INTRODUCCIÓN

Las Unidades de Cuidados Intensivos en la actualidad: dentro de un hospital de tercer nivel encontramos las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI): unidades fundamentales dentro del modelo sanitario de salud donde se atienden aquellos pacientes que se encuentran en situación crítica y presentan un compromiso vital. No obstante, no todos los enfermos ingresados en estos servicios sufren el mismo nivel de gravedad y, por lo tanto, la atención requerida para cada uno de ellos también es distinta1,2.
Paralelamente al estado crítico y la heterogeneidad de los pacientes ingresados en una UCI, hace falta remarcar el incremento de la esperanza de vida respecto al siglo pasado. Y es que el rápido progreso tecnológico, combinado con los cambios en el sistema sanitario, ha hecho que el ser humano sea capaz de impactar directamente en el curso natural de muchas enfermedades graves, que hasta hace poco eran irreversibles. Este hecho ha ocasionado un incremento en el número de tratamientos intensivos, y consecuentemente, la necesidad de más recursos tanto materiales como humanos para una atención más especializada1,3.
Cargas de trabajo y cuidados eficientes: la sobrecarga asistencial afecta tanto a los pacientes como a los mismos profesionales. Por un lado, la evidencia publicada demuestra que existe una relación directa entre un equipo de enfermería insuficiente y la aparición de complicaciones (infecciones nosocomiales, úlceras por presión, etc) y, en consecuencia, un aumento de la estancia en la UCI y el incremento de mortalidad1. En cuanto al coste de un tratamiento prolongado en unidades con plantilla insuficiente de enfermeras, este es mucho más alto que el gasto de contratar más personal de enfermería3. Teniendo en cuenta, además, que la bibliografía recomienda una ratio de 2 pacientes por 1 enfermera (2:1) en las UCI4. Por otro lado, los efectos negativos a la enfermería relacionados con la sobrecarga asistencial ocasionan un aumento de las bajas laborales y de la aparición del Síndrome conocido como Burnout, hecho que comporta una disminución clara de la calidad de las cuidados  proporcionados1,3,5,6.
Indicadores y escalas: una vez asumida la importancia de crear y disponer de una plantilla de enfermería adecuada y eficiente, ha surgido la necesidad de conocer las características de los distintos perfiles de pacientes críticos ingresados en la UCI, con el objetivo de poder analizar la carga de trabajo que supone cada uno de ellos. De acuerdo con la complejidad del paciente, los cuidados requeridos se incrementan proporcionalmente y también, el tiempo que enfermería dedica al paciente. Es por eso que los indicadores que miden la carga de trabajo se han hecho cada vez más necesarios, a fin y efecto de asegurar unos cuidados de calidad a los pacientes y equilibrando el análisis de la rentabilidad de una UCI2,3,5,7.
En el año 2003, en un intento de demostrar también que el trabajo de enfermería no deriva directamente de la intervención médica, fue creada y validada por Miranda et al. la escala Nursing Activities Score (NAS), la cual mide el esfuerzo asistencial; es decir, calcula el tiempo invertido en los cuidados del paciente, sin relacionar su gravedad2,5,6,8,9.  
Siguiendo con la evidencia reciente, la escala NAS es la más adecuada para cuantificar la carga de trabajo que producen los cuidados a los pacientes que sufren una estancia prolongada en la UCI y necesitan procedimientos más exigentes relacionados con la higiene, la administración de fármacos, el posicionamiento en la cama y las diferentes movilizaciones5,6. Además, cuenta con actividades específicas de las enfermeras que forman parte del tratamiento total de los cuidados intensivos. Así pues, se considera que la NAS mide mejor las cargas reales de enfermería (es decir, está encarada a nuestros cuidados) en comparación a otras escala como la Nine equivalents of nursing manpower use score (NEMS) y es útil para planificar la plantilla, y demostrar que el coste del personal es independiente de la enfermedad o incluso, del tamaño de la unidad. Así mismo, el principal inconveniente de la NAS es el tiempo necesario para completar la escala y la necesidad de formación del personal para garantizar la máxima objetividad  posible en complementar la escala1,5,6,9,4.
Sin embargo, la evaluación de la carga de trabajo mediante la escala NAS podría hacer contribuciones significativas a la literatura y a la práctica clínica. Es muy poco conocido el recorrido en cuanto a las demandas de atención de enfermería de los pacientes críticos en la unidad de cuidados intensivos de cardiología. Por lo tanto, sería muy interesante abordar este vacío literario, donde la mayoría de los estudios que utilizan este instrumento se centran en UCI general y en casos concretos, aplicado a pacientes post operados de cirugía cardiaca10.
Los objetivos de este trabajo son corroborar que la escala NAS es la más adecuada para cuantificar las cargas de trabajo de Enfermería en las Unidades de Críticos Cardiológicos (UCC) y demostrar que la Ratio de Enfermería en nuestra UCC no es adecuada.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio descriptivo, observacional, prospectivo y longitudinal en la UCC del Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Dicho centro es un hospital de tercer nivel que dispone de una UCI general con 18 camas y una UCC que consta de 8 camas. La recogida de datos duró 6 meses (de noviembre de 2018 a mayo de 2019). Fueron incluidos todos los pacientes ingresados en la unidad con el diagnostico de Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST (SCAEST), Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST (SCASEST), Insuficiencia Cardíaca (IC), miscelánea y arritmias que firmaron el consentimiento informado (CI) y hablaban nuestro idioma. De este modo, se excluían los pacientes que decidían no firmar el CI. En cuanto a los datos recopilados, se recogieron variables demográficas de los pacientes (edad y sexo), su diagnóstico médico, fecha de ingreso y alta, total de días hospitalizados y los valores de la escala NAS por día. Dicha escala, incluye 5 actividades: monitorización, higiene, movilización, soporte familiar y a pacientes, y tareas administrativas. Se compone de 23 índices y las puntuaciones oscilan entre 0 y 178,7 puntos. Así pues, se ha determinado que por 100 puntos se requiere una enfermera a tiempo completo (en 24 horas). Entre las ventajas de este instrumento destacan su independencia respecto a la gravedad de la enfermedad, además de estar acompañado de una pequeña guía para asegurar la homogeneidad del registro de los diferentes índices a través de los diferentes profesionales (tabla 1).

Antes de iniciar la recogida de datos, con la finalidad de familiarizarse con la escala NAS, el equipo investigador (formado por 6 enfermeras del servicio) dirigió un periodo de prueba de un mes: se instruyó a las enfermeras/os de la unidad con sesiones formativas, para así obtener una correcta complementación de la escala estudiada. Dichos datos no fueron incluidos en el trabajo.
Una vez superada la etapa de entrenamiento, se comenzó con la recogida de información diaria del NAS por turno (cada 8 horas) durante un máximo de 30 días de ingreso. Las variables fueron introducidas en un formulario en formato papel por cada enfermera. Durante el primer día de ingreso, además, se recogieron los datos demográficos del paciente, así como su diagnóstico.
Para el tratamiento estadístico de los datos, inicialmente se realizó un análisis descriptivo para conocer las características socio demográficas de la muestra. Se utilizó para las variables cualitativas las frecuencias y los porcentajes; y para las variables cuantitativas la media, mínimo, máximo y rango. El análisis estadístico se realizó mediante el programa informático Excel.
El estudio se realizó según las Normas de Buena Práctica Clínica, de forma ética y manteniendo la confidencialidad de los datos en todo momento, mediante una numeración codificada de los pacientes. A todos los participantes se les informó de en qué consistía el estudio y se les invitaba a firmar de forma voluntaria el consentimiento informado. Además, esta investigación contó con la aprobación del comité de ética e investigación clínica del hospital.

RESULTADOS

En el estudio se incluyeron un total de 264 pacientes, de los que se desestimó un único caso por no cumplimentación correcta del consentimiento informado.
De los 263 pacientes a estudio, 126 (47,9%) ingresaron con el diagnóstico de SCAEST, 74 (28,1%) por el SCASEST, 27 (10,3%) por miscelánea, 21 (8%) por arritmias y 15 (5,7%) por IC. Respecto la estancia de ingreso media en la UCC, esta es de 4,6 días (figura 1).

En cuanto al sexo, el 22,8% fueron mujeres, mientras que los hombres representaron el 77,2% de la muestra (tabla 2). Y la media de edad de la muestra es de 65,2 años, siendo la menor edad de 29 y la mayor de 89, con un rango de 60.

Se calculó el NAS diario por paciente durante los tres primeros días de ingreso, con un valor mínimo 31,4 puntos y un valor máximo de 136. Se obtuvo una media de 67 puntos el primer día, 54,6 el segundo y 53,3 el tercero; haciendo una media a las 72h de 59,3 puntos (tabla 3).

152 pacientes (58%) de la muestra obtuvieron una media de NAS diario superior a  50 puntos, y 18 de estos (6%) obtuvieron superior a 100 puntos.
Durante el primer día de ingreso un total de 192 pacientes (73,3%) obtuvieron una puntuación superior a 50 puntos, de los cuales 35 (13,3%) superaron los 100 puntos. En el segundo día 108 pacientes (48,2%) obtuvieron una puntuación superior a 50 puntos, de los cuales 13 (4,9%) superaron los 100 puntos.
En el tercer día 88 pacientes (33,5%) obtuvieron una puntuación superior a 50 puntos, de los cuales 8 (3%) superaron los 100 puntos.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Un adecuado número de personal de enfermería en cuidados intensivos cardiológicos es esencial para asegurar unos cuidados de calidad requeridas por este perfil de pacientes. Esta idea está clara y por ello se han desarrollado diferentes escalas, como explican Guccionne A, et al11 y Sánchez-Sánchez MM, et al8. Sin embargo, el constante avance tecnológico en cuidados intensivos hace que, progresivamente se introduzcan nuevas técnicas e intervenciones que no vienen reflejados en las escalas (realización de traqueotomía percutánea, balón de contrapulsación, catéter Impella, etc.). Por eso, sería interesante que estos cambios obligaran a revisar periódicamente la escala NAS. De igual modo, esta escala (que valora las unidades de críticos) no se puede aplicar óptimamente en UCC, cosa que hemos detectado durante la investigación y también lo describen Reich R, et al10. Esto sucede porque no tiene presente técnicas que se realizan en UCC y no en las UCI como por ejemplo actuar frente un hematoma post cateterismo o llevar a cabo las curas de un drenaje pericárdico. Del mismo modo, la escala no contempla ítems como la docencia, que puede suponer una carga de trabajo añadida.
Nuestra unidad ha sufrido un gran cambio en pocos años. El aumento del flujo de pacientes y la alta complejidad derivan en una ratio sobrecargada (actualmente es 3:1). Todos estos motivos y los expuestos en la introducción, llevan a la necesidad de realizar este estudio para calcular la carga de trabajo real del paciente crítico cardiológico actual. Pero el mayor problema detectado es que, a pesar de contener una guía de cumplimentación, hay ítems en los que el componente subjetivo dificulta su puntuación, pudiendo dar lugar a diferencias derivadas según la interpretación. Como muestra el estudio de Carmona-Monge, et al2, donde se compara la utilización de la escala NAS en dos UCIS españolas, es imprescindible una prueba piloto para trabajar la comprensión y aplicabilidad de esta herramienta.
Las ratio de paciente-enfermera de las UCI se suelen calcular por la gravedad del paciente: a mayor gravedad, mayor complejidad y, mayor tiempo y carga de trabajo de enfermería en sus cuidados. Pero no se reduce únicamente a esta idea, ya que no siempre, por ejemplo, un paciente con ventilación mecánica va a dar más trabajo que un paciente sin soporte ventilatorio; igual que cada UCI tiene una infraestructura u otra. Por ello no es apropiado planificar la ratio paciente-enfermera solo en función de la gravedad, precisando aplicar dichas escalas para disminuir la morbimortalidad, accidentes laborales, distribución adecuada de las cargas de trabajo, incluso también para la correcta gestión hospitalaria.
Respecto a los resultados obtenidos, la carga de trabajo máxima diaria de una enfermera debería de ser inferior a 100 puntos; entonces, se puede deducir que al obtener una media diaria de NAS de 59,37 puntos, se debería de tener una ratio 2:1 (en vez de 3:1, que es la actual). Paralelamente, se ha podido observar en diversas ocasiones que un sólo paciente ha sobrepasado los 100 puntos; por lo tanto, en esta situación, las otras dos enfermeras del servicio debían asumir los 7 pacientes restantes. Sin embargo, cabe destacar cómo quedaría el escenario entonces: en su conjunto sumarian una carga de trabajo de 415,59 puntos y si lo repartimos entre ellas, cada enfermera asumiría un NAS de 207,79. Es decir, que estarían soportando el doble de carga estipulada como adecuada, según los parámetros de la escala NAS.
Para concluir, a pesar de que la escala NAS debería ser revisada, es una herramienta útil que refleja el trabajo real de enfermería en una UCC, pero dada la escasa bibliografía con la que poder comparar el estudio que hemos realizado en nuestra UCC, nos ha surgido el interés y la necesidad de trabajar en futuros proyectos que nos lleven a conseguir una escala a medida, validada y apta para servicios de críticos como el nuestro.

Agradecimientos

Queremos agradecer a nuestras compañeras y compañeros de la UCC por colaborar con el proyecto, pasando la escala NAS en formato papel con el trabajo añadido que esto ha ocasionado.
También queremos agradecer a nuestra supervisora, Mónica Sánchez, por su apoyo durante todo el proceso de estudio.

PREMIOS

Segundo premio a la mejor comunicación oral en el 40.0 Congreso de la AEEC, celebrado en Barcelona del 17 al 19 de octubre de 2019. Los datos preliminares de éste fueron expuestos en el 31 Congreso de la Societat Catalana de Cardiologia.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.