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Revista Matronas

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DICIEMBRE 2019 N° 3 Volumen 7

Actualización de los instrumentos de medida de la ansiedad gestacional. Un metarresumen

Sección: Revisiones

Cómo citar este artículo

Barrio Forné N, García Moyano LM, Arrazola Alberdi O, Grau Salamero L, Gasch Gallén A, Tomás Aznar CA. Actualización de los instrumentos de medida de la ansiedad gestacional. Un metarresumen. Matronas hoy. 2019; 7(3):13-9.

Autores

1 Natalia Barrio Forné, 2 Loreto María García Moyano, 2 Oihana Arrazola Alberdi, 3 Laura Grau Salamero, 4 Ángel Gasch Gallén, 5 Concepción Ángeles Tomás Aznar

1 Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2 Enfermera. Hospital San Jorge (Huesca).
3 Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4 Profesor Ayudante Doctor. Universidad de Zaragoza.
5 Profesora Titular. Universidad de Zaragoza.

Contacto:

Email: nata_barrio@hotmail.com

Resumen

Introducción: la ansiedad gestacional puede repercutir en la salud de la mujer embarazada y del feto, por lo que es importante detectarla a través de sistemas de cribado adecuados a esta población.
Objetivo: examinar los instrumentos validados que se utilizan para la medición de la ansiedad durante la gestación.
Método: metarresumen a partir de una revisión bibliográfica en las bases de datos PubMed, Cochrane, Scopus, PsycINFO y Web of Science.
Resultados: el instrumento más utilizado fue el Spielberger Trait Anxiety Scale (STAI), seguido de otros como Taylor Manifest Anxiety Scale (MAS) y Hospital Anxiety Depression Scale (HADS). Esto es debido a la especificidad de las escalas y fácil comprensión.
Discusión: el tercer trimestre es el momento de la gestación elegido para valorar los posibles rasgos de ansiedad. La mayor parte de las encuestas validadas utilizan un método de valoración por ítems con clasificación tipo Likert, lo que permite el análisis de los resultados.
Conclusiones: de todas las escalas e inventarios disponibles, la STAI es la mejor para realizar un cribado de la ansiedad gestacional, ya que es la más validada en esta población, presenta ítems concisos y la variabilidad interpretativa es mínima.

Palabras clave:

ansiedad; embarazo; revisión autoevaluación.

Title:

Update of the Measurement Tools for Gestational Anxiety: A meta-summary

Abstract:

Introduction: gestational anxiety can have an impact on the health of pregnant woman and fetus; therefore, it is important to detect it through screening systems adequate for this population.  
Objective: to examine those validated tools used for measuring anxiety during pregnancy.
Method: a meta-summary based on a bibliographic review conducted on the PubMed, Cochrane, Scopus, PsycINFO and Web of Science databases.
Results: the tool most widely used was the Spielberger Trait Anxiety Scale (STAI), followed by others such as the Taylor Manifest Anxiety Scale (MAS) and the Hospital Anxiety Depression Scale (HADS). This is due to the specificity and easy understanding of these scales.
Discussion: the third trimester of gestation is the time-point selected in order to assess any potential anxiety traits. The majority of validated surveys use a method of evaluation per items with Likert-type classification, which allows an analysis of their results.   
Conclusions: of all scales and inventories available, STAI is the best for screening gestational anxiety, because it is the most widely validated in this population, presents concise items, and there is minimum variability of interpretation.

Keywords:

anxiety; pregnancy; reviewself-evaluation.

Introducción

La ansiedad perinatal es uno de los problemas mentales menos investigados a pesar de que su aparición durante el embarazo y en el postparto conlleva consecuencias negativas para el feto y su desarrollo1.

Se ha demostrado que la ansiedad libera catecolaminas, que provocan vasoconstricción en la circulación materna, con la consiguiente limitación de oxígeno y nutrientes para el feto1. Esto conlleva, en muchas ocasiones, bajo peso al nacimiento para la edad gestacional2, alteraciones en su crecimiento y desarrollo3 y menores puntuaciones en el test de APGAR a los cinco minutos4.

Además, un incremento de la ansiedad durante el embarazo implica consecuencias negativas también en el ámbito físico, traduciéndose en patologías como hipertensión5, pre-eclampsia6 e hiperémesis gravídica7.

La importancia de estas afecciones hace que los y las profesionales sanitarios se planteen formas de prevención y detección precoz para hacer frente a este trastorno mental. Hay numerosos estudios que destacan la importancia de la prevención destacando la educación maternal8, el acompañamiento por la pareja durante todo el proceso del parto9, la analgesia epidural10 y el trato de los profesionales11.

Por otra parte, muchos investigadores han centrado sus esfuerzos en establecer sistemas de detección precoz de la ansiedad para así prevenir o disminuir las consecuencias inesperadas que puedan darse. Una de las formas de cribado que se utiliza es la aplicación de encuestas, cuestionarios y/o inventarios validados. Algunas de las más conocidas son el STAI12, MAS13 y HADS14.

Las diferencias entre unas a otras radican fundamentalmente en la extensión y el ámbito de aplicación, es por ello que es necesario una profundización en el desarrollo de las mismas para adecuar su uso a las circunstancias que se presenten.

El objetivo de este estudio es identificar los instrumentos validados que se utilizan con mayor frecuencia para la medición de la ansiedad durante la gestación, que además han sido empleados para conocer la influencia de esta variable sobre los resultados perinatales.

Metodología

Este estudio ofrece una revisión bibliográfica de las escalas, inventarios y cuestionarios más utilizados para la valoración y evaluación de la ansiedad a lo largo del embarazo.

Diseño

Metarresumen a partir de una revisión bibliográfica en las bases de datos PubMed, Cochrane, Scopus, PsycINFO y Web of Science, para realizar una síntesis de los hallazgos de investigaciones de tipo cualitativo sobre el uso de instrumentos de medida de la ansiedad durante el embarazo y sus posibles relaciones en el estudio de los resultados perinatales.

Estrategia de búsqueda

Se eligió como término principal “maternal anxiety”, el cual se combinó con los subtérminos ”pregnant”, “pregnancy”, “gestation”, “scale”, “parturition” o “labor”, tanto en castellano como en inglés. Estos criterios de búsqueda se establecieron en PubMed como términos MeSH y en el resto de buscadores como términos clave.

Selección de los estudios

Entre los criterios de selección se escogieron para su inclusión: estudios que hubieran aplicado las encuestas, escalas y/o inventarios a pacientes gestantes mayores de 18 años hospitalizadas durante el tercer trimestre, aplicaran un cuestionario validado para valorar la ansiedad en mujeres embarazadas, realizaran un análisis de la ansiedad antes del parto, y mencionaran resultados perinatales a consecuencia de la ansiedad. Se aceptaron aquellos estudios en los que trataran embarazos en humanos de forma espontánea o mediante técnicas de laboratorio, embarazos únicos o múltiples e historia de abortos anteriores.

Como criterios de exclusión se establecieron: cualquier otra etapa del embarazo y el puerperio; la relación de la ansiedad con patologías como la diabetes gestacional, la hipertensión materna, feto muerto intraútero o anomalías fetales diagnosticadas; con sustancias tóxicas como drogas ilegales, tabaco o alcohol; y los estudios que hubiesen sido llevados a cabo en animales.

Resultados

Se encontraron diversidad de escalas, encuestas e inventarios validados para analizar la ansiedad durante el embarazo. La más utilizada fue la STAI, creada por Spielberger en 197015. Este inventario está dividido en dos partes, en una se analiza la ansiedad como rasgo y en la otra se examina el estado actual de ansiedad. Se pueden considerar de forma conjunta o por separado. Cada parte consta de 20 ítems con una escala tipo Likert, que puntúa cada uno de 0 a 3 puntos, siendo la puntuación máxima de 60 puntos en cada subescala.

Para su valoración, Spielberger16 consideró cada ítem como positivo o negativo, dando diferentes valores en función de la respuesta aportada por la persona. Los enunciados con valor positivo se consideran una medición indirecta de la ansiedad, en cambio los valores negativos se clasifican como una medición directa.

En el apartado Estado se observan como frases de evaluación directa de la ansiedad las situadas en los lugares 3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17 y 18; y como evaluación indirecta las ubicadas en las posiciones 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19 y 20. Para computar razonadamente cada ítem, el autor le daba el mismo valor que había administrado la paciente en el caso de las mediciones directas; al contrario que sucedía en las mediciones indirectas, donde los valores dados se invertían, dando un valor de 0 en aquellos apartados donde la paciente hubiera marcado un 3, 1 a los ítems señalados con 2 puntos, 2 a los que tenían 1 punto y 3 a los que aparecían con 0. Después de contar los puntos por separado según si eran enunciados de evaluación directa o indirecta se realizaba una estimación global del apartado Estado mediante una fórmula matemática, que consiste en sumar el valor 30 a los puntos obtenidos del subapartado directo y restar los conseguidos en el subapartado indirecto.

En el apartado Rasgo, también hay ítems clasificados como directos e indirectos. Los directos son los enunciados 22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38 y 40; y los indirectos son el 21, 26, 27, 30, 36 y 39. Se realizan de cada uno los mismos cálculos que en el apartado Estado. Cambia respecto al anterior la fórmula utilizada al final. En este caso se suma 21 al valor de la medición directa y se resta el valor de la indirecta.

Las puntuaciones obtenidas se valoran por separado según una tabla elaborada por el autor. En esta tabla figuran todos los valores posibles que pueden obtenerse en los dos apartados, cada uno de ellos tiene un percentil asignado con el que se puede clasificar a la paciente en que punto de riesgo está para poder desarrollar ansiedad. Los calificativos que da el autor en función del resultados son: bajo riesgo, tendencia al promedio, promedio, sobre el promedio y alto riesgo.

Este catálogo está establecido en unos rangos de puntuación que difieren en los dos apartados. En el apartado Estado se considera bajo riesgo a las puntuaciones de 0 a 14, tendencia al promedio de 15 a 19, promedio de 20 a 22, sobre el promedio de 23 a 31 y alto riesgo de 32 a 60. En el apartado Rasgo se especifica como bajo riesgo los valores de 0 a 16, tendencia al promedio de 17 a 23, promedio de 24 a 25, sobre el promedio de 26 a 32 y de alto riesgo de 33 a 60.

Hay otros instrumentos de medida muy utilizados, como son MAS y HADS. La MAS es un cuestionario autoadministrado que mide el nivel a partir del cual el sujeto presenta ansiedad16. Presenta cinco subescalas (Vergüenza, Sensibilidad, Seguridad en sí mismo, Agitación y Ansiedad Fisiológica), ya que al inicio su propósito era detectar sujetos para incluirlos en experimentos psicológicos relacionados con el estrés, la motivación y la interpretación humana. Después comenzó a usarse como un indicador general de la ansiedad, estableciendo esta cualidad como un rasgo de la personalidad17.

Consta de 50 ítems, cada uno de los cuales tiene una respuesta dicotómica, es decir, verdadero o falso. Este método diferencia entre la ansiedad psicológica, los aspectos conductuales de la ansiedad y la expresividad de la misma18.

Según los valores obtenidos se considera un nivel normal los puntos comprendidos entre 0-16, leve entre 17 y 20, moderado 21 y 26, severo entre 27 y 29 y muy severo entre 30 y 5019.
La HADS es una escala que se utiliza a menudo en el medio hospitalario para detectar ansiedad y/o depresión20. Consta de dos subescalas para cada trastorno mental11, pudiendo analizarlas por separado20. Tiene siete enunciados cada una11, con cuatro respuestas posibles, siendo 0 el valor mínimo y 3 el valor máximo21. Cada apartado se valorará de la siguiente manera: de 0 a 7 puntos se considera normal, leve de 8 a 10 puntos, de 11 a 14 puntos moderada y de 15 a 21 grave11. Se pueden clasificar a los sujetos como personas sin patología, solo ansiosos, solo deprimidos o ansiosos y deprimidos20.

Hay otros cuestionarios diferentes que también han sido utilizados entre la población de mujeres gestantes, aunque en un número menor de investigaciones.

Uno de ellos es el cuestionario Wijma Delivery Expectancy/ Experience (W-DEQ) es un cuestionario de autoevaluación que se utiliza para medir el miedo al parto22. En este instrumento se desarrollan 33 ítems sobre el parto, valorados del cero al cinco, siendo el valor de cero “nada” y de cinco “extremadamente”. Se pueden obtener un valor mínimo de cero puntos y máximo de 165. Cuanto mayor sea la puntuación, mayor será el miedo al parto23.

El Pregnancy Related Anxiety Questionnaire-Revised (PRAQ-R) también figura como una de las formas de análisis de la ansiedad en mujeres embarazadas24. Es un cuestionario abreviado respecto al original, denominado PRAQ, que está compuesto por 10 afirmaciones extraídas de las 58 que posee el documento inicial25. Cada ítem se evalúa con una escala tipo Likert que va del 1 (definitivamente no es cierto) al 5 (definitivamente cierto). Los enunciados de la PRAQ-R se pueden dividir en tres subescalas: miedo a dar a luz, preocupación por tener un hijo discapacitado física o mentalmente y preocupación por la propia apariencia. Para la primera subescala se tienen en cuenta los ítems 2, 6 y 8; para la segunda se incluyen los ítems 4, 9, 10 y 11; y para la tercera, los ítems 3, 5 y 724.

Por último, el Beck Anxiety Inventory (BAI) es un cuestionario autoadministrado que valora la severidad de la ansiedad, pudiéndose aplicar a mujeres embarazadas, que está formado por 21 elementos26, que explican síntomas de ansiedad subjetivos, somáticos o relacionados con el pánico27. Se valora cada uno con una escala tipo Likert de 0 a 3 puntos, siendo 0 “para nada” y 3 “grave”26 según las experiencias vividas en el último mes27. La mujer gestante puntúa cada síntoma según corresponda, después se suman todos los valores pudiendo alcanzar un rango de puntuación 0 a 63. De 0 a 10 puntos indica que la ansiedad es mínima, de 11 a 19 es leve, de 20 a 30 moderada y de 31 a 63 reflejaría una ansiedad severa26.

Discusión

La gran diversidad que existe en el origen de la ansiedad aumenta la importancia de elegir un cuestionario adecuado a las circunstancias en las que se quiera medirla, además de seleccionar el momento satisfactorio.

Todos los instrumentos descritos conforman formas validadas para la detección de la ansiedad en la población gestante. Cada uno de los autores ha utilizado estas escalas en momentos diferentes de este periodo vital, lo que los hace fiables para analizar este trastorno en cualquier trimestre (Tabla 1).

Investigadores como Akiki et al.28 analizaron la ansiedad durante el primer trimestre, empleando el inventario STAI como método de cribado. Otros como Broekman29, que también utilizaron esta escala, lo llevaron a cabo en el segundo trimestre, ya que defendían que así se podía relacionar esta variable con los resultados perinatales.

Armstrong et al.30 administró esta encuesta a las mujeres gestantes que se encontraban en el tercer trimestre y añadió la fase del puerperio para comprobar las consecuencias del estado mental materno en la evolución del niño. Autores como Groome et al.31 y Figueiredo et al.32 se sumaron a este último trimestre para analizar la ansiedad mediante la STAI.

Ante tal divergencia algunos autores como Bann et al.33 centraron su objetivo en conocer exactamente cuál era la etapa más propicia para evaluar la ansiedad utilizando este cuestionario. Tras su estudio observó que el periodo de tiempo comprendido entre la semana 28 y 38 de gestación tenía hallazgos más estables en comparación con otros momentos, con lo que hacían del tercer trimestre el más indicado33.

En el resto de escalas, aunque existen discrepancias en cuanto al momento idóneo para administrarlas, no hay actualmente estudios como el de Bann et al.33 donde se valore este parámetro.

Según los estudios en los que emplean otros instrumentos para la evaluación de la ansiedad, parece que el lapso de tiempo más escogido entre todos los señalados es el tercer trimestre de la gestación. Este hecho se puede observar, por ejemplo, en las investigaciones de Glazer et al.34 con la MAS, Bijelenga et al.35 y Van Bussel et al.36 con la HADS, Newham et al.37 con la W-DEQ; Huizink et al.24, Van Bussel et al.36 y Witteveen et al.25 con la PRAQ-R; y Pimenta et al.26 con la BAI.

Tanto el primer trimestre y segundo de gestación como el puerperio son etapas que se han examinado con menos frecuencia. Muchas veces se han tenido en cuenta como parte de un seguimiento en los niveles de ansiedad, con el objetivo de observar su incremento o disminución.

Estos cuestionarios suelen facilitarse a las mujeres embarazadas para que los rellenen individualmente, lo que permite que tengan tiempo suficiente para comprender los enunciados y puedan adjudicar a cada uno el valor que consideren más oportuno.

La escala MAS es la única de las señaladas que da como opciones de respuesta un valor dicotómico, el resto amplía sus alternativas mediante escalas tipo Likert.

Las encuestas que poseen originalmente menos ítems son la PRAQ-R, con 10 elementos, y la HADS, con 14. A pesar de que el inventario STAI posee 40 afirmaciones es el más utilizado, puesto que en el caso de la PRAQ-R es un método de valoración acortado respecto al primordial, lo que supone para algunos autores un análisis incompleto. Entre sus ventajas destaca su consideración como instrumento sólido para los resultados relacionados con el nacimiento y la niñez. Hace una diferencia entre la ansiedad desarrollada durante el embarazo y la ansiedad general, aunque los dos se influyen mutuamente durante esta fase vital de la mujer. Dado a que tiene pocos ítems es ideal para administrarlo tanto a mujeres embarazadas como a sus hijos.

La desventaja es que está desarrollado para mujeres embarazadas primerizas, ya que uno de sus ítems “estoy ansiosa por el parto, porque nunca antes había experimentado uno” solo puede preguntarse a aquellas mujeres que no hayan vivido antes un trabajo de parto24.
En el caso de la HADS, valora la depresión además de la ansiedad. Pueden analizarse por separado y además se excluyen algunos síntomas físicos como dolores de cabeza, mareos o trastornos del sueño, por lo que le hace adecuada para la utilización en mujeres embarazadas11. Su brevedad, a su vez, es su mayor desventaja. Los rangos de puntuación son más estrechos, por lo que cualquier pequeña variación en la respuesta hace que se diagnostique un trastorno ansioso.

A continuación se encuentra la encuesta BAI. Es un instrumento que resulta cómodo de responder, ya que normalmente no se utilizan más de 10 minutos para hacerlo. Como gran desventaja se encuentra su conexión con el inventario original, el Beck Depression Inventory (BDI)38.

Inicialmente fue elaborado el BDI, el cual ha sido validado en multitud de poblaciones, obteniendo así una gran fiabilidad y exactitud. Derivado del BDI se realizó el BAI, elemento que no ha sido validado en todas las poblaciones, aunque sí lo está entre las mujeres embarazadas. Dado que el BAI nace del BDI, su autor intenta diferenciarlas centrando la primera en los síntomas somáticos38, lo que supone una gran limitación.

Esta unión entre los dos inventarios hace que sea más difícil discriminar entre ansiedad y depresión, por lo que muchos investigadores deciden no usarlo.

W-DEQ es la siguiente en menor longitud con 33 enunciados. También utiliza un parámetro de evaluación tipo Likert, está íntimamente relacionada con la ansiedad pero no lo está directamente con su detección22, por lo que muchos autores deciden descartarla como método de valoración.

En orden de extensión, a continuación figura el inventario STAI. Son 40 ítems que han sido validados en la población gestante y son de muy fácil comprensión. Además, la escala es accesible a cualquier profesional y sus instrucciones son claras, concisas y precisas, lo que hace que se utilice con mayor frecuencia. Como desventajas se encuentra la interpretación de los resultados. Spielberger, el autor del instrumento, definió claramente los parámetros para realizar una adecuada interpretación de los mismos; a pesar de ello, en algunos estudios como el de Hall22 han efectuado su propia valoración afirmando que se debe alcanzar un mínimo de 40 puntos en alguna de las subescalas para considerar que tiene un elevado nivel de ansiedad.

Conclusiones

La ansiedad es un trastorno muy habitual en la población general, y, especialmente, entre la población femenina y durante la gestación. Las y los profesionales han de poder identificar y cuantificar esta patología mental para prevenir su aparición o disminuir su gravedad.

Los instrumentos disponibles para la detección más destacados son: STAI, MAS, HADS, W-DEQ, PRAQ-R Y BAI.

De estos instrumentos, el más adecuado y validado para detectar la ansiedad y sus niveles entre la población gestante es el inventario STAI. Es una de las encuestas más largas pero sus ítems son concisos y fácilmente comprensibles. La escala de valoración tipo Likert, con cuatro posibles opciones aporta amplitud en la respuesta y, por lo tanto, los rangos de puntuación son mayores, lo que ayuda a vaticinar diferentes niveles de ansiedad. La manera de interpretar estos resultados fue definida claramente por el autor, Spielberger, por lo que la variabilidad aclarativa es mínima. Además, hay un alto porcentaje de estudios con alta evidencia científica que han escogido esta escala, por lo que su nivel de importancia es mayor al resto. Estas ventajas hacen que los investigadores escojan el inventario STAI como método de cribado para la ansiedad.

El conocimiento de las características de los instrumentos de medida de la ansiedad, proporciona a los profesionales un avance y una mayor comprensión de la gestión de este proceso mental, y, por lo tanto, ayuda a reconocerlo de forma temprana para disminuir las consecuencias que se pueda derivar en la población gestante y en los resultados perinatales.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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