Introducción

Antecedentes e historia de las posiciones en el parto

A lo largo de la historia, el parto, definido como un proceso natural y fisiológico, ha cambiado en su conceptualización, las formas de asistencia y los asistentes mismos. Su evolución comenzó desde la prehistoria, cuando las mujeres parían de cuclillas^1,2, considerándola una posición refleja³. Más adelante, en Egipto y en la época de Hipócrates en Grecia, las posiciones adoptadas más frecuentemente eran de rodillas o sentadas en sillas especiales: las sillas de parto, las cuales tenían el asiento abierto y respaldo inclinado¹.
Cuando Colón llegó a América pudo observar que la posición vertical era la dominante, ya fuera en cuclillas, arrodillada o sentada1 (Imagen 1).

Será en Francia, por muchos siglos cuna de la obstetricia, cuando por el siglo XVII se empiece a generar la revolución que concluirá en un cambio radical en la asistencia al nacimiento, pues no solo cambiará la postura de la mujer en el parto sino e incluso los asistentes, postergando a las matronas de la primera línea de atención a los partos normales, para dar entrada a los varones, y paulatinamente se abandonará el hogar para nacer en los hospitales. Esta corriente se extenderá durante los siglos siguientes por todo el mundo.
Un capricho de Luis XIV parece que cambió el curso de la asistencia del parto, porque este pidió, en 1663, la ayuda de Julien Clément (accoucher) durante el parto de su favorita, Louise de la Vallière. Luego requirió la asistencia de cirujanos en los partos de Madame de Montespan y la reina Marie-Thérèse de Austria y lo cierto es que al rey le gustaba observar los partos, y la posición vertical de pie o en silla de parto se lo impedía, por lo que asistir el parto con la mujer tumbada en la cama fue la forma de satisfacer su curiosidad⁴.
Así se produjeron en Francia los primeros partos con la mujer tumbada en la cama. Sin embargo, el cambio definitivo de posición de las mujeres en el parto sin duda fue por muchos factores, menos obstétricos y más interesados y circunstanciales. Los cirujanos primero se introdujeron en la asistencia al parto, entre la nobleza, luego la moda se extendió a la burguesía y así fueron copando terreno los parteros. François Mauriceau fue quien describió la postura semisentada para el parto conocida como la posición "francesa"5, cuyo uso se extendió desde Francia en siglos siguientes al resto de Europa y a América del Norte. De forma gradual, en la mayoría de los países evolucionó a completamente tumbada (dorsal o de litotomia).
Simultáneamente a estos acontecimientos aumentó el número de médicos del sexo masculino que atendían partos y se cambió la ubicación de la asistencia del domicilio al hospital².
Desde la irrupción de los varones en la asistencia obstétrica, además con todas las prerrogativas y con el elemento obstétrico que marcaría la diferencia entre la asistencia de las matronas y los varones, el fórceps, gradualmente los parteros fueron ganando terreno en la asistencia obstétrica y las mujeres atendidas por ellos fueron perdiendo su libertad de movimiento en el parto; las sillas de parto utilizadas desde tiempo inmemorial por las parteras fueron siendo sustituidas por una mesa que ofreciera un apoyo plano y accesible a la vista del médico hasta llegar a instaurarse el parto en mesa de partos y posición de litotomía.
En este camino hasta la actualidad, en la que mayoritariamente la posición litotomía o semitumbada es la más habitual en la asistencia al parto, se suceden muchos hechos y circunstancias que contribuyen que esta postura perdure: empleo de éter, anestesia general, transferencia paulatina de los partos desde los hogares a los hospitales, problemas de infraestructuras para permitir la deambulación y salas de partos ya convencionales con mesas de partos según "la modernidad", monitorización electrónica, control médico del parto absolutamente afianzado tras más de dos siglos.
Sin embargo, el gran determinante de que actualmente la inmensa mayoría de las mujeres en este país (y en muchos otros del entorno) no utilicen las posiciones verticales, más favorecedoras del proceso de dilatación y parto, es la analgesia epidural (escasos centros ofertan walking epidural que reduciría este problema, aunque también es cierto que pocas mujeres actualmente la demandan). La inclusión gratuita de la analgesia epidural en el 2000 en el sistema Nacional de Salud6 sentencia aun más las postura horizontal, aunque hay que mencionar que es una decisión libre y voluntaria de la mujer que firma un consentimiento informado en el que, entre otras cosas, se informa de la inmovilidad que le causará la técnica.
No hay datos actualizados respecto a las posturas en el parto en España, los últimos emitidos por el Ministerio de Sanidad de España (2012)7 estimaban que la posición de litotomía continuaba siendo la posición habitual en el expulsivo con una frecuencia del 87,4%, dejando por tanto poco margen al resto de posiciones verticales, de pie o en cuclillas, en decúbito lateral y cuadrupedia (manos-rodillas).

Tipos de posiciones

Cada una de las posiciones que pueden adoptarse durante el trabajo de parto aportan un movimiento único a la pelvis que pueden favorecer o no a los movimientos cardinales del parto: encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión:

• Decúbito supino: completamente tumbada o con el respaldo inclinado máximo a 45º. La posición de litotomía se posicionará además con las piernas separadas colocadas sobre las perneras de la mesa ginecológica⁸.
  No ejerce una presión positiva de la presentación sobre el periné, el cóccix queda comprimido con lo que disminuye el espacio que tiene el feto para salir, por lo que se desaconseja su uso durante el expulsivo. Además, puede producir en la mujer embarazada compresión aorto-cava dando lugar a un cuadro de hipotensión (síndrome “supino hipotensivo”) que puede comportar repercusión fetal; de otro lado las contracciones son más débiles en esta posición⁹ porque se desaprovecha la presión ejercida por la presentación fetal, se infrautiliza la fuerza de la prensa abdominal y la de la fuerza de la gravedad .
• Sedestación: en un taburete o en una silla obstétrica³, en las modernas camas de partos también se permite esta postura. Esta posición ejerce presión sobre las tuberosidades isquiáticas de la pelvis, posibilitando un movimiento lateral de los huesos innominados y aumentado así el diámetro de la pelvis hasta un 30%. Si la mujer gestante se inclina hacia delante en esta misma postura, el sacro y el cóccix no retroceden, lo que aumenta el diámetro anteroposterior¹⁰.
• Decúbito lateral: una de las posturas idóneas para el expulsivo, junto con la posición de rodillas². Facilita el aumento del diámetro transversal, colocando la pierna superior lejos de la pierna inferior, bien apoyando dicha pierna en un soporte o separando ambas con unas almohadas, asegurando siempre la comodidad¹⁰.
• Sobre las rodillas: es otra de las opciones ideales para rea­lizar los pujos, antes incluso que la posición vertical².
• Posiciones verticales: en cuclillas, en cuclillas con un cojín de nacimiento³, de pie o caminando¹⁰. Los beneficios de esta están relacionados con la gravedad, ya que hay menos compresión aorto-cava, se alinea mejor el feto y facilita la salida pélvica anteroposterior y transversal³. También disminuye la morbilidad y el dolor de la madre⁷, además de ser una de las opciones más favorables para empujar².

Análisis de la situación actual

El motivo principal para la elección de una posición u otra parece ser el entorno, el cual tiene un impacto fisiológico y psicológico importante en el parto. También está influenciada por otros factores como la cultura, se cree que la posición dorsal es la que está aceptada por la sociedad; y el nivel educativo, observando que mujeres con estudios universitarios son más adeptas a utilizar posiciones diferentes al decúbito durante la fase expulsiva¹¹, sin olvidar la limitación que la analgesia epidural, de uso extendido en la época actual, lleva apareada.

Objetivo

Dado que las posiciones maternas en el parto siguen siendo tópicos de interés e investigación, actualmente en función de las consideraciones anatómicas y los resultados materno-perinatales, el equipo de trabajo se propone investigar la producción científica de los últimos 15 años, coincidente, por otra parte, con la tendencia a una asistencia al parto menos intervencionista, para ver si hay nuevos aportes sobre las ventajas y desventajas que presentan las distintas posiciones maternas para una mejor evolución de la primera y segunda fase del parto.

Método

Se siguió el guion recomendado por PRISMA¹² para realizar el estudio con la mayor calidad metodológica posible y ofrecer una alta evidencia a través del desarrollo completo de los apartados que se marcan en esta lista.

Diseño del estudio

Se llevó a cabo una revisión de revisiones sistemáticas en los buscadores PubMed, Scopus, Cochrane y Web of Science desde 2005 hasta la actualidad.

Estrategia de búsqueda

Se relacionó el término “maternal position” con los subtérminos “birth”, “labor, obstetric”, “delivery, obstetric”, “labor stage, first” y “labor stage, second”, establecidos como términos MesH en PubMed, o en términos clave en otros buscadores. Se acotó por fecha de publicación, aceptando aquellos artículos que no tuvieran más de 15 años; por tipo de diseño, incluyendo solo las revisiones y se escogieron los que estuvieran redactados en inglés y castellano.

Selección de los estudios

Se realizó una primera búsqueda atendiendo al título de los artículos en los buscadores seleccionados, eligiendo los que hicieran referencia a las posiciones de la mujer gestante durante la dilatación y/o expulsivo, aceptando tanto las revisiones sobre partos institucionalizados como domiciliarios.
Se eliminaron los que mencionaran una única posición, relacionándola con una complicación obstétrica, como por ejemplo reversión de presentación fetal distinta a la de occipucio, mala colocación del occipucio fetal en la pelvis, prolapso de cordón, etc.
De esta forma se obtuvieron 54 artículos, de los cuales se eliminaron 25 por estar repetidos y se añadieron 36 a través de sus referencias bibliográficas.
A continuación se llevó a cabo una segunda selección a través de los resúmenes. Para ello se establecieron como criterios de inclusión, además de los anteriores: revisiones sistemáticas que incluyeran dos o más posiciones maternas intraparto y descripción de variables relacionadas con las distintas posiciones (bienestar fetal, duración del parto, evolución, etc.).
Se escogieron en esta parte 27 artículos, de los cuales tuvieron que excluirse 17 ya que estaban redactados en otro idioma distinto al castellano e inglés o no cumplían con los criterios de inclusión.
En la última parte de la selección se hizo una revisión completa de los estudios. Para escoger los más adecuados se evaluaron mediante el test de calidad SIGN, para conocer el nivel de evidencia y el grado de recomendación y, así, poder aumentar la fiabilidad de la elección final¹³. Se evaluaron los objetivos de la investigación y su coherencia en el desarrollo de la misma; la información aportada sobre la población de los estudios seleccionados, la intervención que se lleva a cabo; los resultados obtenidos y la calidad metodológica. Con ello se seleccionaron finalmente 10 artículos (Figura 1).

Resultados

De los 54 artículos seleccionados al inicio, 10 estudios cumplían los criterios de inclusión, los cuales están reflejados en la Tabla 1.

Todos los artículos seleccionados son revisiones sistemáticas, en las cuales recopilaron para su desarrollo ensayos aleatorios y cuasi-aleatorios. En una de ellas, excepcionalmente, se añaden otro tipo de estudios, como son meta-análisis, cohortes, de opinión y capítulos de libros. El número de artículos escogidos varía de 5 a 40.
En la mayoría de los estudios se hace referencia a todas las posiciones que puede adoptar una mujer gestante en el momento del parto, pero la comparativa que se hace con mayor asiduidad es la de posición vertical con posición supina.
El momento de elección para ver los beneficios de cada posición ha sido la segunda fase del parto, es decir, desde que la dilatación se ha completado hasta que el feto nace,aunque hay cinco revisiones que mencionan la primera fase del parto.
Hay otras variables que se miden en las publicaciones para argumentar la utilización de la posición vertical o la supina, como son el tipo de parto, el uso de oxitocina, la petición de epidural, el tipo de registro cardiotocogáfico (RCTG), la episiotomía, los desgarros perineales y el bienestar del recién nacido.

Discusión

Duración de la primera fase del parto

El mantenimiento de la posición vertical durante la dilatación acorta el tiempo medio respecto a la posición de decúbito. Esta hipótesis fue demostrada por Lawrence et al. en 2009¹⁴, quienes observaron que esta fase en mujeres multíparas duraba treinta minutos menos de media respecto a las que permanecían en posiciones supinas. En 2013, realizaron una actualización de la revisión¹⁵, en la que afirmaron que la posición vertical mejoraba dichos tiempos.
En este mismo año, en la revisión de Bueno Montero⁹ se comprobó esta hipótesis y corroboró que podía llegar a disminuir una hora si se añadía deambulación sin tener en cuenta la paridad. Priddis et al.¹¹, en 2012, afirmaron que la verticalidad podía llegar a acortar una hora esta etapa, pero, al contrario que Bueno Montero9, la posición vertical sin movilización era más útil que la ambulante. Esto puede deberse a que la calidad metodológica utilizada en esta revisión era menor que los estudios publicados por Lawrence.
La única investigación que contradice esta aseveración fue la llevada a cabo por Berghella et al.³, quienes sostienen que la deambulación al inicio de la primera fase del parto no hace que evolucione más rápidamente.

Uso de oxitocina

En los estudios escogidos suele relacionarse la administración de esta hormona con la realización de una inducción del parto. Tanto Lawrence, en 2009¹⁴ y 2013¹⁵, como Priddis et al.¹¹, intentaron analizar la asociación de la infusión de este fármaco con las posiciones adoptadas, pero no encontraron ninguna asociación estadística. La excepción la marca la investigación de Kopas² en 2014, quien comprobó que en posición de decúbito había menos partos vaginales espontáneos.

Administración de anestesia epidural

La petición de analgesia epidural a lo largo del parto disminuye en aquellas mujeres gestantes que poseen libertad de movimiento, especialmente las que adoptan posiciones erguidas. Lawrence no pudo afirmar ni en 2009 ni en 2013 que existiese una relación significativa entre la posición vertical y la administración de este tipo de anestesia, aunque observó que había menos probabilidades de utilizar la epidural en posiciones verticales. En cambio, Gupta et al., tanto en el estudio realizado en 2008¹⁶ como en 2017¹⁷, al igual que en el estudio de Berghella³ vieron que el menor uso de la anestesia se debía por la experimentación de menos dolor respecto al decúbito. En concreto, con el taburete o el taburete en cuclillas hubo una disminución de la administración de la epidural; en cambio, estos resultados no eran estadísticamente concluyentes si la atención del parto se llevaba a cabo en la silla de partos.
Priddis et al.¹¹ y Bueno Montero⁹ se sumaron a esta afirmación. Esta última añadió que en esta posición disminuía considerablemente la sensación de dolor intenso.

Tipo de RCTG

La evolución de la FCF a lo largo del parto puede variar, pero todas las investigaciones^2,3,11,16,17 coinciden en que los RCTG se mantienen en niveles fisiológicos mientras la mujer embarazada mantenga una posición vertical, o lateral como matiza Kopas². Este último, concretamente, se basa en la evidencia científica hallada sobre el tema, ya que, en su investigación no pudo llegar a demostrar que había diferencias entre los patrones de la posición de litotomía o supina con las verticales o laterales.

Duración de la segunda parte del parto

La segunda fase del parto abarca desde la dilatación completa hasta la expulsión del feto. En general, el tiempo medio parece disminuir con las posiciones verticales^3,11,16,17 variando según las investigaciones de 4 a 16,9 minutos menos^3,9,16,17. Otras posiciones diferentes a la supina, como la posición lateral, no pudo demostrarse en la investigación de Gupta de 2008¹⁶ por escasa muestra poblacional. Las diferencias entre decúbito y vertical radican principalmente en la paridad, siendo mayor la diferencia en primíparas según Priddis et al.¹¹ y Gupta et al.¹⁷; en los tipos de verticalidad, ya que el cojín de nacimiento sí ayuda a acortar los tiempos de expulsivo^16,17, pero no el taburete, el taburete en cuclillas¹⁷, la posición de cuclillas o la silla de partos¹⁶; y en el uso de epidural, viendo más disminución en las mujeres que no la llevaban³.
En cambio, ni los estudios de Kibuka et al.¹⁸ ni de Kemp et al.¹⁹ ni el realizado por Lawrence et al. en 2013¹⁵ pudieron encontrar relación estadística de la posición con la duración de la segunda fase, a pesar de la calidad metodológica en su elaboración.

Tipo de parto

Existen diversidad de opiniones acerca de la influencia de la posición vertical en la derivación en parto instrumentalizado. Artículos como el de Berghella³, Priddis et al.¹¹, Bueno Montero et al.⁹ y Gupta et al.^16,17 afirman que observaron menos instrumentalización en partos con la mujer gestante en vertical, salvo con la utilización de la silla de partos¹⁷, y que una posición supina tiene más riesgo de parto instrumental¹¹. En cambio, hay más estudios y con mejor calidad metodológica que no hallaron ninguna asociación entre este tipo de parto y las posiciones verticales^{2,14,15,18,19} y laterales¹⁶, por lo que no se puede asociar la verticalidad con el parto eutócico.
En relación a la finalización del parto en cesárea, ninguna investigación pudo demostrar su asociación con la posición^14,16,19.

Episiotomías

Las posiciones verticales ayudan a disminuir la práctica de la episiotomía^9,16,17, teniendo en cuenta que depende de la práctica habitual del profesional y de la instrumentalización¹⁷. Si se desglosan las diferentes opciones dentro de la verticalidad se observa que el uso del taburete, el taburete en cuclillas, la posición de cuclillas o la silla de partos ayudan a reducir esta técnica, pero no la utilización del cojín de nacimiento^16,17.
En posiciones como la lateral^2,16 y la sedestación no se ha podido encontrar asociación estadística con la reducción de la episiotomía, aunque parece haber menos probabilidad si la mujer embarazada está sentada¹¹.

Desgarros perineales

La posición vertical aumenta la probabilidad de traumatismos en el periné, siendo más frecuente de segundo grado^2,9,11,16,17. Los desgarros de tercer o cuarto grado no guardan relación con este tipo de colocación^11,16,17. Si se desglosa se ve que el cojín de nacimiento reporta menos desgarros de segundo grado^16,17 en contraposición con la posición de cuclillas^2,11 y la silla de partos^16,17 que los aumenta.
En cuanto a la lateralidad durante el expulsivo, hay dos revisiones que la comparan con la supinación, afirmando que suele haber más tasas de periné intacto^2,11.
La posición de rodillas o rodillas y manos también disminuye el traumatismo perineal respecto al decúbito^2,11.
Por otra parte, las posiciones de sedestación y supina aumentan la probabilidad de desgarros perineales, aunque en el caso de la sedestación no ha podido ser demostrado estadísticamente¹¹. Dentro de las de decúbito, la posición semi-fowler parece desarrollar traumatismos más graves, seguida en segundo lugar por la posición de litotomía¹¹.
Solo en dos revisiones, la de Kemp et al.¹⁹ y Kibuka et al.¹⁸, no pudieron asociar las distintas posiciones del expulsivo al desarrollo de traumatismos perineales.

Bienestar del recién nacido

Todos las revisiones coinciden en que la adopción de posiciones diferentes a la supina durante el parto no causa alteraciones en el recién nacido. Al buscar los beneficios que estas posturas podían ofrecerle, no encontraron significación estadística con el número de ingresos, traumatismos y muerte perinatal^9,11,14,19.

Conclusiones

Existen diversidad de posiciones que la mujer embarazada puede adoptar a lo largo del parto, siendo la posición vertical la que más favorece la evolución fisiológica del mismo. Su mantenimiento ayuda a acortar la fase de dilatación y de expulsivo, sobre todo en mujeres primíparas. Además, se han observado RCTG no patológicos, menos tasas de episiotomías, menos partos instrumentados y menos sensación de dolor por parte de la mujer. Se debe tener en cuenta que también suele relacionarse con más desgarros de segundo grado y no hay evidencia para asociar esta posición a más inducciones y peores resultados perinatales.
Es por ello, que las matronas, como profesionales especializados en la atención al parto (normal), han de aportar a la mujer gestante ya desde el embarazo, en las clases de preparación a la maternidad, toda la información disponible, animándola a que, llegado el parto, se movilice durante todo el proceso y escoja las posiciones que le resulten más cómodas. Con esta disponibilidad las matronas además contribuyen a favorecer el vínculo materno y ayudan a las mujeres embarazadas al control de su cuerpo¹¹.