INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen un importante problema de salud pública por ser la primera causa de muerte en el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2015 murieron 17,7 millones de personas (31%) a causa de estas enfermedades1. En España, se registraron más de 250 muertes por cada 100.000 habitantes en ese mismo año, contribuyendo al aumento de los costes sanitarios2.
Los principales factores de riesgo (FR) modificables que causan las ECV en niños y adolescentes son la tensión arterial, la hipercolesterolemia, el exceso de peso (provocados por una vida sedentaria y una alimentación insana), la exposición al tabaco3,4, la insulinorresistencia5, el consumo de alcohol y los patrones de sueño insanos. Éstos se asocian con el riesgo de enfermar en la adultez debido al mantenimiento de estilos de vida adoptados en la niñez6. En nuestro país, la prevalencia de los mismos es muy elevada3 y los desórdenes cardiometabólicos en niños y adolescentes están ocurriendo a edades cada vez más tempranas5,7.
La obesidad constituye el trastorno nutricional más prevalente entre la población infantil y adolescente8 y produce un incremento del riesgo de desarrollar síndrome metabólico junto al elevado índice de masa corporal (IMC)9, siendo fundamentales los programas de salud7, según la OMS10.
La OMS distingue varios niveles de prevención11: primaria, secundaria y terciaria. Otra clasificación12 incluye la prevención primordial, consistente en mantener estilos de vida saludables, comportamientos y patrones de exposición que excluyan los FR; son de vital importancia para reducir el riesgo cardiovascular a largo plazo de los niños y adolescentes. Los esfuerzos de la prevención primaria se centran en la identificación y la modificación de los FR establecidos13.
Muchas ECV se previenen incrementando la actividad física (AF), la ingesta de frutas y verduras y evitando la exposición al humo del tabaco. Sin embargo, cambiar el comportamiento insano de los individuos es difícil14. La adolescencia es un periodo vital crucial para la adopción de patrones de estilo de vida que van a progresar a la vida adulta5, pero la mayoría de las revisiones sobre este tema se han enfocado en adultos6.
Existe una sólida evidencia que muestra que la AF tiene beneficios mentales y físicos, y la capacidad de mejorar la salud cardiovascular y metabólica. Los cambios dietéticos ayudan a reducir la prevalencia de la obesidad y la morbilidad y mortalidad relacionada con ella4,6,15.
La escuela secundaria es un escenario ideal para intervenir sobre esta población diana antes del inicio de comportamientos de riesgo6. Estudios recientes confirman que las intervenciones enfermeras educativas de salud nutricional complementadas con AF mejoran el estado nutricional de los jóvenes. La prevención debería iniciarse desde la más temprana edad y a través del sistema educativo8.
Dado que niños y adolescentes son grandes usuarios de internet y de la tecnología móvil (TM), las intervenciones de eSalud llevadas a cabo en la escuela ofrecen un número de ventajas potenciales sobre los programas preventivos tradicionales6.
Existen novedosas tecnologías de eSalud que ofrecen nuevas posibilidades para que los usuarios aborden la planificación, el establecimiento de metas, la automonitorización y la retroalimentación; aunque, dependiendo del compromiso, las intervenciones serían eficaces o no para mejorar su salud cardiovascular16,17.
Los investigadores y los profesionales de la salud pueden desarrollar intervenciones de eSalud a través de estas tecnologías17. Aunque es un tema bastante estudiado, no existe información suficiente en la literatura científica para recomendar webs con información útil que pueda ayudar a la población a mantenerse saludable, mejorar los comportamientos de riesgo, reconocer la enfermedad tempranamente o asesorar con el tratamiento para problemas de salud ya existentes10. Por esto es preciso mejorar la eficacia de estas intervenciones e identificar factores que influyen en el compromiso del usuario18.
Conociendo el elevado coste sanitario de las ECV, las muertes producidas, los malos hábitos de vida (HV) que están adoptando niños y adolescentes y la posibilidad de modificar ciertas conductas, pensamos que debemos actuar. Como enfermeras tenemos responsabilidad en la prevención cardiovascular (PCV) y estamos esperanzadas en la utilización de la tecnología móvil como herramienta preventiva suplementaria. Nos surge la siguiente pregunta de investigación: ¿son eficaces las aplicaciones móviles o la telemedicina en general como soporte de las intervenciones enfermeras para prevenir la aparición de estas enfermedades, mejorar el conocimiento y promover hábitos de vida saludables entre los niños y adolescentes?
Establecimos como objetivos revisar la literatura científica sobre la prevención de ECV en niños y adolescentes (2-24 años) y determinar la eficacia de intervenciones para la prevención cardiovascular a través de aplicaciones móviles en esta población.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en PubMed, CINAHL, Scielo, LILACS, WOS y Scopus. Para elaborar la pregunta clínica de forma estructurada utilizamos el formato PICO: Pacientes – Niños y adolescentes. Intervención a evaluar – Intervenciones a través del uso de aplicaciones móviles. Comparador – Ø. Outcomes (resultado de interés) – Prevención cardiovascular.
La búsqueda se realizó del 15 de julio al 15 de agosto de 2019. Se consultaron fuentes de naturaleza primaria y secundaria.
Los criterios de inclusión fueron: publicaciones en los últimos cinco años, en inglés y en español, que proporcionaran información relevante para nuestro objetivo: referencias a la PCV cuya población diana fueran niños, adolescentes y jóvenes adultos (de 2 a 24 años); y centrados en la PCV a través de la tecnología móvil con indiferencia del rango de edad, por suponer una novedosa herramienta en auge y evitar pérdida de información valiosa. Se admitieron variedades de diseños: ensayos clínicos, revisiones bibliográficas, estudios de cohorte, estudios pilotos y estudios experimentales.
Los criterios de exclusión fueron: libros completos y capítulos de libros, enfocados a la PCV en adultos y/o ancianos; editoriales; cartas al director e informes de conferencias.
Para establecer las estrategias de búsqueda se usaron los términos Medical Subject Headings (MeSH): Cardiovascular disease, Prevention, Intervention, eHealth, Mobile app, Child, Adolescent, Pediatric, Nurse; así como términos comunes: Young y Cardiovascular. Se utilizaron los siguientes operadores booleanos: cardiovascular disease AND (prevention OR intervention) AND (eHealth OR mHealth OR mobile app) AND (child* OR adolescent* OR young OR pediatric*). Cardiovascular AND prevention AND (child* OR adolescent* OR young OR pediatric*) AND nurs*.
En la primera fase de la selección de artículos se procedió a la elección según concordancia del título con el objetivo del trabajo. En la segunda, se descartaron aquellos cuyo contenido no cumplía los criterios de inclusión. Por último, tras leer el texto completo de los restantes, se descartaron aquellos que no cumplían criterios de inclusión o no llegaban a ninguna conclusión sobre prevención. El proceso se muestra en el flujograma (figura 1).

RESULTADOS

De los 577 artículos encontrados inicialmente se seleccionaron 16 (tabla 1). Se engloban en dos grandes grupos: los enfocados en prevención clásica de ECV, y los centrados en PCV a través del uso de la tecnología móvil.
Los resultados de los artículos se relacionan principalmente con la dieta, el ejercicio, el consumo de alcohol, la exposición al tabaco, la monitorización de la función cardiovascular y las actitudes ante la dieta y la actividad física.

Prevención cardiovascular clásica
Los estudios de este tipo de prevención se enfocan en alimentación saludable y AF. Intervienen en la población escolar19, adolescentes8 y sobre los padres de niños en edad escolar4 y se basan en la prevención primordial. Los resultados fueron positivos en cuanto a motivación parental y concienciación del riesgo cardiovascular para el estudio de Gilbertson4 y para la mejora en la dieta según González-Jiménez8; sin embargo, la AF no mejoró en este último estudio, ni los estilos de vida saludables para Gómez9.
También se evalúan las capacidades físicas y la adherencia a la dieta mediterránea para establecer el riesgo cardiovascular. Según Agostinis5, es el estado físico y no la adherencia a la dieta mediterránea el que determinó mayor riesgo cardiovascular en su estudio.
La revisión de Szeszulski7 se centró en analizar intervenciones de prevención primordial en el cuidado temprano y educacional para mejorar el estado cardiovascular. En cambio, Garbers15, evaluó estrategias de PCV en jóvenes de raza negra, sin resultados concluyentes en ambos casos.

Prevención cardiovascular a través de la tecnología móvil
Varios artículos exponen intervenciones usando apps y wearables para monitorizar la AF. Ninguno aporta buenos resultados, dejando pocas evidencias en incremento de pasos según Walsh16, con cambios exclusivamente en la AF del grupo intervención en el estudio de Martin20, o simplemente sin cambios significativos en estilo de vida activo de los grupos intervenidos por Simons18. La muestra escogida y la duración de las intervenciones fue pequeña.
La comunicación directa y motivacional con los grupos de intervención a través del teléfono móvil fueron estudiadas por Svetkey9, dirigiendo su estudio al cambio de estilos de vida con información a través de la TM y el automanejo o el apoyo emocional; y el de Zhou21 a recomendaciones telefónicas de salud por enfermeras para pacientes con ECV. El primero enfocado a la prevención primaria y el segundo a la secundaria. Los resultados fueron efectivos en la pérdida de peso para personas con apoyo emocional, o para la mejora de la autoeficacia y factores de riesgo, aunque no se mantuvieron en el tiempo.
Moreno-Alsasua3 monitorizó individuos sanos y con enfermedad cardiaca para observar datos, marcadores o correlaciones que determinasen la ECV. Creó una app para monitorizar individuos en futuros estudios, aunque la muestra fue escasa.
La revisión de Nour22 evaluó estudios sobre promoción de ingesta de frutas y verduras a través de la TM, Rehman23 analizó la eficacia de esta tecnología para el control de la diabetes mellitus, inactividad física y tabaquismo. En ambos trabajos faltan evidencias e impacto de las intervenciones y apps usadas.
Champion6 establece un modelo de intervenciones para la prevención primordial o primaria en adolescentes, y explica el potencial a corto plazo que podrían tener estas intervenciones para reducir el riesgo cardiovascular futuro. Por último, la revisión de Raeside17 evalúa estudios de eSalud para cambios comportamentales en el riesgo cardiovascular en adolescentes, concluyendo que el proceso de creación conjunta de estrategias promete ser efectiva.
En general, los estudios basan sus intervenciones en adolescentes. Pocos centran sus intervenciones en población escolar, y no se encontraron artículos con uso de la TM como método principal/auxiliar en la PCV de niños. Aunque exista bibliografía reciente, es escasa y no aporta datos concluyentes.

DISCUSIÓN

Las ECV son la primera causa de muerte y una de las principales de discapacidad en países desarrollados, esperándose que su prevalencia crezca, aunque disminuyan las defunciones por mejoras del tratamiento. Los FR más importantes son alteraciones en los niveles de lípidos, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes, falta de ejercicio regular, prevalencia de estilos de vida sedentarios y obesidad3. Actualmente el incremento del sobrepeso y la obesidad en el ámbito escolar representa un grave problema de salud pública8.
Las ECV se pueden prevenir adoptando estilos de vida saludables desde niños y manteniéndolos de por vida3. La adhesión a un patrón dietético saludable y una AF regular son determinantes críticos. El patrón dietético por excelencia es la dieta mediterránea, la adherencia óptima a la misma se asocia con un riesgo significativamente menor de mortalidad por ECV5.
El estado de salud cardiovascular se define como la habilidad para desarrollar ejercicio de intensidad moderada-alta por períodos de tiempo extensos, y se relaciona con múltiples resultados de salud en niños y adolescentes. Una mayor intensidad, duración y frecuencia de sesiones por semana, se relaciona con niveles mejorados de estado de forma cardiovascular7. Resulta esencial comprometer a los padres en el aprendizaje sobre HV saludable y centrarse en promover la salud a través del asesoramiento reforzado.
Las enfermeras como promotoras de salud podrían aplicar técnicas de prevención primordial y primaria de ECV4, como: respaldar cambios en política escolar de nutrición y educación física; promover aumentos en la disponibilidad de alimentos saludables y agua potable gratuita; pedir fondos para desarrollar áreas de juego activo seguras; hacer campaña por políticas públicas de buenos comportamientos en salud.

Prevención cardiovascular clásica en niños
Las enfermeras también pueden llevar a cabo intervenciones en la población escolar para prevenir la aparición de la ECV en niños. En el estudio llevado a cabo por Gómez19 intervinieron con un programa de salud multiestratégico por medio de conferencias, charlas, pósters, panfletos y actividades sobre alimentación y ejercicio físico en el ámbito escolar para reducir la obesidad infantil; sin embargo, la intervención no fue efectiva en la mejora de la AF o la dieta saludable.
Szeszulsky7 centró su revisión en analizar 8 estudios de entre 8 semanas y 1 año de duración en niños de 2,5 a 5 años para, a través de diferentes intervenciones de cuidado temprano y educativas, promover la salud de los mismos y mejorar el estado de forma cardiovascular. Concluyó que se necesitan más estudios para determinar en qué medida la implementación juega un papel en su mejora durante la primera infancia.
Otro factor clave sería comprometer a los padres en el aprendizaje sobre HV saludable de sus hijos. Gilbertson4 se centró en la educación de los padres como herramienta preventiva en las áreas de peso, nutrición, ejercicio, y exposición al tabaco. Aprovechó la visita de niño sano para someter a 26 padres a cuestionarios antes y después de recibir información acerca de los estilos de vida recomendables. Se comprobó que mejoró la actitud para cambiar estilos de vida que pudieran transmitir a sus hijos. Al ser una intervención corta se necesitan más estudios en esta área.
Actualmente solo existen trabajos dirigidos a niños sobre PCV clásica. A pesar del creciente uso de la TM entre los niños, no hemos encontrado trabajos con este tipo de intervenciones para la prevención en esta población. Puede significar que no se hace el suficiente hincapié en esta población diana.

Prevención cardiovascular en adolescentes y adultos jóvenes
Prevención clásica
La dieta mediterránea es baja en grasas saturadas, rica en antioxidantes y basada en el consumo de frutas, verduras, legumbres, pescados, aceite de oliva y frutos secos. La adherencia a la misma puede reducir el riesgo cardiometabólico, junto a la realización de AF. La forma muscular y el estado cardiorespiratorio son marcadores importantes de salud cardiometabólica en la juventud. Agostinis-Sobrinho5 estudió este tema y la relación con la adherencia a la dieta mediterránea, demostrando que el mal estado de forma cardiorrespiratorio y muscular se asocia con mayor riesgo de ECV en las personas estudiadas, independientemente de su adherencia a la dieta mediterránea.
González-Jiménez8 intervino en 91 adolescentes para promover AF y hábitos alimentarios saludables, mostrando cómo la intervención educativa constituye una vía efectiva en la reducción del sobrepeso/obesidad entre los adolescentes. Los talleres consiguieron gran adherencia y observó una mejoría en el estado nutricional, aunque no en el incremento de la AF.
Existen estudios intervencionales para población adolescente de color. Garbers15 evaluó 17 estudios de este tipo, mayoritariamente basados en la exposición de teoría a los participantes y con entrevista motivacional. Los resultados fueron positivos, aunque con pequeña efectividad.

Prevención a través de la tecnología móvil
Las intervenciones diseñadas para abordar los FR cardiovasculares entre los adolescentes resultan atractivas a través del uso de internet y dispositivos móviles. Existe un gran potencial para mejorar la salud entre los jóvenes a corto plazo y reducir el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas en la adultez6.
Wearables, aplicaciones móviles y otras herramientas de eSalud.
En el mercado digital existen muchas apps para monitorizar AF y dieta. Por ejemplo, Walsh16 usó la aplicación Accupedo-Pro Pedometer para incrementar el número de pasos en 61 adolescentes tras una intervención de cinco semanas. Al finalizar no hubo diferencias entre grupo control e intervención, pero se incrementó notablemente los pasos diarios. Se necesita mayor comprensión del aprovechamiento de estas herramientas para promover un cambio de comportamiento positivo.
Los wearables también resultan útiles para monitorizar la AF, y pueden ser un complemento de las apps para la promoción de salud. Simons18, a través de la aplicación ActiveCoach y el wearable Fitbit, intervino durante 3 meses en una población de adolescentes y adultos jóvenes en la que proveyó información, rastrearon pasos y mandaron SMS y notificaciones para mejorar la salud cardiovascular. Sin embargo, no fue suficiente para promover un estilo de vida activo y no se encontraron efectos de intervención significativos. Podría ser necesario un asesoramiento personalizado combinando el apoyo humano y digital.
El wearable Fitbug y su app fueron usados por Martin20 en adolescentes y adultos para promover la AF a través de mensajes diarios y la monitorización de pasos. El efecto dependió de los mensajes, pues sin éstos la intervención no fue efectiva.
En este ambiente de crecimiento de la TM también tiene cabida el diseño y creación de herramientas propias. Svetkey9 desarrolló una intervención con una aplicación móvil de propia configuración y apoyo motivacional o autogestión, queriendo promover dietas saludables, incrementar la AF y reducir el consumo de alcohol/tabaco. Ni las aplicaciones móviles ni el entrenamiento personal autocontrolado dieron como resultado una pérdida de peso estadísticamente significativa después de 24 meses. La falta de efecto en los ensayos con apps puede reflejar falta de compromiso. Se necesitan más investigaciones para esclarecer si la combinación de TM y apoyo emocional puede ser efectiva.
La mayoría de apps del mercado son para mejorar el conocimiento o monitorizar constantes vitales según Moreno-Alsasua3, que llevó a cabo el diseño de una aplicación que combinase ambas ideas, recogiendo datos a través diferentes sensores conectados al iPad. Estudió a 20 personas sanas y 10 con ECV para detectar cambios en los datos recogidos. Aunque observaron interrelaciones entre ciertos datos obtenidos que podrían determinar riesgo cardiovascular, sería interesante incluir más sensores para recoger más información.
Cabe destacar el impacto potencial que tiene el uso de las redes sociales y otras herramientas para crear consciencia de la importancia de comer verduras. Nour22 evaluó 12 estudios sobre intervenciones basadas en telemedicina que promueven la ingesta de vegetales y frutas en adultos jóvenes. Usaron mensajes, emails, apps, llamadas y páginas web. Aunque la evidencia preliminar sugiera que intervenciones de eSalud / mSalud pueden tener impacto positivo en la toma de frutas y verduras, no están claros los efectos clínicos o nutricionales. Pocas intervenciones de los estudios evaluados fueron de calidad, y los investigadores deberían integrar seguimientos más largos en protocolos de intervención.

Tecnología móvil y cambio comportamental
Los adolescentes generalmente no visitan a los profesionales de la salud regularmente, necesitando estrategias que los comprometan con los servicios preventivos. A través de la creación de intervenciones junto a adolescentes, los investigadores y profesionales de la salud pueden optimizar la calidad de estos servicios. Raeside17 examinó estudios con intervenciones de cambio comportamental a través de herramientas de eSalud para prevenir, retrasar o reducir el riesgo de ECV en adolescentes de 10-24 años. Se necesitan futuras investigaciones para probar los efectos de la creación conjunta para las intervenciones de eSalud, incrementando las estrategias basadas en la evidencia.
Champion6 revisó la evidencia y diseñó un modelo de intervenciones basadas en la escuela para prevención, retraso o reducción de FR a través de estrategias de cambio comportamental. Las intervenciones diseñadas pueden ser atractivas para los adolescentes por la inclusión/uso de internet y dispositivos móviles, teniendo potencial de producir una mejora a corto plazo en la salud de los jóvenes y reducir el riesgo para enfermedad crónica posterior en la edad adulta. Se requieren estudios que utilicen este modelo para confirmar su potencial.

Prevención secundaria y TM
Resulta necesario cubrir las necesidades de aquellos con enfermedades ya establecidas. Por ello, la aplicación de la TM en la prevención secundaria y manejo de enfermedades crónicas resulta interesante. Rehman23 analizó diferentes estudios acerca del uso de la TM para el manejo de la diabetes mellitus, inactividad física y tabaquismo. La mayoría de intervenciones se llevaron a cabo a través de SMS y aplicaciones móviles, intentando motivar a los participantes y proporcionando objetivos y mediciones a través de monitores de actividad. Los estudios fueron difíciles de comparar, pues diferían en términos de la modalidad y las métricas utilizadas, siendo imposible establecer qué impacto tienen estas aplicaciones y necesitando futuros estudios que evalúen la eficacia de estas intervenciones.
Con esta misma idea, Zhou21 intervino en adultos de todas las edades con ECV. A través de consejos y establecimiento de metas específicas intentaron mejorar la autoeficacia de la población intervenida. La autoeficacia fue mejor en el grupo de intervención con respecto al grupo control; aumentó a los 6 meses, aunque disminuyó a los 12 meses. El seguimiento telefónico es eficiente, conveniente, económico y ahorra tiempo a los pacientes; no obstante, hubiera sido necesaria una mayor duración de la intervención.
Como se ha comprobado, las intervenciones de eSalud o TM para la prevención de ECV en niños son inexistentes. No sabemos si se debe a la dificultad de recibir consentimiento de los padres, de monitorización de los niños o que no se realizan esfuerzos suficientes en la prevención de niños a través de este método. Para intervenir en la población infantil se requiere del compromiso de los padres (poseedores de los teléfonos inteligentes) para que este tipo de intervenciones pueda llevarse a cabo. Se necesita que los padres reciban educación en materia de PCV para poder transmitírsela a los hijos y crear hábitos de vida saludables desde la infancia.
Se han llevado a cabo intervenciones a través de la TM en adolescentes y adultos jóvenes. Existen propuestas para cambiar los estilos de vida con diferentes estrategias, pero ningún estudio revela datos que prueben la eficacia de la tecnología para este tipo de prevención. No obstante, los datos sugieren que los cambios comportamentales requieren de un seguimiento personalizado en combinación con la TM para que esta pueda ser efectiva. Los estudios que se lleven a cabo en el futuro deben incluir una población más extensa, tener intervenciones más continuadas en el tiempo y realizar evaluaciones pasadas el tiempo para comprobar si realmente las estrategias utilizadas son verdaderamente eficaces.
Pensamos que se debería continuar investigando sobre este tipo de prevención en niños y adolescentes. Creemos que las enfermeras tienen un importante papel como promotoras de la salud, pudiendo actuar en las escuelas, en Atención Primaria y en el ámbito político para cambiar las políticas de salud. A través de la TM se podrían obtener buenos resultados en salud, reduciendo la incidencia de ECV y los costes sanitarios.

Limitaciones
Como principal limitación encontramos la inclusión de artículos de prevención a través de la TM con poblaciones de diana mayores de 26 años. Esto es debido a la escasez de estudios con poblaciones diana más jóvenes, proporcionándonos una visión menos exacta de esta prevención en la población más joven.

CONCLUSIONES

Las enfermeras somos responsables de promover la salud y prevenir la enfermedad. La TM y su uso en la PCV destaca por ser un campo de investigación muy estudiado recientemente. Los niños y adolescentes hacen uso de estas tecnologías, resultando prometedoras para la PCV. No obstante, la falta de estudios y de ensayos en torno a este tema hace que no podamos exponer resultados ni demostrar su eficacia.
Pensamos que las enfermeras podemos contribuir en la creación de herramientas de TM y protocolos de evaluación de las mismas; así se estandarizarían modelos de intervención evaluables. Además, necesitamos más estudios sobre la población infantil con la cooperación de los padres para determinar el grado de efectividad de dichas intervenciones.
La evidencia actual nos sugiere que el factor humano es fundamental junto con la TM para una prevención eficaz, siendo esencial el papel de las enfermeras. Los artículos se centran en adolescentes/adultos, aunque sin evidencia que pruebe la efectividad buscada. Se requiere de mayores esfuerzos sobre esta población.
En resumen, se necesitan futuros estudios mejor estructurados, con implicación enfermera, tiempos de intervención más largos y centrados en poblaciones más jóvenes y sus progenitores. Esto nos lleva a plantearnos seguir avanzando sobre el estudio de este tema más específicamente.

PREMIOS

Presentado en el XXXIX Congreso Nacional de la AEEC, en Vigo del 9 al 11 de mayo de 2018, donde obtuvo el Segundo premio a la mejor comunicación oral.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.