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Revista Matronas

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ABRIL 2023 N° 1 Volumen 11

Determinantes sociales en salud que influyen en la realización de la primera toma de PAP (P. Papanicolau) en mujeres, región de Valparaíso, Chile

Sección: Originales

Autores

1 Felipe Calderón Canales, 2 William Aranda Cisternas, 2 Nicolás Barra Marín, 2 Priscila Carreño Valencia, 2 Valeria Esteban Moreno, 2 Camila Hernández González, 2 Francisca Messina Vargas, 2 Javiera Pizarro Fernández, 2 Antonia Toro Belmar

1 Magíster en Salud Pública. Académico carrera de Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Andrés Bello. Viña del Mar (Chile).
2 Licenciado/a en Obstetricia (Matrón/a). Facultad de Medicina Universidad Andrés Bello. Viña del Mar, (Chile).

Contacto:

Email: felipe.calderon.canales@gmail.com

Titulo:

Determinantes sociales en salud que influyen en la realización de la primera toma de PAP (P. Papanicolau) en mujeres, región de Valparaíso, Chile

Resumen

Introducción: la toma del examen Papanicolaou (PAP) es la herramienta de tamizaje para la prevención del cáncer cervicouterino que se realiza en atenciones ginecológicas realizadas en la Atención Primaria.
Objetivos: establecer una relación entre la toma del examen con los distintos determinantes sociales de las usuarias.
Método: se lleva a cabo un estudio mediante una encuesta anónima, con fines estudiantiles, mediante difusión por redes sociales de los investigadores, logrando un tamaño muestral de 104 mujeres que se hayan atendido en la región de Valparaíso (Chile). El diseño es observacional descriptivo. El método de elección es cumplir con los criterios de inclusión que se mencionan en la encuesta.
Resultados: los rangos etarios mayoritarios son de 22 y 23 años en la primera toma de PAP. Alrededor del 50% de las encuestadas es perteneciente a FONASA (Fondo Nacional de Salud) B, en donde el 60,6% de la muestra pertenece a las edades de 18 a 21 años. Se puede observar que de manera transversal la gente con distintos grados educacionales se realiza el PAP generalmente entre los 18 y 21 años.
Conclusión: esta investigación es relevante para que los espectadores tomen conciencia de la importancia de la realización del examen para la disminución de la incidencia de cáncer cervicouterino y su prevención. Cabe recalcar que es fundamental la promoción del examen, ya que muchas personas de la población no se han actualizado sobre este tema con respecto al inicio de la toma, su propósito y periodicidad. Las matronas a este respecto tienen un papel fundamental como educadoras sanitarias y promotoras de la salud haciendo prevención primaria y secundaria, en el área de salud sexual y reproductiva de la mujer, que es el marco de sus competencias.

Palabras clave:

examen Papanicolaou ; citología cervical ; cáncer cervicouterino ; VPH; matrón/a ; prevención primaria y secundaria ; cribado ; Atención Primaria de salud ; campañas informativas

Title:

Social drivers in health with impact on conducting the first PAP (Papanicolaou) test in women from the Valparaíso region, Chile

Abstract:

Introduction: the Papanicolaou (PAP) test is the screening tool for preventing cervical cancer, which is conducted in gynaecological visits at Primary Care.
Objectives: to determine a relationship between the exam and the different social drivers of users.
Method: a study was conducted through an anonymous survey, with student aims, through social networks of the researchers. A sample size of 104 women managed at the Valparaíso region (Chile) was obtained. The study design was observational and descriptive. The method of choice was to meet the inclusion criteria mentioned in the survey.
Results: the main age ranges were 22 and 23 years for the first PAP test conducted. Around 50% of the survey participants belonged to FONASA (National Health Fund) B, where 60.6% of the sample were between 18 and 21 years old. It could be observed in a cross-sectional way that people with different education levels underwent their PAP test generally between 18 and 21 years of age.
Conclusion: this research is relevant for the audience to become aware of the importance of the test for a reduction in the incidence of cervical cancer and its prevention. It must be highlighted that promoting this test is essential, because many persons in the population are not updated regarding when to start, the purpose of the test and its periodicity. Midwives play an essential role in this regard, as health educators and promotors, conducting primary and secondary prevention in the sexual and reproductive health area for women, which is the setting of their competence.

Introducción

El examen para la detección de cáncer cervicouterino (CaCU), más conocido como Papanicolaou, es una herramienta de tamizaje mediante la cual se extrae un frotis cervical que busca detectar células precancerosas presentes en el cuello del útero. El Papanicolaou (PAP) se aplica a mujeres en Centros de Salud Familiar (CESFAM) de Chile de acuerdo con el esquema de salud pública, el rango etario para la aplicación de este examen es entre los 25 y 64 años; sin embargo, las mujeres menores de 25 años pueden optar a tomarlo tanto en servicio público como privado1. De acuerdo a la poca bibliografía y estudios en Chile respecto a la primera toma de este examen, el presente informe tiene como finalidad relacionar los determinantes sociales de las mujeres que residen en la región de Valparaíso con la edad de su primera toma citológica del Papanicolaou, y así mismo identificar si a un menor nivel socioeconómico y educacional se realizan el examen de Papanicolaou con anterioridad al tiempo ideal de tamizaje según normas del Ministerio de Salud (MINSAL), además de saber qué conocimiento se tiene de dicho examen.

El virus del papiloma humano (VPH) es la infección de transmisión sexual más frecuente en mujeres jóvenes sexualmente activas2. Lo que es considerado un factor de riesgo debido a que incorpora la participación de las parejas sexuales en la transmisión del virus, esto se debe al contacto de los genitales entre sí, los genitales con el ano o el contacto con juguetes sexuales. Los preservativos de barrera disminuyen la probabilidad de contagio, aunque no completamente, puesto que estos no cubren todas las pápulas dependiendo de la ubicación de estas, siendo el contacto con ellas justamente lo que produce la infección.

A nivel mundial, respecto a los estudios que tratan sobre la serología de este virus, señalan que actualmente se ha encontrado una variedad de más de 100 tipos de VPH, en el que 40 de ellos son capaces de infectar el aparato genital y dos cepas que están más relacionadas con los cánceres de cuello uterino: el VPH 16 y VPH 183. Estos estudios hacen destacar los serotipos 16 y 18, como los mayores inductores de CaCU; sin embargo, no se descarta que otras cepas tengan probabilidad de producir la patología.

Estudios realizados indican que la edad promedio de inicio de la actividad sexual varía entre 15,7 y 16,3 años para los hombres y entre 15,5 y 17,1 años para las mujeres4. Según el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. establece que “la mayoría de las mujeres de 21 a 65 años deberían realizarse los exámenes de Papanicolaou como parte de su atención médica de rutina. Incluso si no eres sexualmente activa, recibiste la vacuna contra el VPH o has atravesado la menopausia, debes realizarte los exámenes de Papanicolaou con regularidad”5.

Para poder tener una mejor prevención, en el año 2014 se implementó dentro del Programa Nacional de Inmunizaciones la vacuna contra el VPH como estrategia preventiva en donde fueron contempladas solamente niñas de cuarto básico, luego se incorporaron también a niños. La vacunación contempla consta de una aplicación de la primera dosis en cuarto básico y la segunda dosis en quinto básico, la que se aplica de manera gratuita en todas las instituciones educacionales de Chile6.

Se entiende que la realización de este examen no solo está ligada a la motivación e influencia positiva de las matronas y ginecólogos, sino además son varias las razones que influyen en la adherencia al PAP, entre las que se describen las experiencias previas, la falta de información, influencias familiares y creencias7. Pero sin duda es evidente que el papel de la matrona también en atención básica de salud es prioritario como afirma el Lancet: “si se puede lograr una mayor cobertura de las intervenciones proporcionadas por matronas, los sistemas de salud estarán en mejores condiciones para brindar una cobertura efectiva de las intervenciones esenciales de salud sexual, reproductiva, materna, neonatal y adolescente (SSRMNAH)”8.

Es por esto, que uno de los factores que se desean buscar en el presente estudio es evaluar cómo estos indicadores extrínsecos a los profesionales de la salud afectan en el inicio y adherencia al tamizaje.

Material y método

Diseño de estudio: el diseño de estudio de este trabajo investigativo es de tipo observacional descriptivo, en el que se dieron a conocer los resultados del instrumento elegido para ser aplicado a las mujeres que cumplan con los criterios de inclusión correspondientes.
Dicho instrumento corresponde a una encuesta, la cual consta de 20 preguntas dentro de las que se encontrarán tópicos tanto de carácter personal, social y económico.

Población: muestra y grupos de control: la población estudiada son mujeres chilenas que residen en la región de Valparaíso y que se hayan realizado al menos una vez en su vida el examen citológico de Papanicolaou, después de haber iniciado actividad sexual. El tamaño muestral se utilizó un criterio por conveniencia, donde se busca como mínimo cinco mujeres de 18 a 30 años respectivamente, teniendo un total de 104 mujeres.

Procedimiento de la obtención de datos: se recabó información y datos relevantes por medio de la revisión de registros preexistentes más una encuesta creada por el grupo de trabajo, fue escogido este método porque permite facilitar el análisis de la edad de inicio de la toma del examen Papanicolaou y el motivo de este. Esta encuesta fue ampliamente difundida a través de redes sociales, para conseguir maximizar el recurso humano y poder así llegar a distintas comunas de la región de Valparaíso.

Resguardos éticos: el presente artículo tiene los resguardos éticos correspondientes con los sujetos de estudio en los procedimientos de investigación para llevarla a cabo de manera responsable como la participación voluntaria, bajo el resguardo al derecho de anonimato, en la información obtenida en los estudios respetando su privacidad.

Resultados

Como parte del plan de investigación para conocer la edad de inicio de la toma de Papanicolau y su relación con respecto a los determinantes sociales, se aplicó una encuesta de carácter anónimo en donde se obtuvieron 104 respuestas, las cuales serán analizadas e interpretadas si existe o no una relación entre variables.

En la Tabla 1 se muestran los valores de la relación de la edad con la primera toma de PAP, en la cual los rangos etarios que más prevalecen son de 22 y 23 años, obteniendo la mayoría de las respuestas con un total de 27 personas entre ambas edades, resultando así un 9,6% cada uno en el rango de primera toma de PAP entre los 18-21 años.

Según el valor P, las variables “Edad” en relación con la “Primera toma de PAP” corresponde a 0,050, por ende, no son estadísticamente significativas al tener un P-valor > o = 0,05.

En la Tabla 2 se muestran los valores con respecto a la primera toma de PAP con relación a la previsión de las encuestadas; en donde se logra reflejar que la mayoría de la población, sobre el 50%, corresponde a usuarias pertenecientes al nivel de previsión FONASA B*, en donde el 60,6% de la muestra pertenece a la población con rango etario entre los 18 a 21 años.

Según el P-valor, las variables “Previsión”, en relación con la “Primera toma de PAP”, no son estadísticamente significativas, ya que el P-valor resultó ser > 0,05, con un resultado de 0,586.

En la Tabla 3 se observa un total de 104 respuestas, de las cuales la mayor tendencia se sitúa en el nivel socioeconómico D, siendo un 39,4% de representatividad de la muestra con un total de 41 respuestas; dentro de esta categorización se ve representa predominantemente el rango de 18-21 años con un total de 25 respuestas, los cuales afirman haberse realizado su primera toma de PAP dentro del rango mencionado.

Según el P-valor, las variables “Nivel socioeconómico”, en relación con la “Primera toma de PAP”, resultó siendo < 0,001, por lo que corresponde que el resultado sea altamente significativo.

Frente a la regularidad en la que asisten a los controles ginecológicos según la edad de las personas encuestadas, existe mayor predominancia a acudir “casi siempre” (dos veces por año) siendo un total de 41 personas (39%), y las personas de 23 años un porcentaje de 7,7%.

Por otra parte, el P-valor indica que las variables “Edad”, en relación con la “Regularidad de controles”, no son estadísticamente significativas, ya que el valor corresponde a un 0,052, siendo este > 0,05 (Tabla 4).

En la Tabla 5 se aprecia que, basado en la relación de la edad de inicio de actividad sexual con la frecuencia en la realización de la toma del PAP, la mayoría de las personas inició su actividad sexual entre los 15 y los 18 años y de este grupo la mayor parte de las personas piensan que la realización del PAP es anual.

El P-valor indica que las variables “Periodicidad examen PAP” y la relación con “Edad de inicio de actividad sexual” resultó con un total de 0,492, lo cual demuestra que las variables están estadísticamente significativas, siendo este valor P< 0,05.

Discusión

La clasificación de los niveles socioeconómicos presenta ciertos tipos de sesgos y/o situaciones o datos que pueden ser adulterados por parte de los encuestados. Si bien en las encuestas hay preguntas que pueden demostrarse de forma tangible y en las que no existiría un margen de error, o bien este sería muy pequeño, hay otras que no son comprobables y quedan solamente al criterio y veracidad de cada individuo encuestado y/o su grupo familiar. Dentro de las mismas problemáticas se encuentran las diferentes perspectivas con que pueden ser aplicadas dichas encuestas, generando el entorpecimiento del estudio “una de ella son los diferentes criterios que pueden seguirse en diversos países o momentos, ya que los algoritmos por los que se mide el nivel socioeconómico van evolucionando, y se van incorporando nuevos factores que pueden causar que una familia pueda estar incluida en niveles distintos en dos momentos diferentes aunque su situación no haya cambiado”9.

Se rescata de la encuesta variadas respuestas respecto al inicio de la actividad sexual, donde un 55,8% de las encuestadas inició entre los 15 a 18 años (Tabla 5). Se han realizado otros estudios que mencionan que la edad promedio de inicio de la actividad sexual varía entre 15,7 y 16,3 años para los hombres y entre 15,5 y 17,1 años para las mujeres10; en los mismos resultados se observa que el 34% de la muestra señala una periodicidad de controles anuales de PAP y el 28% indica una periodicidad de tamizaje cada tres años, lo indicado por la guía AUGE MINSAL1.

Las indicaciones expuestas por el MINSAL1 mencionan que no es recomendado realizar el tamizaje a mujeres menores de 20 años ya que los daños potenciales (referente a exponerse a una colposcopia) del tamizaje son mayores que los beneficios; además, menciona que la incidencia de cáncer cervicouterino en menores de 20 años es muy baja, cerca de un 0,4 por 100 mil mujeres. Encontrándose así en los resultados un tamizaje precoz a la edad señalada en un rango etario de 15-18 años.

La actualización de la guía de 2020 de la Sociedad Estadounidense del Cáncer, al igual que el MINSAL, recomienda que las mujeres inicien la detección del cáncer de cuello uterino a los 25 años y añade que se sometan a la prueba primaria del virus del papiloma humano (VPH) cada cinco años hasta los 65 años (preferido); si la prueba primaria de VPH no está disponible, entonces las personas de 25 a 65 años deben someterse a pruebas conjuntas (prueba de VPH en combinación con citología) cada cinco años o citología sola cada tres años (aceptable) (Grado recomendación fuerte)11.

Es importante considerar que a pesar de las normativas se está incentivando la toma de este examen un año posterior al primer encuentro sexual, siendo importante los resultados, reflejando que un 60,6% de la muestra se tomó el examen entre los 18-21 años; por otra parte, un 56% inició su actividad sexual entre los 15-18 años de edad, este último rango etario tomó su primer examen PAP a los tres años de diferencia de inicio de actividad sexual, lo cual coincide con el tiempo de espera de tres años de periodicidad sexual. Por consiguiente, es también la misma población que en su mayoría indica en la encuesta que el examen se toma anualmente. Se observa así que las mujeres jóvenes mantienen una actividad proactiva y preventiva a la adquisición de la ITS, tomando el incentivo de un tamizaje precoz.

En el estudio se ve reflejado una incongruencia con lo referido por el MINSAL, ya que, en esta guía, el grupo etario de los 18-21 años es el que predomina en cuanto al inicio de la toma del PAP. Hay una diversidad de causas por las que el profesional puede haber encontrado pertinente la toma de este examen a pesar de lo sugerido por la norma, que no necesariamente puede estar en conocimiento del mismo usuario.

Se pueden apreciar los vacíos que se generaron en el estudio por la falta de estas preguntas, de esta manera se deja la instancia para que se realicen posteriores estudios en los que se puede profundizar en estos motivos para generar distintas conclusiones al respecto.

Se sugiere investigar las razones de la toma precoz de examen Papanicolau antes de la edad de tamizaje, ya que el presente estudio buscó la relación del nivel socioeconómico con la toma del examen PAP; sin embargo, se encontró como falencia el identificar el motivo de la toma precoz del examen. Se desconocen los motivos de parte de las usuarias, pudiendo ser muy diversos, tales como conducta de riesgo de múltiples parejas sexuales, recomendación preventiva de parte del profesional de salud, miedo a infecciones de transmisión sexual, pareja sexual infectada que acusó contagió de VPH. La diversidad de alternativas genera una nueva pregunta de investigación que no corresponde al actual estudio, pero da la apertura para la ejecución de otro trabajo de investigación científica.

Teniendo lo anterior en cuenta, el presente estudio arrojó que el inicio de actividad sexual está entre el rango de 15 a 18 años, por ende, la primera toma de PAP se realiza antes del tiempo estimado del MINSAL, predominando el rango de edad entre los 18-21 años, y es por esto, que la población tiende a acudir a controles con mayor frecuencia, con el objetivo de prevenir las conductas de riesgo presentadas en el párrafo anterior.

Según lo evidenciado en relación a la encuesta se puede destacar que la población de estudio tiene un grado educacional elevado, siendo las más seleccionadas: la educación media completa, técnico profesional completo y educación universitaria de pregrado incompleta, según lo anteriormente mencionado se pudiera creer que esto tiene influencia con respecto a la toma de decisión de realizar este examen PAP, puesto que las personas con un nivel educacional alto tienen mayor acceso a información, como por ejemplo, las/os estudiantes universitarias/os pueden optar a herramientas que les permite acceder a internet gratuito, charlas de sexualidad, stand informativos, campañas de concientización del cáncer, etc. Esto se puede relacionar a un estudio reciente que menciona lo siguiente: “las mujeres con menor educación pueden presentar mayor probabilidad de no acudir a la realización del examen del Papanicolaou, debido a la falta de conocimiento”12. Si bien durante los últimos años una gran parte de la población dispone de dispositivos tecnológicos o puede acceder a medios de comunicación como internet, radio, televisión, diario, etc., no hay una difusión a través de estos medios con respecto a la concientización de la importancia de la realización del PAP por lo que, independiente de su grado de nivel educacional, esto puede variar según cómo se utilizan estas herramientas y cuál es el público objetivo de estos.

Conclusión

  • En síntesis, los resultados obtenidos tras el estudio permitieron evidenciar que las mujeres de la región de Valparaíso que contaban con un bajo nivel socioeconómico y educacional, se realizaron el examen de Papanicolaou antes del tiempo ideal de tamizaje según los lineamientos del MINSAL. Por lo que se pueden suponer algunas posibles causas personales o una posible influencia profesional que interfieran en que la toma del Papanicolaou sea realizada de manera temprana.
  • Se hace indispensable investigar respecto a esta problemática en donde la educación juega un rol fundamental, se hace necesario reformular la impartición de información dado que la formación y concientización de las personas comienza desde edades tempranas como la infancia y la adolescencia, es por esto que es necesario hacer hincapié y reforzar la adherencia a controles en usuarias con mayor probabilidad de desencadenar un CaCU.
  • Es importante recalcar que existe poca bibliografía relacionada con el PAP y más aún de la relación de este con las diferentes aristas que pueden influir al momento de la toma del examen. Es por esto, que es de vital importancia que se consideren diferentes tópicos para analizar en futuras investigaciones, tales como la educación sexual, el entorno de la población que acude a consultas ginecológicas y que están en riesgo de adquirir VPH, los determinantes sociales, entre otros.
  • Se ha logrado observar que un importante número de la población encuestada tiene bajo conocimiento del examen Papanicolaou. Además de esto, es importante considerar que existen sesgos en la investigación, ya que una gran cantidad de mujeres no fueron parte del estudio debido a que no cumplían con los criterios de inclusión para formar parte de la población objetivo. También es necesario considerar aquellas encuestadas que tenían un desconocimiento absoluto del examen o que no recordaban su primera toma de PAP, por ende, sería interesante tomar este tema para futuros estudios que puedan identificar el porqué no se conocen los detalles de este examen, o los factores que están relacionados a la prueba de tamizaje por lo que es fundamental considerar los aspectos de promoción y prevención de esta enfermedad posiblemente.
  • Sería importante que la institución nacional de salud potenciara la labor de matronas/es como profesionales sanitarios de primera línea también en atención básica de salud, y concretamente, en la promoción y prevención de esta y otras enfermedades de transmisión sexual desafortunadamente en alza.

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