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Revista Matronas

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ABRIL 2021 N° 1 Volumen 9

Epilepsia en el embarazo

Sección: Revisiones

Cómo citar este artículo

Franco-Villalba AI. Epilepsia en el embarazo. Matronas Hoy 2021; 9(1):24-7.

Autores

Alejandra Inés Franco-Villalba

1 Matrona. Servicio de paritorio. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

Contacto:

Email: alodiaines@hotmail.com

Resumen

Una crisis epiléptica se define como la manifestación clínica de una descarga neuronal excesiva e hipersincrónica de carácter autolimitado. La clínica varía en función del área cerebral afectada por la crisis, pudiendo desembocar en manifestaciones sensitivas, psíquicas o motoras.
El embarazo conlleva cambios físicos en la mujer que pueden finalizar en la activación de condiciones médicas ya existentes anteriormente o a la descompensación de patologías. En la mujer embarazada, la epilepsia se considera el segundo trastorno neurológico de mayor frecuencia, pudiendo afectar hasta el 1% de las mujeres en edad reproductiva, aumentando la morbimortalidad materna y fetal.
El objetivo de esta revisión bibliográfica es realizar una actualización sobre el manejo de la mujer diagnosticada de epilepsia durante el trascurso del embarazo, haciendo hincapié en el correcto manejo de la enfermedad desde la etapa preconcepcional hasta la lactancia.

Palabras clave:

epilepsia ; embarazo ; manejo

Title:

Epilepsy in pregnancy

Abstract:

An epileptic seizure is defined as a clinical manifestation resulting from excessive and hypersynchronous neuronal firing which is self-limited. Clinical features vary according to the brain area affected by the seizure, and may result in sensitive, psychic, or motor manifestations.
In women, pregnancy entails physical changes that may lead to the activation of previously existing medical conditions or to the decompensation of diseases. In pregnant women, epilepsy ranks second in frequency among the neurological disorders, affecting up to 1% of women in childbearing age. Epilepsy increases maternal and fetal morbidity and mortality.
The current literature review aims at providing an update on the management of women diagnosed with epilepsy during pregnancy, with special emphasis on the correct management of the disease from preconception to lactation.

Keywords:

Epilepsy; pregnancy; management.

Introducción

Las crisis convulsivas en las mujeres embarazadas diagnosticadas de epilepsia tienen una gran relevancia, considerándose gestación de alto riesgo por la elevada incidencia de resultados obstétricos adversos que conlleva. Las crisis convulsivas tienen una gran importancia materno fetal y han de ser tratadas como una urgencia vital durante la gestación y tratarlas en todos los casos1.

La epilepsia es considerada el segundo trastorno neurológico más frecuente durante la gestación después de la migraña. Aproximadamente 1 de cada 200 mujeres gestantes presenta epilepsia (0,5%) y el 95% toma tratamiento antiepiléptico. Durante el embarazo la frecuencia de las convulsiones permanece sin cambios en el 60% de las mujeres gestantes epilépticas, aumenta en el 20% y disminuye en el 20%1.

Respecto a la farmacoterapia, los fármacos utilizados varían en función del tipo de convulsión que presente la mujer embarazada. Los antiepilépticos clásicos, tales como ácido valproico, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, etosuximida y clonazepam, son capaces de controlar el 70-80% de casos de epilepsia cuando se emplean en monoterapia. Los fármacos antiepilépticos nuevos autorizados para su uso en monoterapia (lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato, levetiracetam…) probablemente controlan a un porcentaje similar1. El uso de ácido fólico, junto con la medicación en monoterapia a bajas dosis, ha de comentarse con la paciente para que esta comprenda los riesgos y beneficios derivados de su toma2.

Respecto al ácido fólico, se recomienda su implementación en altas dosis (de 4 a 5 mg) un mes antes del embarazo y durante toda la gestación (sobre todo durante el primer trimestre, cuando los defectos del tubo neural y las malformaciones congénitas mayores se dan en mayor medida)3.

En las mujeres gestantes con epilepsia no tratadas, la frecuencia global de malformaciones congénitas oscila aproximadamente entre 2-4% y en las tratadas es alrededor del 6%. Algunos estudios muestran que la presencia epilepsia no aumenta el riesgo de malformaciones en el feto. Por otro lado, una vez comenzado el embarazo no está justificado cambiar el tratamiento farmacológico si este ha resultado efectivo1.

El periodo gestacional considerado el más susceptible para presentar malformaciones congénitas en el feto es el que abarca entre la tercera y octava semana después de la concepción. Por ello no se recomienda cambiar el tratamiento farmacológico fuera de esta etapa debido a que en la mayoría de los casos el periodo organogénico ya ha pasado3.
En toda mujer gestante con epilepsia que desea un embarazo, este habrá de ser programado cuando las crisis epilépticas se encuentren controladas, para que así la morbimortalidad maternofetal y el riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con las crisis epilépticas en el embarazo y postparto se vean reducidas en un 50 a 70%3.

Durante el embarazo el principal objetivo del tratamiento será el control de las crisis epilépticas minimizando los riesgos fetales.

En cuanto a la aparición de crisis convulsivas durante la gestación es importante considerar el efecto nocivo que tienen las convulsiones tanto para la mujer embarazada como para el feto, con mayor riesgo de abortos, epilepsia en el recién nacido y retraso en el desarrollo4.

Las malformaciones congénitas mayormente relacionadas al tratamiento anticonvulsivante en las mujeres embarazadas son las asociadas al desarrollo del tubo neural (aquí radica la importancia de la toma de ácido fólico), anomalías esqueléticas, defectos congénitos del corazón y del tracto urinario y paladar hendido4.

Durante el trabajo de parto, casi un 1-2% de mujeres gestantes epilépticas presentan crisis tónicoclónicas, siendo imprescindible la continuación del tratamiento a lo largo de la dilatación. Durante las primeras 24 horas postparto las mujeres han de ser reevaluadas, ya que existe el riesgo de aparición de crisis convulsivas en un 1-2%1. Por otro lado, es importante conocer la relación inversa entre años libres de crisis convulsivas previos al embarazo y la probabilidad de presentar convulsiones durante y después de la gestación4.

Respecto a la elección de la vía de parto, esta dependerá de las condiciones obstétricas de la mujer, siendo de elección el parto por vía vaginal aunque en mujeres gestantes con convulsiones epilépticas frecuentes acontecidas en el último trimestre de gestación o en mujeres con antecedente de estatus epiléptico ante estrés severo podría llevarse a cabo una cesárea electiva4.

Respecto a la lactancia materna, esta no está contraindicada en las mujeres con epilepsia. No obstante, se trata de un tema que genera gran preocupación entre las mujeres embarazadas y puérperas con epilepsia, lo que deriva en que esta sea una población que por decisión propia opte por no dar el pecho o que el periodo de lactancia sea menor que la población general3. No existe evidencia científica que ponga de manifiesto los efectos en el recién nacido ante la exposición a esta medicación anticonvulsivante durante la lactancia materna y el riesgo de potencial toxicidad hepática o hemática en el recién nacido es muy bajo. Las guías clínicas recomiendan a las madres con epilepsia dar el pecho, puesto que los beneficios serán mayores que los posibles efectos adversos derivados del paso del medicamento a la leche materna3,4.

No obstante, la falta de sueño en la madre y su relación con la aparición de crisis convulsivas hace que se desaconseje en ocasiones1. Por ello, es fundamental el papel del personal especialista en obstetricia y ginecología y en mayor parte de las matronas, para apoyar a las mujeres que presenten dificultades.

Por otro lado, es recomendable informar a las mujeres gestantes en la importancia de dividir la dosis total del tratamiento en varias tomas, para así asegurarse de que la cantidad que pase a la leche sea la mínima posible, así como dar de mamar después de unas horas de haber tomado la medicación1.

Un correcto manejo de la epilepsia en mujeres en edad reproductiva que desean la gestación es imprescindible para prevenir efectos adversos, desde la etapa preconcepcional hasta la lactancia3. Aunque se lleven a cabo las prevenciones adecuadas ha de tenerse en cuenta la necesidad de controles ecográficos y sanguíneos por parte del equipo médico para así descartar malformaciones congénitas en el feto4.

Como colofón, ante toda mujer diagnosticada de epilepsia con deseo de gestación que pregunte al equipo médico su opinión acerca de la idoneidad de un embarazo, se debe de insistir en la importancia de no abandonar nunca de forma abrupta la medicación y ha de derivarse a consulta de ginecología y obstetricia para un correcto seguimiento, informando de que aunque el embarazo sea considerado un evento fisiológico han de estar controladas en todo momento por la posibilidad de aparición de complicaciones, ya que las mujeres embarazadas con tratamiento anticonvulsivante pueden tener partos acontecidos antes de la semana 34 de gestación5.

Por otro lado, se recomendará la preferencia en administración de medicación considerada como segura y menos teratogénica en combinación con el ácido fólico. Habrá de informarse a la mujer que aunque el embarazo es considerado una situación de riesgo tanto para la madre como para el feto, el porcentaje de eventos graves es bajo, y que toda mujer puérpera con deseo de llevar a cabo lactancia materna puede realizarlo (los últimos estudios demuestran que la primidona y el levetiracetam pueden pasar a la leche materna, mientras que otros fármacos como el fenobarbital, el ácido valproico, la carbamazepina y la fenitoína se consideran más seguros)6,7.

Objetivos

Conocer las medidas de actuación segura para ofrecer una correcta atención a las mujeres embarazadas con diagnóstico de epilepsia en las consultas de obstetricia.

Metodología

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos en inglés, francés y castellano, entre ellas Elsevier, Scielo, Cochrane o Pubmed, seleccionando aquellos artículos de más reciente aparición, además de consultar guías clínicas de obstetricia de hospitales españoles y extranjeros.

Resultados-conclusiones

Al tratar a una mujer afectada de epilepsia con deseo de gestación o ya embarazada resulta necesario explicar los riesgos que conlleva el embarazo a consecuencia de la clínica de la enfermedad o por los fármacos anticonvulsivantes utilizados como tratamiento antiepiléptico.
La mujer ha de ser siempre correctamente informada antes de la gestación sobre los posibles efectos que las crisis convulsivas o los fármacos antiepilépticos tomados pueden tener tanto sobre la enfermedad -como un posible aumento en la frecuencia de las crisis epilépticas- como para el feto -aumento en la tasa de aborto, teratogenicidad y malformaciones congénitas, prematuridad…-1.

Por ello, resulta de vital importancia acudir a la consulta preconcepcional para el ajuste de fármacos y la disminución de su uso, llegando a monoterapia con la menor dosis, evitando en la medida de lo posible la utilización de varios fármacos conjuntamente e informando de que nunca ha de suspenderse de manera precipitada la medicación. En cuanto a las recomendaciones generales, resulta de vital importancia comenzar en la etapa preconcepcional con un correcto aporte de ácido fólico, incluso meses antes de producirse el embarazo, en dosis altas para prevenir efectos del tubo neural, así como enfatizar en la adherencia al tratamiento. A pesar de realizar las prevenciones adecuadas se debe tener presente la necesidad de control frecuente por el médico especialista y de efectuar ecografías prenatales en búsqueda de malformaciones congénitas4, e informar a la mujer embarazada de que a pesar de que el embarazo puede presentar algunos riesgos materno-fetales como parto prematuro, algunas complicaciones obstétricas y riesgo de teratogenicidad, el porcentaje de complicaciones es bajo5.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Bibliografía

1.    Guía clínica de epilepsia y gestación [internet]. Barcelona: Servicio de Medicina Materno-fetal del Institut Clínic de Ginecología, Obstetricia y Neonatología del Hospital Clínic de Barcelona [citado 8 mar 2021]. Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/epilepsia%20y%20gestaci%C3%B3n.pdf
2.    Andrade R, Goicoechea A. Guías de prácticas clínicas para la atención y el manejo de los problemas médicos de las mujeres con epilepsia. Rev Cubana Neurol Neurocir. 2013; 3(2):172-95.
3.    Bistre M, Vázquez R. Epilepsia en el embarazo. Arch Neurocien (Mex). 2013; 18(2):82-91.
4.    Navarrete D, Pérez P, Pinochet T, Hernández M. Manejo de la mujer con epilepsia durante el embarazo. Recomendaciones según la evidencia actual. Rev. Obstet. Ginecol. 2017; 12(1):31-6.
5.    Palacios E, Cárdenas K. Epilepsia y embarazo. Guía de práctica neurológica en el embarazo. Repertorio de Medicina y Cirugía. 2015; 24(4).
6.    Epilepsy in Pregnancy. Royal College of Obstetricians & Ginaecologists. Green-top Guideline 2016; 68.
7.    Toudou M, Samaila A, Obenda N, Mejbar M, Assadeck H. Épilepsie et grossese: revue de la littérature. African Journal of Neurological Sciences. 2016; 35(1).