INTRODUCCIÓN

El implante percutáneo de la válvula aórtica (TAVI por su acrónimo en inglés) ofrece una opción terapéutica a aquellos individuos con estenosis aórtica severa que, por su edad o comorbilidades, no son tributarios de cirugía cardiaca por considerárseles de alto riesgo quirúrgico. Este grupo de pacientes presenta de hecho una tasa de mortalidad menor cuando el implante se realiza percutáneamente^1,2.

Las complicaciones más frecuentes derivadas directamente de esta técnica son principalmente tres: problemas con el acceso vascular, insuficiencia aórtica perivalvular residual o regurgitación residual y accidentes cerebrovasculares^1,3.

Existe también el riesgo de que aparezcan problemas de conducción como el bloqueo auriculo ventricular (BAV). Generalmente se trata de un problema transitorio, pero en ocasiones es necesario el implante de un marcapasos definitivo¹.

Una complicación menos común en pacientes con hipertrofia ventricular severa es la aparición de gradiente intraventricular puesto que, al quedar resuelta la estenosis, la poscarga se ve disminuida drásticamente. Este fenómeno, cuya incidencia es del 1’8%⁴, se conoce como ventrículo suicida y presenta una clínica del patrón respiratorio muy similar al edema agudo de pulmón por descompensación cardiaca aguda lo que hace necesario que los profesionales posean la experiencia y los conocimientos necesarios para poder discernirlo.

Se expone a continuación el caso clínico de una paciente que, tras ser sometida a un TAVI, presenta a su llegada a la unidad de cuidados intensivos (UCI) un deterioro brusco tanto hemodinámico como respiratorio sugestivo de ventrículo suicida.

La valoración continuada por parte del equipo asistencial permite objetivar el repentino empeoramiento de la paciente y a su vez establecer un plan de cuidados cuyo objetivo es resolver tanto las necesidades aparecidas durante el proceso asistencial como las complicaciones derivadas de la intervención.

La escasa literatura acerca de su manejo en UCI pone de manifiesto el interés del caso.

OBSERVACIÓN CLÍNICA

Se presenta el caso de una mujer de 86 años con antecedentes de cardiopatía isquémica de origen valvular con clase funcional NYHA III, estenosis aórtica severa, hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, insuficiencia renal, hemorragia digestiva alta y síndrome ansioso depresivo en tratamiento; vive sola y es independiente para las actividades de la vida cotidiana. Derivada por el comité de TAVI de nuestro centro ingresa de manera electiva para realizarse dicha intervención.

Durante el procedimiento, en el momento del implante de TAVI transfemoral con prótesis autoexpansible Portico de 27 mm, se observa una insuficiencia severa perivalvular por lo que se procede al implante de una segunda prótesis (valve in valve) con óptimos resultados. Tras la intervención es trasladada a la UCI con un electrocatéter colocado en yugular derecha debido a un BAV completo persistente.

A lo largo de su estancia en la UCI se realizan tres valoraciones distribuidas en tres periodos siguiendo los patrones funcionales de Marjory Gordon (tabla 1) y la taxonomía NANDA/NIC/NOC, utilizando la escala Likert⁵.

El primer periodo comprende desde su ingreso en la unidad hasta que es dada de alta de la UCI y durante el cual precisa de una revaloración urgente debido a la aparición del fenómeno de ventrículo suicida6. El segundo periodo incluye los primeros días en la unidad de cuidados intermedios, donde la paciente presenta un paro cardiorrespiratorio (PCR) por BAV completo sin ritmo de escape ventricular.

El tercer periodo abarca desde el implante de marcapasos definitivo hasta su traslado a la planta.

Primer periodo

A las pocas horas de su ingreso en la UCI, la paciente debuta con un cuadro de taquicardia, hipotensión severa y dificultad respiratoria acompañada de crisis de ansiedad grave. Se le realiza un ecocardiograma a pie de cama que muestra la presencia de un gradiente intraventricular⁷ máximo de 190 mmHg con un colapso del tracto de salida del ventrículo izquierdo compatible con ventrículo suicida. El ecocardiograma a pie de cama resulta ser una herramienta rápida, eficaz y de bajo coste que permite confirmar la presencia de gradiente intraventricular orientando el diagnóstico hacia ventrículo suicida y descartando otras posibles causas cuyo tratamiento sería radicalmente opuesto con el perjuicio que eso conllevaría.

Debido a la tórpida evolución de la paciente se realiza una valoración urgente que permite la identificación de la situación y donde destacan los diagnósticos enfermeros de disminución del gasto cardiaco y ansiedad (tabla 2). Del mismo modo, se resuelven los problemas de colaboración derivados de la situación mediante la administración de cristaloides para aumento de la precarga, betabloqueantes para la disminución del inotropismo y vasoconstrictores para aumento de la poscarga. A causa de una disfunción en la estimulación del electrocatéter, que se veía agravado por su estado de agitación y ansiedad, se procede a la colocación de un electrocatéter rígido para optimización del ritmo cardiaco.

Durante todo el evento la paciente expresa reiteradamente sentirse sobrepasada por la situación y que aceptar a operarse había sido un error; da muestras de fatiga emocional y se advierte un elevado riesgo de pérdida de resiliencia.

Debemos tener en cuenta que los pacientes ingresados en la UCI están sometidos a elevados niveles de estrés generados por factores estresores como el dolor, la escasa movilidad, la sensación de pérdida de autocontrol y la ausencia de un familiar cercano entre otros. Este hecho asociado a la angustia psicológica de la propia paciente y su estado de fragilidad tienen un impacto directo en su evolución8. La adecuada valoración y posterior intervención de los profesionales que acompañan a la paciente logran una mejora sustancial de su ansiedad lo que le permiten sosegarse y colaborar en la gestión de sus cuidados.

Segundo periodo

En el 5º día postoperatorio, durante la sedestación, la paciente sufre una parada cardiorrespiratoria presenciada por un BAV completo sin ritmo de escape. Tras transferir a la paciente a la cama e iniciar maniobras de reanimación y estimulación cardiaca mediante marcapasos transcutáneo, se coloca un nuevo electrocatéter temporal (ya que, al no presentar nuevas alteraciones del ritmo, el rígido había sido retirado el día anterior). Posteriormente, precisa la colocación de un marcapasos definitivo. Tras este evento la paciente presenta un deterioro alarmante de su capacidad para adaptarse y sobreponerse a la situación en la que se encuentra. Se realiza una segunda valoración donde destacan, entre otros, el diagnóstico enfermero de dolor agudo secundario a las compresiones torácicas, así como el de deterioro de la resiliencia (tabla 3).

Tercer periodo

La última valoración se lleva a cabo previo traslado a planta; en ella se observa una franca mejoría en casi todos los patrones funcionales.

Las intervenciones prioritarias van, por tanto, dirigidas a la mejora de su tolerancia al estrés (tabla 4) y a fomentar aún más su resiliencia.

DISCUSIÓN

El TAVI amplía el espectro de pacientes tributarios a corrección de estenosis aórtica severa al permitir intervenir a pacientes que antes quedaban descartados para cirugía cardiaca/convencional. Este hecho implica que los pacientes tributarios a este tipo de intervención pueden presentar una mayor fragilidad tanto por su edad como por sus comorbilidades lo que representa un reto para los profesionales de enfermería que, una vez en la UCI, se encargan de su recuperación. La detección temprana de cada una de las complicaciones que sobrevienen a la paciente a lo largo de su proceso asistencial es determinante en su evolución. Del mismo modo, el uso flexible y sincrónico de los diversos tipos de valoración9 facilita y asegura la adecuación de nuestras intervenciones, así como una práctica reflexiva y basada en la evidencia.

A pesar de que el objetivo es que los pacientes, si no existen complicaciones graves, sean dados de alta en las 72 horas que siguen a la intervención¹⁰, se decide prolongar la estancia en UCI y semicríticos para monitorización estrecha. Esto favorece que se encuentre acompañada por el equipo asistencial en el momento de la PCR de modo que ésta se resuelva de manera rápida, eficaz y sin secuelas físicas para la paciente. A nivel psicológico, sin embargo, este evento representa un punto de inflexión que le provoca la pérdida de resiliencia. La valoración enfermera, nuevamente, es fundamental para detectar la aparición del problema y poder identificar y dar respuesta a los factores estresores, fomentando así su capacidad de afrontamiento. El apoyo psicológico por parte de los profesionales de enfermería es primordial y debe centrarse en limitar los efectos negativos de la depresión y la ansiedad⁸.

PREMIOS

Mejor caso clínico del 41.0 Congreso virtual AEEC 2020.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.