INTRODUCCIÓN

La miocarditis fulminante (MF) se define como una afectación inflamatoria del tejido miocárdico secundaria a un proceso vírico, bacteriológico, tóxico o autoinmune que desencadena un fracaso cardiaco de manera aguda1. Según las últimas series descritas, la MF tiene una incidencia de 22 casos por 100.000 habitantes y el fallo cardiaco ocurre entre el 0,5% y un 4% de estos casos2, tratándose de una situación poco común en el medio hospitalario. El tratamiento se fundamenta en la rápida recuperación de la contractilidad miocárdica mediante el empleo de fármacos inotrópicos y vasoactivos. No obstante, la progresión puede resultar tórpida con requerimiento de algún dispositivo de asistencia ventricular. Se presenta un caso clínico de un paciente diagnosticado de MF que requiere del implante de una asistencia biventricular en plena pandemia de COVID-19. Dada la situación epidemiológica en la que se produce el ingreso, se sospecha reiteradamente que el posible desencadenante de la MF sea la infección vírica por SARS-CoV-2 con afectación cardiaca como órgano diana. No obstante, se obtuvieron dos frotis nasofaríngeos mediante determinación de PCR, los cuales fueron categorizados como indetectables. A su vez, se realizó una analítica sanguínea para ver si el paciente presentaba anticuerpos para el SARS-CoV-2, los cuales también resultaron negativos.

En cuanto a los cuidados durante la terapia, los profesionales de enfermería juegan un papel fundamental, pues son quienes pasan más tiempo con el paciente. Por ello, es fundamental que éstos conozcan los cuidados específicos necesarios en cada uno de los aspectos del manejo de estos dispositivos, así como las posibles complicaciones asociadas a la terapia, pudiendo reaccionar de forma adecuada ante ellas y así brindar una atención integral de calidad.

Los dispositivos de asistencias ventriculares (DAV), como cualquier dispositivo de soporte ventricular, es un sistema muy complejo en el que las complicaciones son frecuentes y ponen en riesgo la vida del paciente3, lo que hace necesario que los profesionales de enfermería encargados de su manejo tengan los conocimientos necesarios sobre el sistema y los cuidados específicos durante la asistencia.

Sin embargo, no debemos olvidar que el paciente portador de un DAV requiere de atención en otros ámbitos relacionados con su proceso asistencial. Muchos de estos pacientes se benefician de un despertar precoz y de una extubación rápida por lo que conviven semanas con estos dispositivos. Es tan importante atender las complicaciones derivadas de la terapia mecánica como de las emociones y los sentimientos que el paciente expresa en relación a su proceso patológico.

Los objetivos del caso clínico son, por un lado, desarrollar un plan de cuidados de enfermería estandarizado, ya que se centra en el manejo y las complicaciones derivadas de los DAV empleando las taxonomías NANDA, NIC, NOC4-6. Por otro lado, se establecerán dos planes de cuidados de enfermería individualizados, ya que la respuesta de cada paciente es única en relación con el enfrentamiento a la situación. En primer lugar, se diseñará un plan de cuidados tras el implante del DAV, y posteriormente, un segundo plan de cuidados, después de la estabilización y la progresión del paciente, donde se tratará tanto el temor como la ansiedad presentada por el paciente y sus familiares.

OBSERVACIÓN CLÍNICA

Presentación del caso
Se describe el caso clínico de un varón de 73 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedente de carcinoma de próstata tratado con resección transuretral. No hábitos tóxicos.

Consulta al Sistema de Emergencias Médicas (SEM) el día 10 de abril del 2020 por clínica de dolor opresivo que aumenta con la inspiración, de 3-4 días de evolución. No refiere fiebre, tos ni escalofríos. El paciente presenta un episodio de síncope en su domicilio, por lo que se avisa al SEM. Se objetiva electrocardiograma (ECG) basal con bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) no conocido y PR largo. Se traslada al Servicio de Urgencias (SU) del Hospital Clínic de Barcelona, donde el paciente presenta una parada cardiorrespiratoria (PCR) presenciada, que tras tres episodios de asistolia requiere de maniobras de reanimación. Se objetiva acinesia importante del ventrículo izquierdo, por lo que se activa Código IAM. En la coronariografía no se observan lesiones coronarias significativas. Se coloca un marcapasos (MCP) temporal por vía venosa femoral derecha. Reinterrogando, el paciente refiere tener un cuadro de malestar general con sensación distérmica no termometrada. Dado el contexto epidemiológico vivido, se traslada al enfermo a una Unidad de Cuidados Intensivos COVID-19 para su tratamiento y vigilancia. Se cursa frotis de PCR para COVID-19 que resulta negativo. El día 11 de abril se implanta MCP definitivo DDD y se traslada al enfermo a la Unidad de Cuidados Cardiológicos Agudos NO COVID-19 para su control y su manejo.

El enfermo presenta empeoramiento brusco con episodios de hipotensión y sudoración profusa. Se evidencia disfunción biventricular aguda –fracción de eyección ventrículo izquierdo (FEVI) 15%– no presente previamente, con signos claros de shock cardiogénico y fracaso multiorgánico (aumento de lactatos, marcadores hepáticos y renales). Se inicia soporte con noradrenalina a dosis máximas de 1 mcg/Kg/min y dobutamina también a dosis máximas de 20 mcg/Kg/min. Dada la ausencia de mejoría de la situación de shock, se comenta el caso con el equipo de Cirugía Cardiovascular de nuestro centro para valorar el implante de asistencia biventricular. El dispositivo se implanta el día 14 de abril como puente a la recuperación. Se sospecha de miocarditis fulminante por probable SARS-CoV-2, hecho que condiciona la realización de un segundo frotis de PCR que resulta también negativo. En el momento del implante de la asistencia se realiza una biopsia endomiocárdica (BEM), que revela una miocarditis linfocitaria. Se amplía el estudio etiológico de la misma, realizándose múltiples frotis para diversos virus, cuyo resultado fue negativo. Se descarta la presencia de anticuerpos de COVID-19, y finalmente se orientó que el origen de la MF fue vírico, sin identificar el patógeno de manera clara.

Valoración de enfermería
Dada la gravedad de la situación, se ha escogido la valoración por sistemas del paciente, para incidir en los aspectos más relevantes del estado crítico. Se realizó la primera valoración tras la llegada del paciente del quirófano una vez colocado el sistema de asistencia biventricular. La canulación se realizó mediante esternotomía media con colocación de asistencia ventricular derecha (RVAD) con cánula de drenado en aurícula derecha y cánula de retorno en arteria pulmonar, y la izquierda (LVAD) con cánula de drenado en aurícula izquierda y retorno en aorta ascendente.

Sistema neurológico
Paciente sedoanalgesiado, con respuesta escasa a los estímulos externos. Pupilas isocóricas y normoreactivas. Ausencia de dolor a los estímulos con escalas ESCID 0 y RASS -5.

Sistema respiratorio
Se conectó a ventilación mecánica invasiva mediante intubación orotraqueal de 8 mm. Ventilado en modalidad de volumen control con 500ml de volumen corriente, PEEP de 5, FR 15 con presiones intratorácicas normalizadas. Buena mecánica ventilatoria. No secreciones bronquiales. La primera gasometría informa de PO2 de 160 mmHg con PCO2 de 42 y pH conservado en 7,42.

Sistema hemodinámico
Portador de asistencia biventricular: LVAD programada en 3100 rpm generando un flujo de 3,8 l/min y RVAD programada en 2600 rpm generando un flujo de 3,5 l/min. Pérdida de pulsatilidad en onda de presión arterial debido al flujo continuo del dispositivo. Se monitoriza presión arterial media (PAM) en 70 mmHg con soporte de noradrenalina a dosis bajas y reposición de volemia. El ECG monitorizado muestra ritmo de marcapasos ventricular interno. Presenta hipotermia importante de 32o C axilares. Monitorizado corazón derecho mediante catéter de Swan-Ganz. No se observa sangrado por puntos de canulación, punción o dispositivos invasivos.

Sistema excretor
El paciente era portador de sondaje vesical. Mejoría de la perfusión renal, ya que se obtuvo de manera horaria diuresis >0,5 ml/Kg/h de características normales.

Sistema digestivo
Portador de sonda nasogástrica, correctamente colocada y comprobada a través de auscultación. Se colocó en aspiración suave para detectar sangrado digestivo, si se produjese. Presencia de ruidos hidroaéreos. Abdomen blando y depresible. Ausencia de dolor a la palpación. Glucemia capilar de 125 mg/dl.

Sistema músculo-esquelético
Paciente en reposo absoluto, dependiente para todas las actividades de su cuidado. Se colocaron medias neumáticas para la prevención de eventos trombóticos en extremidades inferiores. Se alinearon las extremidades inferiores para prevenir la aparición de un pie equino.

Sistema tegumentario
Paciente con hipotermia importante de 32 ºC. Se colocó manta de aire de calor. Sin lesiones en la piel. Riesgo de úlceras por presión elevado en la escala de Braden de 9 puntos. No se observó sangrado en los puntos de inserción de las cánulas de la asistencia, ni en los puntos de punción de los accesos venosos o sondas. No se presenciaron signos de infección local.

Planificación de los cuidados
Escenario 1: Situación inmediata tras implante de DAV
De acuerdo con la situación crítica del paciente, se planteó un primer escenario metodológico dentro del rol colaborativo. Se formularon problemas de colaboración (PC) y problemas reales (PR), donde se trataron las complicaciones derivadas del implante del DAV, así como de su manejo clínico.

A través de la descripción de las actividades mediante la taxonomía NIC, se detalla de manera global un plan de cuidados estandarizados para protocolizar las actuaciones de enfermería según los problemas derivados del cuidado de los pacientes que presentan asistencia con DAV. Se seleccionaron aquellos PC que tienen una mayor incidencia de aparición en las terapias con DAV y que a su vez, aumentan significativamente la mortalidad de los pacientes. En primera instancia, se formuló el PC de Riesgo de sangrado secundario a alteración a la coagulación, debido a que se trata de una de las complicaciones con mayor incidencia en este tipos de dispositivos derivada de la necesidad de anticoagular al paciente, principalmente con heparina, para evitar la presencia de trombos que puedan generar problemas en la bomba de la asistencia. Posteriormente se enunció el PC de Riesgo de hipovolemia ya que indirectamente está relacionado con el primero y debido a que los DAV son dependientes de la precarga del paciente. Si éste presentase una situación de hipovolemia, se observarían caídas en los flujos de asistencia como consecuencia de una pérdida de volemia intravascular. Para finalizar, se expuso el PC de Complicaciones derivadas del dispositivo de asistencia ventricular para remarcar aquellas complicaciones que son importantes pero que tienen menor incidencia que las dos anteriores. Como PR, se formuló la situación de shock cardiogénico que fue producida por la miocarditis fulminante y que condicionó el implante del DAV. Dichos problemas y actividades se desarrollan en la tabla 1.

Como parte del manejo enfermero dentro de su rol autónomo, en esta primera etapa del proceso, se formuló el diagnóstico enfermero (DxE) de Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, para hacer hincapié en que, no sólo hay que ver al dispositivo de asistencia ventricular, sino que hay que realizar una visión holística del paciente, ya que uno de los principales problemas en esta fase es el desarrollo de úlceras por presión. Además, se formuló el DxE de Hipotermia, ya que el manejo y la recuperación de la temperatura corporal se realiza de una manera autónoma, sin necesidad de usar un rol colaborativo. El desarrollo de estos DxE se refleja en la tabla 2.

Tanto el rol de colaboración como el rol autónomo del escenario 1 se resumen en la figura 1.

Escenario 2: Estabilización y progresión del ingreso. Planificación de los cuidados enfermeros
Una vez que el paciente recuperó la consciencia tras la sedación, empezó a manifestarnos sentimientos de incredulidad y de negación ante el proceso vivido. Cabe recordar que se trata de una situación de MF en la que se actúa de manera inmediata, dando poco tiempo a que el enfermo asimile su situación, y sobre todo, su futuro a corto y medio plazo. Hay que destacar de manera significativa la sensación de agotamiento, negatividad y ansiedad que manifestó el paciente.

A su vez, debido al contexto epidemiológico por la pandemia de COVID-19 en el que se desarrolló el caso, el régimen de visitas familiares estuvo restringido. Esta situación potenció la sensación de soledad y temor que mostró el paciente. También, a través de las llamadas realizadas a la familia, ésta nos informó del miedo y la incertidumbre que estaban sintiendo por no poder ver a su familiar. Este hecho nos hace plantear, tanto a la familia como al paciente, como receptores de las intervenciones a realizar. Se proponen tres diagnósticos de enfermería para manejar la situación, que se desarrollan como Plan de Cuidados Enfermero en la tabla 3:

Temor: el paciente declaró reiteradamente el temor que le supuso saber que «su vida dependía de una máquina» y que no estaba preparado para lo que pudiera ocurrir. Asimismo, mostró mucho miedo a contagiarse por SARS-CoV-2. El objetivo de nuestro trabajo fue lograr que ese temor disminuyera, creando un ambiente que facilitara la seguridad del paciente donde pudiera expresar todas sus dudas para afrontarlo. Del mismo modo, incluimos el apoyo a la familia, ya que esta sensación de miedo también es recíproca, debido a la incapacidad de visitar a su familiar y de afrontar el proceso médico que ello incumbe.

Ansiedad: se formula el diagnóstico de Ansiedad independientemente del de Temor, aunque dentro del mismo parcialmente se trate, en virtud de que el enfermo de manera importante lo exterioriza. El objetivo es similar, intentar disminuir su nivel de ansiedad creando un ambiente amable que facilite la confianza y la escucha activa. De igual forma, se proporcionaron elementos de distracción como una radio, lecturas o crucigramas aportados por las enfermeras. Además, se potenciaron las intervenciones para mejorar su afrontamiento ante la situación presente.

Conocimientos deficientes: se realizó una intervención dual, tanto a la familia como al paciente, para explicar el proceso clínico y permitir un espacio para que revelen preguntas y pensamientos. Se planteó como objetivo mejorar el entendimiento de la situación, intentando resolver todas las dudas, desde el punto de vista de enfermería. No obstante, a diario recibieron también información médica. Otro aspecto importante fue aclarar lo que no entendieran de la información médica recibida. Gracias a la tecnología, se establecieron dos períodos de comunicación mediante videollamada para que ambas partes se pudieran ver y conversar. Posteriormente, la familia contactó con las enfermeras de la UCI para hablar de manera más privada sobre la evolución y de cómo afrontar el proceso.

No obstante, el proceso enfermero del escenario 2 se resume en la figura 2.

Resultados y evaluación de los cuidados enfermeros
Al terminar la estancia del paciente en la UCI, se realizó una evaluación de los resultados marcados en el plan de cuidados mediante los indicadores de resultado inicial (RI), resultado esperado (RE) y resultado obtenido (RO). Se compararon los resultados iniciales con los obtenidos previos al alta de la unidad, la cual se produjo a los 38 días del ingreso. Se utilizó la escala de Likert para evaluar los resultados en función de cada NOC. Se aplicó un criterio diferente, en función del NOC formulado, validados por la taxonomía NANDA-NIC-NOC, logrando la mayoría de los resultados esperados.

En general los resultados son bastante positivos, tanto con el paciente como con la familia. Se han podido alcanzar los niveles de reducción de ansiedad, del temor y mejorado el afrontamiento del proceso de enfermedad. A medida que la situación clínica mejoraba, ambas partes, anímicamente, también lo hacían.

Evolución
Durante las primeras horas la evolución fue correcta. No se observaron complicaciones inmediatas tras el implante del DAV. Se consiguió extubar al enfermo el día 16 de abril, con buena progresión respiratoria. Inmediatamente, al despertar el paciente refirió sensación de incredulidad, debido a que no fue consciente de la situación actual ni el proceso que desencadenó el implante de la asistencia biventricular. Se trató de recanalizar al enfermo explicando lo sucedido. La primera complicación importante apareció el día 23 de abril, tras 9 días desde el implante. El paciente presentó hipotensión importante acompañada de sudoración y eventos de succión con caída de flujos entorno a un litro de las asistencias. Se realizó ecoscopia a pie de cama que mostró taponamiento cardiaco con compromiso hemodinámico. Se trasladó a quirófano de manera urgente para tratar el derrame pericárdico secundario a sangrado a nivel de la cánula aórtica, que se reparó con un punto. El paciente regresó a la UCI bajo sedoanalgesia y con soporte de ventilación mecánica invasiva. Se progresó weaning y se extubó el día 24 de abril. Se evidenció al día siguiente neumotórax con compromiso respiratorio que requirió de drenaje pleural. Durante la siguiente semana de evolución, hubo una mejoría importante de la función biventricular, razón por la cual se planteó el proceso de destete de la asistencia biventricular. Se disminuyeron los flujos, con buena tolerancia hemodinámica y el día 3 de mayo se procedió a la retirada de los dispositivos en el quirófano. Siendo sometido, por tercera vez, a esternotomía media y ventilación mecánica invasiva. La progresión fue favorable y se dio de alta de la UCI el día 19 de mayo.
Tal y como se ha citado en la evaluación de los cuidados enfermeros, con respecto a los diagnósticos planteados, los indicadores de resultados del plan de cuidados de enfermería fueron favorables, ya que se lograron los resultados esperados.

DISCUSIÓN

La miocarditis aguda fulminante es una patología que se caracteriza por su sintomatología de inicio rápido, disfunción biventricular grave y compromiso hemodinámico importante¹. Según la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), se recomienda el uso de soporte mecánico ventricular cuando el shock cardiogénico establecido precisa del uso de fármacos vasoactivos a dosis elevadas⁷. En este caso, como se determina en la observación clínica, el paciente alcanzó las dosis máximas de estos fármacos en un período de tiempo corto, motivo por el cual, se indicó el implante del DAV.

A pesar de todo, sólo en pocos casos se precisa de apoyo circulatorio mecánico para mantener la perfusión tisular de manera adecuada. Asimismo, los procesos víricos son la causa más común de MF, especialmente en Europa y en Estados Unidos⁸.

En cuanto al inicio de los síntomas, en este caso el factor desencadenante del ingreso fue un síncope cardiogénico mediado por un bloqueo aurículo-ventricular. Olejniczak et al, en su revisión bibliográfica, comentan que muchos de los pacientes que presentan esta patología tienen un alto riesgo de padecer arritmias súbitas, así como bloqueos aurículo-ventriculares. Además, también citan la necesidad de implantar marcapasos durante la fase aguda de la miocarditis, como ha pasado en el presente caso⁸.

En la mayoría de los pacientes con MF suele ser suficiente un adecuado tratamiento de la insuficiencia cardiaca para su recuperación. No obstante, en estos pacientes el fracaso hemodinámico refractario puede instaurarse rápidamente y se necesita emplear los dispositivos mecánicos de soporte ventricular⁹.

En relación con el tiempo medio de soporte mecánico hasta que se recupera la función ventricular, hay varios estudios que aportan diversos datos. Mody K et al, establecieron, tras un estudio de 5 años, que el tiempo medio de soporte ventricular fue de 14,7 días¹⁰. Sin embargo, mediante el uso de ECMO los tiempos de recuperación son inferiores, establecidos en 7 días9. En el caso presentado, el tiempo de soporte mediante asistencia mecánica circulatoria biventricular fue de 17 días. Tan sólo 3 días por encima de la media establecida por Mody K et al. Este aumento del soporte se puede justificar debido a las complicaciones que presentó el paciente, que han requerido de diversas intervenciones.

Respecto a la evidencia enfermera en relación con el propósito del caso, hay mucha literatura sobre cómo se manejan los DAV, pero hay poca sobre cómo manejar la situación vivida por el paciente cuando está consciente, orientado y conviviendo con el dispositivo. No debemos olvidarnos de evaluar al paciente desde un punto de vista más holístico para poder trabajar sus pensamientos y emociones. Es importante tratar este aspecto ya que, debido a la complejidad del DAV, todo el proceso de atención se centra en el manejo del dispositivo.

El hecho de centrar las intervenciones enfermeras tanto en el paciente como en la familia, ha permitido poder reducir significativamente los niveles de ansiedad y temor que presentaban ambas partes, pudiéndose alcanzar de manera notaria todos los resultados planteados.
Además, como ya se ha comentado, la situación epidemiológica vivida no ha ayudado a minimizar el temor y la ansiedad que han presentado tanto el paciente como su familia. De ahí la importancia de la enfermería, no sólo como profesional experto en cuidados, sino como punto de unión entre ambas partes.

CONFLICTO DE INTERESES  

Ninguno.