Introducción

Es un hecho aceptado que el advenimiento de la obstetricia moderna se inicia en el siglo XVI y Francia es su cuna. En el desarrollo de la obstetricia en este país vecino, con sus luces y sus sombras, las matronas con una preparación muy buena, similar a la de las matronas españolas, han sido más afortunadas que estas en el pleno desarrollo e implementación de sus competencias, algo que se entiende que no ha sido emanado directamente de las leyes de salud sin la participación de las propias matronas, sino que ellas mismas, a través de sus órganos de representación han solicitado y presionado para que fuera una realidad. También es cierto que las administraciones sanitarias han respondido con mayor o menor solicitud y premura a sus demandas.

Con más o menos esfuerzo por parte de las matronas francesas, la realidad es que en Francia la ecografía realizada por matronas es una práctica asentada y respetada no solo por el equipo gineco-obstétrico y el entorno sanitario, sino por la sociedad.

Desde mi punto de vista, el Sistema Nacional de Salud Francés demuestra con la revisión y renovación constante de sus leyes de salud pública, en lo que respecta a la práctica de las matronas, una planificación y gestión de los recursos eficaz y productiva consiguiendo eficiencia dentro del sector público. El proceso de implantación ha seguido el camino correcto empezando por la base, que es la formación de los profesionales, y siguiendo por la gestión de ese personal cualificado y capacitado para dar respuesta eficaz a las demandas cambiantes y crecientes de la sociedad en materia de salud.

Respecto al título: “Matronas ecografistas: una de las profesiones más recientes, practicada por la profesión más antigua del mundo”, decir que su propiedad intelectual corresponde al CNSF (Colegio Nacional de Matronas de Francia) y encabeza la mayor parte de la información¹ que, por la prolijidad del contenido y minuciosidad empleada en su redacción, he considerado más apta para transmitir una información completa del modelo francés. Mencionar que el CNSF es una organización independiente de matronas (2001) cuyas acciones son complementarias a las acciones del Consejo Nacional de la Orden de Matronas (1945) y a la de los sindicatos profesionales.

De entre los posibles países europeos que se rigen por la misma Directiva de Reconocimiento de Cualificaciones Profesionales 2005/36/CE, he escogido precisamente a Francia, además, por tener las matronas francesas una formación similar a la de las matronas españolas y ser pionero este país en la puesta en marcha de esta actividad en el marco de las competencias de matrona. En el Reino Unido no ha sido hasta 1992 que el Consejo Central del Reino Unido (reemplazado en 2002 por el CMN, Nursing and Midwifery Council) reconoció la ecografía dentro del ámbito ampliado de la práctica de la partería².

Las técnicas de imagen se consideran uno de los avances más importantes en medicina en el último milenio. Después del desarrollo inicial de la ecografía en la década de los 90 con la introducción de la informática y la incorporación de la computadora en los aparatos de ultrasonidos se revolucionó grandemente, ya que permitió procesar las ondas directamente y obtener imágenes en movimiento y en tiempo real y medir los órganos con un 100% de precisión. La ecografía se convirtió en parte esencial de especialidades como la obstetricia y ginecología, aunque quedó vedado para las matronas y en España prácticamente ese veto no se ha levantado.

Sin embargo, en Francia la práctica de la ecografía por matronas es un hecho, nadie se sorprende ni se alarma porque esta actividad la desarrollen estas profesionales.

¿Pero qué pasa en España? diría que al respecto España está separada por algo más que los Pirineos, porque si bien nuestras colegas francesas accedieron a las ecografías a partir de 1986, en España estamos en embrión y todavía no exento de polémicas y desconsideraciones hacia las matronas.

El camino de la implantación de ecografías de matrona en España

Comunidad de Extremadura

La gestión decidida de la Junta de Extremadura a través de la Consejería de Salud quiso que los centros de salud estuvieran dotados de ecógrafos para facilitar el diagnóstico de determinadas patologías, y en el caso de las matronas, proveerlas de ayuda técnica para facilitar y/o mejorar su actividad de control y seguimiento del embarazo normal.

A raíz de la puesta en marcha de esta iniciativa, no exenta de detractores, la Organización Médica Colegial (OMC), ante las críticas surgidas, emitió un informe jurídico en que afirmaba:

“Las matronas o enfermeras especialistas en enfermería obstétrico-ginecológica tienen competencia y formación profesional para realizar pruebas diagnósticas de ecografía, según se deduce de la legislación y normativa que regula esta materia”. “No puede cuestionarse la competencia profesional de las matronas en lo que se refiere a la realización e interpretación de las ecografías como prueba diagnóstica de los embarazos”.

El documento analiza los programas formativos de la especialidad de enfermería obstétrico-ginecológica: “Acceden a él las enfermeras con título universitario. Se someten a un examen y se forman durante dos años en un hospital, con un sistema equiparable al MIR”.

Así mismo, la OMC apuntaba que la normativa sobre la especialidad de matrona establece que el seguimiento del embarazo normal es una competencia de este colectivo y que para desarrollarla puede auxiliarse “de los medios clínicos y tecnológicos adecuados”, citando incluso el contenido del programa de formación de matronas, que recoge la ecografía como competencia propia³.

De manera generalizada, los centros de salud de Extremadura desde 2010-11 cuentan con ecógrafos. Esta dotación tecnológica ha permitido que sus matronas hayan comenzado a realizar ecografías⁴, técnica que puntualizan las propias matronas/es es empleada como un método más de control normal del embarazo. En todos los casos, las matronas en Extremadura emplean el ecógrafo para el control de la gestación normal en coordinación con las consultas de ginecología y como complemento de la atención que reciben las mujeres embarazadas. El propio Sistema Extremeño de Salud imparte cursos destinados a matronas/es ya graduadas/os⁴.

Por otra parte, desde el año 2014 en la Unidad Docente de Matronas de Extremadura se han introducido dentro de las Materias del Programa de Formación de los residentes de Enfermería Obstétrico-Ginecológica, Formación en ecografía básica I-II impartidas tanto en seminarios teóricos específicos como en sus rotaciones prácticas en Atención Primaria⁵.

Comunidad de Galicia

El proyecto de introducir a las matronas a hacer ecografías empezó por la solicitud de formación en Kenia, un país en que al igual que la mayoría del continente africano y del resto del Tercer Mundo, el 80% de la atención al parto la hace las matronas. Carlos López Ramón y Cajal, jefe de Ginecología del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI), tuvo la idea de dar un curso intensivo y corto en Vigo para esas matronas de las que el mismo afirmaba “Necesitan herramientas útiles, allí dar a luz es un riesgo vital”. Pero surgieron problemas de burocracia legal. Se demoró y decidieron empezar con las matronas gallegas con la idea de, en el futuro, ir a Kenia a formar a las matronas de allí⁶.

Al Servicio Gallego de Salud (Sergas) le gustó el proyecto sobre todo para los centros de salud, ante la dispersión de la población de Galicia. El plan era probar en algunos centros de Vigo y su extensión requeriría dotar de ecógrafos a los ambulatorios que careciesen de ellos⁷.

Por esto, el Dr. López organizó un curso de ecografía cuyo objetivo era que las matronas de Atención Primaria pudieran hacer ecografías de seguimiento del embarazo en gestaciones sin riesgo, para controlar los parámetros básicos, como el peso, la cantidad de líquido amniótico, la localización de la placenta, la talla del feto o la duración del embarazo. Siempre bajo la supervisión del ginecólogo y en caso de detección de anomalías derivar al médico especialista.

Al anuncio de este curso a realizar en el CHUVI en febrero del 2015, parte de él dirigido a las matronas, en palabras del organizador, Dr. López, “el colectivo más motivado que existe”⁸, le llovieron las críticas desde muchos grupos médicos y otros:

• El Colegio de Médicos de Pontevedra advirtió de que llevaría al Pleno de marzo este asunto. Por su parte, el vicepresidente primero, Isidro Lago, ginecólogo, calificó el proyecto, a título personal, de “disparate”. A su juicio, la ecografía es una prueba dinámica que puede conducir a un diagnóstico equivocado a personas que no están suficientemente preparadas: “El diagnóstico lo hace el médico, no el ATS ni el técnico”.
  Sorprendentemente, el debate se extendió a las matronas, explicaba la misma noticia, porque mientras en Vigo (las matronas) habían mostrado claro interés por el proyecto, la entonces presidenta de la Asociación Gallega de Matronas, Marta Bernárdez, decía “no es prioritario que el colectivo haga estas ecografías, sino que nos dejen desarrollar nuestras competencias”⁹.
• La Junta directiva de la Sociedad Gallega de Ginecología y Obstetricia (SGOX) formalizó su oposición emitiendo también un comunicado crítico, que no gustó en el Servicio de Ginecología del CHUVI. El propio presidente de la SGOX, Casimiro Obispo, afirmaba en declaraciones a la prensa que se generaría mayor inseguridad y pruebas innecesarias. “Nosotros queremos lo mejor para la mujer embarazada”, afirmaba Obispo y aseguraba contar con el apoyo de la Sociedad Española de Ginecología9. El mismo presidente reconocía días más tarde en declaraciones a DM que se había desatado un enfrentamiento, aunque prefería utilizar la palabra debate, “que no es personal, sino científico”, apuntaba. Obispo informaba de que había enviado una carta consensuada por la junta directiva a la SEGO, sin que esta por el momento hubiera manifestado su postura. También aseguraba en esta noticia que ”la Sociedad Gallega de Ginecología no se oponía a que las matronas hicieran las ecografías, sino que consideraba que esas exploraciones básicas no eran necesarias e incluso podrían resultar perjudiciales porque, justo al contrario de lo que defendía Carlos López, creía que podían provocar inseguridad en las mujeres y pruebas innecesarias”⁹.
• La coalición de sindicatos médicos CESM-Omega por su parte recurrió a la Fiscalía, al Colegio de Médicos de Pontevedra y al Valedor do Pobo planteando una doble denuncia “por intrusismo profesional y por un incremento del riesgo contra la salud”.
  La coalición sindical consideraba que las matronas no están capacitadas para hacer esas pruebas: “Pretender que personal no suficientemente cualificado para este cometido, reconocido por el propio colectivo de matronas, tenga que realizar exploraciones ecográficas en los centros de Atención Primaria, es un atentado contra la salud”. Incluso sacaban a colación en el mismo comunicado la orden del Sergas de 2012 por la que las revisiones ginecológicas se trasladaron a las matronas, lo que este grupo estimaba como medidas economicistas¹⁰.
• La SEGO terció en la polémica rechazando que las matronas hicieran esta prueba porque alegaba que no estaba contemplado en su programa docente. Esta sociedad optó por una vía diplomática y, antes de sacar un comunicado, buscó el entendimiento a través de una carta que su presidente, Josep María Lailla, envió al jefe del Servicio de Ginecología del CHUVI, Carlos López Ramón y Cajal. “Legalmente no se puede hacer porque no está aceptado en el programa docente de la matrona”, decía Lailla a DM. Según él, otras consejerías de Sanidad habían requerido a la SEGO su participación para llevar a cabo programas de esta índole, “y les hemos explicado que no es posible, y lo han aceptado”. Censura al Sergas que no haya consultado ni con esta sociedad ni con la gallega¹¹.
  La SEGO también abrió un expediente informativo sobre el proyecto gallego para que las matronas hagan ecografías complementarias en los centros de salud en su trabajo de seguimiento del embarazo. Así lo confirmaba a DM el presidente de esta sociedad científica, Josep María Lailla, que mantenía “que no se ajusta a Ley que las matronas puedan realizar estas pruebas, aunque sea para cumplir con la función que les corresponde”¹².

Apoyos a la iniciativa gallega

El Dr. López durante toda la polémica ha defendido que la matrona utilice la ecografía para ejercer su función subrayando que tendría un carácter complementario y que no sustituirían a las habituales ecografías trimestrales que hace el ginecólogo ni las de los embarazos de alto riesgo. Las imágenes se colgarían en el servidor del Sergas y los ginecólogos del hospital las validarían. Con medio centenar de pruebas validadas, las matronas quedarían acreditadas. El promotor de esta iniciativa ha afirmado que: “Las matronas son licenciadas y un colectivo que trabaja con los ginecólogos continuamente —añadiendo— que se trata de darles una tecnología que les ayude a hacer su trabajo”. A su juicio, expresaba “que se diagnosticarían de manera más precoz crecimientos intrauterinos retardados y las mujeres ganarían en tranquilidad”⁹.

Por su parte, el Sergas respaldó el proyecto explicando que la idea era que las matronas, que son enfermeras especialistas en Obstetricia y Ginecología, dispongan de las mejores herramientas para realizar su trabajo, y que se trataba de exploraciones básicas que no excluían las que habitualmente hacen los especialistas en ginecología cada trimestre y durante un embarazo de alto riesgo. El Sergas también mencionaba que en otros países europeos las matronas hacen estas exploraciones y que incluso en Estados Unidos son realizadas por técnicos. Subrayaba que su objetivo era ofrecer a la mujer embarazada una atención integral, en la que intervienen el ginecólogo, el médico de familia y la matrona, poniendo a su disposición todos los medios posibles y que la ecografía es un recurso diagnóstico más¹⁰.

El servicio gallego de salud confirmó en su día que no se introducirán cambios en la rutina general “sin ver los resultados y sin consensuar con todos los profesionales y todas las sociedades científicas”. Cabe recordar que la idea desde el principio era hacer un pilotaje que tendría que validarse, afirmaba¹².

El Sindicato de Enfermería de Galicia (Satse) trasladó su aprobación al nuevo proyecto del Sergas que permitiría que las matronas realizaran ecografías a mujeres embarazadas en centros de salud al entender que se trataba de "una manera de continuar haciendo su seguimiento habitual del embarazo con unos medios más precisos y avanzados". Así, trasladó su oposición a las críticas "retrógradas" vertidas en contra del plan por parte de la coalición de sindicatos médicos CESM-Omega Galicia y el Defensor del Paciente, que consideran que con este cambio se "incrementa el riesgo contra la salud" e incurre en "intrusismo profesional"¹³.

El presidente del Colegio de Médicos de Pontevedra, Luis Campos, guiándose del programa formativo de la especialidad de matrona, en el que se menciona varias veces dicha prueba, sostuvo que nada en la normativa impide que las matronas hagan ecografías, algo que aparece recogido en su programa formativo y negó que exista intrusismo a tenor de las conclusiones de sendos informes jurídicos, el ya mencionado de la Organización Médica Colegial y el de un gabinete independiente consultado por ese colegio¹¹.

La presidenta de la FAME en 2015, de reunión en Santiago de Compostela, fue preguntada por el periódico La Voz de Galicia sobre la oposición de asociaciones médicas a que las matronas realizaran ecografías, a lo que contestó diciendo que "las matronas con la debida formación, pueden realizar ecografías para control y seguimiento del embarazo. Manejar un ecógrafo permite conocer, por ejemplo, las semanas de embarazo. En países como Francia eso es ya normal“¹⁴.

Para concluir este relato, es preciso mencionar que desde el CHUVI llegó a la Asociación Española de Matronas la petición del Dr. López solicitando su aval para esta iniciativa con vistas a la reunión que se celebraría entre la Subdirectora General de Planificación Asistencial de la Dirección de Asistencia Sanitaria del Sergas, Teresa Queiro, representantes de la Sociedad Gallega de Obstetricia y Ginecología y la Sociedad Gallega de Matronas12 a la que acudirían finalmente también Félix Ruibal (Director General de la Dirección General de Asistencia Sanitaria) y Julio García Comesaña (Subdirector General de la Subdirección General de Ordenación Asistencial e Innovación Organizativa).

Como cabía esperar la Asociación Española de Matronas dirigió por carta¹⁵ a los representantes del Sergas, el apoyo decidido de la Asociación junto con un dossier en el que describía pormenorizadamente el Marco Legal de la actuación de la matrona que, por razones de espacio, no se incluyen en este trabajo (Imagen 1).

La AEM persiste en esta línea y desde 2016 viene ofertando cursos presenciales de ecografía básica para matronas con mujeres embarazadas reales para las prácticas, imprescindibles en esta formación.

Actualmente, y tras todos estos avatares, no está regularizada la práctica de la ecografía por matronas en Galicia.

Comunidad de Madrid

De esta comunidad no hay en las hemerotecas noticias al respecto. Aunque el SERMAS ha dotado de ecógrafos a los centros de salud de la comunidad, los cursos de ecografías que imparten van dirigidos a médicos de familia, no matronas.

Se ha consultado con diferentes matronas de la Comunidad de Madrid y transmiten que no tienen noticia de que alguna matrona realice de forma continuada ecografías en el seguimiento del embarazo normal, aunque sí de utilización puntual del ecógrafo cuando les surgen dudas en este seguimiento.

Estas matronas que dan un paso adelante, aunque no hayan obtenido apoyos de la administración sanitaria, desean que se regularice la práctica de las matronas en ecografía como en Extremadura, comunidad referente en este asunto. Su interés es palpable ya que se han formado primeramente de una forma autodidacta utilizando los ecógrafos de los hospitales en los que anteriormente estuvieron asignadas. Tras años de ver llevar a cabo ecografías, han adquirido un conocimiento básico para poder servirse del ecógrafo y poder determinar con certeza presentaciones fetales dudosas a la palpación, etc., algo que hacían en el hospital a horas intempestivas, cuando de otra forma hubieran tenido que reclamar la asistencia de los residentes MIR. Obviamente esta no es su única formación porque la han complementado con estudios y cursos que han realizado de forma privada y su deseo es seguir aprendiendo más pero la administración no contempla esta posibilidad a pesar de que algunas de ellas lo hayan solicitado.

De momento en la Comunidad de Madrid existe el veto a que las matronas hagan ecografías como complemento en el seguimiento y control del embarazo normal.

Comunidad de Andalucía

Desde 2015 hay conocimiento de que la Junta de Andalucía, a través de la línea “lavante” de la Fundación Progreso y Salud, ha formado en ecografía a matronas procedentes de diferentes centros sanitarios andaluces y de la comunidad autónoma de Melilla¹⁶; a pesar de lo cual esta actividad no se ha introducido en el protocolo de atención al embarazo normal de la comunidad autónoma y tampoco el uso por parte de las matronas andaluzas es regular en todos los centros de Atención Primaria de la comunidad.

La Junta de Andalucía a través de la Consejería de Salud ha establecido la Estrategia de Renovación de la Atención Primaria que busca fortalecer e incrementar el prestigio y reconocimiento formal de este nivel asistencial ante la población andaluza y reforzar el papel de sus profesionales como agente de salud y vertebrador de la atención que las personas reciban en la sanidad pública. La estrategia se configura a desarrollar en un horizonte de trabajo hasta 2019¹⁷. Una de las principales medidas incluidas en esta estrategia es el Proyecto de Alta Resolución Diagnóstica y Terapéutica que tiene por finalidad mejorar la capacidad diagnóstica de los centros de salud, incorporando a su cartera servicios de oferta de determinadas pruebas anteriormente hospitalarias. Este proyecto apuesta por el incremento en la utilización de los ecógrafos y otros equipos de este mismo tipo ya instalados en los centros de Atención Primaria, así como la adquisición de nuevos aparatos con vistas a ampliar esta tecnología en un mayor número de instalaciones. El Servicio Andaluz de Salud en el marco del programa de renovación tecnológica en este ámbito asistencial para el conjunto de la provincia y el resto de la comunidad autónoma, tiene instalados más de 200 equipos ecográficos y ha licitado este año 98 nuevos ecógrafos¹⁸.

La dotación va acompañada de un programa de actividades de formación promovido por el SAS en colaboración como “Iavante”, las sociedades científicas de Atención Primaria y otras, en el caso de las matronas, como la Asociación Andaluza de Matronas^19,20.

Resto de CC.AA.

En el resto de autonomías hay constancia de que a través de instituciones particulares, principalmente asociaciones de matronas, colegios de enfermería etc., se han ofrecido a las matronas cursos de capacitación en ecografía básica, algo que no han hecho los servicios de salud de sus comunidades autónomas, aunque en muchos de ellos se los han proporcionado a los médicos de Atención Primaria de Salud. La práctica de la ecografía por parte de las matronas para el seguimiento y control de embarazo es excepcional en todas ellas.

Marco jurídico de la ecografía obstétrica en el ámbito profesional de las matronas

La profesión de matronas es una de las profesiones sanitarias mejor reguladas y la única especialidad de enfermería que conlleva definición con el puesto de trabajo una vez obtenido el título de especialista.

La formación y competencias de las matronas están definidas con claridad, tanto en la normativa española como en la normativa europea, legislación de obligado cumplimiento para los países miembros.

Las dos normativas maestras que regulan la formación y el ejercicio profesional son:

1-Orden SAS/1349/22009, de 6 de mayo²¹, reguladora del programa formativo de la especialidad de Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona) que contempla ampliamente todas las implicaciones competenciales de las matronas en el manejo de programas de salud en aspectos preventivos y de promoción, así como la atención directa de procesos reproductivos específicos.

La formación de las matronas ha de adecuarse a la evolución de los conocimientos científicos y tecnológicos y a la de su ámbito de actuación en los distintos sistemas sanitarios. A este respecto, la importancia que han adquirido, en la década de los ochenta, las facetas de prevención y promoción de la salud, ha implicado una ampliación del ámbito de actuación de la matrona más allá de sus actividades tradicionales en la atención a la gestación, parto y postparto, que sin duda han repercutido en el enfoque y características de este programa.

A ello se debe que en este programa formativo se incluyera en Enfermería Maternal y del Recién Nacido I el conocimiento de la ecografía específica en el seguimiento del embarazo y también en Enfermería Maternal y del Recién Nacido II en el apartado relacionado con el Consejo genético y diagnóstico prenatal, paso previo para la capacitación práctica para su realización. Estos conocimientos, sin embargo, no están incluidos en los programas de formación de Medicina aunque los MIR de ginecología y obstetricia, desde el momento de su incorporación a la especialidad, utilizan la ecografía sin ninguna cortapisa y en muchas ocasiones sin supervisión alguna.

El perfil competencial derivado del programa formativo determina que al concluir este la matrona debe ser competente y en consecuencia estar capacitada para:

b. Prestar atención al binomio madre-hijo en el diagnóstico, control y asistencia durante el embarazo, c) parto y d) puerperio, auxiliándose de los medios clínicos y tecnológicos adecuados²¹.

2-Directiva 2005/36/CE, de 7 de septiembre, del Parlamento Europeo y del Consejo²².
La solidez de esta profesión se pone de manifiesto en su reconocimiento, tanto por la Organización Mundial de la Salud, como por la Unión Europea, en la que la Matrona es una profesión regulada, con un perfil competencial específico y con una formación mínima armonizada en todos los Estados miembros, a través de las previsiones contenidas en la sección 6 del Capítulo III de la Directiva 2005/36/CE, de 7 de septiembre, del Parlamento Europeo y del Consejo, que el programa formativo español cumple con creces. Esta directiva indica expresamente en la Sección 6 (Matrona), Artículo 42 (Ejercicio de las actividades de matrona), Punto 2-b: "Diagnosticar el embarazo y supervisar el embarazo normal; realizar los exámenes necesarios para la supervisión del desarrollo de los embarazos normales". Así mismo, en el Punto 2-e se manifiesta textualmente que la matrona podrá "prestar cuidados y asistencia a la madre durante el parto y supervisar la condición del feto en el útero mediante los métodos clínicos y técnicas apropiados".

La citada Directiva ha sido transpuesta a nuestro ordenamiento jurídico a través del Real Decreto 1837/2008, de 8 de noviembre²³, por el que se incorporan al ordenamiento jurídico español la Directiva 2005/36/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 7 de septiembre de 2005, y la Directiva 2006/100/CE²⁴, del Consejo, de 20 de noviembre de 2006, relativas al reconocimiento de cualificaciones profesionales y al ámbito de la libre circulación de personas respectivamente.

El modelo francés de inclusión de las matronas en la ecografia

A continuación se incluye la traducción de la información facilitada por el CNSF1 con las pertinentes actualizaciones a día de la presentación para publicación.

Introducción

Las habilidades de las matronas en ultrasonido han sido definidas por textos legales y reglamentos franceses. Estos son una emanación incluso de los textos de referencia del Código de salud pública que definen la profesión de matrona, en particular con respecto a su obligación de utilización de medios:

• El artículo R. 4127-325 del Código de Salud Pública Francés (CSP): "[...], la matrona se compromete a garantizar personalmente, con atención y dedicación, la atención de acuerdo con los datos científicos del momento requerido por el paciente y el recién nacido”²⁵.
• Artículo R. 4127-326 del Código de Salud Pública: "La matrona siempre debe elaborar su diagnóstico con el mayor cuidado, dedicándole el tiempo necesario, ayudándose en la medida de lo posible con los métodos más efectivos. apropiados y necesarios, rodeándose de la competición más iluminado”²⁶.

Breve historia

En 1986 se introdujo una nueva disposición en el Código de Ética para el cual la Academia Nacional de Medicina y el Consejo de Estado emitieron una opinión favorable.

Esta disposición permitió a las matronas realizar ecografías como parte de la vigilancia del embarazo.

Desde 1991 (Decreto del 8 de agosto de 1991 adoptado en aplicación de las disposiciones del artículo L. 366 del Código de Salu Pública (CSP)27, las matronas tienen la posibilidad de entrenarse para practicar la ecografía como parte de la "vigilancia del embarazo" y para citar este acto.

Las citas que identifican los tres ultrasonidos de vigilancia del embarazo se publicaron en febrero de 1997 Nomenclatura general de actos profesionales (NGAP), momento desde el cual las matronas tienen acceso a ellos.

Sin embargo, se anota la fecha histórica del 3 de junio de 1999, cuando la competencia (y el deber) de las matronas para el reconocimiento de elementos morfológicos se reconoce finalmente por una respuesta ministerial y se notifica en el Diario Oficial:

“En virtud del artículo 18 del Decreto Nº 91.779, de 8 de agosto de 1991, sobre el Código de ética de la profesión, las profesionales matronas pueden realizar ecografías como parte de la vigilancia del embarazo. La Circular No. 38 especifica respecto a las ecografías [...]"²⁸.

“Hay tres exámenes de ecografías realizados durante un embarazo normal durante el primer, segundo y tercer trimestre. El reconocimiento de los elementos morfológicos del feto es una parte integral de la práctica de las ecografías, ya sea realizada por un médico o una matrona. En el caso de la identificación de malformaciones o patologías fetales durante la ecografía, en particular de la segunda, la matrona está obligada a enviar a la gestante a un médico".

Finalmente, desde 2014 la Unión Nacional de Cajas de Seguros de Enfermedad (UNCAM)²⁹ reconoce la equivalencia de competencia entre médicos y matronas para realizar exámenes ecográficos y alinea las tarifas y la redacción de estas leyes. Al mismo tiempo, las matronas ahora tienen la oportunidad de unir citas y llevar a cabo el mismo día una consulta de seguimiento mensual del embarazo y una ecografía trimestral de control del embarazo.

Formación

En Francia, los estudios para obtener el título de matrona duran cinco años y consisten en un primer año común de estudios de salud (PACES) para varios sectores de la salud como medicina, farmacia, odontología y partería y algunos otros sectores paramédicos en algunas ciudades. Posteriormente, las futuras matronas cursan cuatro años de estudio en una escuela de matronas.

En el primer año de estudios de la salud (PACES), los estudiantes de partería adquieren, entre otras cosas, una base sólida en embriología. Los siguientes cuatro años, en la escuela universitaria de matronas, adquieren los conocimientos básicos en ecografía, además del resto de materias. Se benefician de los cursos teóricos, los cursos prácticos restantes hasta la fecha son opcionales. Hay que tener en cuenta, en este sentido, la gran escasez de campos de formación. El contenido de esta enseñanza se especifica en el decreto del 11 de marzo de 2013, consolidado en 2017 sobre el régimen de estudios para el diploma estatal (DE)³⁰ de matrona.

Los estudiantes deben "adquirir conocimientos que les permitan el aprendizaje de la ecografía obstétrica, prescribir ecografías para el seguimiento del embarazo, interpretar informes y finalmente realizar una ecografía obstétrica de detección (verificación de la presentación, bienestar fetal y localización de la placenta, etc.)".

Este decreto afirma que "Los graduados estatales de partería" son profesionales médicos independientes con habilidades definidas y reguladas. El repositorio de capacitación se basa en el punto de referencia de las competencias y habilidades de la partería.

Estos cursos están estructurados en unidades didácticas (UE) en las siguientes áreas: obstetricia, mayéutica, abordaje clínico, diagnóstico prenatal y medicina fetal.

Estas UE representan de 14 a 16 ECTS (Sistema Europeo de Transferencia de Créditos) y entre sus objetivos generales está el de Adquirir conocimientos que permitan el aprendizaje de la ecografía obstétrica y como principales objetivos específicos relacionados con las habilidades esperadas describen:

• Prescribir los ultrasonidos necesarios para la vigilancia del embarazo e interpretar los informes.
• Realizar un examen de ultrasonido obstétrico (verificación de la presentación, bienestar fetal y localización placentaria, etc.).
• Eco-anatomía normal y patológica.
• Doppler materno y fetal.
• Anomalías ecográficas de los anexos.

En este mismo decreto, y en relación con la ginecología y en concreto con los conocimientos que deben adquirir las/os alumnas/os de matrona en salud reproductiva de la mujer y reproducción asistida médicamente que abarcan 4-8 créditos ECTS, proponen como uno de los objetivos generales "Realizar ultrasonidos de cribado ginecológico".

Después de obtener el título de matrona, las/os profesionales pueden especializarse en la preparación del Diploma Inter­Universitario de Ultrasonido Obstétrico (DIU) Ginecológico y Obstétrico, un diploma común para médicos, residentes (internos) de la especialidad de tercer año y matronas. Esta capacitación se lleva a cabo durante un año académico e incluye capacitación teórica que se proporciona en ocho regiones (aproximadamente 100 horas de curso en dos semanas) y capacitación práctica en un consultorio privado u hospital con certificación. Se recomienda un mínimo de 100 horas de prácticas. Este diploma se obtiene tras un examen teórico, la práctica y la validación de una tesis. Hay aproximadamente 800 estudiantes registrados cada año, el 40% de los cuales es matrona y una tasa de éxito de alrededor del 50%.

Las matronas han tenido acceso a este diploma desde 2011. Anteriormente, podían obtener un Diploma en Ultrasonido Obstétrico o el Certificado Universitario en Ultrasonido Obstétrico. Este último correspondía a la parte obstétrica del DIU hasta entonces reservada a los médicos (el examen teó­rico y práctico y la validación de la disertación eran comunes, la cuestión de la ginecología se sustituyó por una obstétrica).

Para armonizar y anticipar las nuevas regulaciones que se avecinan, se han modificado los estatutos del DIU, lo que requiere que la matrona previamente justifique un ejercicio de dos años antes de su inscripción y especificando los términos y condiciones en cuestión para posibilitar el paso de la equivalencia del DU o Certificado Universitario de Ultrasonido Obstétrico a DIU de Ginecología y Obstetricia. De hecho, el decreto de 2 de mayo, 2017 (2017-702)³¹ afirma que la realización de ecografía obstétrica y fetal está reservada solo para los médicos, matronas y titulares de un diploma en esta especialidad. El decreto también establece que “los médicos o matronas que ejerzan la práctica de la ecografía obstétrica y fetal en el momento de la publicación de la orden [...] no puedan justificar las condiciones de los diplomas o títulos de formación equivalentes, tendrán un plazo de cuatro años a partir de su publicación para cumplir con estas condiciones".

El decreto sobre obtención de imágenes fetales y su apéndice sobre ecografía obstétrica y fetal se ha publicado en 2018³². Proporciona un marco legal para esta actividad especificando, en particular, la existencia de tres tipos de ecografía (detección, focalizada y de diagnóstico) y la cualificación necesaria para practicar cada una de ellas. Se precisa que los médicos graduados en ecografía después de 1997 deben haber validado u obtenido una equivalencia al DIU de ecografía ginecológico y obstétrico.

En aras de armonizar las competencias, las matronas diplomadas a partir de 2011 han de ser titulares del mismo DIU (al que han tenido acceso desde esa fecha). Para hacer esto, se beneficiarán de un proceso simplificado de equivalencia que consiste en una inscripción en la universidad con tarifas reducidas y el paso de la prueba práctica del DIU (no es necesario asistir a los cursos, aprobar el examen teórico o escribir una memoria). Por tanto, esto solo concierne a las matronas que habían obtenido un DIU de ecografía obstétrica sin conocimientos de ginecología ni redacción de la memoria validado a partir de 2011. Esta equivalencia también estará abierta a los poseedores de un Diploma de Ecografía salvo los DIU y los anteriores a 2011. Finalmente, una prueba sobre simulador permitirá realizar una práctica en ecografía ginecológica.

Además, las matronas ecografistas están sujetas a las mismas obligaciones en términos de formación continuada. En este sentido, cabe recordar que en sus informes de 2005 y 2016, el CNÉOF (Conferencia Nacional de Ecografía Obstétrica y Fetal)³³ destacó la importancia de la evaluación de las prácticas profesionales (EPP) y la formación continua como requisitos previos esenciales para la calidad de la práctica de las ecografías obstétricas. También recomienda realizar un mínimo de 300 ecografías (después de la 11 semana de amenorrea) por año para justificar un entrenamiento adecuado.

Las competencias de las matronas en ecografías

La competencia de las matronas para practicar la ecografía obstétrica se ha establecido desde 1991 y solo desde 2012 para la ecografía ginecológica y la vigilancia en el contexto de la procreación médicamente asistida (PMA):

• Decreto n ° 2012-881 del 17 de julio de 2012 que modifica el Código de ética de las matronas: art. 4127-318, párrafo 2, "La matrona está autorizada para practicar: [...] ecografía gineco-obstétrica"³⁴.
• Decreto n ° 2012-885 del 17 de julio de 2012, sobre las condiciones en que las matronas contribuyen a las actividades de asistencia médica para la procreación: adición de una sección 6 en el Capítulo 1 del Título V del Libro 1 de la Parte 4 del CSP. Art. D. 4151-22 declara que "las matronas pueden realizar las siguientes [...] actividades de [...] monitoreo ecográfico de la respuesta ovárica al tratamiento, siempre que su experiencia y capacitación en esta área hayan sido consideradas suficientemente capacitadas por los médicos del área de Procreación asistida médicamente del centro. Las matronas realizan ecografías por prescripción de un médico y elaboran un informe detallado para remitírselo a este"³⁵.

Ecografías de detección
Desde el día de la publicación de la Orden de obtención de imágenes fetales, solo las matronas que tienen el DIU de ecografía ginecológica y obstétrica (o diplomadas antes de 2011 de un DU Diploma de Ecografía Obstétrica o del Certificado Universitario de Ecografía Obstétrica) estarán autorizadas a realizar los tres exámenes ecográficos de detección del embarazo. El paso de una equivalencia es posible respetando un periodo de cuatro años. Las matronas personifican el personal permanente para realizar estos actos y la formación en el entorno hospitalario.
Pueden optar por el equipo de ultrasonido de su elección y cumplir con la normativa vigente.
Se recomienda una ecografía por trimestre, se realizan entre la 11 y 14 semanas de amenorrea (SA), entre la 20 y 24 SA y entre la 30 y 34 SA. El contenido de estas tres ecografías ha sido definido por la CNÉOF en su nuevo informe de julio de 2016:

• El informe de la CNÉOF 2016³³.
• Las fotos recomendadas³⁶.
• Tabla sintética de los elementos recomendados en los tres informes³⁷ (documento CNSF, palabras en rojo= adiciones en comparación con la versión 2005 del informe).
• Apéndices del informe 2016³⁸.

Por cuestiones de espacio no se adjuntan estos documentos que se pueden consultar en los links de cada una de las respectivas referencias bibliográficas.

En referencia más particularmente a la ecografía del primer trimestre, después de consultar el CNÉOF, el decreto del 23 de junio de 2009 (y los siguientes)³⁹ estableciendo las reglas de buenas prácticas en la detección de trisomía 21, se estipuló que los médicos o matronas graduados a partir de 1997 debían tener el DIU los médicos y la Certificación en Ecografía obstétrica las matronas, no para poder practicar la ecografía del primer trimestre con la medición de la translucidez nucal, sino para que su medida de la translucidez nucal pudiera tenerse en cuenta para el cálculo del riesgo combinado de trisomía 21 (después de haberse adherido a un programa de garantía de calidad como parte de la evaluación de las prácticas profesionales y a una red perinatal con la obtención de un identificador).

Además, los ecografistas han de conocer y aplicar las recomendaciones del HAS (Autoridad Nacional de Salud de Francia, cuya misión es contribuir a la regulación del sistema de salud mediante la mejora de la calidad y la eficacia de la salud) de mayo de 201640 con respecto a la detección de la trisomía 21 y, en particular, la medición de la translucidez nucal sobre la que las recomendaciones son muy exigentes en términos de calidad.

La reciente integración del Diagnóstico Prenatal No Invasivo (DPNI) de la trisomía 21 mediante la investigación del ADN fetal circulante en la sangre materna, cambiará las prácticas de detección de la trisomía 21 y el papel de la ecografía.

El HAS publicó en mayo de 2017 las recomendaciones sobre este tema: posición de las pruebas de ADN libres circulantes en sangre materna en la detección de la trisomía fetal 21⁴¹. Las matronas han de conocerlas, ya que son ellas mismas quienes prescriben este examen.

Además, desde el 11 de marzo de 2016, las matronas tienen acceso a la codificación CCAM^42,43 (Clasificación común de actos médicos) para actos compartidos de médico-matrona como la ecografía, luego de la Enmienda No. 3 publicada el 11 de septiembre de 2015⁴⁴.

Finalmente, ha de agregarse que el solicitante del examen de ultrasonido, o en ausencia del ecografista, tiene que proporcionar información y obtener el consentimiento de la mujer embarazada para realizar una ecografía obstétrica y fetal (Artículo R. 2131-2 de la CSP y Orden de 14 de enero de 2014 por la que se establece el modelo de documentos)45. El formulario de consentimiento será firmado por la paciente y el profesional, este último conserva una copia.

La CNÉOF también propone, en los apéndices de su informe de 2016, un formulario de solicitud de muestra38. Se recuerda la existencia de la responsabilidad compartida entre el solicitante del examen y el ecografista, al efecto es interesante consultar en el archivo temático CNSF de 2017, el dossier titulado "La responsabilidad de la matrona en el seguimiento del embarazo"⁴⁶.

Ecografías de diagnóstico
Se realizan con una segunda intención, después de que en una ecografía de detección se descubre o sospeche una anomalía o en el marco de un factor de riesgo particular. El objetivo será confirmar y aclarar, corregir o excluir un diagnóstico. Estas no forman parte del campo de especialización de las matronas, a diferencia de las ecografías de control. Son realizadas por médicos con cierta experiencia, en estrecha relación con un Centro pluridisciplinar de diagnóstico prenatal (CPDPN), y llevan a cabo este examen de acuerdo con las recomendaciones del CNÉOF.

Ecografías focalizadas
Se tratan simplemente de todas las ecografías que no son ni de detección ni de diagnóstico. Se limitan a una parte de la anatomía o biometría del feto y sus anexos y se pueden repetir durante el embarazo.

La CNÉOF ha definido este tipo de examen en su informe de 2015 "Recomendaciones sobre las ecografías focalizadas":

Ciertos actos de ecografía pueden ser realizados por cualquier matrona (sin DU o con DIU de ultrasonido) en su práctica, como la ecografía temprana antes del 11 SA, la medición de la longitud del canal cervical del cuello uterino, la presentación fetal, la evaluación del bienestar fetal, la localización placentaria. El CNSF, en este sentido, ha participado en la redacción de las recomendaciones del HAS sobre la ecografía cervical⁴⁸.

Otras, como las ecografías de control dentro del marco de una patología fetal o materna identificada, pueden ser rea­lizadas por matronas que posean un diploma de ultrasonido reconocido por el decreto sobre imaginería fetal (con la prescripción de un médico, disposiciones del artículo L.4151-3 del CSP)⁴⁹. En este sentido, deberán garantizar la remisión de los informes al médico prescriptor.

Ecografías ginecológicas
Extendiendo el examen clínico, la ecografía ginecológica puede ser realizada por una matrona (art. R.4127-318 de la CSP)⁵⁰, con la prescripción de un médico en caso de patología y ecografía en el marco de la PMA. (Decretos Nos. 2012-881⁵¹ y 2012-885 de 17 de julio de 2012⁵²). No obstante, por ejemplo, la verificación simple de la presencia y la posición de un dispositivo intrauterino se puede hacer de forma independiente. Las matronas llevan muchos años realizando este tipo de actos en los servicios hospitalarios y ahora en un entorno liberal. Ellas están muy interesadas en esta área esencial, con su lugar central en la salud reproductiva de las mujeres. El Colegio Nacional de Ginecólogos y Obstetras Franceses (CNGOF) en asociación con otras sociedades científicas francesas interesadas, entre ellas representando a las matronas la CNSF, en febrero de 2015 instó la "Comisión de ecografía" para establecer, una directiva de calidad para la redacción de un informe mínimo de ecografía en ginecología⁵³. Las discusiones desde 2012 aún continúan con la UNCAM para finalmente corregir la situación anormal de esta ley en que este acto no está incluido en la cotización de la lista de matronas.