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Educare

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JULIO 2013 N° 7 Volumen 11

Intervención en una población adulta hipertensa

Sección: ENSEÑANDO A APRENDER

Autores

1 Macarena Frutos Macías, 2 Sandra Romero Escobar, 3 Lorena Terán Oliveros

1 Enfermera. C. S. Mallén. Atención Primaria. Sevilla.
2 Enfermera. C.S Las Letanías. Atención Primaria. Sevilla.

Contacto:

Email: macafran@hotmail.com

Resumen

Objetivo: disminuir las cifras tensionales por debajo de 140/90, para lograr mejor control y reducir los factores de riesgo cardiovasculares, como consecuencia de la prevención de enfermedades cardiovasculares.
Material y método: la población estudiada fueron: pacientes derivados por su médico de familia a la consulta de Enfermería para el control y seguimiento de la tensión arterial. Se realizaron talleres de información sobre dieta y hábitos de vida saludable, diapositivas, entregamos una dieta...
Resultados: se consiguió la reducción de las cifras tensionales llegando incluso a normalizarse en algunos pacientes, y todos lograron aplicar hábitos de vida saludables.
Conclusiones: la unión de una dieta cardiosaludable (dieta mediterránea) unida a la realización diaria de alguna actividad física y al abandono del hábito tabáquico, consigue reducir en mayor o menor medida las cifras tensionales.

Palabras clave:

dieta cardiosaludable; hipertensión; riesgo cardiovascular

Title:

INTERVENTION IN AN ADULT HYPERTENSIVE POPULATION

Abstract:

Purpose: Lowering blood pressure values to below 140/90, in order to achieve a better control and reduce cardiovascular risk factors, and thus prevent cardiovascular diseases.
Material and methods: study population: patients referred by their family doctors to a nursing practice for blood pressure monitoring and follow-up. Information workshops on diet and healthy lifestyle were conducted, slides were showed, a diet sheet was given,...
Results: A blood pressure reduction was achieved, with even normal values being found in some patients. All participants were able to develop a healthy lifestyle.
Conclusions: Combining a heart healthy diet (Mediterranean diet) with some daily physical activity and smoking avoidance results in a blood pressure reduction of a varying size.

Keywords:

cardiovascular risk; heart healthy diet; Hypertension

 

 
INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) es una patología crónica degenerativa presente en un 20% de las personas, entre 18 y 65 años de edad, del mundo. Es un factor de riesgo importante para las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, renales y vasculares periféricas (1). El manejo no farmacológico, es decir, la modificación del estilo de vida está indicada como medida inicial, o bien, como complementaria al manejo con medicamentos para el paciente con hipertensión arterial; incluye la disminución en la ingesta de sodio, alcohol y grasas saturadas, así como el incremento de la actividad física durante el tiempo libre del hipertenso (2,3). Este manejo es efectivo para disminuir las cifras de presión arterial de las personas con niveles normales en límites altos (4) y en los pacientes con hipertensión (5-8).

En función de las cifras medidas, la HTA se clasifica en (Ver Tabla 1) (9):
 
  PAS (mmHg) PAD (mmHg)
 Normotensión < 140 < 90
 Hipertensión leve 140-160 90-100
 Hipertensión moderada 160-180 100-110
 Hipertensión grave > 180 > 110

FACTORES DE RIESGO PARA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (10)

Factores de riesgo no modificables:
  • EDAD: las personas mayores de 65 años tienen mayor riesgo de presentar hipertensión sistólica. La edad de riesgo se disminuye cuando se asocian dos o más factores de riesgo.
  • SEXO: la hipertensión y el accidente cerebrovascular hemorrágico es más frecuente en mujeres menopáusicas. La enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular de tipo arterioesclerótico oclusivo se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino.
  • ORIGEN ÉTNICO: la hipertensión arterial se presenta de manera más frecuente y agresiva en la raza negra.
  • HERENCIA: la presencia de enfermedad cardiovascular en un familiar hasta 2ª grado de consanguinidad antes de la sexta década de vida, definitivamente influye en la presencia de enfermedad cardiovascular.
Factores de riesgo modificables:
  • TABAQUISMO: el tabaco es responsable de la muerte anual de más o menos tres millones de personas en el mundo. El tabaco es responsable del 25% de las enfermedades crónicas. Los fumadores tienen el doble de probabilidades de padecer HTA.
  • ALCOHOL: el consumo de una copa de alcohol aumenta la PAS en 1 mmHg, y la PAD en 0,5 mmHg. Se ha demostrado que el consumo de alcohol diariamente presenta niveles de PAS de 6,6 mmHg y PAD de 4,7 mmHg, más elevados que los que lo hacen una vez por semana, independiente del consumo semanal total.
  • SEDENTARISMO: la vida sedentaria aumenta la masa corporal (sobrepeso), aumenta el colesterol. Una persona sedentaria tiene un riesgo mayor (20 a 50%) de desarrollar hipertensión.
  • NUTRICIONALES: elevado consumo de sodio presente en la sal y el bajo consumo de potasio se han asociado a la hipertensión arterial. El consumo de grasas, especialmente saturadas de origen animal, es un factor de riesgo en hipercolesterolemia debido al poder aterogénico que incrementa los niveles de colesterol LDL.
  • PSICOLÓGICOS Y SOCIALES: el estrés es un factor de riesgo mayor para la hipertensión. Asociado al estrés se encuentra el patrón de comportamiento tipo A que se caracteriza por llevar una vida a contra reloj, hacer más de dos cosas a la vez, ser impacientes e inquietos, tener bajo punto de aceptación de frustraciones, hacer una agotadora entrega total al trabajo dejando de lado el tiempo para uno mismo, la familia y el ocio. Estas conductas nos puede ocasionar graves enfermedades tales como son las dolencias cardiacas a más temprana edad (de 25 a 40 años) ocasionando la muerte en muchos de ellos (11).
Factores biológicos:
  • OBESIDAD: el exceso de peso, está asociado con riesgo seis veces mayor de padecer hipertensión arterial, al igual que un IMC > de 27. Por cada 10 kg de aumento de peso la PAS aumenta de 2-3 mmHg y la PAD de 1-3 mmHg. La circunferencia abdominal de 85 cm en mujeres y de 98 cm en hombres está asociada a mayor riesgo de hipertensión, y a dislipemia, etc.
  • DISLIPIDEMIAS: el estudio de Framingham demostró que el aumento de los lípidos conduce a enfermedad coronaria e hipertensión.
  • DIABETES MELLITUS: la diabetes aumenta de dos a tres veces el riesgo de hipertensión. El trastorno del metabolismo conlleva a un cambio en el manejo de los lípidos, además del daño vascular que produce la enfermedad.
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en nuestro país. En 2006, último año del que se dispone de datos publicados, las enfermedades cardiovasculares causaron 120.760 muertes (55.433 en varones y 65.327 en mujeres), lo que supone el 33% de todas las defunciones, y 196.283 años potenciales de vida perdidos, con una tasa bruta de mortalidad de 274 por 100.000 habitantes (255 en varones y 292 en mujeres) (12).

Los dos principales componentes de las enfermedades vasculares son la enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular.

Al analizar la distribución de la mortalidad cardiovascular en las distintas Comunidades Autónomas, se constatan diferencias importantes en sus tasas de mortalidad estandarizadas por edad. Se observa unas comunidades que destacan por presentar unas tasas elevadas de mortalidad cardiovascular: Andalucía, Murcia, Canarias, Comunidad Valenciana y Baleares. Las Comunidades Autónomas que presentan una menor mortalidad cardiovascular son: Madrid, Castilla y León, Navarra y La Rioja.

En todas las comunidades la mortalidad ajustada por edad por las enfermedades cardiovasculares es mayor en los varones que en las mujeres (40% mayor en varones que en mujeres) (13).

La tasa de morbilidad hospitalaria de las enfermedades vasculares fue de 1.364 por 100.000 habitantes (1.551 en los varones y 1.182 en las mujeres) en el año 2006 en España, y causó más de cinco millones de estancias hospitalarias. La tasa de morbilidad hospitalaria de la enfermedad isquémica del corazón fue de 328 por 100.000 habitantes (464 en los varones y 195 en las mujeres). Respecto a la enfermedad cerebrovascular, la tasa de morbilidad fue de 261 por 100.000 habitantes (281 en los varones y 241 en las mujeres) (14).

A pesar de la emergencia de nuevos marcadores de riesgo cardiovascular, los principales factores siguen siendo los mismos identificados hace varias décadas: hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo, diabetes y sobrepeso. En España, tres estudios de cohortes han mostrado estas asociaciones (15-17).

Por ello, la cuantificación de la frecuencia poblacional de estos factores es fundamental en el establecimiento de planes sanitarios, tanto en la fase de planificación como para evaluar la eficacia de las intervenciones preventivas. En efecto, la hipertensión es el factor de riesgo responsable del mayor número de casos de insuficiencia cardiaca, superando el 50% del total de casos atendidos en España. En términos absolutos, se estima que la hipertensión está relacionada con la muerte de unas 40.000 personas al año en la población española de 50 años o más. Además, la hipertensión (y su escaso control) genera una merma de la calidad de vida y un incremento de la dependencia, además de un gran volumen de costes sanitarios y sociales (18).

En cuanto a las estrategias de prevención de la enfermedad cardiovascular se plantea a dos niveles: prevención primaria, mediante estrategia poblacional (intentado reducir los factores de riesgo a nivel poblacional mediante modificaciones medioambientales y del entorno, que induzcan modificaciones de los hábitos de vida sin recurrir al examen médico) e individual; y prevención secundaria.

Las características necesarias para alcanzar un nivel óptimo de salud cardiovascular son las siguientes:
  • Evitar el consumo de tabaco.
  • Actividad física adecuada (al menos 30 minutos al día).
  • Dieta saludable.
  • Ausencia de sobrepeso.
  • Presión arterial por debajo de 140/90 mmHg.
  • Colesterol total por debajo de 200 mg/dL (~ 5,2 mmol/L) (19).
OBJETIVOS

Determinar la efectividad de un programa dirigido a pacientes con hipertensión arterial (HTA), basándonos en el grado de disminución de las cifras tensionales.

Evaluar la eficacia de la estrategia educativa grupal aplicada a la Atención Primaria en el cambio de estilos de vida del paciente hipertenso en relación a:
  • Reducción de peso.
  • Adherencia a la dieta mediterránea.
  • Seguimiento de dieta baja en Na.
  • Desarrollo de actividad física regular.
  • Abandono del hábito tabáquico.
  • Mejora en el autoconcepto de salud.
MATERIAL Y MÉTODO

El estudio se realizó en un centro de Atención Primaria de Sevilla, con una población de un nivel socioeconómico y cultural alto.

Se escogieron a pacientes que llegan por primera vez a nuestra consulta derivados por su médico de familia para el control y seguimiento de la tensión arterial. Se excluyeron aquellos con cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, miocardiopatía, accidente cerebrovascular con secuelas, EPOC severa o moderada, enfermedad mental, demencia, alcoholismo, enfermedad reumática severa, cáncer en tratamiento en los últimos cinco años, inmovilizados o terminales, cualquier otra patología severa que impidiera la participación.

El estudio se efectuó durante los meses de abril y mayo de 2011. Se captaron a un total 30 pacientes de los que 12 se excluyeron, cuatro no realizaron el seguimiento adecuado, dos fueron ingresados y dos cambiaron de domicilio, por lo que nos quedó un grupo final de diez individuos.

Una vez tenemos nuestro grupo para el proyecto de intervención, pasamos a explicar en qué consistirá dicho proyecto y a recoger los datos necesarios de nuestra valoración inicial, dedicando el tiempo suficiente a cada paciente, con empatía e involucrando al mismo en la identificación y selección de los factores de riesgos que deben modificarse. Y proponiéndonos un compromiso.

La estrategia de intervención se dirigió principalmente a modificar los estilos de vida de los que actualmente hay evidencia de su efectividad en el mejor control de la HTA y en la reducción del RCV.
 
Variables generales
  • Edad.
  • Sexo.
  • Estado civil.
  • Nivel de estudios.
  • Profesión/ocupación.
Antecedentes familiares
  • HTA.
  • Diabetes.
  • ECV (accidente cerebrovascular agudo o CI en varones < 55 años y en mujeres < 65 años).
Patologías asociadas
  • ECV asociadas (enfermedad cerebrovascular sin secuelas, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular asintomática).
  • DM.
  • Dislipemia límite o definida.
Factores de riesgo
  • Tabaco. En fumadores, número de cigarrillos/día consumidos; y en exfumadores número de años como exfumadores.
  • Alcohol.
Exploraciones complementarias
  • Talla.
  • Peso. El peso se determinó con la balanza Seca 770 homologada y de fácil calibración, con el individuo descalzo y en ropa ligera.
  • IMC. Se siguen los criterios de la SEEDO de 2007.
  • PA. Las mediciones de presión arterial se realizaron mediante el medidor de tensión riester minimus III, siguiendo las recomendaciones de las Sociedad Europea de Hipertensión.
  • Frecuencia cardiaca.
  • Exámenes de laboratorio: las determinaciones en sangre y en orina se efectuaron en ayunas a primera hora de la mañana.
    • En sangre: hemograma, perfil lipídico (colesterol total, c-HDL, c-LDL, TG), perfil hepático (transaminasas y GGT) glucemia basal, HbA1c y perfil glucémico capilar en diabéticos, ácido úrico, creatinina e iones.
    • En orina: creatinina y microalbuminuria, valorada con el índice albúmina/creatinina.
  • Electrocardiograma en reposo.
Hábitos dietéticos
  • Efectuamos una serie de cuestiones para valorar el estado nutricional del paciente centrándonos también en el consumo de sodio diario.
Actividad física/ejercicio
  • Nos interesa conocer la actividad física que la persona realiza en su tiempo libre (tipo, intensidad, duración y frecuencia a la semana) y en su profesión u ocupación (qué distancia suele caminar diariamente y con qué intensidad, cuántos pisos de escalera suele subir por término medio a lo largo del día y con qué intensidad…) para, posteriormente, poder adaptar el ejercicio a la edad, al estado físico y a las formas de vida.
En la primera consulta tomamos las constantes iniciales y se realiza la historia de cada paciente, tras explicarle nuestros objetivos, entregamos y explicamos nuestra hoja de recomendaciones que deberán llevar a cabo durante el estudio (Anexo 1). Quedamos a la semana siguiente para realizar un taller grupal para dar las explicaciones generales y responder sus dudas.

Dieta
En el taller mostramos la importancia de la pirámide alimenticia, así como la dieta que debe seguir cada paciente, destacando sobre todo la importancia de reducir el consumo de sal, explicando los alimentos que tienen gran contenido y que debemos evitar.

Les entregamos además dicha dieta basal para que les sirva de guía (Anexo 2), así como documentación con la pirámide alimenticia (Anexo 3) y una guía de ¿Cómo conseguir, en la práctica, reducir la cantidad de sal de nuestra dieta? (Anexo 4).

Destacamos la importancia de realizar ejercicio físico dentro de nuestras posibilidades y siempre adaptado a los gustos y capacidad de cada paciente, en general, como mínimo recomendamos andar una hora diaria.

Disminuir el consumo de tóxicos, alcohol, tabaco y excitantes como el café. A los fumadores se les pasó una serie de recomendaciones para disminuir el consumo de tabaco.

Planteadas nuestras líneas de actuación, pasaremos a la consulta de seguimiento de cada uno de nuestros pacientes de manera individual. Estas se desarrollan en la propia consulta de Enfermería, una vez por semana, donde valoraremos a nuestros enfermos de forma integral.

RESULTADOS

A continuación mostramos las tablas con los datos iniciales y los datos finales de nuestro estudio (Tablas 2-4). De ellas podemos destacar los siguientes puntos:
  • En relación a nuestro objetivo inicial “Abandono del hábito tabáquico”, observamos que al inicio de nuestro estudio el 70% de los pacientes fumaban. Después de nuestra intervención el número de fumadores se ha reducido al 50%, aunque destacamos que el 100% de los mismos han reducido el número de cigarrillos consumidos, por debajo de 15 cig/día.
  • Si tenemos en cuenta el ejercicio, podemos ver un gran cambio, pues pasamos de una mayoría sedentaria (70%) a que el 100% de nuestros pacientes incrementaran la actividad física logrando realizar como mínimo un paseo diario de 30 minutos.
  • Nuestros objetivos “Adherencia a la dieta mediterránea” y “Reducción de peso” van de la mano. Puesto que observamos que de un buen seguimiento de la dieta nos lleva la consiguiente bajada de peso. Así partimos inicialmente con un grupo que presentaba en un 30% obesidad y en un 50% sobrepeso. Al final de la intervención observamos que el 100% de nuestros individuos han reducido en mayor o menor medida algo de peso. Aunque mantenemos los mismos porcentajes de obesidad y sobrepeso.
  • Por último, y como objetivo principal de nuestra intervención, vemos las cifras tensionales. Observamos que debido a la reducción del hábito tabáquico, junto con la adherencia a una dieta mediterránea cardiosaludable, el inicio de la actividad física y la consiguiente bajada de peso, en el 100% del grupo hemos conseguidos disminuir las cifras tensionales, consiguiendo la normalización de las mismas.
Tabla 2. Datos iniciales
PACIENTESEXO EDAD PESO ALTURA IMC FUMADOR
(cig/día)
EJERCICIO
 1 H42
 81 172 27,38 20 No
 2 M 50

 73,1

 163 27,51 15 No
 3 M 52 119 178 37,56 10 Sí
 4 H 54 84 153 35,88 0 Sí
 5 M 59 82,5 154 34,79 5 No
 6 H 63 67,7 160 26,45 10 Sí
 7 H 67 111,5 168 39,51 30 No
 8 M 69 109,2 163 41,1 5 No
 9 M 72 55 152 23,81 0 No
 10 M 74 65 167 23,31 0 No
 
Tabla 3. Datos finales
 PACIENTE SEXO EDAD PESO ALTURA IMC FUMADOR
(cig/día)
EJERCICIO
 1 H42
 75 172 25,35 20 No
 2 M 5070 163 26,35 15 No
 3 M 52 110 17834,72 10 Sí
 4 H 54 80 153 34,17 0 Sí
 5 M 59 79 154 33,31 5 No
 6 H 63 65 160 25,39 10 Sí
 7 H 67 105,4 168 37,20 30 No
 8 M 69 103,2 163 38,77 5 No
 9 M 72 54 152 23,37 0 No
 10 M 74 63 167 22,59 0 No

Tabla 4. Cifras tensionales inicio y final
 Paciente Toma inicial Toma final
 1 170/110 140/80
 2 180/95 145/85
 3 160/90 135/70
 4 180/115 150/85
 5 145/95 120/65
 6 175/90 140/70
 7 190/90 110/70
 8 150/100 125/70
 9 170/115 140/70
 10 165/90 120/60
 

CONCLUSIONES

La dieta como base del tratamiento no farmacológico (21) es un factor primordial en el tratamiento de la hipertensión arterial, puesto que una dieta equilibrada puede llegar a evitar la utilización de medicamentos. Las intervenciones nutricionales previenen la HTA o disminuyen los niveles de tensión arterial en pacientes hipertensos, como hemos visto en nuestro caso.
 
La dieta debe ser adecuada a las necesidades individuales, con control de sodio y recomendaciones que orienten a la persona hacia un estilo de vida más saludable.

La reducción del consumo de grasa saturada y el mayor consumo de ácidos grasos poliinsaturados se asocia a un descenso en los niveles tensionales. Algunos estudios de intervención en población hipertensa han demostrado como dosis altas de aceites de pescado (rica en ácidos grasos omega-3) reducen la presión arterial en varones con HTA leve. Otra de las grasas que podemos manipular en la dieta son las grasas monoinsaturadas. Una dieta rica en ácidos grasos monoinsaturados (ácido oleico) produce una disminución de los niveles de presión arterial en pacientes con hipertensión esencial.

El estudio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) demostró que los niveles de presión arterial disminuyen con una dieta baja en grasas saturadas, colesterol y contenido total de grasa, y basada fundamentalmente en la ingesta de frutas, verduras y lácteos (desnatados o semidesnatados). Desde un punto de vista nutricional, una dieta especialmente rica en magnesio, calcio y potasio, así como en proteínas y fibra.

En nuestro caso, podemos decir, que los cambios efectuados en nuestro grupo de estudio, han tenido una relación directa con la disminución de las cifras tensionales, en mayor o menor medida, llegando a normalizarse en algunos individuos.

Cabe destacar la importancia de nuestro papel como enfermeras en este fin: en la realización de talleres con nuestro grupo, en la educación para la salud, centrándonos en la enseñanza para adquirir unos hábitos de vida saludables, incidiendo en la importancia de llevar una dieta sana y adquirir un hábito de ejercicio diario de forma sencilla.

Podemos, por tanto, concluir diciendo que una dieta saludable (dieta mediterránea), unida al ejercicio físico diario, a la reducción del consumo de sal en una población y a la disminución de los hábitos tóxicos en pacientes con hipertensión nos lleva a:
  • Una reducción de las cifras tensionales.
  • Una reducción del peso y del IMC.
  • Una mejora en el autoconcepto de salud.

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