Introducción

En el anterior número de esta revista se publicó un interesante artículo titulado “Confusión de la FCM con la frecuencia cardiaca fetal en un caso de feto muerto anteparto”, el cual ha inspirado a las autoras del presente artículo para elaborar un texto de calado histórico que no solo sirva de homenaje de gratitud a los que precedieron en el arte de partear, sino, y además, para que las generaciones actuales de matronas y obstetras tomen consciencia de las dificultades superadas hasta llegar a la Obstetricia Moderna, plena de recursos diagnósticos y terapéuticos; y de este modo, continuar una labor connatural de los seres vivos y específicamente de los seres humanos: parir y nacer, pero con más seguridad y mejores resultados materno-fetales que hace más de dos siglos.

En 1745, Gerard van Swieten, médico personal de la emperatriz María Teresa de Austria, decía que “la reputación de un médico nunca está más en riesgo que cuando se habla de la determinación del embarazo”¹.

Tan cierto es esto como que la situación vital del feto intarútero era prácticamente una incógnita, hasta la llegada de la auscultación fetal; hasta el siglo XIX, el embarazo era una condición presunta sin medios objetivos para verificarlo. Ni las matronas ni los médicos, apenas recién llegados al mundo de la obstetricia, podían hacer afirmaciones fiables sobre la existencia real de un embarazo, el tiempo hasta el parto o el bienestar del feto, y esta certeza solo se manifestaba cuando la criatura nacía. Los sonidos cardiacos fetales no se percibieron hasta el siglo XIX, o se subestimó su importancia. Después de la primera mención del latido del corazón del feto a mediados del siglo XVIII, su presencia solo se consideró un signo de un fruto vivo.
Der Swangern Frauwen und Hebammen Rosegarten fue el primer libro de obstetricia conocido y publicado, en 1513, por el alemán Eucharius Rösslin. Como tantos médicos varones, escribió un tratado sin práctica obstétrica, según las referencias de las practicas observadas y comentadas de las matronas de Worns, a las que incorporó la información obtenida de los escritores de la antigüedad, como Hipócrates, Galeno, Mustio y Sorano de Éfeso. El libro para instrucción de matronas a las que, con un tono misógino y sin ningún recato, atacó, acusándolas de la mortalidad materno-perinatal, fue un éxito inmediato, de manera que se hicieron traducciones a los principales idiomas europeos, empezando en 1540 su publicación en inglés, bajo el título The Birth of Mankind; a mediados del siglo XVI, había sido traducido al resto de lenguas principales europeas. En España, de la mano de Francisco Núñez, fue divulgado por primera vez en 1580 bajo el título, Libro intitulado del parto humano, en el cual se contienen remedios muy vtiles y vsuales para el parto difficultoso de las mugeres, con otros muchos secretos a ello pertenecientes².

Uno de los capítulos de este pequeño libro, De la criatura muerta en el cuerpo, y con que indicios se conocerà estar muerta, y de que manera se expelerá (Cap. IX), está enteramente dedicado al feto muerto y nos da la muestra de los conocimientos de la época al respecto:
“Convenible cosa es en este lugar, tratar de las criaturas muertas en la matriz; conviene a saber, como se conocerán que están muertas, y como se podràn expeler, pues luego los indicios de la criatura muerta en el vientre son estos.

El primer indicio es quando de subito se les marchitan y arrugan las tetas, de lo qual tratamos arriba en el capitulo otavo. El segundo indicio es si la criatura no se menea en el vientre como primero se meneava y moviesse. El tercero indicio es quando la criatura se mueve al movimiento de la madre, de tal suerte que bolviendose la madre de un lado para el otro, de la misma manera se cayga la criatura a modo de una piedra, o de otro cualquier peso, assi lo dixo Hipocrates […] lo dixo Hipocrates en el mismo lugar y Avicena. El quinto indicio es, si purga la matriz unas superfluidades fetidas, especialmente después de alguna enfermedad aguda, como lo dixo Hipocrates assi […] Tales superfluidades, especialmente se suelen echar quando la criatura muerta en el vientre, por falta de humor se detiene seca, en el qual caso sus carnes se derriten y podrecen, y salen fuera, como lo dixo Hipocrates: […]

El sexto indicio es, si los ojos de la preñada estan hundidos adentro, y su color blanco se buelve amoderado a manera de plomo, como lo dize Hiopicrates […] Fuera desto, si los ojos y la nariz se enfrian, y tonan hiertos, y los labios tiran a cardenos y lividos, assi lo alegamos de Hipo quando dixo […]. El setimo indicio es, si lapreñada padece vehemente dolor baxo del ombligo cerca de sunatura, y mudandosele el color del rostro se torna fea y disforme. El octavo indicio es, quando la preñada aborrece el mantenimiento usual, y desea comer cosas que no se usan comer, ni bever, mas antes son repugnantes a la costumbre natural. El nono indicio es, quando la preñada padece sueños molestos, y tristes, como cosas de muertos, lugares inmundos y hediondos. El dezimo indicio es, quando con mucho trabajo y porfia desea hazer camara, y no la haze, como lo dixo Galeno sobre aquél aforismo […] El undecimo indicio es, quando le huele mal el anhelito, lo qual acaece dos, o tres dias antes que expela la criatura muerta. El dozeno indicio es, quando poniendo la mano muy cálida sobre el ombligo, no se mueve la criatura.
De estos indicios, quantos mas de ellos se juntasen tanto mas nos certificaran de la criatura muerta en la matriz, assi que se debe poner por obra luego con diligencia, que tal criatura muerta salga fuera; empero devemos otra vez tener advertencia, que de tal manera salga que la madre quede sana y sin lisión, porque puede aver algunas criaturas que esten de tal suerte muertas en la matriz que puedan ser expelidas y alançadas a fuera sin daño de la madre. Ay otras criaturas por el contrario, conviene a saber, que de tal manera estan muertas que no pueden ser expelidas sin daño y muerte de la madre. […]”².

Damian Carbón en su libro, el primero en castellano para la instrucción de matronas y anterior (1541) a la publicación citada, fue más escueto, aunque también bebió de todos los indicios heredados de la medicina hipocrática y galénica, para enunciar, la “especulación”, como él denomina, de la “señal que significa estar el feto ya muerto en la matriz”³.

Concluyendo el siglo XVIII, en España, Juan de Navas (1795) afirma que “sería ventajoso conocer quando un feto está muerto, especialmente quando la mujer tiene la pelvis tan estrecha, que no puede pasar por ella un feto entero, y es necesario deshacerlo para sacarlo á pedazos, ó hace la operación cesárea”. Afirma que “las señales que hacen sospechar que feto está muerto en la matriz son muy equivocas al principio; pero si se mantiene mucho tiempo se conoce con menor dificultad”⁴.

Se intuye que se refiere a una coagulopatía de consumo o una coagulación intravascular diseminada (CID) y/o sepsis, originadas por el feto muerto retenido, que se conoce y se trata actualmente. De cualquier forma, no aporta ninguna novedad al diagnóstico de muerto intraútero, limitándose a repetir las presunciones históricamente alegadas por el resto de escritores médicos desde la antigüedad.

Los conocimientos eran similares en todas las partes del mundo.

Objetivo

Hacer un relato cronológico del descubrimiento de la auscultación y su extensión a la auscultación obstétrica desde las fuentes primigenias, poniendo de relieve las posibilidades que ofreció la auscultación del latido fetal para el favorecimiento de la obstetricia y, en concreto, del manejo de los embarazos y partos con base en el conocimiento de la vitalidad fetal y de resultas, la mejora de los resultados neonatales y maternos.

Material y método

La base de este trabajo proviene de libros de texto históricos, publicaciones en revistas y libros de historia sobre ginecología y obstetricia, fundamentalmente de la BNF Francia, país donde se inició la auscultación con Laënec y su aplicabilidad a la auscultación obstétrica por Kergaradec, la Biblioteca Interuniversitaria de Medicina de París (BIUM) y la base de datos Libros Google.

El primer paso: la auscultación pulmonar y cardiaca

Es de conocimiento general que René-Théophile-Hyacinthe Laënnec fue el precursor de la auscultación y dio a conocer una nueva forma de explorar las enfermedades del tórax utilizando un instrumento cilíndrico de madera, al que posteriormente llamó estetoscopio (1816-1819)⁵. Sus investigaciones quedaron plasmadas en 1819 en el libro que publicó titulado De l´auscultation médiate, ou Traité du diagnostic des maladies des poumons et de cœur, fondé principalment sur ce nouveau moyen d´exploration⁶.

Tiempo después Alexander Lejumeau de Kergaredec se convertiría en amigo personal de Laënec, precisamente a través del seguimiento de su descubrimiento que, además, fue base del suyo propio. Sobre la auscultación obstétrica explicaba que “el nuevo método fue recibido por los practicantes con gran desconfianza y una desaprobación que explica esta tendencia rutinaria a considerar el progreso de la ciencia como novedades inútiles, una tendencia que las mejores mentes e incluso los médicos más justamente estimados. Algunos hombres frívolos llegaron a querer ridiculizar el método y el instrumento que había dado a luz”⁵.

La extensión del uso del estetoscopio por el mundo fue paralela a la extensión de su uso por el cuerpo humano. Se trazaron y mapearon nuevas áreas y sus sonidos. La experiencia clave de Laënec tuvo mucho impacto en las enfermedades del tórax, y su investigación se centró en la aplicación del estetoscopio en esta área. Los colegas de Laënnec, que tenían diferentes intereses y especialidades, pronto empezaron a aplicar el instrumento en otras partes del cuerpo y a hacerlo indispensable para sus campos de especialización.

A medida que el uso del estetoscopio se hizo más generalizado e intensivo, la comprensión médica de la variedad de sonidos que el cuerpo podía producir se hizo más detallada y completa. El estetoscopio reveló un vasto repertorio de sonidos que tenían inmediato o potencial valor diagnóstico⁷.

La auscultación “mediata” (con estestoscopio) para enfermedades cardiacas y torácicas, pronto tuvo una gran acogida y, por tanto, un gran desarrollo. Cuando Laënnec publicó De l’auscultation mediate6, en 1819, los practicantes ya habían seguido sus pasos e imaginado estetoscopios, aunque esta es una larga e interesante historia no es tema de este trabajo, centrado exclusivamente en la auscultación fetal y su repercusión en la asistencia obstétrica y en la consideración del feto como otro paciente⁸.

De la auscultación torácica a la auscultación fetal: un hito para la obstetricia

Se podría pensar que más personas, como apuntan las crónicas, desconocidas personas, profanas o profesionales de la medicina, hubieran escuchado por auscultación inmediata (oreja sobre el abdomen de la mujer gestante) al feto intraútero, lo mismo que los ruidos cardiacos y pulmonares, pero lo cierto es que en la búsqueda bibliográfica para elaborar este trabajo  se encontró con un artículo francés de 1900, que, como fiel notario, aunque no coetáneo del descubrimiento de la auscultación fetal, al menos más cercano a la historia de la misma, refería: “Por nuestra parte, no dudamos en afirmar que, contrariamente a lo que han enseñado y enseñan nuestros más sabios y respetados maestros, es absolutamente inexacto afirmar que François Mayor en 1818, y Lejumeaude Kergaradec en 1821, fueron los primeros en descubrir y practicar la auscultación obstétrica.

Es a uno de nuestros compatriotas, el doctor Marsac, originario de Lemosín, que fue a instalarse a Niort entre 1630 y 1640, a quien debemos atribuir el mérito y el honor de este descubrimiento, de más de dos siglos de antigüedad, cuando se cree que es relativamente reciente”⁹.  

Ahondando en la búsqueda, más recientemente, Silvia Porst menciona que “el anatomista de Göttingen H. A. Wrisberg, sucesor en el cargo de Roederer, auscultó los movimientos del feto en 1766 colocando la oreja en el abdomen de la mujer embarazada y se dice que pudo así hacer un diagnóstico diferencial entre un embarazo existente y un tumor hidrópico. El gran Osiander comentó sobre la observación de Wrisberg que la mayoría de las mujeres embarazadas desaprobarían este método en la práctica privada y considerarían al médico como poco más que un naturalista”¹⁰.

Antes de llegar al inicio de la verdadera auscultación mediata y estudio de la circulación fetales, hay que mencionar a otro personaje del que se narra que en 1918 practicó la auscultación obstétrica (inmediata), François Isaac Mayor, médico suizo. Según François Duchatel, el editorialista de un periódico mensual de Ginebra, Bibliothèque Universelle des Sciences, Belles-Lettres, et Arts, escrito en Ginebra, en noviembre de 1818, cita el descubrimiento de Mayor¹¹.

“En una nota escrita a raíz de la revisión del Informe de François Percy (1754-1825) sobre una Memoria relativa a la auscultación del corazón y los pulmones presentado por Laënnec a la Academia de Ciencias de París. Leemos allí, en efecto, que las observaciones de este médico, le recuerdan una de M. Mayor, hábil cirujana de Ginebra, muy interesante en sus relaciones con el arte del parto y la medicina forense; que este cirujano descubrió que se puede reconocer si un feto, que ha llegado casi al final de la gestación, está vivo o no, aplicando la oreja al vientre de su madre; si él es vivo, escuchamos los latidos de su corazón, que es muy fácil de distinguir del pulso de la madre; si está muerto, no se recoge nada”.

Muchos otros autores citan igualmente a Mayor como el pionero conocido de la asucultación fetal inmediata^12,13.

Lo cierto es que Francisco Isaac Mayor (1779-1854) no avanzó más en sus investigaciones y, al menos que se conozca, no publicó ninguna experiencia capaz de aclarar y confirmar el hecho mencionado.

Esta no es la única mención a la iniciativa de Mayor, muchos más autores de los citados hasta ahora hacen referencia expresa a esta; el propio JAH, Depaul, en 1843, cuya tesis resultará de importancia en este tema por su extensión y profundidad, menciona a Mayor en ella prácticamente con las mismas palabras que el editorialista recogiera del informe de Percy como se puede comprobar:

“Las observaciones de Laennec me recuerdan a una de M. Mayor, un hábil cirujano de Ginebra, con muy interesantes relaciones con el arte del parto y con la medicina forense. Este cirujano descubrió que es posible reconocer con certeza si un niño a término está vivo o no, aplicando la oreja al vientre de la madre. Si el niño está vivo, los latidos de su corazón se escuchan muy bien y se distinguen fácilmente de los del pulso de la madre; si está muerto, por el contrario, ya no escuchamos nada.

Mayor no se limitó a señalar que había escuchado los latidos del corazón fetal, sino que había sacado una importante consecuencia práctica relacionada con el diagnóstico de la muerte del niño en el útero. Por lo tanto, sería injusto borrarlo por completo, como han hecho Hohl, M. Carrière d’Azerailles y algunos otros. Además, el propio M. Lejumeau de Kergaradec, a cuyo favor se ha reclamado todo el honor del descubrimiento, reconoce que la prioridad pertenece al cirujano de Ginebra, en lo que respecta al latido del corazón”¹⁴.

La innovación de la auscultación mediata con el estetoscopio, no sin dificultades y negaciones, abrió las puertas a la auscultación obstétrica, que vino a resolver la duda de si un feto intraútero estaba vivo o muerto, salvo por las percepciones afirmativas de la madre sobre los movimientos del feto que estaba gestando y, como hemos visto, conjeturas y suposiciones que durante siglos se mantuvieron vigentes hasta el momento de la presentación del descubrimiento, que ha quedado redactado en las Memorias de la Academia Nacional de Medicina francesa:

“El 26 de diciembre de 1821, al final de la sesión (de la Academia Nacional de Medicina de Francia), un joven médico bretón, que había conocido a Laennec y se había convertido en su amigo, comenzó a leer (no llegó al final) una memoria sobre auscultación obstétrica. Jacques Alexandre Lejumeau, vizconde de Kergaradec, entró en la historia de la obstetricia, acababa de crear la medicina perinatal o fetal, gracias a él el feto dejó de ser un “móvil”, a veces un obstáculo inoportuno, un objeto en todo caso, para convertirse un ser, un sujeto del que se podría diagnosticar muerte o vida, y hasta afirmar en una brillante intuición, sufrimiento o bienestar”¹⁵.

Aunque el trabajo de Kergaradec fue presentado a la Academia con el aval del propio Laënec, Déneus, De Lens, Désormeaux y Dubois, grandes y reconocidos médicos de la época que ratificaron la importancia del descubrimiento, como cita la Memoria, ni siquiera pudo concluir Kergaradec su intervención al respecto; ese acto solo fue el principio de un largo y penoso “peaje” que tendría que pagar Kergaredec por los ataques de los detractores a su descubrimiento, incluso, sobre la honestidad de su persona como médico. Kergarardec fue intachable y quiso que el mundo médico no tuviera mácula en su proceder, hasta el extremo de que su preocupación al respecto la plasmó en su tesis doctoral, leída en 1809, bajo el título: “De la necesidad y dignidad de la medicina y de las cualidades necesarias para el médico”¹⁶.

El descubrimiento de Kergaradec

Alexandre Lejumeau de Kergaradec, posteriormente a la sesión mencionada, publicaba en 1822 su obra Mémoire sur l’auscultation appliquée à l’étude de la grossesse, ou, Recherches sur deux nouveaux signes propres à faire reconnaître plusieurs circonstances de l’état de gestation17 en la que con su modestia y humildad que le caracterizaron, abría así la obra (Imagen 1):

“Convencido de las ventajas que presenta la auscultación en el diagnóstico de un gran número de enfermedades del pecho, trataba de extender a otras afecciones patológicas la utilización de este importante medio de exploración. Habiendo tenido ocasión de atender a madame L***** , joven embarazada de algunos meses, decidí asegurarme con la ayuda del estetoscopio, si, durante los movimientos ejecutados por el feto en el seno materno, se podía escuchar el flujo que producía la agitación del líquido amniótico. Este ruido puede ser perceptible en el caso solamente donde el desarrollo de gas se produjera en la cavidad del amnios, que normalmente no parece existir. También mi investigación, seguida hasta el final del embarazo, no me dio en este punto ningún resultado satisfactorio. No obstante, observé algunos fenómenos en el curso de esta investigación, pero las inferencias que pude extraer de ellos se sustentan en bases que son aún demasiado débiles para permitirme indicarlas aquí. Mis trabajos, como veremos, no fueron absolutamente infructuosos en otros aspectos”.

De hecho, en la segunda parte hace un resumen de las conclusiones tras la experimentación efectuada, redacción en la que se aprecia, la percepción del autor del rechazo por parte de algunos colegas médicos en la presentación previa de su trabajo en la Academia que hemos relatado con anterioridad:

“Paso ahora a la apreciación del valor que estos diferentes signos pueden adquirir en la práctica. Y aquí, caballeros, puede que haya pedido su indulgencia. Dispuestas siempre a acoger favorablemente el trabajo que pueda servir al progreso del arte, vuestras mentes severas rechazan cuidadosamente las teorías engañosas, las hipótesis gratuitas, que emanadas de imaginaciones fáciles de exaltar, solo pueden dañar la confianza que uno estaría tentado a depositar en los hechos mismos, y en sí mismos, y retrasar así la perfección hacia la que tienden incesantemente los verdaderos observadores. Si encuentra que me dedico con cierto abandono a la búsqueda de aplicaciones que puedan hacerse de mi trabajo sobre auscultación, la exposición de las razones que me determinaron tal vez me justifique a sus ojos. Por lo tanto, es importante para mí darlos a conocer.

Absolutamente ajeno a la práctica del parto, me sería muy difícil dar a esta obra todo el desarrollo de que es susceptible. A partir de ahí, me resulta útil señalar el camino que seguiría, los puntos que me propondría aclarar, si me encontrara en circunstancias más favorables. Al presentar mis conjeturas aquí, por lo tanto, solo pretendía llamar la atención de los experimentadores, en cuyas manos mi descubrimiento dará frutos, espero; que dirigir, digo, su atención a las investigaciones que me parecen que producen los resultados más interesantes. Después de esta necesaria explicación, permítaseme examinar qué datos puede proporcionar la exploración de los fenómenos circulatorios observados en el útero distendido por el producto de la concepción. Indicaré luego las precauciones que han de tomarse para llegar con mayor seguridad a su exacta determinación.

I. Todos los autores que tratan de los signos del embarazo concuerdan en que los síntomas señalados como los más característicos son de tal naturaleza que dejan muchas dudas sobre la realidad de este estado, y en particular sobre la vida del niño. Los movimientos de este último ni siquiera son decisivos, ya que mil circunstancias pueden dar lugar a fenómenos de apariencia similar en los casos en que, sin embargo, la ausencia de embarazo no es dudoso. Además, el niño no siempre se mueve, y cuando su reposo se prolonga no queda medio para saber si vive o no vive: cuando la auscultación revela la existencia de dobles latidos, no puede haber duda razonable al respecto, su ausencia tal vez no deba dar lugar a un pronunciamiento de que no existe el embarazo, ni a la suposición de que el hijo ha dejado de vivir, ya que esto puede deberse a la debilidad de este, o a su posición, o a circunstancias que las observaciones posteriores puedan hacer saber; pero al final ciertamente estaremos bien fundados en afirmar que hay embarazo, y que el niño está lleno de vida cada vez que escuchamos los latidos de su corazón. De hecho, su carácter es tan distinto que es absolutamente imposible confundirlos con cualquier otro fenómeno vital. Ya podemos intuir cuán frecuentes pueden llegar a ser, en ciertos casos, las aplicaciones de este principio a la práctica de la medicina en mujeres embarazadas, en ciertos casos de partos difíciles, y para más de una cuestión de medicina legal(I*)

(*) Entre las consecuencias más interesantes de esta aplicación de la auscultación señalaré la posibilidad de ahorrarles a las mujeres la prueba del tacto, tan dolorosa para ellas en todos los aspectos. Por tanto, cuando se sospeche la existencia del embarazo, o por el contrario exista alguna duda sobre la realidad de este estado, en lugar de recurrir al tacto se debe aplicar el estetoscopio en las partes del abdomen donde los fenómenos señalados tienen su asiento ordinario. Estoy convencida de que esta exploración hará innecesaria la inspección a través de la vagina en casi todos los casos. ¿No sería deseable que el uso de este último medio de diagnóstico pudiera quedar así restringido a la determinación del estado de las partes durante el parto?

II. A partir de las variaciones que se han producido en la fuerza y frecuencia de los latidos del corazón del feto, ¿no será posible juzgar el estado de salud o enfermedad del feto? ¿No podremos apreciar la influencia que sobre él ejercen las pasiones, las conmociones físicas y morales, las afecciones patológicas, observadas en la madre?

III. En embarazos dobles o múltiples, es muy probable que los pulsos dobles se escuchen en varios puntos del abdomen al mismo tiempo. Además, la falta de isocronismo, que necesariamente existe entre tiempos, no permitirá confundirlos. Si esta conjetura es correcta, será posible predecir el nacimiento de gemelos

IV. Pudimos ver que en la Sra. L***** había logrado determinar con precisión la posición del niño que llevaba en su vientre. Desde entonces se me ocurrió varias veces adivinar, examinando el lado hacia el que se dirigía el niño, cuál era el lugar donde debía latir su corazón, y viceversa declarar a la madre, por el lugar donde se percibían los dobles latidos, que era el lugar del abdomen donde se sentían con más fuerza los movimientos del niño. Sin embargo, debo recordar que nunca me he equivocado en este punto. La oposición que he observado con frecuencia entre el lado de las pulsaciones dobles y el de los latidos simples con la respiración me ha permitido más de una vez concluir de la percepción de uno solo de estos fenómenos que la determinación se ha encontrado en su asiento respectivo. Además, mis conjeturas también han fallado aquí algunas veces. Pero es bastante simple que esto sea así, ya que la posición relativa del feto y la placenta no es necesariamente la misma en todos los casos. El niño en el vientre de su madre asume una forma ovoide como resultado de la curvatura hacia adelante de su tronco y la forma en que las extremidades se doblan y se aplican a la parte anterior del cuerpo. Hay que concluir que la espalda es el punto porque el sonido de las contracciones de su corazón se transmite al exterior con mayor ventaja. Cuando, por tanto, este ruido presenta alguna intensidad, hay razón para creer que es la parte posterior del tronco la que está opuesta al observador. Si es el costado o la parte anterior la que se presenta, es dudoso que los dobles latidos puedan ser perceptibles; por lo menos tendrán que ser muy débiles; y como el niño está sujeto a cambiar de posición en el útero, hasta que, durante el parto, su cabeza debe quedar fuertemente encajada en el estrecho superior, es posible que la suspensión de los dobles latidos que he señalado se deba a esta causa.

Si las contracciones del corazón del feto se oyen en puntos distintos de donde yo las he observado, como por ejemplo a la altura y por encima del ombligo, ¿no habrá alguna razón para suponer que la disposición del ovoide no es absolutamente la misma que en los casos más comunes, donde en efecto las dobles pulsaciones no son perceptibles a tan gran altura?
Estudiando detenidamente las diversas circunstancias relatadas en este apartado, no es improbable que algún día podamos apreciar con cierta precisión la posición actual del feto en el útero”¹⁷.

Por lo tanto, es el importantísimo descubrimiento del sonido cardiaco fetal, del que en su pleno y variado significado pertenece más a Kergaradec que a cualquier otro, si no en la prioridad de su publicación sí en la práctica de su aplicación y para el inicio del desarrollo del estudio de la circulación fetal y para la consideración del feto como paciente.

Pasadas décadas, el reconocido Tarnier expresó que “la auscultación es, de hecho, con el tacto vaginal y la palpación abdominal, uno de los medios de diagnóstico más preciados que tenemos en obstetricia”¹².

Objeciones al método

Los reconocidos obstetras H.F. Naegele y L.F. Von Froriep también se resistieron a la escucha (directa) impropia del vientre de las mujeres embarazadas. Froriep incluso opinaba que “escuchar el abdomen en camisa era incómodo y podría volverse repugnante”. Como explica Verrier, “para la auscultación empleamos directamente el oído o el estetoscopio; este último es menos ofensivo para el pudor de la mujer y, cuando el embarazo no está muy avanzado, desplaza más fácilmente las asas intestinales para llegar al útero grávido”¹⁸.

Parvin enumera casi todas las razones por las que auscultación abdominal debía ser mediada (con estetoscopio):

La aplicación directa de la oreja al abdomen es poco delicada; es necesaria la presión sobre una gran extensión de la superficie, causando ruidos de contracción muscular; exige una posición forzada por parte del observador, y no es posible así auscultar algunas partes del abdomen, y la falta de limpieza por parte de algunas pacientes lo hace muy objetable. El estetoscopio es menos molesto para el paciente y para el médico, permite el examen de partes que no pueden ser alcanzadas por el oído desarmado, y los sonidos que se escuchan a través de él están mejor definidos y sus límites mejor determinados. El estetoscopio no debe tener menos de seis pulgadas, unos 15 centímetros de largo.

La mujer debe acostarse boca arriba, con las extremidades extendidas o ligeramente flexionadas. En el curso del examen, a veces puede ser necesario que ella se vuelva hacia un lado o hacia el otro, pero el examen principal se hará sin cambiar de posición. En algunos casos, por motivos de delicadeza, el abdomen puede mantenerse cubierto, y una sola capa de material delgado sin almidonar generalmente no interferirá materialmente con la audición de los sonidos buscados; pero, como señaló Depaul, en todos los casos de duda o dificultad, el abdomen debe estar desnudo¹⁹.

Otra razón para la aceptación poco entusiasta del nuevo método fue que requería algo de práctica y que los sonidos cardiacos a menudo no se escuchaban correctamente de inmediato, por lo que el método se descartó como un error, así por ejemplo Naegel decía: “Algunas personas han afirmado que es necesario poseer un sentido del oído más agudo que el habitual, para practicar con éxito la auscultación obstétrica; esto, sin embargo, no es en modo alguno indispensable, porque el oído llegará a ser tan experto por el ejercicio frecuente, como para detectar a la larga las más delicadas variaciones de sonido”²⁰.

Precisamente Hohl (1833), uno de los primeros investigadores alemanes sobre el asunto, en la introducción de su tesis, hacía una razonada crítica contra los detractores del método: “Uno podía, el otro tal vez no quería oír nada; razones suficientes para que se declaren en su contra. Dugés y Siebold, las palabras no hacen falta donde los hechos hablan, aunque el primero modificó significativamente su opinión. Sin embargo, que estos hombres posteriormente también encontraran partidarios aquí y allá era inevitable, porque el tolerante se complace en someterse a los tolerantes, y parece asustado por el proverbio: Aumentar el conocimiento es aumentar la inquietud. Y así podría ser que hubiera hombres que dejaran la auscultación por completo sin probar, mientras que otros se adelantaron y la declararon nula e inválida, al final solo porque no escucharon. Si echas un vistazo ante este acuerdo científico, que no es nuevo, es difícil comprender cómo los hombres de profesión no reflexionan sobre el hecho de que primero hay que aprender a sentir, y que nosotros, si somos principiantes, no sentimos inmediatamente la verdad, están lejos, por lo tanto, querer rechazar la exploración como algo sin sentido. Sin embargo, mayor agradecimiento merecen aquellos que no se dejaron engañar, investigaron y probaron, y comunicaron sus resultados para futuras observaciones”²¹.

Prejuicios, inmovilismo: freno al desarrollo de la auscultacion fetal

“La ciencia siempre acoge con entusiasmo y gratitud todos los descubrimientos que puedan ampliar su dominio. Pero, para que pueda aceptarlos sin restricción, el tiempo, este juez supremo, debe venir a confirmarlos y darles su sanción. MM. Kergaradec, Kennedy, Elliotson, Fergusson, Laënnec y muchos otros médicos hábiles afirman que el soplo placentario es un signo constante en el embarazo; que basta auscultar atentamente para el reconocer en cualquier caso, y el Sr. Kennedy incluso afirma haberlo oído claramente ya en la décima o duodécima semana. Los hechos registrados en los diversos escritos de estos autores franceses o extranjeros parecen muy concluyentes y no dejan dudas sobre las ventajas que el practicante puede obtener de este modo de investigación. Otros autores no menos encomiables, como Dugès. MM. Forester, Lenormand, Capuron, Von Siebold, etc., digan todo lo contrario. Según ellos, este método tiene muy poco valor o ninguno para determinar el embarazo”²².

Había pasado más de una década cuando Maigne hacía estas afirmaciones y el descubrimiento de Kergaradec aún seguía sin tener plena aceptación, curiosamente menos en Francia que en otros países europeos.

Alemania fue uno de los países que más pronto y con más entusiasmo abrazaron la teoría de Kergaradec.

Desde 1821, el valor de la auscultación, aun con negaciones y detracciones, siguió el rumbo de acontecimientos profundizando en el estudio clínico del ritmo cardiaco fetal y su relación con la dinámica uterina y el entrenamiento en auscultación fetal hasta que su práctica se convirtió en tan imprescindible como rutinaria hasta el punto que afirmaban las matronas francesas en 1898, que “el estetoscopio, es de uso común hoy en día en obstetricia y es el instrumento que siempre acompaña a la persona, matrona o médico, que asiste una mujer en trabajo de parto”²³.

Años después, sin embargo, el propio Pinard plasmaba el siguiente comentario que ponía al descubierto la irregular aceptación y uso del instrumento: “Quizá también les sorprenda comprobar que, en la patria de Mayor, la auscultación obstétrica se pasa tan en silencio que ni siquiera se reclama la presencia de un estetoscopo en la “trousse” (maletín de la matrona)”, lo que implícitamente también confirmaba que las matronas se instruían en su uso y lo habían añadido a su exiguo arsenal de trabajo²⁴.

Es probable que un buen colofón a la tortuosa introducción de la auscultación fetal sean las palabras de Jacob Katz, alemán estudioso y entusiasta del método: “Porque solo desde que Lejumeau de Kergaradec usó el latido del corazón fetal para determinar con certeza el embarazo, la obstetricia finalmente tuvo esa certeza que debiera haber sido tan bienvenida en la ciencia racional”²⁵.

Quedan muchos puntos por explicar de este hito en la obstetricia, pero la extensión sería tan grande que es imposible desarrollarlo en un solo artículo, por lo que se emplaza en otro trabajo la aceptación del método, las posibilidades diagnósticas y el desarrollo de los estetoscopos, aún en uso.

Conclusiones

Los signos del embarazo experimentaron avances significativos gracias a la creciente apreciación de la auscultación de los tonos fetales, siendo así que la auscultación obstétrica adquirió una influencia significativa en todo tratamiento dirigido a los intereses del niño.

Tan pronto como quedó claro el objetivo de la auscultación obstétrica se abrieron nuevos objetivos para dirigir la terapia obstétrica, que hasta entonces se había adaptado casi exclusivamente a los intereses de la madre, y a partir del descubrimiento, la vida por nacer gana más atención y el feto pasa a ser considerado como un ser independiente digno de protección, cuya vida primaba sobre el bienestar materno. En el pasado, la incertidumbre sobre el estado del niño, difícil de evaluar en función de los signos vitales del momento, llevaba en algunos casos a omitir intervenciones necesarias y en otros a la decisión de realizar operaciones innecesarias. Desde ese descubrimiento las consideraciones que el médico concienzudo debía sopesar en cada caso de nacimiento adquirieron un contenido diferente y una base sólida.

No solo fue la consideración igualitaria del derecho a la atención de la madre y el feto, algo que se convirtió en el primer objetivo del manejo obstétrico, sino que la asistencia obstétrica condujo a otros resultados fructíferos, como por ejemplo el examen externo, para el que la práctica de la auscultación obstétrica jugó un papel importante.

El reconocimiento de la invención de la auscultación obstétrica, que se dio a conocer después del trabajo de Le Jumeau Kergaradec, publicado en 1822, se debe principalmente a los autores franceses. Aunque no faltaron voces incluso en Francia que cuestionaron la seguridad diagnóstica de la auscultación, los trabajos de Laennec, Dubois y Depaul establecieron de manera irrefutable el valor de esta nueva enseñanza.

Muchos de los asistentes obstétricos actuales es casi seguro que desconozcan esta larga e interesante historia forjada con el esfuerzo y el interés por la mejora de la calidad asistencial. No es este un descubrimiento aislado que solo hubiera mejorado los resultados materno-fetales y cambiado la forma de hacer obstétrica desde hace más de dos siglos.

La andadura en su conjunto es el incremento de un cuerpo de conocimientos científicos en muchos campos médicos, anatomía, fisiología, embriología, los que conjuntamente hicieron posible los avances y las mejoras conocidas de la Obstetricia Moderna, plena de recursos diagnósticos y terapéuticos. En este contexto, el descubrimiento de la auscultación aplicada a la obstetricia ha sido un hito y por derecho propio se ha convertido en uno de los recursos diagnósticos más importantes para lograr el progreso en la asistencia materno-fetal y que, aún útil, ha dado paso a otras mejoras diagnósticas para el control del estado fetal y, consecuentemente, determinantes para la mejora constante de la vida perinatal, posnatal e incluso materna.

Es chocante comprobar la necedad y soberbia de los médicos que negaron por completo la auscultación sin probarla o la de los que se adelantaron y la declararon nula e inválida, solo porque no escucharon. Ante un potencial avance científico como este, y aunque no es nueva la situación, es difícil comprender cómo los hombres de profesión no reflexionaban sobre el hecho de que primero hay que aprender, y que como inexpertos principiantes no es fácil adquirir la pericia necesaria de inmediato, lo que no implicaba rechazar la auscultación obstétrica en este caso, como algo sin sentido, como criticara Hohl. En contraposición se encuentran aquellos hombres de ciencia “que no se dejaron engañar, investigaron, probaron y comunicaron sus resultados para futuras observaciones”²². Y también aquellas matronas a las que no se nombra, que aprendieron en la sombra y enseñaron a las sucesoras y sucesores porque, indudablemente, siempre estas han sido y son la fuerza principal de la atención obstétrica. A todos ellos, el mayor reconocimiento y gratitud por su tesón, su pasión y su buen hacer.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.