INTRODUCCIÓN

La angiografía coronaria es el método indicado actualmente para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de las arterias coronarias. Se puede realizar por vía femoral, radial, braquial, ulnar o axilar, aunque el acceso radial se ha convertido en el acceso más ampliamente utilizado1.
El acceso radial fue descrito ya por L. Campeau en 1989 para la realización de una coronariografía, y en 1993, F. Kiemeneij realizó la primera intervención coronaria percutánea por esta vía2. Esta vía de acceso ha ganado terreno frente a otros accesos como el femoral o el braquial por su menor incidencia de complicaciones vasculares, mayor comodidad para el paciente, menor estancia hospitalaria con la consiguiente reducción de costes y disminución de la carga laboral de enfermería. La anatomía propia de la arteria radial y el arco palmar facilitan también la compresión, disminuyendo el riesgo de sangrado, y el riesgo de isquemia distal por una compresión prolongada de la arteria. Estas ventajas, unidas a una deambulación precoz y una reducción del tiempo de ingreso, llevan al paciente incluso a trivializar la técnica3-6.
El cateterismo cardiaco por vía radial continúa siendo un procedimiento invasivo con unos riesgos asociados a esta técnica que debemos conocer7. En el aspecto técnico, la curva de aprendizaje del abordaje por vía radial tiene mayor grado de dificultad que otros accesos, lo que conlleva que operadores no expertos puedan tener dificultades en la punción y necesitar realizar múltiples punciones aumentando el riesgo de producir vasoespasmo radial y dificultad para avanzar el catéter, haciendo más compleja la canalización de las arterias coronarias al tener un menor soporte que el obtenido con el abordaje femoral2. Las complicaciones vasculares más descritas son el vasoespasmo radial y la oclusión arterial. En menor medida también se han descrito casos de otras complicaciones vasculares como perforación, hematoma extenso o pseudoaneurisma8,9.
La observación de forma casual de la existencia de casos aislados de oclusión radial en pacientes que vuelven a nuestro servicio para un segundo procedimiento nos llevó a plantearnos la incidencia de oclusión de la arteria radial tras un cateterismo cardiaco por esta vía. Nos encontramos una tasa de incidencia muy variable según los estudios que hayamos consultado1,5,10-12, probablemente debido a los diferentes protocolos utilizados a la hora de realizar un cateterismo cardiaco en diferentes centros sanitarios. Es por este motivo por lo que nos planteamos estudiar la incidencia de oclusión de la arteria radial tras el cateterismo cardiaco en nuestro servicio.
El objetivo principal del estudio fue conocer la incidencia de oclusión radial tras la realización de un cateterismo cardiaco.  Como objetivo secundario se propuso establecer posibles relaciones entre las variables recogidas en el estudio como predictores de la incidencia de oclusión.  La información fue recogida mediante visita de seguimiento en nuestro centro.

MATERIAL Y MÉTODOS

Realizamos un estudio descriptivo prospectivo, unicéntrico. Se hizo el seguimiento de 105 pacientes consecutivos entre octubre de 2015 y febrero de 2016 que llegaron a nuestra unidad para la realización de cateterismo diagnóstico o intervencionismo coronario percutáneo. Durante el seguimiento se perdieron 12 casos, quedando establecida una muestra de 93 pacientes.
Se utilizaron dos criterios de inclusión: el primero, que fuera el primer cateterismo por vía radial para el paciente y el segundo, que el paciente perteneciera a nuestro departamento de salud. Consideramos como criterio de exclusión que el paciente haya sido remitido de otro hospital que no disponga de unidad de hemodinámica, puesto que esto supondría un largo desplazamiento para la revisión mensual.
Evaluamos las variables de  edad, sexo, datos antropométricos, presión arterial, frecuencia cardiaca, factores de riesgo cardiovascular, duración del procedimiento, tamaño de introductor utilizado, medicación antiagregante utilizada antes, durante y después del procedimiento, el volumen de hinchado del dispositivo hemostático neumático y, sobre todo, la permeabilidad de la arteria radial antes del procedimiento y a los 30 días mediante visita de seguimiento en nuestro centro hospitalario.
La permeabilidad de la arteria radial se valoró realizando, en primer lugar el test de Allen modificado para valorar el buen funcionamiento del arco palmar, y posteriormente, colocamos el pulsioxímetro en el dedo índice del paciente registrando la saturación de O2,  realizando el test de Allen modificado inverso, ocluyendo las arterias radial y ulnar, pidiendo al paciente abrir y cerrar la mano en repetidas ocasiones hasta obtener una coloración pálida de la misma y ausencia de onda de pulso documentada por pulsioximetría. A continuación, liberamos la presión de la arteria radial sin dejar de comprimir la ulnar registrando como positivo la aparición de onda pulsioximétrica y la recuperación de la coloración normal de la mano y, como negativo, la ausencia mantenida de onda de pulsioximetría13.
Tras el procedimiento realizamos compresión radial con el dispositivo hemostático neumático TR-Band® (Terumo), tomando como referencia el punto exacto de hinchado en que la arteria deja de sangrar y añadiendo 2 cc más de aire al balón del dispositivo. El protocolo utilizado en nuestro centro indica la retirada del dispositivo a las 4 horas desde su hinchado, independientemente de si el procedimiento ha sido diagnóstico o terapéutico.
Se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente. El protocolo se ajustó de acuerdo a las directrices éticas de la declaración de Helsinki de 1975,  como se refleja en la aprobación previa del Comité de Ética para la investigación en humanos de nuestra institución.
En cuanto al análisis estadístico, todas las variables continuas fueron presentadas como media más desviación estándar ±1 o mediana y comparadas usando el test t de Student. Las variables cualitativas fueron presentadas como porcentajes y comparadas usando el test de Chi-Cuadrado. El modelo de regresión de Cox fue usado para identificar los predictores independientes de oclusión. Los factores significativos fueron calculados y expresados como riesgo relativo ajustado con un intervalo de confianza del 95%. Todos los valores de probabilidad <0,05 se consideraron significativos. El análisis estadístico fue realizado mediante el programa SPSS versión 20.0.

RESULTADOS

Analizamos las variables recogidas de un total de 93 pacientes consecutivos sometidos a cateterismo cardiaco.
La muestra presenta una edad media de 67 ± 9,4 años, 66 (71%) hombres y 27 (29%) mujeres con IMC 28,35 ± 4,3, de los cuales 64 (68,8%) son hipertensos, 31 (33,3%)  diabéticos, 66 (71%) dislipémicos. Fuman actualmente 20 (21,5%), son exfumadores 38 (40,9%) y no fuman (37,6%).
Se observó una incidencia de oclusión de arteria radial en 7 pacientes (7,5%) 30 días poscateterismo cardiaco, realizados 6 de ellos por arteria radial izquierda y 1 por arteria radial derecha.
Mediante análisis multivariado se ha observado que la presencia de dislipidemia actúa como factor de protección frente a la oclusión. HR 0,14 con IC 95%, p=0,023.  
A continuación se van a exponer la relación entre las variables analizadas y la incidencia de oclusión radial (tabla 1).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Se calculó una incidencia de oclusión de arteria radial 30 días poscateterismo de un 7,5 %. En la bibliografía consultada se muestra un margen de incidencia de oclusión realmente amplio, entre el 1% y hasta el 30%1,8,10,11, por lo que es enormemente complejo establecer una relación entre estudios sin conocer los diferentes protocolos de trabajo que justifiquen estas diferencias.
Nuestro estudio podría ser comparable a los trabajos que utilizan el mismo dispositivo hemostático que se utiliza en nuestro centro5,11,17.  Sí es cierto que hay un margen de mejora significativo respecto de los estudios con los mejores resultados obtenidos como podría ser el 0,9 % de oclusión que presenta el Hospital Universitario de Valme, en Sevilla, o el 1,2% del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín5,17. Sería necesario realizar una comparación de protocolos de trabajo para valorar las posibles causas de esa diferencia en la incidencia de oclusiones entre ambos. La diferencia podría establecerse en el volumen hinchado de la banda radial y en el tiempo de inicio de la descompresión, que en ambos casos es inferior al de nuestro estudio.
Destaca en el análisis estadístico de las variables la presencia de dislipemia como factor protector de oclusión radial (p=0,02). A priori este dato no encaja con los datos que aporta la bibliografía actual, donde no se encuentran estudios que presenten resultados en esta línea. Dado que nuestra muestra es significativamente más pequeña que otros estudios consultados,  podríamos atribuir este dato al azar, aunque se realizará un seguimiento futuro con una mayor muestra para descartar definitivamente este resultado. ¿Puede ser la dislipemia realmente un factor protector frente a la oclusión radial?. Esto podría plantear una nueva línea de investigación con una muestra de población mayor.
No encontramos otras variables que se muestren estadísticamente significativas como predictores de riesgo de presentar una oclusión radial poscateterismo. Ciertos estudios han determinado una relación predictiva positiva entre oclusión tras cateterismo cardiaco y ser mujer, tener un peso >80 kg, procedimientos repetidos (no valorable en nuestro estudio, ya que un criterio que se determinó es que fuera el primer cateterismo por acceso radial), tamaño del introductor o la no utilización de anticoagulación durante el procedimiento (no comparable en nuestro caso, ya que en nuestra sección se administran 3000 UI de heparina como parte del cóctel espasmolítico que se utiliza como parte del protocolo)1,15,16.
Llama la atención en los resultados que la oclusión radial es mayor en los casos realizados por arteria radial derecha que por la izquierda. Esto puede ser debido a un sesgo del tamaño de la muestra. La vía de acceso de elección en nuestro centro de trabajo es la radial izquierda y de los 93 casos solo se han realizado 7 por la arteria radial derecha, de los que se ha detectado oclusión en un caso.
Las limitaciones que presenta nuestro estudio son principalmente que es unicéntrico, la muestra de pacientes es reducida y que, debido al circuito del paciente establecido en nuestro centro, no podemos realizar el seguimiento de la retirada correcta del dispositivo neumático más allá de dar a conocer el protocolo de retirada del laboratorio de la TR-Band® a los compañeros implicados en la misma.
Como comentario final, resulta importante advertir que el protocolo de retirada del dispositivo neumático TR-Band®  ha sido modificado por indicación del propio fabricante (Terumo) con posterioridad al estudio, pasando el tiempo de retirada del dispositivo de 4 a 2 horas y nos lleva a reevaluar de nuevo los datos obtenidos con el nuevo protocolo.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores manifiestan que este artículo no ha sido financiado por ningún medio y que no existe ningún conflicto de interés.