Introducción

La mastitis puerperal es la inflamación en el transcurso de la lactancia de uno o varios lóbulos de la glándula mamaria, acompañada o no de infección. Suele ser unilateral y representa una de las principales causas de abandono evitable de la lactancia materna1. Se produce por la retención de leche, que se considera causa primaria y necesaria, seguida o no de infección o sobrecrecimiento bacteriano posterior, secundaria a la retención de leche y que no siempre ocurre ni es necesaria para el diagnóstico de mastitis. Se da aproximadamente en el 10% de las lactancias2.
Todos aquellos factores que favorezcan un vaciado insuficiente del pecho van a provocar una retención de leche y consecuentemente una posible mastitis: separación entre la madre y el recién nacido en las primeras 24 horas de vida, horario de tomas rígido, tomas poco frecuentes, agarre inadecuado del lactante con extracción ineficaz de la leche, interrupción de una toma con separación brusca entre tomas, que uno de los pechos sea menos preferido para amamantar, destete rápido, obstrucción de los conductos lácteos, bloqueo de poro en el pezón (perla, ampolla de leche, mancha blanca del pezón), presión sobre el pecho por el sujetador, cinturón de seguridad del coche o dormir en decúbito son algunos de los factores predisponentes a la mastitis puerperal3.
El agarre inadecuado puede deberse a la falta de información o al asesoramiento deficitario que recibe la madre antes y después de dar a luz. También a la confusión del lactante por uso de chupete o suplementos con tetinas, posturas inadecuadas, pezón invertido o desproporcionado, prematuridad, enfermedad del bebé que curse con hipotonía, así como anquiloglosia3.
Dentro del tratamiento, además de la terapia antibiótica y la analgésica con antiinflamatorios, es fundamental el correcto asesoramiento de la mujer por parte de la matrona o médico que la atienda sobre las medidas generales para mantener la lactancia, así como la realización del correcto vaciamiento del pecho4,5. Los grupos de lactancia materna suponen una herramienta clave para el mantenimiento de la lactancia y el correcto manejo de complicaciones como la mastitis puerperal, por lo que su fomento se ha convertido en uno de los pasos recomendados por la IHAN en hospitales y centros de salud. De esta forma es necesario que el profesional sanitario los conozca y oferte siempre que tenga oportunidad6.
Dada la relevancia que adquiere la prevención o el establecimiento de medidas generales como tratamiento concomitante a la antibioterapia para la resolución óptima de las mastitis y su consecutivo mantenimiento de la lactancia materna, se expone un caso clínico donde se refleja el papel de la matrona como profesional clave en todo el proceso relacionado con la lactancia materna, y la necesidad de conocimiento en la materia de todo profesional que atiende a mujeres puérperas lactantes dentro del marco sanitario tanto hospitalario como en Atención Primaria para la detección precoz de las mastitis, tratamiento con antibioterapia y medidas generales como factores fundamentales para un entendimiento y aceptación positiva en una lactancia materna exclusiva exitosa.

Desarrollo

Sra. A.L, 36 años, primípara acude a urgencias del Hospital de la Mujer (Sevilla) el séptimo día de postparto aludiendo mastalgia en ambos senos, signos inflamatorios locales en mama derecha asociado a síntomas sistémicos leve con fiebre de 37,7 ºC e inhabilitación para alimentar a su bebé en dicha mama a causa del dolor intenso durante el proceso de amamantamiento.

Valoración general
Tras acudir a urgencias del Hospital de la Mujer el séptimo día postparto, la mujer puérpera es valorada en primera instancia por la matrona de triaje, la cual hace constar en la anamnesis una mala técnica de amamantamiento tras leve evaluación. Esta le hace hincapié que tras la valoración con el obstetra, si se constata diagnóstico de mastitis, ha de acudir a la sala de lactario del hospital.
En la consulta de urgencias del obstetra, tras confirmar la clínica con un examen físico de la mama, síntoma sistémico (febrícula) y solicitud de analítica, la mujer puérpera es diagnosticada de mastitis con tratamiento empírico con antibioterapia (por sintomatología persistente más de 48 horas) y analgesia/antiinflamatorios para paliar el dolor y facilitar la eyección de leche al disminuir la inflamación. En las recomendaciones al alta se indica realizar vaciado completo y óptimo de ambas mamas.
Antes de abandonar el hospital, la matrona de urgencias que extrae la analítica pertinente (la cual le indicarán los resultados a la paciente por vía telefónica), se cerciora si el obstetra que ha derivado al alta a la paciente le ha indicado la técnica óptima de vaciado de la mama, si ha hecho alusión a las medidas generales para mantener la lactancia o si le indicado algún grupo de apoyo o de referencia donde acudir para informarse sobre cómo llevar a cabo estas medidas preventivas concomitantes a la antibioterapia para prevenir posibles complicaciones y tratar la mastitis. Frente a la respuesta negativa de la paciente, la matrona señala y aconseja acudir al día siguiente con su bebé a la sala de lactario en la primera planta del Hospital de la Mujer para que las matronas que trabajan allí atiendan a la mujer puérpera y le ayuden con las medidas preventivas y las técnicas para una correcta lactancia materna.
Datos a considerar: la paciente acude a urgencias del Hospital de la Mujer tras referir una demora de ocho días para obtención de cita con su médico o matrona de Atención Primaria. La mujer puérpera es derivada a la sala de lactario gracias a la atención e interés por el buen trabajo de las matronas que atendieron a la paciente en la unidad de urgencias del hospital.

Valoración de la mujer puérpera
Para establecer un adecuado plan de cuidados se desarrolló una valoración completa, a partir de la recogida de datos y valoración de las necesidades básicas según Virginia Henderson. Los cuidados establecidos por la matrona encargada de la paciente tales como: valoración, diagnósticos, intervenciones, resultados y plan de cuidado son desarrollados en planta, sala de lactario.
Embarazo controlado y de bajo riesgo. Acudió a Educación Maternal.

• Parto eutócico, periné con desgarro de grado II. Recién nacido a término: mujer, Apgar 9-10, 3,530 kilogramos de peso. Puerperio sin hallazgos aparentes. Inicio de lactancia materna en la primera hora de vida.
• Lactancia materna en planta: asesoramiento en lactancia materna, lactancia materna exclusiva y exitosa al alta.
• Exploración física: inflamación local en mama derecha. La mujer puérpera refiere dolor punzante y sensación de quemazón durante el amamantamiento. Ingurgitación en ambos senos. Signos inflamatorios en mama derecha tales como rubor y dolor a la palpación. No galactorrea.
• Observación de una toma: mala técnica de lactancia, agarre superficial con menor transferencia de leche y vaciamiento completo de la mama. Se descarta síndrome de Raynaud del pezón y anomalías anatómicas en el bebé (anquiloglosia, micrognatia). La mujer refiere tomas prolongadas, chasquidos y poca saciedad del bebé.

Valoración de enfermería
Recogida de datos según el modelo Virginia Henderson (Necesidades fundamentales) (Tabla 1).

Plan de cuidados

En la Tabla 2 se recogen los principales resultados derivados del presente caso clínico: etiqueta diagnóstica, planificación de los cuidados y seguimiento/evaluación tras su ejecución, elaborados según taxonomía estandarizada enfermera (NANDA, NIC, NOC).

La matrona de la sala de lactario prioriza entre los problemas existentes y actúa inicialmente sobre el manejo del dolor, asesorándola y apoyándola. Se llevan a cabo procedimientos para su alivio y se toman medidas estándares que eviten las complicaciones potenciales que puedan producirse como una complicación de la mastitis o el abandono de la lactancia.
Para ello se realiza educación principalmente en medidas generales para el mantenimiento de la lactancia tales como: apoyo emocional para afrontar el dolor y el temor al amamantamiento, uso de sujetador de presión óptima, evitar ropas ajustadas y posturas que compriman el pecho, aplicación de calor local brevemente antes de las tomas y compresas frías tras las tomas para reducción del edema y dolor, alimentación e hidratación adecuada y descanso. Para asegurar el adecuado vaciado del pecho se indican tomas frecuentes, iniciando la toma por el pecho afecto o en su defecto extracción manual o con extractor tras la toma si el vaciado es incompleto, favorecer la salida de la leche acantonada, posicionando la barbilla del lactante sobre la zona afectada y ofrecer el pecho a demanda. Además se realiza educación maternal sobre extracción de leche manual, exploración de la mama e identificación de estasis de leche, ingurgitación e inflamación. Se hace alusión a una buena técnica de amamantamiento con posición óptima para el binomio madre-hijo al amamantar, con bebé enfrentado y pegado al cuerpo de la madre y buen agarre del pecho, introduciendo gran parte de la areola en la boca del bebé.
Antes del alta la matrona se cerciora en varias ocasiones que las tomas son adecuadas, que la mujer puérpera ha comprendido toda la información y consejos dados y se indican varios grupos de apoyo a la lactancia materna cercanos a la zona residencial de la mujer puérpera. Se cita a las 48 horas tras inicio de tratamiento empírico y medidas generales adecuadas, siendo la situación favorable en su evolución.

Resultados

Se efectúa una nueva evaluación de la madre a los tres meses tras el alta. Se valora la consecución de los indicadores asociados a los resultados NOC (Tabla 2).
En la valoración se observa que la madre ha mejorado sus habilidades para adoptar una postura adecuada en la que no presenta dolor, el agarre del bebé es correcto, con signos de trasferencia de leche. El peso del bebé ha ido aumentando de forma adecuada en relación con tiempo de vida. La madre ha aprendido a identificar los signos de mastitis y no refiere haberlos presentado durante el periodo.
El resultado es que el plan de cuidados individualizado a este caso ha servido para mejorar la calidad de vida de la mujer, evitando un abandono precoz de la lactancia y consiguiendo una lactancia exitosa y satisfactoria, con los beneficios que eso supone para la madre y el recién nacido10, como la prevención de determinadas enfermedades en ambos y mejora del vínculo madre-bebé.
Antes del alta se recuerdan a la madre las medidas generales de actuación en el tratamiento de la mastitis6,11:

• Mantener la lactancia, ya que la succión es la medida más efectiva para el vaciado del pecho, lo cual es fundamental para el tratamiento de la mastitis12. Asegurar que el pecho ha quedado drenado tras la toma.
• Apoyo emocional.
• Adecuada nutrición, hidratación y reposo.
• Usar sujetador no apretado.
• Se puede evaluar aplicar calor local brevemente antes de las tomas y compresas frías después para reducir el edema y el dolor.

Si tras 24 horas de sintomatología, ante síntomas graves o si los síntomas empeoran tras las medidas generales, estaría indicado el inicio de tratamiento antibiótico11. Este se asociará a antiinflamatorios si fuera necesario.
Se anima a la mujer puérpera a seguir asistiendo a los grupos de apoyo a la lactancia materna, ya que suponen una importante iniciativa de promoción de la salud mediante soporte emocional a las madres y promoción de hábitos saludables, mejorando la calidad de vida de madres y bebés13.

Discusión

Las mastitis son un problema con una marcada prevalencia en las mujeres puérperas y supone una de las razones principales de abandono no deseado de la lactancia materna.
Habitualmente los profesionales no están actualizados en el tratamiento de las mastitis y poco familiarizados con la lactancia materna, lo que se traduce en manejo erróneo de dicha patología y malas recomendaciones en cuanto al tratamiento no farmacológico. El resultado final será un abandono precoz de la lactancia.
Las medidas generales asociadas a un tratamiento antibiótico adecuado resultan fundamentales para una adecuada resolución de las mastitis puerperales. En este caso, la matrona se considera el personal clave en la prevención, manejo y seguimiento de esta patología. Así se evitarán abandonos precoces de la lactancia.
Como medida preventiva se insistirá en los grupos de preparación al parto y postparto en los signos de alarma ante los cuales se debería consultar a un profesional.
Para un adecuado manejo y seguimiento se insistirá a los profesionales de Atención Primaria y urgencias ginecológicas que diagnostiquen una mastitis y otros problemas relacionados con la lactancia materna, la derivación de la mujer a la consulta de la matrona y a los grupos de apoyo a la lactancia.
Estos grupos han demostrado ser una gran ayuda a las madres lactantes, ya que se pueden ver reflejadas en otras madres con vivencias similares, resolver sus dudas y servirse de soporte emocional, tan necesario en el postparto.

Agradecimientos

El correcto abordaje de este caso clínico tiene su origen en el trabajo coordinado y consensuado del grupo de profesionales que asistieron a la mujer gestante dentro del Marco Sanitario del Hospital de la Mujer de Sevilla. Agradecemos a todos/as nuestros/as compañeros/as la colaboración desinteresada y la apuesta por el aprendizaje basado en problemas como forma de acercar a los profesionales sanitarios a la realidad asistencial.