajar/ realizarse: refería angustia en el desempeño de su actividad habitual.
13. Necesidad de ocio: solía salir a pasear.
14. Necesidad de aprendizaje: manifestaba interés y realizaba preguntas sobre su estado de salud.

Plan de cuidados

El plan de cuidados va dirigido a identificar los problemas potenciales o reales relacionados con la estancia en la UCI, la aparición de arritmias y la realización del test de procainamida10.

• Fase diagnóstica
Según las manifestaciones de dependencia detectadas durante la valoración de la paciente y siguiendo el modelo de las 14 las necesidades de Virginia Henderson se establecieron los diagnósticos de enfermería NANDA (69) Afrontamiento ineficaz, (92) Intolerancia a la actividad, (126) Conocimientos deficientes, (148) Temor, (213) Riesgo de traumatismo vascular, (4) Riesgo de infección y (35) Riesgo de lesión.

• Fase de planificación
En esta fase se presentaron resultados NOC para poder ejecutar el plan de cuidados: (1302) Afrontamiento de problemas, (1300) Aceptación: estado de salud, (5) Tolerancia a la actividad, (1852) Conocimiento: manejo de la arritmia, (1404) Autocontrol del miedo, (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas, (1902) Control de riesgo, (1908) Detección del riesgo, (1924) Control del riesgo: proceso infeccioso y (802) Signos vitales.
Los NOC incorporan indicadores de valoración: valor actual (VA) y valor diana o deseado (VD). El plazo de tiempo para conseguir el VD fue de 7 días, correspondiente al tiempo que se estimó de ingreso en UCI. Para la consecución de los resultados son necesarias intervenciones de enfermería NIC y actividades que también se incorporaron al plan de cuidados.

• Fase de ejecución
Durante esta fase no sólo se implementaron las intervenciones de enfermería establecidas, sino que además se continuó con la recogida de datos y reevaluación de la paciente, se registraron los cuidados de enfermería realizados y las nuevas necesidades que fueron surgiendo durante el proceso. Así mismo se estuvo en contacto y comunicación continua con el resto de profesionales que forman parte del equipo multidisciplinar que asistó a la paciente. El contacto paciente-familia facilitando y aumentando, si es posible, el horario de visitas también forma parte de esta fase; el mayor apoyo lo aportan los familiares. La predisposición, el estado neurológico y el nivel cultural de la paciente facilitaron en todo momento la realización del proceso, estableciendo una relación paciente-enfermera óptima.

• Fase de evaluación
Por último, y para evaluar el plan de cuidados, una vez la paciente abandonó la UCI con alta médica a sala de cardiología se otorgó a cada resultado NOC una puntuación o valor conseguido (VC). Al comparar estos valores con los VD de la fase de planificación se determinó la eficacia del plan de cuidados, consiguiendo en todos los NOC los resultados esperados.
El plan de cuidados completo se recoge en la tabla 1.

DISCUSIÓN

En la UCI y de forma protocolizada, se realiza el ECG de 12 derivaciones más derivaciones precordiales derechas y posteriores. Es incuestionable la importancia de la correcta realización del ECG por los profesionales de enfermería para una óptima interpretación del mismo.
Dada la escasa prevalencia de esta enfermedad, la realización del test de provocación farmacológica es una prueba poco frecuente en la unidad y que puede resultar una dificultad añadida a los profesionales.

El test de procainamida actúa bloqueando los canales de sodio, la realización de este test puede provocar arritmias ventriculares, por lo que debe realizarse con personal experto en el manejo de arritmias y en un entorno adecuado, tal como indica Latorre9.
En este caso, se contaba con los recursos humanos y materiales necesarios para la realización de la prueba con total seguridad para la paciente. La plantilla de enfermería de la UCI coronaria es experta en la realización y conocimiento del ECG, en la detección precoz y manejo de las arritmias y poseen un amplio conocimiento en farmacología. Ello facilita la planificación de las intervenciones y la consecución de los objetivos propuestos.

Consideramos la eficacia del plan de cuidados establecido al conseguir en todos los NOC los resultados esperados. La atención continuada de enfermería por personal experto, el soporte emocional familiar, la disminución de estímulos estresantes y una correcta praxis y asesoramiento de la técnica, disminuyen el temor del paciente y facilitan los procedimientos.

En cuanto a las limitaciones del caso resaltar la pérdida de registros electrocardiográficos del caso presentado que ha impedido la presentación de imágenes gráficas para documentarlo visualmente.

Como línea futura de investigación nos planteamos realizar el protocolo del test de provocación farmacológica con los diferentes fármacos disponibles en el hospital, para proporcionar una herramienta a los profesionales menos experimentados y de reciente incorporación, mejorando de este modo la seguridad del paciente.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaramos no tener ningún conflicto de interés relacionado con el presente artículo.

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