Introducción

Los cambios en la asistencia al parto implementados a partir de 2007 en España, con la puesta en marcha de la Estrategia de Atención al parto normal, reforzaron la conveniencia de establecer al nacimiento un protocolo piel con piel inmediato y duradero (madre-RN preferentemente), dadas las numerosas ventajas constatadas de este procedimiento¹.

Se denomina contacto piel con piel precoz al contacto piel con piel (CPP o CPCP) inmediato tras el parto de la criatura recién nacida con su madre e incluye la colocación del neo­nato desnudo, cubierto con una manta caliente, en posición decúbito ventral sobre el torso desnudo de la madre. Tradicionalmente, esta práctica ha proporcionado calor y alimento al recién nacido y ha permitido poner en marcha el proceso de vinculación, además de ser sumamente grata para la madre y tranquilizadora para el bebé².

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ya en 1996 se pronunciaba al respecto diciendo que el "contacto temprano piel con piel entre la madre y el recién nacido es importante por otras muchas razones. Psicológicamente estimula a la madre y al niño a acostumbrarse el uno al otro. Tras el nacimiento los niños se colonizan con 62 bacterias. Resulta ventajoso que el recién nacido se colonice con las bacterias cutáneas maternas y no por las bacterias de las matronas o las hospitalarias. Todas estas ventajas son difíciles de probar, pero aun así son aceptadas"³.

Más recientemente la OMS, en su informe del 2012, hacía una recomendación fuerte a pesar de que la propia institución reconocía la baja calidad de la evidencia, apuntando que los recién nacidos sin complicaciones deben mantenerse en contacto piel con piel con las madres durante la primera hora después del parto para prevenir la hipotermia y promover el amamantamiento⁴.

No hay que olvidar también que en estos primeros momentos tras el nacimiento se entabla la vinculación, proceso mediante el cual los individuos (en este caso madre-hijo) se vinculan emocionalmente entre sí.

La vinculación entre la madre y el niño se logra principalmente mediante el contacto temprano piel con piel idealmente justo después del nacimiento, representando así el comportamiento normal desde una perspectiva evolutiva (Imagen 1). Según la neurociencia de los mamíferos, el contacto íntimo inherente a este lugar (hábitat) evoca comportamientos neurológicos que aseguran el cumplimiento de las necesidades biológicas básicas. Este periodo de tiempo inmediatamente posterior al nacimiento puede representar un "periodo sensible" para la programación de la fisiología y el comportamiento futuros⁵.

Tanto en la Revisión Cochrane 20076 como en la del 2016 citada anteriormente en relación con el contacto precoz piel con piel madre-hijo sano, se afirma que la totalidad de los resultados significativos relacionados con la lactancia materna, la fisiología infantil y el comportamiento neurológico materno apoyan el uso del contacto precoz piel con piel.

Los resultados sugieren que el contacto piel con piel temprano es una intervención segura para los bebés sanos y que puede aumentar la estabilidad cardiorrespiratoria, la estabilidad térmica y la glucosa en la sangre en los recién nacidos prematuros. En cuanto a resultados relacionados con la lactancia materna, esta revisión proporciona evidencia para respaldar las prácticas actuales según lo recomendado por la The Baby-friendly Hospital Initiative (BFHI) respaldada por UNICEF, en la cual se alienta en contacto piel con piel durante la primera hora después del nacimiento⁶.

En la revisión del 2016 apuntaban, además, que las madres cuyo parto había sido por cesárea y habían estado incluidas en el grupo de contacto precoz piel con piel, manifestaron menos dolor post-operatorio que las madres que fueron separadas de sus bebés. De igual forma las madres que mantuvieron el contacto precoz frente a las que no, mostraron menos estado de ansiedad tres días después del parto, aunque los investigadores afirmaban al respecto que no estaban seguros del significado clínico de esta diferencia⁵.

Planteamiento del problema

El servicio Obstétrico estaba convencido de todas las evidencias disponibles en favor del contacto piel con piel. Además, implicados en la consecución de la acreditación de UNICEF como Hospital IHAN (Iniciativa Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia) desde 2007, todo el personal del centro se sentía, y de una forma muy especial las matronas y resto del equipo obstétrico, comprometidos a seguir promocionando la lactancia materna y se creyó que poner en marcha este protocolo repercutiría favorablemente sobre la misma (Imagen 2).

A este respecto y justo en el momento de finalizar este artículo se comunicó que este hospital ha superado con éxito la cuarta fase de la evaluación IHAN por su apoyo a la maternidad y lactancia, por tanto, ha conseguido el certificado IHAN. Este galardón se traduce en que dicho hospital ha sido distinguido junto con otros 15 centros más hasta la fecha en España, por ser una institución que apoya el inicio precoz de la lactancia materna, promoviendo su exclusividad durante los seis primeros meses de vida y se integra en la atención a la madre y el bebé tanto en el nacimiento como en estadios posteriores.

Sin embargo, implementar esta práctica (piel con piel en quirófano) suponía un reto para el equipo obstétrico y conjunto del bloque quirúrgico, Servicio de Anestesia y Reanimación. Por una parte, gravitaba el convencimiento de que esta práctica reportaría innumerables beneficios a la madre y el recién nacido; por otra parte, cabía enfrentarse a problemas logísticos del área, políticas hospitalarias y prácticas existentes que renovar y, fundamentalmente, al temor a que se incrementara el riesgo de infección de la herida quirúrgica.

Infección nosocomial, infección del sitio quirúrgico: el problema potencial

La infección ha sido uno de los mayores problemas que ha enfrentado la cirugía desde su aparición en la historia y aunque tras siglos de búsqueda de su etiología y descubrimientos para prevenirla, minimizarla y/o tratarla se ha conseguido reducir su incidencia y los efectos de esta. La infección nosocomial puede definirse como la infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un enfermo internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en periodo de incubación en el momento del internamiento. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento⁷.

Dentro de las infecciones nosocomiales se encuentra la denominada "infección del sitio quirúrgico" (ISQ) (en inglés ISS) definida como aquella infección relacionada con el procedimiento operatorio que ocurre en la incisión quirúrgica o cerca de ella durante los 30 días postoperatorios (o hasta un año si se ha colocado un implante)”⁸.

Las infecciones de sitio quirúrgico se clasifican según criterios clínicos, de laboratorio y patológicos. Para la vigilancia de las infecciones de sitio quirúrgico de una cesárea se tomarán en cuenta las infecciones que se manifiesten hasta un mes después de esa operación. Al igual que otras infecciones de sitio quirúrgico, las que surgen como consecuencia de una operación cesárea se clasifican como superficiales o profundas⁹ (Cuadro 1).

Cálculo de tasas

La tasa de infección superficial de incisión de sitio quirúrgico asociada a operación cesárea se calcula dividiendo el número de casos de infección superficial de sitio quirúrgico de esta intervención en el mes de vigilancia por el número total de partos por cesárea que tuvieron lugar durante el mismo mes; el resultado se multiplica por 100.

La tasa de infección profunda de sitio quirúrgico asociada a operación cesárea se calcula dividiendo el número de casos de infección profunda de sitio quirúrgico de operación cesárea en el mes por el número total de partos por cesárea que tuvieron lugar durante el mismo mes; el resultado se multiplica por 100⁹.

Prevalencia

La prevalencia de infección nosocomial del sitio quirúrgico varía en función del tipo de cirugía (limpia, limpia-contaminada, contaminada o sucia). Se considera que las intervenciones quirúrgicas mayores más frecuentemente realizadas en ginecología y obstetricia (cesáreas e histerectomías) son la cirugía limpia-contaminada, o contaminada en casos de cirugía vaginal¹⁰.

El Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE), primer sistema de vigilancia de la infección nosocomial desarrollado en Espala (1990), ofrece datos actualizados sobre las cifras totales de infecciones nosocomiales según el tamaño del hospital y por grandes áreas de asistencia en el estudio EPINE-EPPS 201711 (Cuadro 2).

El NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) afirma que las infecciones del sitio quirúrgico son una de las causas más importantes de las infecciones asociadas a la atención médica que produce una infección de la herida después de un procedimiento invasivo (quirúrgico). Se ha demostrado que las infecciones en el sitio quirúrgico representan hasta el 16% de todas las actividades relacionadas con la atención médica.

La tasa de infección del sitio quirúrgico varía según el tipo de procedimiento y estas pueden variar desde una secreción de herida relativamente trivial sin otras complicaciones, hasta una afección potencialmente mortal¹².

Las infecciones del sitio quirúrgico pueden duplicar el tiempo que un paciente permanece en el hospital y, por lo tanto, aumentar los costos de la atención médica. Así mismo, pueden tener un efecto significativo en la calidad de vida del enfermo¹².

Las infecciones en el sitio quirúrgico a menudo se pueden prevenir con el cuidado adecuado antes, durante y después de la cirugía. Si se desarrolla una infección, el tratamiento adecuado minimizará la morbilidad resultante de la misma¹⁰.

La SEGO afirma en ese sentido la necesidad de protocolizar los distintos procedimientos y procesos obstétricos y ginecológicos, con pautas y estrategias destinadas a minimizar riesgos, en aras de una asistencia de calidad que conlleve una disminución de la morbilidad, mortalidad y costes en estancia¹³.

Todas estas evidencias e indicaciones conocidas por el equipo indujo a extremar la prevención integral de la infección de la herida quirúrgica destinada a cubrir todos los factores de riesgo que intervienen en su producción, tanto en el periodo preoperatorio (estado del paciente, preparación del paciente, etc.), intraoperatorio (condiciones ambientales, desarrollo de la técnica, tiempo de intervención, etc.) como en el periodo postoperatorio.

Sabido por todos que los factores de riesgo que contribuyen en mayor o menor medida a la infección del sitio quirúrgico pueden ser de carácter endógeno (atribuidos al paciente) o exógeno (inherentes al enfermo y atribuidos al personal o al sistema sanitario)¹⁴; los factores de riesgo atribuidos al personal o al sistema sanitario fue punto de especial atención en el planteamiento de esta iniciativa ya que se pensó en la potencialidad de un aumento de las infecciones del sitio quirúrgico como resultado de incrementar el personal circulante en el acto quirúrgico.

La evidencia científica actual afirma que de los factores exógenos mencionados antes es importante la atención al medio ambiente, concretamente a los circuitos de quirófano, lo que implica entre otras medidas la necesidad de reducir la circulación, actividades y número de personas en las áreas quirúrgicas, puesto que el aumento de las mismas influye en el número de microorganismos potencialmente capaces de producir infecciones¹⁴. La guía NICE puntualiza que el personal que utilice ropa no estéril debe restringir sus movimientos al mínimo dentro y fuera del área quirúrgica¹². Por su parte, la asociación de cirujanos en el mismo sentido afirma que la sala de operaciones es la zona limpia por excelencia y la circulación ha de ser restringida¹⁵.

El equipo asumió que seguir estas indicaciones con rigurosidad sería determinante para evitar el problema potencial que se vislumbraba a priori.

Implementación del contacto piel con piel en cesáreas en el hospital de Laredo
El hospital de Laredo es un hospital comarcal que se encuentra situado en la localidad de Laredo, a 48 km del Hospital Universitario Marques de Valdecilla (Santander) y a 45 km del Hospital de Cruces (Baracaldo), ambos centros terciarios y de referencia.

En 2017 se atendieron 458 nacimientos al año, con una tasa de cesáreas del 19,4%.
Antes del año 2008 los recién nacidos tras la cesárea eran colocados en una cuna y llevados a la planta de puerperio tras ser vistos por su madre. Allí esperaban, junto a su familia, una o dos horas a que su madre fuera dada de alta en el Servicio de Reanimación, lo que impedía realizar el contacto piel con piel inmediato y el inicio de lactancia precoz para aquellas madres que así lo habían manifestado. Con las modificaciones que se introdujeron con la acreditación del Hospital Laredo como IHAN, a partir del año 2008, los recién nacidos tras cesárea pudieron beneficiarse del contacto piel con piel con el acompañante que la madre deseara durante, al menos, una hora (Imagen 3).

A principios del año 2014, tras la planificación y asunción por parte del equipo obstétrico, de anestesia y reanimación del inicio de la práctica del contacto piel con piel en quirófano se comienza a llevar a cabo la iniciativa a lo largo de todo el año en el que el se va progresivamente instaurando para convertirse en una práctica habitual a finales del mismo.
Actualmente todos los recién nacidos por cesárea son colocados piel con piel inmediatamente tras el nacimiento en el pecho de su madre. Solo son separados si existe una justificación médica materna o neonatal que lo indique (p. ej.;  anestesia general materna).

La tasa de cesárea se ha identificado como un indicador de buena práctica relacionando una baja tasa con un buen control del embarazo y con una correcta asistencia al parto.

En España, en 1996 la tasa de cesárea era del 19,2% y en 2007 del 22,2%, aunque desde 2008 la tendencia es a la baja16 (Cuadro 3).

En todas las comunidades se está trabajando en la línea de ajustar la tasa de cesáreas a los estándares clínicos consensuados. En este caso, a lo largo de los últimos años se ha intentado disminuirlas también, consiguiendo una reducción importante: se ha pasado de un 27% en 2014 a un 19,4% en 2017.

Por otra parte, se ha intentado que a las mujeres que se les realiza una cesárea se beneficiasen del contacto piel con piel con su hijo, consiguiendo también en este punto unos resultados satisfactorios, ya que si al inicio del protocolo piel con piel en quirófano en 2014 se registró un 44,34%, en 2017 la cifra se elevó al 75,28% (Gráfico 1).

Una vez instaurado plenamente el protocolo y tras tres años y medio desde su puesta en marcha, surge la necesidad de recoger datos de dicha práctica: confirmar o descartar los temores y dudas que se plantean antes de la implementación sobre si el aumento de al menos una persona más (la matrona) en el quirófano, la expulsión de meconio u orina del recién nacido durante el contacto piel con piel o bien la manipulación-colocación del recién nacido cerca del campo quirúrgico hubiera aumentado las infecciones de la histerotomía.

Objetivo

Conocer si las tasas de infección quirúrgica tras la implantación del protocolo del contacto piel con piel en quirófano se han incrementado en comparación con las obtenidas en años anteriores a la puesta en marcha del protocolo.

Metodología

Estudio comparativo retrospectivo de todas las infecciones resultantes de histerotomías de cesáreas realizadas en los años 2013-2014 comparadas con las de 2016-2017, cuando ya el protocolo estaba en marcha al 100%. Se ha revisado un total de 333 cesáreas. Las variables que se han relacionado son contacto piel-piel-madre/cesárea con infección de la herida.

Resultados

Gradualmente, a medida que transcurría el tiempo de puesta en marcha del protocolo, el porcentaje de infecciones disminuían de un 6,3% a un 5,9% el primer año de la puesta en marcha, y a un 5,8% y un 3,37%, en años posteriores cuando ya estaba plenamente ofertado el contacto piel con piel en cesáreas en este área de asistencia (Gráfico 2).

Son datos alentadores en tanto que además las complicaciones más frecuentes encontradas tras la cesárea fueron seromas, que precisaron antibiótico entre cinco y siete días.

Se entiende que los presentes resultados, aunque idealmente debieran seguir disminuyendo, son positivos y se debe a un manejo escrupuloso de todas las indicaciones quirúrgicas de preparación del paciente (mujer gestante), cirugía, entorno quirúrgico, etc.

Respecto a la profilaxis antibiótica administrada a las mujeres ha sido una dosis única de cefazolina 2 g. Se han seguido las últimas recomendaciones para la prevención de infección quirúrgica respecto al tiempo de administración que indica que frente a la tradicional administración tras pinzar el cordón umbilical para evitar el paso al neonato, actualmente se indica que se ha de administrar el antibiótico profiláctico antes de realizar la incisión cutánea (una hora antes o previamente a la inducción anestésica), ya que se ha observado que las mujeres que reciben profilaxis antibiótica previa a la incisión cutánea tienen un 50% menos de complicaciones infecciosas, sin diferencias en relación a la sepsis neonatal y efectos adversos en los recién nacidos^17,18.

Conclusiones

• No se observa un aumento de la infección de la herida quirúrgica tras la implementación del protocolo del contacto piel con piel en la cesárea; al contrario, se ha visto un descenso significativo de las mismas.
• Se entiende que el propio temor a que la puesta en marcha de esta nueva práctica pudiera incrementar las infecciones del sitio quirúrgico, esto ha obligado a ser aún más cautelosos en el cumplimiento del protocolo quirúrgico y con ello se han mejorado incluso los resultados previos en relación con la infección del sitio quirúrgico.
• Una vez introducida esta práctica, esta actividad normal empuja a desarrollar más estudios (en el ámbito de la satisfacción materna, puntuación de Apgar del recién nacido a los 5 min, tasas de lactancia materna…) a los cuales, probablemente como en otros casos descritos en la literatura, se obtendrán resultados satisfactorios; también sería interesante relacionar los resultados con factores de riesgo descritos para la infección del sitio quirúrgico tras cesárea¹⁹.
• A la vista de los resultados se cree que no existen grandes impedimentos para que un recién nacido por cesárea pueda quedarse con su madre y beneficiarse del contacto piel con piel hasta que finalice la intervención, así como en el área de reanimación. Por ello, los servicios de salud deberían ofrecer dicha práctica a las mujeres que acuden al hospital a tener a su hijo independientemente de la vía del parto.
• En una fase posterior y en aras de armonizar más el nacimiento potenciando la participación del padre y facilitando el vínculo materno-paterno-filial desde el momento del nacimiento, se propondrá facilitar el acceso del padre al quirófano.