Diferencias de género en la presentación, abordaje y tratamiento del TEP en un medio rural

Sección: Artículos Científicos

Cómo citar este artículo

Enferm Cardiol. 2019;26(76):61 -68

Autores

Eva Prieto García1, Tamara López Martínez2, Marcos Álvarez Pérez3, Maravilla Fernández-Campoamor González2, Ricardo de Dios del Valle4.

  1 Graduada en Enfermería y en Fisioterapia. Hospital Comarcal de Jarrio, Asturias.
  2 Graduada en Enfermería. Hospital Comarcal de Jarrio, Asturias.
  3 Especialista en Medicina Interna. Hospital de Jarrio, Asturias.
  4 Subdirector de Atención Sanitaria y Salud Pública. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo.

Contacto:

Eva Prieto García. Hospital Comarcal de Jarrio. Jarrio, s/n 33795. Coaña (Asturias)

Email: evpriega@gmail.com

Titulo:

Diferencias de género en la presentación, abordaje y tratamiento del TEP en un medio rural

Resumen

Introducción. El tromboembolismo pulmonar (TEP) supone un importante problema de salud en nuestro medio. Diversos estudios evidencian diferencias de género en torno al TEP, siendo la mayoría realizados en ámbito urbano. Objetivo. Describir las diferencias sociodemográficas y de atención sanitaria existentes entre mujeres y hombres que sufren un TEP en un hospital rural del Área I del Principado de Asturias.
Método. Estudio transversal realizado en el Hospital de Jarrio. Se analizaron variables sociodemográficas, de presentación clínica, de uso del Sistema Sanitario y de atención sanitaria recibida a través de las historias clínicas informatizadas de  los pacientes que sufrieron un TEP en los años 2013, 2014 y 2015.
Resultados. Se estudiaron 116 episodios de TEP. La mayoría (59,5%) en mujeres, que presentaron una edad media superior al sufrir el TEP (p<0,001). Los hombres eran más fumadores y consumidores de alcohol (p<0,001). Las mujeres padecían más hipertensión arterial (p=0,003) y obesidad (p=0,008). Los hombres tenían como antecedentes mayor prevalencia de infarto agudo de miocardio (p=0,006) y EPOC (p<0,001). En relación con la atención sanitaria podemos observar que, a las mujeres se las traslada menos a otro centro hospitalario de nivel superior y se les realizan menores pruebas diagnósticas, como la ecocardiografía (p=0,024). Durante el ingreso las mujeres presentan mayor número de complicaciones, destacando las neurológicas (p=0,038), y una mayor mortalidad.
Conclusiones. Existen diferencias de género en las variables demográficas, en el perfil de riesgo cardiovascular, en la presentación clínica, en el manejo hospitalario y en la comorbilidad/mortalidad del TEP en la población del área I, que sugieren campos de mejora.
Palabras clave: embolia pulmonar, género y salud, atención hospitalaria, población rural, calidad de la atención de salud.

Title:

Gender differences in the presentation, approach and treatment of PTE in a rural environment

Abstract:

ntroduction. Pulmonary thromboembolism (PTE) poses an important health issue in our environment. Various studies evidence gender differences concerning PTE, the majority of them being performed in urban areas.
Objective: To describe the sociodemographic and health care differences existing between women and men suffering from PTE in a rural hospital of Area I of the Principality of Asturias.
Method. Cross-sectional study carried out at the Hospital of Jarrio. Variables relating to sociodemography, clinical presentation, use of the health system and health care received were analyzed through the computerized medical records of those patients who suffered from a PTE in the years 2013, 2014 and 2015.
Results. 116 PTE incidents were studied. The majority (59.5%) of them occurred in women, who had a higher mean age when suffering from PTE (p<0.001). Men were heavier smokers and alcohol consumers (p<0.001). Women suffered more from arterial hypertension (p=0.003) and obesity (p=0.008). Men had a higher prevalence of acute myocardial infarction (p=0.006) and COPD (p<0.001) as clinical history. With respect to health care, we can observe that women are moved less often to another, higher-level, hospital center and undergo less diagnostic tests, such as echocardiography (p=0.024). During admission, women present more complications, especially neurological ones (p = 0.038), and a higher mortality.
Conclusions. There are gender differences in demographic variables, in cardiovascular risk profile, in clinical presentation, in hospital management and in the co-morbidity/mortality of PTE in area I population, which suggest areas for improvement.
Keywords: pulmonary embolism, gender and health, hospital care, rural population, quality of health care.

Keywords:

pulmonary embolism; gender and health; Hospital Care; rural population; quality of health care

INTRODUCCIÓN

En España, en el año 2015, el grupo de las enfermedades del sistema circulatorio se mantuvo como la primera causa de muerte1. También fue la principal causa de hospitalización2. La tromboembolia de pulmón (TEP) es la tercera causa de enfermedad cardiovascular tras el infarto agudo de miocardio y el ICTUS, siendo igual de grave que éstas3,4. La incidencia anual de TEP es de 1-2 casos por cada 1.000 habitantes, y aumenta en un 1% por año de edad en las personas mayores de 75 años5.
Sólo la tercera parte de los TEP son diagnosticados4-9. Esta gran dificultad para el diagnóstico viene motivada por la amplia y variada sintomatología con la que cursa, inespecífica en muchas ocasiones10. En un 90% de los casos la sospecha de TEP se plantea en base a signos clínicos, junto a la presencia de factores de riesgo, presentes en el 75%-94% de los casos5. Esta dificultad condiciona que el TEP sea un importante consumidor de recursos humanos y materiales.
En los últimos años se está produciendo un avance en la equiparación de sexos en diferentes ámbitos, sin embargo, en el sanitario existe una variabilidad clínica injustificada en relación al manejo y abordaje de determinadas patologías11-17. La evidencia científica sobre diferencias de género en torno al TEP11-15
pone de manifiesto las discrepancias existentes entre ambos sexos, estudiadas también en otras patologías16-17. Así, han sido publicados estudios donde el riesgo de mortalidad tras sufrir un TEP es superior en mujeres13. En esos mismos estudios se ha mostrado un comportamiento diferente en la presentación clínica del TEP en hombres y mujeres, lo cual también puede ayudar a la existencia de mayores demoras en el abordaje del proceso clínico en mujeres frente a hombres13.
Todo ello, unido a las peculiaridades del mundo rural, el modo de acceso a los servicios sanitarios, la dispersión geográfica, el nivel sociocultural y económico, hace que sea aún más difícil el abordaje de esta patología en los núcleos de población rural18.
La identificación de diferencias de género en las enfermedades cardiovasculares ha permitido formular estrategias de promoción de la salud y prevención más eficaces, lo que a su vez ha redundado en mejoras de la salud.
Objetivo general: describir las diferencias de género en pacientes con TEP de un Hospital Rural del Área I del Principado de Asturias en relación a características socio-demográficas, clínicas y de utilización del Sistema Sanitario.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño: estudio descriptivo transversal. Tras solicitar autorización al Comité Ético de Investigación Clínica Regional del Principado de Asturias y a la Gerencia del Área Sanitaria I, se realizó una revisión de las Historias Clínicas en soporte electrónico tanto en atención hospitalaria (Selene) como en Atención Primaria (OMI-AP).
Ámbito: Hospital de Jarrio. Este centro presta atención a unos 48.000 habitantes y tiene una capacidad de 104 camas.
Población de estudio: todos los pacientes que presentan un TEP y acuden al Hospital de Jarrio durante los años 2013, 2014 y 2015. La población pertenece a un ámbito rural enmarcada en una zona con gran dispersión geográfica, formada por 17 municipios, de los cuales más de la mitad pertenecen a zonas de interior.
Muestra: no se realiza cálculo del tamaño muestral ya que se decide estudiar a todos los pacientes con TEP atendidos en el hospital durante esos tres años.
Variables estudiadas: se recogen 6 grupos de variables: sociodemográficas, variables sobre la situación previa al TEP (factores de riesgo y tratamientos previos), presentación clínica del TEP, gravedad y consecuencias del TEP, tratamiento al alta del TEP y variables asociadas al uso del Sistema Sanitario. Entendemos que en todos estos bloques pudieran presentarse diferencias en función del género.
• Variables sociodemográficas: edad (años cumplidos), sexo (hombre/mujer), actividad laboral (activo-entendiendo por tal actividad laboral remunerada- o jubilado-el resto-), Concejo/Municipio de procedencia.
• Variables que describen la situación previa al TEP:
Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus (DM), dislipemia, obesidad (IMC>30), tabaquismo (si fuma o no), consumo perjudicial de alcohol (consumo regular promedio >40 g/día en la mujer y >60 g/día en el varón).
Factores de riesgo específicos para TEP: inmovilización (mayor a 3 días), ingresos recientes (últimos 3 meses), viajes prolongados (>6-8 horas).
Antecedentes médicos y quirúrgicos relacionados con el TEP: infarto agudo de miocardio (IAM), cardiopatía hipertensiva, fibrilación auricular (FA), prótesis valvular, insuficiencia cardiaca (IC), episodios previos de TEP, trombosis venosa profunda (TVP) previa, insuficiencia venosa, trastornos de coagulación, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), accidente cerebro vascular (ACV), sepsis, cáncer activo (neoplasia sólida o hematológica, activa o curada en el año previo), traumatismos o fracturas de miembros inferiores (en el mes previo), cirugía previa (últimos 3 meses).
Tratamiento farmacológico previo: antiagregantes (sí/no), anticoagulantes (sí/no), ambos (sí/no).
• Variables de presentación clínica del TEP:
Localización clínica: localización del TEP (unilateral derecho/unilateral izquierdo/bilateral), infarto pulmonar (sí/no), trombosis venosa profunda (sí/no), ramas arteriales afectadas (arterias principales/lobares/ segmentarias/subsegmentarias).
Síntomas y signos: dolor torácico (sí/no), disnea (sí/no), síncope (sí/no), sudoración (sí/no), tos (sí/no), ansiedad (sí/no), náuseas-vómitos (sí/no), palpitaciones (sí/no), taquipnea (sí/no), fiebre (sí/no), hipotensión (sí/no), palidez (sí/no), edemas en miembros inferiores (sí/no), signos TVP como hinchazón de extremidades, eritema, rubor (sí/no), ingurgitación yugular (sí/no), roce pleural (sí/no).
Pruebas diagnósticas realizadas: gasometría arterial (PO2 <60/PO2>80)/PCO2>35), dímero D (<500/>500), marcadores cardiacos (<0,05/>0,05), radiografía de imagen (Cardiomegalia/Derrame pleural/Atelectasias), electrocardiograma (Patrón S1Q3T3/Bloqueo rama derecha/Alteración onda T/Taquicardia sinusal).
• Variables sobre la Gravedad del TEP:
Complicaciones intrahospitalarias del TEP: complicaciones cardiacas (sí/no), complicaciones respiratorias (sí/no), complicaciones digestivas (sí/no), complicaciones neurológicas(sí/no), otras complicaciones como sepsis, infección del tracto urinario (ITU), hemorragias (sí/no).
Exitus intrahospitalario (sí/no).
• Variables sobre el Seguimiento del TEP:
Tratamiento farmacológico al alta: heparinas de bajo peso molecular (HBPM) (sí/no), acenocumarol (sí/no), aldocumar (sí/no), nuevos anticoagulantes (sí/no), heparinas de bajo peso molecular más acenocumarol (sí/no).
Recomendaciones higienico-dietéticas: reducción o cese consumo alcohol (sí/no), reducción/cese consumo tabaco (sí/no), dieta baja en sal y en grasas (sí/no), actividad física y evitar sedentarismo (sí/no), pérdida de peso (sí/no) y control de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) por el médico de Atención Primaria (sí/no).
• Variables de utilización del Sistema Sanitario: momento en que se realiza el diagnóstico (Urgencias/como complicación/hallazgo casual/una vez ingresado); nivel asistencial donde se produce la primera atención (Atención Primaria/Hospital); lugar de ingreso (planta de hospitalización/unidad cuidados intensivos); traslado a otro centro hospitalario de mayor nivel (sí/no); estancia hospitalaria (en días); realización de un ecocardiograma (sí/no).
Análisis estadístico: se describió la muestra utilizando, para variables cuantitativas, la media y la desviación estándar (DE), y para variables cualitativas, la distribución porcentual de frecuencias. Se llevó a cabo un análisis bivariante buscando la influencia de las variables estudiadas con la prueba de la X2 para variables cualitativas y el test t de Student, ANOVA u otras pruebas no paramétricas para variables cuantitativas. En todo caso se definió un nivel de significación estadística del 5%. Se exponen los intervalos de confianza (IC) del 95% de los resultados más relevantes. Todos estos análisis se llevaron a cabo con el paquete estadístico SPSS versión 15.0 para Windows.

RESULTADOS

Se registraron 116 episodios de TEP, de los cuales 69 (59,5%) corresponden a mujeres. La edad media fue de 79,91 años (DE: 11,8). El factor de riesgo cardiovascular más prevalente fue la hipertensión (64,6%), y en relación con los factores de riesgo específicos para el TEP encontramos que el 57,8% (IC95%: 48,3-67,2) padecían trombosis venosa profunda. El 37% de los pacientes estudiados tenía prescritos antiagregantes previamente. En relación con la presentación clínica debemos resaltar que el síntoma más frecuente fue la disnea que lo presentaba el 68,1% de los pacientes (59,2-77,02). El 82,8% (75,5-90,1) fue diagnosticado en Urgencias, y al 53,2% (43,4-63) se les prestó la primera asistencia en Atención Primaria. Durante el ingreso se les realizó radiografía de tórax y electrocardiograma al 100% de los pacientes, pero solo al 23,3% de los pacientes se les realizó ecocardiograma. La estancia media fue de 9,48 días (DE: 9,04). Un 38,8% de los pacientes sufrió alguna complicación durante el ingreso, siendo las más frecuentes las respiratorias que las sufrieron el 23,1% (10,7-35,5) de los pacientes. El 11,2% (5,04-17,04) de los pacientes fallecieron durante el ingreso.
Al abordar las diferencias existentes en función del género, en relación con las variables sociodemográficas (tabla 1) podemos observar diferencias estadísticamente significativas en relación con la edad y con la actividad laboral. La edad es inferior en hombres frente a las mujeres (p<0,0001). Hay mayor número de hombres activos laboralmente que mujeres (p=0,004).
En relación con las variables sobre la localización del TEP sólo encontramos diferencias estadísticamente significativas respecto a la afectación de arterias principales, siendo más frecuente su afectación en mujeres que en hombres (p=0,001).
Los factores de riesgo cardiovascular (tabla 2) muestran una distribución diferente en hombres y mujeres. Las mujeres presentan mayor prevalencia de hipertensión (p=0,003) y obesidad (p=0,008). Los hombres presentan mayor frecuencia de hábito tabáquico (p<0,001) y consumo de alcohol (p=0,002).
En relación con los antecedentes médicos previos también podemos observar diferencias en función del género. El infarto agudo de miocardio (p=0,006) y el EPOC (p<0,001) es más frecuente en hombres; y la insuficiencia venosa es más prevalente en mujeres (p=0,044).
Sobre la presentación clínica del TEP (tabla 3), los hombres presentan, con mayor frecuencia, roce pleural (p=0,033) y tos (p=0,014); y las mujeres presentan con mayor frecuencia palidez (p=0,038). La afectación del TEP en relación con la gasometría también muestra diferencias significativas entre hombres y mujeres, se encuentra una PO2 <60 en mujeres con mayor frecuencia que en hombres (p=0,042).
Las mujeres acuden a Atención Primaria como primer punto de atención al sufrir un TEP mayoritariamente, frente a los hombres que mayoritariamente acuden al hospital (p=0,002). En relación con las pruebas diagnósticas realizadas a los pacientes que sufren TEP, solo encontramos diferencias estadísticamente significativas en la realización de ecocardiograma. Es más frecuente realizar ecocardiograma a los pacientes varones que sufren un TEP que a las mujeres (p=0,024).
Las complicaciones (tabla 4) son más frecuentes en mujeres que en hombres aunque no arrojan diferencias estadísticamente significativas. Las complicaciones neurológicas son más frecuentes en mujeres (p=0,038).
La mortalidad intrahospitalaria por TEP es mayor en mujeres (p=0,05).

DISCUSIÓN

Este estudio describe las diferencias de género en relación a las variables sociodemográficas, clínicas y de proceso asistencial en una población rural en relación a un episodio de TEP.
Un primer aspecto destacable es el elevado número de casos de esta patología9,10,19, pese a tratarse de un hospital comarcal situado en un área rural; y por otro, la gran diferencia existente en lo que a género se refiere11-15.
La edad de presentación del TEP en mujeres fue tardía en relación a los hombres, en esa misma línea diferentes estudios11,13-15,20-22 muestran resultados similares, lo que pudiera ser debido a la mayor esperanza de vida de las mujeres lo que condiciona que las mujeres sufran patologías a mayor edad que el varón16-17. En el estudio también se observa un mayor porcentaje de hombres activos laboralmente, aspecto que puede relacionarse con el entorno y con la cultura social predominante en esas generaciones.
En relación con los factores de riesgo cardiovascular que presentan hombres y mujeres se pueden observar diferencias en función del género. Las mujeres presentan mayor frecuencia de hipertensión arterial y obesidad; y los hombres presentan mayor frecuencia de consumo de alcohol y tabaco. Estos datos van en el mismo sentido que otros estudios publicados17. El mayor consumo de alcohol y tabaco observado en los varones pudiera también explicarse en relación con factores culturales. Entre los antecedentes médicos se observa mayor frecuencia de infarto agudo de miocardio y de EPOC en hombres; y mayor frecuencia de insuficiencia venosa en mujeres21,22.
Estas diferencias en la morbilidad de hombres y mujeres pudieran influir en las sospechas diagnósticas de los profesionales; así como en sus decisiones clínicas a la hora de solicitar unas u otras pruebas diagnósticas. Debemos destacar las diferencias encontradas a la hora de solicitar un ecocardiograma entre hombres y mujeres; siendo muy inferior el porcentaje de mujeres a los que se les solicitó frente a los hombres. No encontramos justificación a esta diferencia ni en la comorbilidad ni en la gravedad del cuadro.
Existen diferencias en función del género en la localización del TEP. La afectación de las arterias principales es más frecuente en mujeres que en hombres. Esto condiciona una mayor gravedad del cuadro. Esta mayor gravedad sería coherente con un mayor impacto en las gasometrías arteriales, siendo la hipoxemia (PO2 <60) más frecuente en mujeres que en hombres.
Se observa que mayoritariamente la afectación del TEP es bilateral en ambos sexos. Cuando afecta a un solo pulmón, es más afectado el pulmón derecho, en parte debido a la anatomía diferencial de ambos pulmones21. La mayoría de los TEP cursan con trombosis venosas profundas (TVP) de miembros inferiores no habiendo diferencias significativas de género en este aspecto. La asociación TEP-TVP queda por tanto patente4,22,23, siendo a veces fundamental la TVP para facilitar el diagnóstico de TEP.
Otros factores de riesgo como padecer previamente al TEP un accidente cerebro-vascular o estar sufriendo un proceso neoplásico activo en ese momento fueron más prevalentes en los hombres. Ambos factores, según estudios publicados se consideran de riesgo para padecer tromboembolismo pulmonar21,24,25.
Analizando el tratamiento previo al episodio de TEP, que un mayor número de hombres padeciesen infarto agudo de miocardio ó TEP previo explica que estos recibiesen más anticoagulantes. Las mujeres recibían menos anticoagulantes a pesar de su mayor prevalencia de Fibrilación auricular21,22,26. Este dato puede tener su explicación en la mayor edad de la muestra femenina, lo cual, sumado a la pluripatología que presentan, puede justificar que no esté del todo indicado anticoagular a este tipo de pacientes27,28.
La presentación clínica del cuadro muestra diferencias en función del género. El cuadro clínico del TEP en hombres se caracteriza con mayor frecuencia por presentar tos, dolor torácico y roce pleural. En las mujeres el perfil clínico viene caracterizado por palidez, palpitaciones, síncope y disnea (síntoma más frecuente según recoge la bibliografía sin hacer distinción de sexo)21. Estas diferencias en la presentación clínica del cuadro en hombres y mujeres pudieran estar relacionadas con un incremento de la dificultad para diagnosticar10 con celeridad el TEP en las mujeres, lo cual podría justificar la mayor demora en el diagnóstico en el caso de las mujeres, tal como se observa en el presente estudio.
Otro aspecto interesante es la diferente manera de acceder al Sistema Sanitario que presentan las mujeres y hombres de este estudio. Las mujeres acuden en mayor porcentaje a Atención Primaria frente a los hombres que acuden a las Urgencias hospitalarias, dato que también se dio en un estudio realizado en nuestra área sobre patología cerebro-vascular16.
Las complicaciones de los pacientes que sufren TEP son más frecuentes en mujeres que en hombres, especialmente las neurológicas. Y lo que es más importante, la mortalidad intrahospitalaria es mayor en mujeres que en hombres de forma significativa. Ello puede relacionarse con una mayor comorbilidad, mayor edad y mayor gravedad del cuadro13-14.
Al alta no encontramos diferencias en relación a los tratamientos prescritos. Es destacable el escaso peso que en los informes de alta médica hospitalaria, suponen los factores higiénico/dietéticos. En muy pocos informes de alta se le recomienda al paciente sobre el seguimiento de una dieta adecuada, la reducción de peso, el fomento del ejercicio físico, el abandono del alcohol y tabaco, factores todos ellos importantes para la salud del individuo. Queda en evidencia pues, que el facultativo se centra más en el tratamiento farmacológico que en cuestiones higiénico/dietéticas y hábitos de vida saludables, a pesar de que el autocuidado sea una herramienta fundamental29-30.

CONCLUSIONES

Los hallazgos encontrados en nuestro estudio nos hacen sospechar que existe un sesgo de género en el manejo integral del TEP que pudiera provocar una infravaloración de los síntomas que el TEP provoca en la mujer frente a la forma de presentación del mismo en el hombre. Lo cual podría provocar demoras en el diagnóstico del proceso mayores en mujeres que en hombres. Esa misma perspectiva podría provocar una actitud más conservadora a la hora de la solicitud de pruebas diagnósticas, traslado de pacientes a centros de nivel superior o la menor prescripción de anticoagulación al alta; y todo ello, a pesar de tener un mayor número de complicaciones y lo que es más grave una mayor mortalidad hospitalaria. Esta mayor gravedad se observa también en otros procesos10-16.
Como servicio de salud deberíamos seguir trabajando en desarrollar e implantar estrategias de promoción de la salud como elemento clave para reducir la incidencia de estos eventos; y en este campo los profesionales de enfermería tienen un rol clave y esencial.
A la luz del estudio presentado creemos que deberían seguir diseñándose estudios que nos aporten información sobre aspectos más concretos de la atención y manejo de los procesos asistenciales que se prestan a hombres y mujeres; y derivados de los mismos reflexionar y entender los problemas de equidad a los que se enfrentan hombres y mujeres cuando se enfrentan a un problema de salud.
Es importante tener en cuenta las limitaciones de nuestro estudio que se refieren esencialmente a ser un estudio transversal basado en historia clínica. El problema derivado del registro inadecuado es el principal límite de nuestro estudio.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

Bibliografía

1. INE. Defunciones según la causa de muerte. Año 2015. Nota de prensa 27 de febrero de 2017. Disponible en http://www.ine.es/prensa/edcm-2015.pdf
2. INE. Encuesta de morbilidad hospitalaria. Año 2015. Nota de prensa de 29 de noviembre de 2016. Disponible en http://www.ine.es/prensa/np1005.pdf
3. Castuera Gil AI, Fernández Herranz J, Martínez Larrul E, Muñoz Roldán I. Tromboembolismo pulmonar. Medicine. 2015; 11(88): 5245-53.
4. Uresandi F, Monreal M, García-Bragado F, Domenech P, Lecumberri L, Escribano P, et al. National consensus on the diagnosis, risk stratification and treatment of patients with pulmonary embolism. Arch Bronconeumol. 2013; 49: 534-47.
5. García-Sanz MT, Pena-Álvarez C, González-Barcala FJ. Tromboembolismo pulmonar: necesitamos sospecha clínica. An. Sist. Sanit. Navar. 2012; 35(1): 115-120.
6. Jiménez D, Uresandi F. Consenso intersociedades español sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de pacientes con tromboembolia pulmonar. Rev Angiología. 2014; (66): 70-84.
7. Baloira Villar A, Ruiz Iturriaga LA. Tromboembolismo pulmonar. Arch Bronconeumol. 2010; 46 (7): 31-7.
8. Ruíz Manzano J, García Olivé I. Diagnóstico actual de la tromboembolia pulmonar. Medicina respiratoria. 2008; (1) 2: 7-12.
9. Guijarro Merino R, Montes Santiago J, San Román Terán CM. Epidemiología hospitalaria de la enfermedad tromboembólica venosa en España. Med Clin. 2008; 131 (2): 2-9.
10. Martínez MT, Pallás O, Clemente C, López MJ, Aguirre A, Echarte JL. Presentación clínica del tromboembolismo pulmonar en urgencias: comparación con estudios previos. Emergencias. 2010; 22: 113-6.
11. Panigada G, Masotti L, Rosi C, Teghini L, Cimolato B, Bertieri MCh, et al.Thromboembolic burden, prognostic assessment and outcomes of females compared to males in acute pulmonary embolism. Acta Clinica Belgica. 2016; 71 (3): 142-8.
12. Darze ES, Casqueiro JB, Cuiffo LA, Santos JM, Mahalhães IR, Latado AL. Pulmonary Embolism Mortality in Brazil from 1989 to 2010: Gender and Regional Disparities. Arq Bras Cardiol. 2016; 106 (1): 4-12.
13. Barrios D, Morillo R, Guerassimova I, Barbero E, Escobar-Morreale H, Cohen AT, et al. Sex differences in the characteristics and short-term prognosis of patients presenting with acute symptomatic pulmonary embolism. PloS ONE. 2017; 12 (11): e0187648.
14.  Masotti L, Panigada G, Landini G, Pieralli F, Corradi F, Lenti S, et al. Simplified PESI score and sex difference in prognosis of acute pulmonary embolism: a brief report from a real life study. J Thromb Thrombolysis. 2016; 41 (4): 606-12.
15. Marshall AL, Bartley AC, Ashrani AA, Pruthi RK, Durani U, Gonsalves WI, et al. Sex-based disparities in venous thromboembolism outcomes: A National Impatient Sample (NIS)-based analysis. 2017; 22 (2): 121-7.
16. López Martínez T, Prieto García E, De Dios del Valle R. Mujeres y hombres frente al síndrome coronario agudo. Rev Enferm Cardiol. 2012; (57): 33-39
17. López Martínez T, Bernardo Cofiño J, Prieto García E, Feito Álvarez M, De Dios del Valle R, Calleja Puerta, S. Diferencias de sexo en el abordaje integral del ictus en un área sanitaria rural de Asturias. Rev Neurol. 2016; 63 (4): 151-9.
18. Calvo Romero JM, Arévalo Lorido JC, Romero Requena J, Pérez Alonso JL, Ortiz Descane C, Gutiérrez Montaño C, et al. Enfermedad tromboembólica venosa en un área rural del sur de Extremadura (España). An Med Interna. 2005; 22: 465-8.
19. Nuevo González JA, Sevillano Fernández JA, Gil Gómez FJ, Gordo Remartínez S. Tromboembolismo pulmonar. Medicine. 2011; 10(88): 5940-6.
20. Keller K, Beule J, Schulz A, Coldewey M, Dippold W, Balzer JO. Gender-specific differences in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism. Dtsch Med Wochenschr. 2014; 139 (46): 2329-34.
21. Deng X, Li Y, Zhou L, Liu C, Liu M, Ding N, et al. Gender Differences in the Symptoms, Signs, Disease History, Lesion Position and Pathophysiology in Patients with Pulmonary Embolism. PloS One. 2015; 10 (7): e0133993.
22. Blanco Molina A, Enea I, Gadelha T, Tufano A, Bura Riviere A, Di Micco P, et al. Sex differences in patients receiving anticoagulant therapy for venous thromboembolism. Medicine. 2014; 93 (17): 309-17.
23. Machado Villarroel L, Gómez Hernández G. Tratamiento farmacológico actual del tromboembolismo pulmonar. Neumol Cir Tórax. 2014; 73 (1): 49-56.
24. Pongmoragot J, Rabinstein AA, Nilanont Y, Swartz RH, Zhou L, Saposnik G, et al. Pulmonary embolism in ischemic stroke: clinical presentation, risk factors, and outcome. J Am Heart Assoc. 2013; 2 (6): e000372.
25. Li M, Zhongguang W. Risks factors and prognosis of pulmonary embolism in patients with lung cancer. Medicine. 2017; 96 (16): e6638.
26. Lip GY, Lim HS. Atrial fibrillation and stroke prevention. Lancet Neurol 2007; 6: 981-93.
27. López Soto A, Formiga F, Bosch X, García Alegría J. Prevalencia de la fibrilación auricular y factores relacionados en pacientes ancianos hospitalizados: estudio ESFINGE. Med Clin. 2012; 138: 231-7.
28. Calvo Romero JM, Lima Rodríguez EM. Adverse outcomes in patients with venous thromboembolic disease from a rural population. South Med J. 2008; 101 (6): 601-3.
29. Contel JC, Muntane B, Camp L. La atención al paciente crónico en situación de complejidad: el reto de construir un escenario de atención integrada. Aten Primaria. 2012; 44 (2): 107-113.
30. Nuño-Solinis R, Rodríguez-Pereira C, Piñera-Elorriaga K, Zaballa-González I, Bikandi-Irazabal J. Panorama de las iniciativas de educación para el autocuidado en España. Gac Sanit. 2013; 27 (4): 332-7.