Introducción

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son enfermedades que transmite una persona (infectada) a otra, sobre todo, aunque no exclusivamente, a través del contacto sexual (sexo vaginal, anal u oral, sin protección). Otras vías de transmisión son la sangre, los hemoderivados, durante el embarazo o el parto¹ y la lactancia².

Cualquier persona sexualmente activa puede contraer una ETS. No es necesario hacer el acto sexual completo para contraer una ETS. Esto se debe a que algunas enfermedades, como por ejemplo el herpes y el VPH, se propagan a través del contacto piel con piel³.

Las ETS constituyen un grupo heterogéneo de infecciones transmisibles⁴. Actualmente, más de 30 bacterias, virus y parásitos diferentes se transmiten por contacto sexual, incluido el coito vaginal, anal o bucal. Ocho son los agentes patógenos vinculados a la máxima incidencia de ETS. Cuatro de esas infecciones se pueden curar actualmente: la sífilis, la gonorrea, la clamidiosis y la tricomoniasis. Las otras cuatro son infecciones víricas incurables: la hepatitis B, la infección por el virus del herpes simple (VHS), la infección por el VIH y la infección por el virus del papiloma humano (VPH)².

Muchas de estas enfermedades no tienen síntomas por un largo tiempo, pero incluso sin síntomas, pueden hacer daño y transmitirse durante las relaciones sexuales⁵.

El devenir de la humanidad se ha visto asolado por las ETS y por ello la ingente búsqueda de tratamiento para su cura y erradicación ha sido una constante en la práctica de la medicina, a pesar de lo cual, aun en el contexto de la medicina moderna, siguen siendo motivo de consulta, frecuente y en aumento, en la Medicina de Atención Primaria.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) refiere que constituyen la causa de enfermedad más importante entre los 15-44 años de edad⁶.

En todo el mundo, más de un millón de ETS ocurren cada día, lo cual conlleva que estas personas afectadas se encuentren en riesgo de padecer consecuencias adversas en salud reproductiva y oncogénicas⁷.

Las ETS son de gran relevancia, no solo por su alta incidencia y prevalencia, sino como mencionamos anteriormente, por las graves secuelas que pueden ocasionar: infertilidad, cáncer, malformaciones y muerte fetal y aumentar el riesgo de VIH, etc.^2,3,7.

La farmacorresistencia constituye un obstáculo importante para reducir la carga de las ETS en el mundo2. La noticia esperanzadora es que en estos últimos años ha habido considerables avances para la detección y el tratamiento.

El papel de matronas y médicos de Atención Primaria es clave para la identificación y el tratamiento de estas ETS, puesto que ambos profesionales sanitarios cualificados se encuentran en primera línea de atención a la población.

Las matronas tienen contacto con las mujeres a lo largo de todo su ciclo vital, desde la adolescencia hasta la senectud. La relación que establecen las mujeres con las matronas/es, sobre todo y destacablemente durante el control de embarazo, parto y puerperio, suele transformarse en una relación profunda y continuada entre ambas, en la que la mujer descube a la matrona como profesional referente para todos los aspectos sobre su salud sexual y reproductiva. Por añadidura, estas mujeres satisfechas y confiadas con los cuidados de la matrona son las que más y mejor eco transmiten a otras mujeres de su entorno, sobre las competencias de las matronas en atención sexual y reproductiva. Durante estas visitas, las matronas constantemente indagan sobre problemas no detectados o transmitidos por la mujer a través de entrevistas clínicas, les imparten Educación para la Salud destinada a prevenir ETS que incluye signos y síntomas que la mujer pueda relacionar con un posible padecimiento de las mismas.

El papel del médico de AP es clave a la hora de derivar pacientes a las matronas para realizar diferentes técnicas de cribado para ETS y, dado que aun las matronas en España carecen de la posibilidad de prescripción autónoma, son ellos los encargados y responsables de instaurar un tratamiento correcto y eficaz para luchar contra las ETS confirmadas por la matrona, en la mayoría de las ocasiones.

Hay quienes hablan de que la próxima pandemia será sexual y no es esta una sentencia alarmista, sino real a la vista del incremento de las infecciones de transmisión sexual en todo el mundo, que, indefectiblemente, está enlazado con la evolución de la sexualidad: prácticas sexuales de riesgo que va ligado a la forma de concebir el sexo y con quién se mantienen relaciones sexuales y, por otra parte, la deficiente educación sexual.

Este crecimiento general ha afectado a toda la población en su conjunto, pero existe una marcada diferencia de género en las estadísticas nacionales, ya que aunque los hombres registran un mayor número de casos, son las mujeres las que han experimentado un mayor incremento de diagnósticos de ETS8.

Objetivos

Objetivo general
Revisión sistemática de las actuales recomendaciones a nivel internacional y nacional y de las intervenciones realizadas por matronas y médicos de Atención Primara para la correcta prevención, detección y tratamiento de las ETS, en el primer nivel de salud.

Objetivos específicos

• Mejorar los cribados de detección de ETS a fin de tratar precoz y correctamente las ETS, además, con intervenciones coste-efectivas.
• Aplicar cuidados de salud de calidad en la población afectada por ETS según la medicina basada en la evidencia más actual.
• Promover el cuidado personalizado mediante la continuidad asistencial por los mismos profesionales de Medicina Familiar y Comunitaria y matronas.
• Corroborar la importancia de que los profesionales sanitarios responsables de la detección y el tratamiento de las ETS dispongan de protocolos actualizados.
• Demostrar y señalar la importancia de matronas y médicos de Medicina Familiar y Comunitaria como profesionales sanitarios clave en la lucha contra las ETS.
• Poner en valor el importante papel de la Matrona en Educación para la Salud y su rol fundamental en la prevención de ETS, tarea de importante repercusión social.
• Llamar la atención de políticos y gestores sanitarios sobre la gestión de RR.HH. que les obliga a asignar labores específicas a los profesionales más idóneos, en el caso de las ETS en el nivel primario de salud, matronas y médicos, para lo cual es necesario una plantilla suficiente que cubra todas las necesidades del plan y permita la continuidad de cuidado.

Metodología

Se lleva a cabo una revisión sistemática tradicional de la literatura disponible para analizar las recomendaciones científicas más recientes y su aplicación en España según las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre ETS y la recién publicada guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Se desarrolló la estrategia PEO por ser la más recomendada en revisiones literarias, basándose en palabras y sinónimos clave para identificar la literatura pertinente, centrándose en el tema y aislándolo de la literatura irrelevante.

Bases de datos como Uptodate, sociedades médicas de Medicina familiar y Comunitaria y ginecológicas, fueron consultadas. Es preciso destacar el uso de las siguientes fuentes de búsqueda científica: Discovery, Science Direct, PubMed, The Lancet, Wiley Online Library Database y Google Scholar. Adicionalmente se realizó una búsqueda manual para amplificar la información.

Como criterios de inclusión se usó el tema de infecciones de transmisión sexual, abordaje en AP por médicos de familia y matronas, últimas recomendaciones y tratamientos, y se excluyeron artículos no respaldados por sociedades científicas y bibliografía que no fuera de evidencia científica actualizada. Se revisaron en total 70 bibliografías entre artículos de revisión, investigación, casos clínicos y protocolos actualizados de diferentes sociedades científicas en el mundo, de los cuales, solo se usaron 50 referencias para este artículo.

Situación actual a nivel mundial de las ETS

Cada día, a nivel mundial, más de un millón de personas contraen una enfermedad de transmisión sexual, la mayor parte son asintomáticos. La mayoría de ETS, un 65%, se producen en hombres; sin embargo, el incremento en mujeres está en torno a más de un 1.000% en una década. En 2020, la OMS estimó que había más de 374 millones de infecciones curables como son clamydia (129 millones), gonorrea (82 millones), sífilis (7,1 millones) y trichonomas (156 millones)².

Más de 500 millones de personas con edades comprendidas entre los 15 y los 49 años se calcula que puedan tener una infección genital con el virus del herpes simple9. El VPH da lugar a 311.000 muertes de cáncer cervical cada año¹⁰. Al menos un millón de mujeres embarazadas se infectaron con sífilis en 2016, dando lugar a más de 350.000 problemas en nacimientos¹¹.

En Estados Unidos, según el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), las infecciones de transmisión sexual son un problema de salud pública grave y gran coste para los servicios sanitarios. La tendencia es que continúen subiendo (llevan incrementándose desde 1990), en el 2020 bajaron por la pandemia aunque hay que contemplar que se analizaron a menos personas y hubo menos contactos. Desde 2019 están un 7% más altas en EE.UU. Se detectaron solo en EE.UU. 1,8 millones de casos de clamydia (un aumento del 14% desde 2014), 583.405 casos de gonorrea (un incremento del 63% desde 2014), 115.045 casos de sífilis (un aumento del 71% desde 2014) y como dato bastante alarmante, 1.306 casos de sífilis en recién nacidos (un aumento del 185% desde 2014)¹².

Las ETS en España

Las infecciones de transmisión sexual son la 2ª causa de enfermedad infecciosa en Europa, por detrás de las infecciones respiratorias¹³.

La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) es la encargada de dar la información epidemiológica sobre las ETS en España¹⁴. En el Real Decreto de creación de la RENAVE¹⁵ y posterior modificación¹⁶, quedan establecidas como enfermedades de declaración obligatoria (EDO), sometidas a vigilancia epidemiológica a nivel estatal: la infección gonocócica, sífilis y sífilis congénita¹⁴.

En el año 2021 se notificaron 15.338 casos de infección gonocócica (multiplicándose por seis respecto a datos previos), 6.613 casos de sífilis duplicándose las cifras previas, se notificaron cinco casos confirmados de sífilis congénita precoz (menor de dos años de edad), 20.507 casos de infección por Chlamydia trachomatis en el conjunto de las dieciséis CC.AA. (tasa: 48,36 casos por 100.000 habitantes, creciendo la clamydia femenina un 144% en todo el territorio nacional). Linfogranuloma venéreo 649 casos en nueve CC.AA. (tasa de incidencia para el conjunto de CC.AA. que disponen de sistema de vigilancia fue de 1,68 casos por 100.000, creciendo un 82% más en todo el territorio español)¹⁴.

La transmisión del VIH ha descendido en España de una manera lenta y progresiva desde 8,58 por 100.000 habitantes en 2010 a 7,46 en 2019, siendo este dato una estimación debido a la pandemia de la COVID-19. Esta tasa es aún superior a la de la media de la Unión Europea¹⁷.

Últimas recomendaciones de abordaje a nivel mundial

La OMS en 2022 lanzó “Estrategias mundiales del sector de la salud contra el VIH, las hepatitis víricas y las infecciones de transmisión sexual para el periodo 2022-2030”, cuyo resumen se muestra en la Figura 1.

Destaca la importancia de la prestación de atención a factores epidemiológicos, tecnológicos y cambios contextuales de los últimos años, reforzando el aprendizaje en las áreas más afectadas y creando nuevas oportunidades para la innovación, y aumentando el conocimiento para respuestas efectivas al VIH, hepatitis y ETS.

Las estrategias hacen especial hincapié en centrar la atención en las personas más afectadas y que presentan mayor riesgo de sufrir estas enfermedades para reducir las desigualdades. Destacan en este documento la positiva repercusión de la Atención Primaria y la cobertura sanitaria universal para luchar contra la amenaza de esta futura nueva pandemia¹⁸.

Datos: recomienda compartir los datos y las acciones de cada país con la OMS y sus aliados. Datos sobre las infecciones de transmisión sexual procedentes del sector privado y de las organizaciones no gubernamentales deberían siempre considerarse.

Atención: a factores epidemiológicos, tecnológicos y cambios contextuales de los últimos años, reforzando el aprendizaje en las áreas más afectadas y creando nuevas oportunidades para la innovación y aumentando el conocimiento para respuestas efectivas al VIH, hepatitis y ETS.

Dirección: centrar la atención en las personas más afectadas y que presentan mayor riesgo de sufrir estas enfermedades para reducir las desigualdades. Destacan en este documento la repercusión de la Atención Primaria y la cobertura sanitaria universal para luchar contra las ETS¹⁸.

Visión: todas las estrategias establecidas en este documento comparten una visión común: poner fin a las epidemias y promover la cobertura sanitaria universal, la atención primaria de salud y la seguridad sanitaria.

Objetivo global: las estrategias tienen como objetivo poner fin al sida y a las epidemias de hepatitis víricas e infecciones de transmisión sexual para 2030, con una actuación común en los ámbitos de convergencia que no pierda de vista las especificidades de cada enfermedad.

Objetivos comunes: los objetivos comunes se recogen en el Cuadro 1.

Respecto a las ETS los indicadores establecidos en la estrategia, así como las metas relativas se recogen en el Cuadro 2.

Principales cambios estratégicos y operativos necesarios para poner fin a las infecciones de transmisión sexual como amenaza para la salud pública de aquí a 2030 (OMS)

• Crear un entorno que permita a las personas hablar cómodamente sobre su salud sexual, adoptar prácticas sexuales más seguras y solicitar tratamiento contra las ITS.
• Redoblar los esfuerzos de prevención primaria y aumentar el acceso a las pruebas de detección de las ITS.
• Aumentar el acceso a una gestión de los casos de ITS de alta calidad centrada en las personas, a cargo de proveedores de servicios públicos, privados y no gubernamentales.
• Aumentar la integración de los servicios contra las ITS en la atención primaria de salud, la salud sexual y reproductiva, la planificación familiar, la salud de los adolescentes y los servicios relacionados con el VIH.
• Garantizar una financiación suficiente para los servicios relacionados con las ITS como parte de los mecanismos nacionales de financiación sanitaria.
• Reforzar la capacidad de los sistemas nacionales de información sanitaria para garantizar la recopilación y el análisis oportunos de los datos desglosados y fundamentar las políticas sanitarias, las directrices de tratamiento y la asignación de recursos.
• Apoyar la investigación y el desarrollo acelerado de tecnologías de prevención, medios de diagnóstico, tratamientos y vacunas contra las ITS.

Papel de la Atención Primaria frente a las ETS

Como se ha visto, la OMS otorga una importancia capital a la Atención Primaria para la prevención, detección y tratamiento de las ETS.

1^er paso: prevención

• Prevención primaria: impedir que se adquiera la enfermedad vía vacunación, eliminación y control de los factores de riesgo, educación sanitaria, etc.
• Prevención secundaria: detectar precozmente la enfermedad y aplicar el tratamiento adecuado para su curación o frenar el progreso de la enfermedad.
• Prevención terciaria: aplicar el tratamiento y a la rehabilitación para ralentizar la progresión de la enfermedad y paralelamente evitar complicaciones superpuestas y mantener la mejor calidad de vida posible.

Como resultado de la utilidad de la tecnología informática en su estado actual, la guía NICE y el documento del Ministerio de Sanidad relativos a las ETS, destacan que para reducir el riesgo de transmisión de estas enfermedades, una herramienta clave puede ser la Educación para la Salud (EpS) online y presencial local dentro de las áreas clínicas y fuera de ellas, información sobre ETS y el impacto de drogas y alcohol en ellas^17,19.

2º paso: detección
Acorde a estas recomendaciones, es preciso que los médicos de familia y matronas, que son los profesionales sanitarios que están en primera línea de atención, ante personas que acuden a consulta con factores de riesgo ETS (con sintomatología de infección o aquellos que acuden tras relaciones de riesgo simplemente para despistaje de ITS, más por miedo a una infección que por presentar síntomas claros) realicen una historia clínica completa que contemple todos los aspectos relacionados con su sexualidad (bienestar físico y mental, consumo de drogas, prácticas y conductas sexuales, historia previa de ETS, historia reproductiva: anticoncepción, embarazos y vacunas), para hacer una valoración de riesgo individualizado por una parte, y detectar tras examen y cribado si padecen alguna ETS.

Otra situación idónea para una entrevista clínica en mujeres, valorando la posibilidad de que pudieran estar infectadas por una ETS o tuvieran mayor susceptibilidad a contraerla, sería el momento de la realización del cribado de cáncer de cérvix, asesoramiento de anticoncepción, planificación de embarazo y sexualidad, seguimiento de embarazo/posparto y apoyo durante el climaterio. A esta, y previo consentimiento informado, también se debe realizar un examen físico, siendo imprescindible buscar síntomas y signos relacionados con la clínica y etiología de ETS para asegurar una petición de pruebas rápida y tratamiento inmediato si fueran necesarios. Pero hay que tener en cuenta que las ETS más comunes suelen ser asintomáticas³¹.

Empatía, seguridad y no juzgar son elementos clave por parte de los profesionales. Ofrecer traductor si precisa. Promoción de la salud sexual integral desde un enfoque positivo prestando atención a los determinantes sociales, culturales, económicos, de género y diversidad sexual, vulnerabilidad y diversidad en los distintos grupos poblacionales^17,19.

Hay que poner especial atención a la población más vulnerable o grupos de riesgo que, de forma general, estarían englobados en los siguientes grupos, aunque cada país debe definir las poblaciones específicas.

Grupos de riesgo o población más vulnerable frente a las ETS

• Conductas de riesgo: hombres que tengan relaciones sexuales con hombres (GBHSH), que tengan múltiples compañeros sexuales y practiquen sexo anal sin protección. Jóvenes menores 25 años activos sexualmente con distintas parejas (y sin protección), prostitución, turismo sexual, drogodependientes, presidiarios, etc.
• Riesgo de exclusión social: refugiados, víctimas de violencia sexual, niños y jóvenes sin hogar.
• Mujeres embarazadas: la transmisión vertical en este grupo refuerza la importancia de las infecciones en este grupo; en España, de forma protocolizada en el control del embarazo en el primer trimestre, mediante análisis se estudian algunas de estas infecciones.
• Infección por el sida, VIH: se sabe que las personas infectadas por el VIH tienen más riesgo por sus conductas, lesiones y estado inmunológico de coinfectarse con otras ETS, además de que estas pueden modificar su clínica por la concomitancia. ONUSIDA considera a los hombres homosexuales y otros hombres que practican sexo con hombres, los trabajadores sexuales y sus clientes, personas transgénero y personas que se inyectan drogas, como los cuatro principales grupos de población clave vulnerable frente al VIH²⁰.

La guía NICE que lleva por título Reducir las enfermedades de Transmisión Sexual¹⁹, además incluye en este grupo a personas de origen familiar negro y especifica que las tasas de ETS son más altas en jóvenes de 15 a 24 años; a su vez, el Plan de Prevención y Control de la Infección por VIH y las ITS, 2021-2030 en España del Ministerio de Sanidad¹⁷, incorpora el enfoque de género y de diversidad sexual; acorde con las definiciones de ONUSIDA, incorporan además a los menores extranjeros no acompañados (MENAS), una realidad en España en el contexto del grupo de riesgo de exclusión social y adicionalmente a las personas que usan drogas en las relaciones sexuales¹⁷.

A propósito de las drogas, la Guía NICE señala que las personas que consumen drogas durante las relaciones sexuales son más propensas a reportar conductas sexuales peligrosas que aquellas que no lo hacen. Por otra parte, es notorio que las aplicaciones de redes sociales y sexuales han facilitado la compra de drogas recreativas¹⁹.

Relacionado con el tema, se destaca el chemsex, fenómeno en auge en España, especialmente en las grandes ciudades y que consiste en prácticas de riesgo que pueden facilitar la transmisión del VIH y otras ETS, además de ocasionar problemas muy graves de salud cardiovascular o mental. El chemsex es el uso intencionado de drogas de tipo estimulante y disociativas para tener relaciones sexuales durante horas o varios días.

El uso de drogas inyectables en las sesiones de sexo recibe el nombre de slamming, y provoca riesgos relacionados no solo con el tipo de drogas utilizadas y el patrón de uso, sino, y además, con el modo en que se realiza la inyección, riesgo este de infecciones que se prevé en proporciones similares a las de tiempos pasados: la epidemia secundaria de consumo de heroína intravenosa^13,17.

Todas las estrategias de detección son claves para interrumpir la transmisión de la infección y prevenir la reinfección asegurando el tratamiento de las parejas sexuales para el manejo de las ETS. Es necesario que los pacientes cuenten con apoyo y estrategias para informar a la pareja. Las aplicaciones (Grinder, Tinder) y páginas de citas deberían contar con geolocalizadores para notificar a los contactos de manera anónima que han estado en contacto con ETS¹⁹.

Otros factores a considerar son los de afectación por edad y sexo de las ETS, siendo mayor en hombres entre 25 y 34 años y los grupos poblacionales más susceptibles, a excepción de la infección por Chlamydia trachomatis que presenta tasas más elevadas en mujeres menores de 25 años.

Entre 2016 y 2019 los casos de ETS en mujeres en España aumentaron un 156%, según las estimaciones del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII)¹³. Las crisis sanitarias, sociales y políticas a lo largo de la historia se han asociado a aumentos de ITS²¹. Por tanto, se puede anticipar que el impacto provocado por la COVID-19 incremente los aumentos sostenidos en la incidencia de las ITS en los últimos años, si no se realizan las intervenciones apropiadas¹⁷ (Gráfico 1).

Hay que hacer mención especial al Mycoplasma genitalium que se ha considerado ITS emergente durante los últimos 5 a 10 años²⁴, que se reconoce cada vez más como un problema de salud pública debido a su prevalencia relativamente alta (1% a 2% de la población general) y los altos niveles de resistencia a los antimicrobianos, junto con la gonorrea resistente a los medicamentos ya reconocida¹⁹. Este patógeno asociado a ITS, de carácter persistente/recurrente²², ha ganado importancia al descubrir su bien establecida asociación con la uretritis no gonocócica en hombres²⁴. A este respecto se le hace responsable del 15% al 20% de la uretritis no gonocócica (UNG) en los hombres, además de balanopostitis, epididimitis aguda, prostatitis crónica²³, y respecto a la afectación en la mujer se le atribuye un aumento de aproximadamente dos veces en el riesgo de cervicitis, enfermedad pélvica inflamatoria, aborto espontáneo, parto prematuro e infertilidad²⁴.

La prevalencia calculada para el total de la población española es variable: hay estudios que han calculado un 2,7%, sin diferencias significativas entre hombres y mujeres (2,4% en hombres y 2,9% en mujeres)²², pasando por el 3,34% que cita Asenjo et al.²⁵ o la prevalencia del 7,4% (66/890; IC del 95%: 5,8% a 9,3%), siendo mayor entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH) (46/489) en comparación con hombres y mujeres heterosexuales, resultado del trabajo de Huertas et al.²⁶.

Los autores del presente artículo comparten con el grupo de Asenjo que “la prevalencia obtenida demuestra que es un patógeno a tener en cuenta en nuestro medio y que sus hallazgos enfatizan la necesidad de pruebas de rutina para las infecciones por M. genitalium y parecen sugerir la conveniencia de las pruebas de resistencia”²⁵.

3^er paso: tratamiento
La aparición y la diseminación del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) han tenido un impacto significativo sobre el manejo y control de las ITS. Simultáneamente ha aumentado la resistencia de varios agentes patógenos transmitidos sexualmente a los agentes antimicrobianos, agravando los problemas terapéuticos²⁷. Habíamos mencionado que ocho eran los agentes patógenos vinculados a la máxima incidencia de ITS, a los que hemos de añadir el Mycoplasma genitalum, por las razones expuestas, y de ellas la sífilis, la gonorrea, la clamidiosis y la tricomoniasis así como el Mycoplasma son curables. Sin embargo, parecen necesarios nuevos tratamientos contra las ITS debido al gran aumento de la farmacorresistencia de las ETS, como la apuntada para el Mycoplasma o la Neisseria Gonorrea²⁸.

La aparición y propagación de la resistencia a los antimicrobianos (RAM) en Neisseria gonorrhoeae es una grave amenaza para el tratamiento y control de la gonorrea. Los agentes terapéuticos actualmente recomendados en Europa, las cefalosporinas de espectro extendido (ESC) son las últimas opciones que quedan para la monoterapia antimicrobiana empírica eficaz de primera línea. La susceptibilidad a estos antimicrobianos ha disminuido en el pasado, por lo que las guías de tratamiento europeas actuales recomiendan el tratamiento combinado con ESC más azitromicina en un intento de mitigar el desarrollo y/o la propagación de la resistencia a estos antimicrobianos. Por lo tanto, la vigilancia de la susceptibilidad a estos agentes es esencial para garantizar un manejo eficaz de los pacientes y monitorear las tendencias actuales y emergentes de la resistencia a los antimicrobianos. Para estas acciones de control y gestión de la amenaza se creó en 2009, el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC) asumiera la coordinación del programa Europeo de Vigilancia Antimicrobiana Gonocócica (Euro-GASP).

En 2016, 25 países de la UE/EEE recolectaron y analizaron 2.660 aislamientos de gonococos que mostraron tasas estables de resistencia a cefixima (2,1%), ciprofloxacino y azitromicina (7,5%) en comparación con 2015. No se detectaron aislamientos con resistencia a ceftriaxona en comparación con uno de cada 2015, cinco en 2014 y siete en 2013. Si bien la ausencia de resistencia a la ceftriaxona entre los aislamientos probados en 2016 es alentadora, el nivel persistente de resistencia a la azitromicina es motivo de preocupación, ya que amenaza con reducir la eficacia de la terapia dual recomendada con ceftriaxona y azitromicina²⁹.

Esto supone un problema grave de salud pública teniendo en cuenta que las infecciones resistentes a antibióticos matan aproximadamente a 700.000 personas cada año, lo que podría ocasionar 10 millones de muertes en los próximos 25 años y dejar pérdidas económicas que superarían los 100 billones de dólares para 2050³⁰. La resistencia a los antimicrobianos (RAM) es una amenaza para la salud y el desarrollo mundiales. La OMS ha declarado que la resistencia a los antimicrobianos es una de las 10 principales amenazas de salud pública a las que se enfrenta la humanidad³¹.

Plan nacional frente a las ETS (2021-2030)

El plan del Ministerio de Sanidad¹⁷, alineado con la estrategia de ONUSIDA³⁷, incluye los siguientes principios rectores que inspirarán las acciones propuestas: cobertura universal de la salud, equidad, apropiación y coordinación y complementariedad (alineamiento de las acciones que en este plan se plantean con otras estrategias y planes que se desarrollan en el ámbito de la salud sexual y reproductiva)¹⁷.

También establece cuatro objetivos estratégicos basados en la prevención, el diagnóstico precoz, el inicio temprano de los antirretrovirales y el manejo de la cronicidad, y la mejora de la calidad de vida de las personas afectadas. Se acompaña de un bloque de elementos transversales: la igualdad de derechos, de trato y de oportunidades, la no discriminación y el pleno ejercicio de los derechos fundamentales sobre la base del pacto social, la mejora de los sistemas de información sanitaria y la mejora de la gobernanza. Como principios rectores del plan se incluyen la cobertura universal de la salud, la equidad, la coordinación y la complementariedad con otros planes y actores, principios sin los que se tiene la constancia de que no es posible alcanzar las cotas aceptables de salud para la ciudadanía y un bloque de elementos trasversales como se muestra en la Figura 2.

Es imprescindible y urgente mejorar la información epidemiológica en España sobre las ETS, implantar la declaración individualizada en todas las CC.AA., mejorar la cumplimentación de algunas variables, especialmente las relacionadas con el modo de transmisión y que la comparación de las tasas de incidencia por CC.AA. no se vea limitada por las diferencias en los sistemas de vigilancia autonómicos¹⁴. Numerosos documentos previos al plan del Ministerio de Sanidad admitieron que hasta la fecha los planes de las CC.AA. carecían de un alto grado de heterogeneidad, no contaban con herramientas adecuadas para medir el impacto y se identificaron numerosas áreas de mejora, a destacar la implantación y acciones específicas relacionadas con la asistencia de las ETS.

Recomendaciones para implantar y reforzar en el Sistema Nacional de Salud español

De la presente revisión los autores destacan las siguientes medidas para su implantación urgente en Atención Primaria y así reforzar la atención en este nivel:

Personal de atención
ONUSIDA y la OMS vienen recomendando desde hace más de tres décadas que los servicios de ETS de rutina se integren en la Atención Primaria de salud^32,33, ya que pueden brindar la oportunidad de detectar y tratar casos sospechosos de ITS de manera oportuna, siempre que tengan una buena formación en ETS³⁴, como es el caso de las matronas en España.

Las matronas tienen un papel importante en el control de las ITS porque son una fuente principal de información sobre estas enfermedades y porque tienen una alta interacción con las mujeres³⁵, quienes son más vulnerables a las ITS y sufren más complicaciones que los hombres debido a su sistema genital y desigualdades de género.

Las matronas suelen ser las principales proveedoras de atención para mujeres y bebés y, por lo tanto, están en una posición ideal para desempeñar un papel importante en la educación, la prevención de infecciones y la atención continua. La prevención, a través de la educación, la concientización y el cambio de comportamiento, son la única arma contra la infección por el VIH y resto de ETS. La prevención de nuevas infecciones en bebés nacidos de mujeres que viven con el VIH es un desafío para las matronas y otras personas que atienden a mujeres embarazadas en cualquier parte del mundo. La atención de partería puede marcar la diferencia en la prevención del VIH y las ITS y, por lo tanto, contribuir a mejorar las perspectivas de las mujeres³⁵.

La “sexualidad humana” y el “asesoramiento sobre comportamientos sexuales que promuevan la salud y prevengan enfermedades” son competencias básicas identificadas en la provisión de atención ginecológica/planificación familiar. Claramente, la base para la preparación de las matronas en la atención relacionada con las ETS está establecida y es una parte inherente del plan de estudios y la práctica básica de la partería³⁶.

La provisión eficaz de atención relacionada con las ETS se basa en la preparación adecuada de los profesionales de la salud en la atención relacionada con las ETS³⁶. En España, las matronas son enfermeras especialistas en Obstetricia y Ginecología y, por tanto, el personal que posee los más amplios conocimientos en salud sexual y reproductiva dentro de la enfermería debiera ser siempre el personal enfermero elegido para la atención sexual y reproductiva.

La gestión de RR.HH. debiera conocer las competencias profesionales de los trabajadores para adecuarlas a las necesidades organizacionales y no disponer de otros profesionales sanitarios de menor formación, como la enfermería generalista, para labores especializadas como lo es la atención a las ETS enmarcada dentro de la Salud Sexual y Reproductiva, campo de especialización de las matronas. Sin embargo, es una realidad que ningún programa español frente a las ETS especifica la idoneidad de que sea la matrona el profesional indicado, junto al médico de Atención Primaria, el indicado para desarrollar los programas relacionados.

Continuidad de la atención
Por otra parte, la continuidad de cuidado y atención por la misma matrona y médico de AP es un factor indiscutible para alcanzar los objetivos, pero desgraciadamente, debido a la precariedad laboral de los trabajadores públicos del Sistema Nacional de Salud Español (SNS) y en especial en Atención Primaria, esa continuidad es en la mayoría de los casos inexistente, resultado del bajo número de plazas en las plantillas orgánicas de Atención Primaria, de matronas y médicos de Medicina Familiar y Comunitaria.

En el caso de las matronas, hay que matizar que la histórica baja oferta formativa³⁸ viene teniendo el efecto de que apenas haya efectivos (matronas) disponibles para cubrir razonablemente la Atención Primaria y todos los programas de la atención sexual y reproductiva que en este nivel de atención se desarrollan. Se cree oportuno hacer visible que la ratio de matronas en España es 0,2 por 1.000 habitantes, situándose a la cola de la ratio media de la UE (0,75/1000 hab), de entre los miembros que aportan datos³⁹.

Respecto a la tasa de médicos en activo por cada mil habitantes, España en 2020 tenía la mejor ratio de la UE, 4,91 siendo la media comunitaria de 3,8, ya que Grecia no ha trasladado datos a la OCDE en este periodo, y en 2018 ese país tenía la mejor ratio comunitaria (6,1)39. Sin embargo, la tasa de médicos de Atención Primaria es 0,8 (incluyen FyC y pediatría) por 1.000 habitantes40. Estas dos variables a mejorar son clave para ofrecer desde el SNS un buen programa de salud sexual y reproductiva que incluya un potente programa de atención a las ETS, pero el refuerzo de la Atención Primaria que depende de las CC.AA. no llega para cubrir ni siquiera las necesidades básicas actuales.

Coordinación de los servicios de salud
Es muy necesario el trabajo en equipo multidisciplinario en Atención Primaria (médico-matrona) y la vinculación de estos en la lucha contra las ETS con otros servicios de salud, como por ejemplo ginecología y enfermedades infecciosas y microbiología.

Profilaxis preexposición VIH
El acceso a la profilaxis preexposición para VIH en grupos de riesgo ha demostrado tasas de protección superiores al 90% y crear guías sobre cómo prescribir y actuar correctamente a nivel nacional es una de las propuestas para abordar dentro de la Medicina de Familiar y Comunitaria^17-41.

Profilaxis posexposición frente al VIH
La profilaxis posexposición (PPE) es una medida efectiva para prevenir la infección por el VIH cuando la prevención primaria ha fallado y/o en situaciones de emergencia tales como las agresiones sexuales o los accidentes laborales en el caso del personal sanitario¹⁷.

Realización de un abordaje multidisciplinar del chemsex17,19
(Ver prevención primaria.)

Reducción de daños y de riesgos en personas que consumen y que se inyectan drogas¹⁷
Los servicios de atención a drogodependientes son el entorno idóneo para fomentar la prevención del VIH, las hepatitis y otras ITS en PID y sus parejas sexuales¹⁷.

Cribados
Otro objetivo sería aumentar los cribados en las poblaciones de riesgo, una propuesta de NICE¹⁹ al respecto es el automuestreo remoto, esto es, que la persona recoja una muestra fuera del entorno de la clínica (por ejemplo, un hisopo o una muestra de orina) y la envíe a un laboratorio para su análisis o la autoevaluación, para la cual la persona realiza la prueba y lee e interpreta el resultado por sí misma. Para personas sin síntomas, desde casa, pueden hacerse automuestra con kits dispensables en centros de AP, farmacias, etc., en lugar de ir a los centros de salud, o mediante solicitud online, por teléfono, etc., para que estos cribados lleguen al mayor número posible de personas. Para ello, es necesario información a la población sobre el particular, kits de cribado disponibles y accesibles, aumentar la capacidad de los laboratorios para procesar muestras de mayor cantidad y de manera más rápida y consecuentemente aumentar el personal de salud de los laboratorios.

Vacunación
Se debiera promover la prevención primaria mediante el refuerzo de estrategias de vacunación de las ITS prevenibles con vacunas de la hepatitis A, la hepatitis B y el virus del papiloma humano¹⁷. Es importante destacar que las vacunas contra las ETS, VPH, hepatitis A, hepatitis B en hombres gays, bisexuales y hombres que tengan sexo con hombres y colectivo LGTBI, son indispensables. Para ello es necesario aumentar la financiación de estas a todos los hombres y las mujeres, independientemente de su rango de edad¹⁹.

Es de gran importancia en este punto tratar con amplitud el cáncer de cuello uterino relacionado con el VPH ya que, como se ha dicho, es una enfermedad prevenible y curable a través de la vacunación y programas de detección en mujeres. Está establecido que los programas de cribado cervicouterino bien organizados o la citología generalizada de buena calidad, puede reducir la incidencia y la mortalidad del cáncer cervicouterino. La introducción de la vacuna contra el VPH también podría reducir efectivamente la carga del cáncer cervicouterino en las próximas décadas⁴².

El cáncer de cérvix está asociado a la infección persistente por VPH, relacionándose en torno al 70% de los casos con el VPH^{16, 18}.

El cáncer de cérvix es el cuarto cáncer más diagnosticado y la cuarta causa principal de muerte por cáncer en mujeres en todo el mundo, y del que sin un control integral se espera que empeoren las tasas de incidencia y la mortalidad por este tipo de cáncer⁴³.

En el 2020, GLOBOCAN (WHO Global Cancer Observatory) estimó que 604.000 mujeres fueron diagnosticadas de cáncer de cérvix y 342.000 murieron de ello en todo el mundo⁴⁴.

En Europa existe una población de 328,21 millones de mujeres en edad de 15 años y mayores que están en riesgo de desarrollar cáncer de cérvix. 58.169 mujeres son diagnosticadas con cáncer de cérvix en Europa y 25.989 mueren de ello. El cáncer de cérvix es la cuarta causa en mujeres de muerte por cáncer. Es el segundo tipo de cáncer femenino más común en mujeres de 15 a 44 años en Europa. Países como Bélgica, Dinamarca, Irlanda y Reino Unido son referentes en cuanto a prevención y detección (100%) frente a España que tiene una puntuación menor (74,2%)⁴².

En España desde el inicio de vacunación rutinaria contra el VPH en 2007 (11 y 14 años, pero con preferencia a los 14 años), y desde 2018 a grupos de riesgo, se ha observado una reducción en la prevalencia de HPV y en las lesiones precancerosas de cuello uterino de alto grado en poblaciones vacunadas; también ha sido visible el impacto de la vacuna tetravalente contra el VPH en la disminución del número de mujeres con verrugas genitales⁴⁵; sin embargo, murieron por cáncer de cérvix en 2020 855 mujeres, de 1.957 que fueron diagnosticadas⁴⁶.

A priori, España no sigue las mismas políticas sanitarias de detección y prevención a nivel nacional (existen diferencias por CC.AA.) ni con las de los países europeos pioneros: programas de cribado mediante citologías regulares y/o test de VPH a mujeres entre 25 y 65 años (prevención secundaria) y vacunación contra el VPH a niñas entre 11 y 14 años (prevención primaria).

La actualización de la guía de 2020 de la Sociedad Estadounidense del Cáncer recomienda que las mujeres inicien la detección del cáncer de cuello uterino a los 25 años y se sometan a la prueba primaria del virus del papiloma humano (VPH) cada cinco años hasta los 65 años (preferido); si la prueba primaria de VPH no está disponible, entonces las personas de 25 a 65 años deben someterse a pruebas conjuntas (prueba de VPH en combinación con citología) cada cinco años o citología sola cada tresaños (aceptable) (grado recomendación fuerte)⁴⁷.

La Atención Primaria tiene un importante papel en la prevención del cáncer de cérvix. No solo en la prevención primaria, sino también en la secundaria. La mejora de las coberturas del cribado del cáncer de cérvix requeriría una participación activa de la Atención Primaria e invertir más en desarrollo e investigación^48,49.

Desde la OMS y la UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS) se destaca como una de las estrategias principales la necesidad de crear protocolos consistentes de tratamiento y seguimiento de casos tanto en los sistemas sanitarios públicos como privados³³. Los resultados de todos los informes publicados a fecha de hoy para la estrategia global contra el cáncer de cérvix destacan la importancia de que España y Europa refuerce sus programas y protocolos de concienciación, prevención y detección de VPH y cáncer de cuello uterino. Las estrategias preventivas para el VPH más eficaces serían la vacunación, cribado, evitar factores de riesgo (tabaco y alcohol) y adoptar estilos de vida saludables^50,52,53.

Educación/campañas de prevención
El incremento del número de parejas, implementación de nuevas apps para encuentros sexuales, sitios turísticos e incremento de viajes son los condicionantes más destacados para la propagación de ETS. Es necesario tratar, diagnosticar y realizar campañas de prevención y concienciación en edades tempranas, previamente antes de mantener relaciones sexuales.
El uso del preservativo hasta ahora es el medio más eficaz para prevenir el contagio de ETS y destaca su capacidad para limitar las transmisiones. El preservativo proporciona diferentes niveles de protección según el tipo de ETS, esto dependerá de cómo se transmita la enfermedad o infección. Los estudios de laboratorio han demostrado que los condones de látex actúan como una barrera eficaz contra los microorganismos más pequeños de las ETS.

Acorde a numerosos estudios epidemiológicos los preservativos de látex usados correctamente son muy eficaces para prevenir la transmisión del VIH, reduce el riesgo de ETS que se trasmiten por secreciones genitales (clamidia, gonorrea y tricomoniasis), reducen el riesgo de contraer enfermedades producidas por úlceras genitales (herpes genital, sífilis y chancroide) si el área infectada está protegida y reducen el riesgo de contraer el VPH y enfermedades asociadas (verrugas genitales y cáncer de cuello uterino)^{7,17-19, 51}.

Conclusiones

• El uso del preservativo, la EPS, el chequeo rutinario y la vacunación son medidas eficaces para frenar las ETS.
• La Atención Primaria de Salud tiene un papel esencial frente a las ETS promoviendo la Educación para la Salud, clave para hacer frente a las ETS, la detección y el tratamiento precoz de las mismas así como con los programas de vacunación y la captación en grupos de riesgo.
• En Atención Primaria, médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y matronas son los profesionales más acreditados para la prevención primaria y secundaria frente a este grave problema de salud pública.
• Es preciso aumentar el liderazgo en la comunidad y entre la población civil en materia de ETS, dar enfoques innovadores para la prevención de las ETS, implementar servicios destinados a las parejas sexuales de las personas con ETS y tratamiento de las complicaciones y secuelas de las ETS, a fin de mejorar su calidad de vida.
• Hay necesidad imperiosa y urgente de sistemas de información sanitaria homogéneos y ágiles sobre las ETS, con datos del sector público y privado, incluyendo organizaciones gubernamentales y no gubernamentales.
• Adecuada gestión de RR.HH. en el SNS lo que implica destinar a la lucha contra las ETS en el nivel primario de salud, al profesional sanitario más cualificado (médicos de M FyC y matronas) y en número suficiente para poder ofrecer una cobertura total en este nivel; en consecuencia, será preciso cubrir la necesidad de formación de más especialistas en estas áreas y ofertarles formación continuada para su actualización constante en el tema que asegure la atención idónea por parte de estos profesionales encargados del programa a nivel primario de salud.
• Financiación de los programas de lucha frente a las ETS y auditorias.