Nuevos marcadores ecográficos en diagnóstico prenatal
Sección: Aula
Cómo citar este artículo
Bravo Arribas C, León-Luis J, Gámez Alderete F. Nuevos marcadores ecográficos en diagnóstico prenatal. Matronas hoy 2013; 1(1):40-6.
Autores
1Coral Bravo Arribas, 2Juan de León-Luis, 2Francisco Gámez Alderete
1Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla (Madrid). Profesora asociada de la Universidad d
Titulo:
Nuevos marcadores ecográficos en diagnóstico prenatal
Resumen
La detección prenatal de las anomalías cromosómicas representa uno de los principales objetivos del diagnóstico prenatal. Existen diferentes estrategias de cribado de estos defectos en la población general, siendo el cribado combinado del primer trimestre la herramienta que más utilidad ha demostrado hasta ahora.
Los marcadores ecográficos de anomalías cromosómicas se basan en el estudio ecográfico de características fetales y permiten mejorar la estimación individual del riesgo de cromosomopatías. Entre ellos la medida de la translucencia nucal fetal en el primer trimestre es el que mejores resultados aporta en términos de capacidad predictiva.
Otros marcadores ecográficos de primer y segundo trimestre pueden incorporarse a la exploración para mejorar su sensibilidad.
Los marcadores ecográficos de anomalías cromosómicas se basan en el estudio ecográfico de características fetales y permiten mejorar la estimación individual del riesgo de cromosomopatías. Entre ellos la medida de la translucencia nucal fetal en el primer trimestre es el que mejores resultados aporta en términos de capacidad predictiva.
Otros marcadores ecográficos de primer y segundo trimestre pueden incorporarse a la exploración para mejorar su sensibilidad.
Palabras clave:
cribado ; cromosopatías ; diagnóstico prenatal ; marcadores ecográficos ; materno-infantil
Title:
Novel ultrasound markers for prenatal diagnosis
Abstract:
Prenatal screening for cromosomal abnormalities is one of the main purposes for prenatal diagnosis.
A number of screening strategies for such innate defects in general population are available, and the combined screening in the first trimester has been until now the most useful tool for that purpose.
Ultrasound markers for cromosomal abnormalities are based on an ultrasound evaluation of fetal features allowing a better individual risk assessment for cromosomal diseases. Among them, fetal back of the neck translucence in first trimester has the highest predictive power. Other ultrasound markers in first and second trimester can also be included in ultrasound imaging assessment to improve sensitivity.
A number of screening strategies for such innate defects in general population are available, and the combined screening in the first trimester has been until now the most useful tool for that purpose.
Ultrasound markers for cromosomal abnormalities are based on an ultrasound evaluation of fetal features allowing a better individual risk assessment for cromosomal diseases. Among them, fetal back of the neck translucence in first trimester has the highest predictive power. Other ultrasound markers in first and second trimester can also be included in ultrasound imaging assessment to improve sensitivity.
Keywords:
cromosomal abnormalities; fetus; prenatal diagnosis; ultrasound markers
Introducción
Se define el diagnóstico prenatal como el conjunto de técnicas disponibles para conocer la adecuada formación y el correcto desarrollo del feto antes de su nacimiento.
Se define el diagnóstico prenatal como el conjunto de técnicas disponibles para conocer la adecuada formación y el correcto desarrollo del feto antes de su nacimiento.
En nuestra mano disponemos, hoy en día, de múltiples técnicas de diagnóstico prenatal. Entre ellas podemos hacer referencia a los métodos no invasivos, como la ecografía, que permite un estudio del producto de la concepción sin perjuicio para la madre ni para el feto en desarrollo; y a métodos invasivos ecoguiados, con los que se obtienen material del feto y/o de sus anejos. Entre estos últimos destacan, por su uso común, la biopsia corial, la amniocentesis y la cordocentesis; todas ellas aportan información muy valiosa, habitualmente para la confirmación de una sospecha ecográfica, pero presentan el inconveniente de poner en riesgo la gestación (1).
Entre los retos del diagnóstico prenatal en la primera mitad del embarazo nos encontramos con dos objetivos claves: el cribado de las alteraciones cromosómicas fetales y el diagnóstico precoz de las malformaciones. En este caso, nos centraremos en el primero de ellos por su importancia en el primer trimestre y por ser objetivo principal para el que se han desarrollado estrategias de selección de aquellas gestaciones de mayor riesgo de estos defectos cromosómicos, especialmente para la detección de la trisomía 21 o síndrome de Down.
El riesgo de esta anomalía es individual para cada paciente y depende de la edad materna y la edad gestacional. De esta forma, el riesgo de trisomía 21 se incrementa con la edad de la madre y disminuye con la edad gestacional al producirse interrupciones espontáneas del embarazo en casos de anomalías. A priori, el riesgo de trisomía 21 en una gestante de 35 años es de 1/250. Este criterio de selección basado exclusivamente en la edad materna, sin embargo, sobreestima los casos de trisomía 21 y supone la realización de pruebas invasivas en casos de fetos normales.
En la actualidad, existen distintos programas de cribado de anomalías cromosómicas fetales, cuya finalidad es seleccionar, de entre toda la población de mujeres gestantes, a aquellas con mayor riesgo de tener un feto con este tipo de alteraciones. En España, los centros sanitarios que prestan atención obstétrica, aplican en la población de gestantes que atienden algún programa de cribado. Entre todos ellos, el más común y con mejores resultados en la práctica clínica, con una tasa de diagnóstico de síndrome de Down de hasta el 85-95% es el denominado cribado combinado del primer trimestre (2). Este cribado consiste en el cálculo de un riesgo aproximado de defectos cromosómicos fetales en basándose en la combinación de varios factores:
- Datos personales maternos (edad, peso, hábito tabáquico, etnia, etc.).
- Determinación en sangre materna de los niveles de proteína plasmática A asociada al embarazo (Pregnancy associated plasma proteine, PAPP-A) y de la subunidad β de la fracción libre de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG) y 3) la medida de la translucencia nucal fetal. Este último factor forma parte de los llamados marcadores ecográficos de defectos cromosómicos.
Los marcadores ecográficos son hallazgos fetales ecográficos (estructurales o funcionales) que, aunque están presentes en la población de fetos sanos de forma ocasional, son más frecuentes en los casos de defectos cromosómicos, hasta el punto de que se utilizan como herramienta de selección de los fetos en riesgo para estos defectos.
Marcadores ecográficos de cromosomopatía en el primer trimestre
Pueden destacarse los siguientes:
Translucencia nucal (TN)
Es la acumulación fisiológica de líquido en la nuca del embrión. Este acúmulo puede medirse en un plano ecográfico mediosagital (Imagen 1). Los valores habituales de esta medida han sido establecidos con anterioridad, así como su variación con la edad gestacional (3).
El incremento en el valor de la TN por encima del percentil 95 para una determinada edad gestacional se considera un factor de riesgo de defectos cromosómicos y cardiopatías fetales (3). Su incorporación como marcador ecográfico en el cribado combinado del primer trimestre permite alcanzar una tasa de diagnóstico de defectos cromosómicos de entre el 85-95% (tasa de falsos positivos 5%) (2).
Frecuencia cardiaca (FCF)
En los embarazos normales la FCF aumenta de 110 latidos por minuto a las 5 semanas a 170 a las 10 semanas. Posteriormente se observa un descenso de la misma, hasta situarse en unos 150 latidos por minuto a las 14 semanas (4). En algunos defectos cromosómicos, como en la trisomía 13 o la trisomía18, esta frecuencia está elevada y disminuida respectivamente, por encima de las cifras normales para una determinada edad gestacional (5).
Frecuencia cardiaca (FCF)
En los embarazos normales la FCF aumenta de 110 latidos por minuto a las 5 semanas a 170 a las 10 semanas. Posteriormente se observa un descenso de la misma, hasta situarse en unos 150 latidos por minuto a las 14 semanas (4). En algunos defectos cromosómicos, como en la trisomía 13 o la trisomía18, esta frecuencia está elevada y disminuida respectivamente, por encima de las cifras normales para una determinada edad gestacional (5).
Hueso nasal
La visualización del hueso nasal fetal es posible en un plano ecográfico mediosagital situando el transductor paralelamente a este hueso del feto (Imagen 2).
Su observación es importante en la medida en que la ausencia del hueso nasal o su hipoplasia se relacionan con el síndrome de Down o trisomía 21 hasta en un 60% (Tabla 1) (2). De igual forma está asociado a otras trisomías (trisomía 13 y 18) (2).
Ángulo facial
La determinación del ángulo facial fetal consiste en la medida del ángulo comprendido entre una línea recta trazada sobre la superficie superior del paladar y una línea recta trazada desde la punta más anterior y superior del paladar hasta la superficie del hueso frontal.
Ángulo facial
La determinación del ángulo facial fetal consiste en la medida del ángulo comprendido entre una línea recta trazada sobre la superficie superior del paladar y una línea recta trazada desde la punta más anterior y superior del paladar hasta la superficie del hueso frontal.
Entre un 45-55% de los fetos con defectos cromosómicos presentan un aumento de este ángulo, 
mientras que solamente se encuentra esta situación en un 5% de los fetos euploides (6).
mientras que solamente se encuentra esta situación en un 5% de los fetos euploides (6).Flujo a través del ductus venoso (DV)
Esta estructura vascular es esencial en la distribución del volumen sanguíneo en la circulación fetal durante la vida intrauterina. Crea un flujo preferencial de sangre oxigenada desde la vena umbilical hasta la aurícula derecha y desde allí a la circulación sistémica a través del foramen oval, aurícula izquierda, ventrículo izquierdo y aorta.
Las características de la onda Doppler de este vaso son de utilidad en el cribado de defectos cromosómicos y/o defectos cardíacos. De esta forma, cuando la onda de flujo del DV es retrógrada durante la contracción auricular (onda A) existe un aumento del riesgo de defectos cromosómicos, cardiacos y muerte fetal (Imagen 3) (Tabla 1) (2). Sin embargo, es necesario recordar que en un 80% de los casos con onda A reversa el resultado del embarazo es normal.
Regurgitación triscuspídea
La presencia de cierto grado de insuficiencia valvular tricuspídea en el primer trimestre se ha relacionado con defectos cromosómicos y/o cardiacos fetales. Esta alteración está presente hasta en un 55% de los fetos con trisomía 21 frente a un 1% en fetos normales (Tabla 1).
Regurgitación triscuspídea
La presencia de cierto grado de insuficiencia valvular tricuspídea en el primer trimestre se ha relacionado con defectos cromosómicos y/o cardiacos fetales. Esta alteración está presente hasta en un 55% de los fetos con trisomía 21 frente a un 1% en fetos normales (Tabla 1).
Su detección constituye una indicación para realizar un estudio cardiaco fetal exhaustivo (2).
De entre todos los marcadores ecográficos descritos, la medida de la TN es la que presenta un mayor cociente de probabilidad positiva (test positivo entre los afectos/test positivo entre los sanos), es decir, es la que se encuentra asociada en mayor medida con una alteración cromosómica. La evaluación de los restantes marcadores mejora los resultados del test combinado, aumentando la tasa de detección o reduciendo la tasa de falsos positivos.
Estos marcadores adicionales pueden investigarse en todos los pacientes o, alternativamente, solamente en el 15% de gestantes con un riesgo intermedio en el cribado combinado (1 en 51 a 1 en 1.000) (Figura 1). El resultado de la aplicación sistemática y ordenada de estos marcadores en conjunción en el cribado combinado, resulta en una disminución de las pruebas invasivas en gestantes falsos positivos con la consecuente reducción en la frecuencia de complicaciones gestacionales y de los costes económicos. Globalmente, podemos decir que la tasa de detección de trisomía 21 mediante un test combinado que emplee la TN y la valoración del hueso nasal, la regurgitación tricuspídea o el DV es del 93-96%, con una tasa de falsos positivos del 2,5% (2). Es importante recordar que la presencia de estos marcadores alterados multiplica el riesgo a priori, pero la ausencia de los mismos igualmente lo disminuye (7).
Marcadores ecográficos menores
Las anomalías fetales menores o marcadores ecográficos menores son comunes en la población general (alta tasa de falsos positivos) y no se asocian generalmente con minusvalías a menos que haya una causa cromosómica subyacente. Su asociación con defectos cromosómicos es menor, por lo que se consideran marcadores de segunda línea.
A continuación van a revisarse algunos de ellos (7):
- Pliegue nucal: es el equivalente en 2º trimestre de la TN aumentada (> 5-7 mm). Se encuentra asociado a defectos cromosómicos, malformaciones e infecciones, estando presente en el 33% de las trisomías 21 y en el 0,6% de los fetos euploides (Tabla 2).
- Ventriculomegalia: se define como el aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales por encima de los 10 mm y está relacionada con infecciones fetales, defectos cromosómicos y genéticos, hemorragia intraventricular o bien de causa desconocida. La incidencia de defectos cromosómicos en fetos con ventriculomegalia es del 10%, especialmente en los casos de leve a moderada.
- Quistes de plexos coroideos: son pequeñas formaciones quísticas de pocos milímetros de diámetro localizadas en los plexos coroideos de los ventrículos laterales. En más del 98% de los casos experimentan una resolución espontánea antes de las 28 semanas. Sin embargo, se encuentran asociados a la trisomía 18, habitualmente en combinación con otras anomalías fetales.
- Foco hiperecogénico intracardiaco: consiste en la presencia de un pequeño punto ecográficamente hiperecogénico alojado en el ventrículo (izquierdo o derecho). En el 90% de las ocasiones desparece espontáneamente en el tercer trimestre. Su importancia reside en que es posible visualizarlo en un 28% en la trisomía 21 frente a un 4% en los fetos euploides (Tabla 2).
- Intestino hiperecogénico: consiste en un área intestinal fetal localizada que ecográficamente presenta un aspecto hiperecogénico, similar al hueso. Su detección se ha relacionado con defectos cromosómicos, hemorragia intraamniótica, insuficiencia placentaria y fibrosis quística (Tabla 2).
- Huesos largos cortos: se caracteriza por la presencia de una medida de la longitud de los huesos largos fetales (fémur, húmero, tibia, radio, etc.), pero debajo del percentil 5 para una determinada edad gestacional. Es posible hallarlo en el 33-41% de las trisomías 21 y en el 1-5% de los fetos euploides (Tabla 2).
- Anomalías del tracto urinario: algunas de sus alteraciones como la hidronefrosis, la pielectasia o la megavejiga son más prevalentes en fetos afectos de trisomía 21, sin embargo su presencia se detecta hasta en el 2,6% de los fetos normales (Tabla 2).
Evolución del cribado de los defectos cromosómicos
Nuevos marcadores
En los últimos años, los progresos que ha habido en los equipos ecográficos de alta resolución, la utilización generalizada del Doppler color y la sistematización en la exploración del feto, han permitido detectar nuevos marcadores ecográficos cuyo estudio podría mejorar las tasas de detección de defectos cromosómicos fetales.
En los últimos años, los progresos que ha habido en los equipos ecográficos de alta resolución, la utilización generalizada del Doppler color y la sistematización en la exploración del feto, han permitido detectar nuevos marcadores ecográficos cuyo estudio podría mejorar las tasas de detección de defectos cromosómicos fetales.
Estos nuevo marcadores, aún en estudio y continua evolución, se incorporarán en mayor o menor medida a los programas de cribado, muy posiblemente como marcadores de segunda línea. Algunos de estos son:
Arteria subclavia derecha aberrante (ASDA)
Esta arteria es el resultado de una alteración en el desarrollo embrionario de la ramificación de los troncos supraaórticos. La ASDA se origina en una posición distal en el arco aórtico, por detrás de la arteria subclavia izquierda, en lugar de hacerlo como una rama del tronco braquiocefálico como es habitual (8, 9). En su trayecto hacia el brazo derecho, al que irriga, pasa posteriormente a la tráquea y al esófago pudiendo ocasionalmente producir patología por compresión. Esta anomalía se encuentra en el 0,5-1,5% de la población general, siendo mucho más prevalente en los casos de trisomía 21 (25-30%), de ahí la importancia de su detección prenatal (10).
Hipoplasia tímica
El timo es un órgano alojado en el mediastino superior sobre los grandes vasos. Ejerce una clara influencia sobre el desarrollo y maduración del sistema linfático y en la respuesta inmunitaria defensiva del organismo.
El timo es un órgano alojado en el mediastino superior sobre los grandes vasos. Ejerce una clara influencia sobre el desarrollo y maduración del sistema linfático y en la respuesta inmunitaria defensiva del organismo.
La determinación de sus diámetros o perímetro, e incluso su relación con el diámetro torácico anteroposterior, ha permitido relacionar su hipoplasia con ciertas alteraciones cromosómicas, especialmente con el síndrome de Down y el síndrome de Di George (11-13). La hipoplasia tímica es también más común en casos de cardiopatías estructurales, como las conotruncales (Tetralogía de Fallot, truncus arterioso, etc.) (11).
Fracción de acortamiento ventricular
Estima el acortamiento del ventrículo cardiaco tanto en sístole como en diástole. Esta fracción parece estar incrementada en los fetos con trisomía 21 (14).
Flujo en la arteria hepática
Esta arteria es una rama del tronco celíaco que proporciona un 10% del aporte sanguíneo del hígado fetal. Tiene la capacidad de responder a situaciones de estrés intrauterino (crecimiento intrauterino restringido) mediante vasodilatación y aumento de perfusión. El incremento observado mediante estudio Doppler en su velocidad pico sistólica y la disminución de su índice de pulsatilidad están presentes hasta en un 75% de los fetos con trisomía 21, frente a un 7% en euploides (15).
Persistencia de vena umbilical derecha
Consiste en la obliteración de la vena umbilical izquierda durante el desarrollo embrionario y la persistencia de la derecha. Es la anomalía venosa más detectada prenatalmente.
Su etiología es desconocida, pero se ha relacionado con fenómenos tromboembólicos. Existen dos tipos: con drenaje intrahepático (95%) y extrahepático (5%). Este segundo tipo acusa peor pronóstico. Ambos tipos pueden estar asociados a cromosomopatías como la trisomía 18 y a otras anomalías estructurales (16, 17).
Medida del ángulo de la cresta ilíaca
Este ángulo parece estar aumentado en fetos con síndrome de Down tanto en los planos axiales como en los coronales (18).
La utilidad clínica de todos estos nuevos marcadores todavía está por determinar en muchos casos, así como la indicación de su estudio para poblaciones de bajo o alto riesgo. Sin embargo, es innegable que la incorporación de nuevos datos ecográficos en el estudio del feto en desarrollo contribuirá a la mejora en el diagnóstico y abordaje de los defectos cuando estos están presentes.
En resumen, las herramientas de las que se dispone hoy en día para el cribado de cromosomopatías pasan por ofrecer a la gestante el mejor test de cribado disponible en nuestro medio. Desde el punto de vista del diagnóstico prenatal, el empleo de marcadores ecográficos de defectos cromosómicos constituye un buen método en la selección de pacientes de alto riesgo.
La utilización de estos marcadores pasa por familiarizarse con su exploración y significado, empleando primeramente aquellos que han demostrado su mejor correlación con los defectos cromosómicos, como la translucencia nucal. Otros marcadores con menor peso deben ser tenidos en cuenta durante la exploración y su uso sistemático dependerá de la experiencia del equipo y de las necesidades particulares de cada caso.Evans MI, Wapner RJ. Invasive prenatal diagnostic procedures 2005. Semin Perinatol. 2005; 29(4):215-8. Nicolaides KH. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn. 2011; 31(1):7-15. Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191(1):45-67. Papaioannou GI, Syngelaki A, Poon LC, Ross JA, Nicolaides KH. Normal ranges of embryonic length, embryonic heart rate, gestational sac diameter and yolk sac diameter at 6-10 weeks. Fetal Diagn Ther. 2010; 28(4):207-219. Papageorghiou AT, Avgidou K, Spencer K, Nix B, Nicolaides KH. Sonographic screening for trisomy 13 at 11 to 13(+6) weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194(2):397-401. Chen M, Yang X, Leung TY, Sahota DS, Fung TY, Chan LW, et al. Study on the applicability of frontomaxillary facial angle in the first-trimester trisomy 21 fetuses in Chinese population. Prenat Diagn. 20; 29(12):1141-44. Cicero S, Sacchini C, Rembouskos G, Nicolaides KH. Sonographic markers of fetal aneuploidy a review. Placenta. 2003; 24 (Suppl. B:S):88-98. Bravo Arribas C, Gámez Alderete F, Pérez Fernández-Pacheco R, Ortiz Quintana L, De León Luis J. Prenatal diagnosis of an isolated aberrant right subclavian artery. Ginecol Obstet Mex 2012; 80(6):425-429. Chaoui R, Rake A, Heling KS. Aortic arch with four vessels: aberrant right subclavian artery. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008; 31(1):115-7. Chaoui R, Heling KS, Sarioglu N, Schwabe M, Dankof A, Bollmann R. Aberrant right subclavian artery as a new cardiac sign in second and third trimester fetuses with Down syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192(1):257-63. Chaoui R, Heling KS, López AS, Thiel G, Karl K. The thymic-thoracic ratio in fetal heart defects: a simple way to identify fetuses at high risk for microdeletion 22q11. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 37(4):397-403. De León-Luis J, Santolaya J, Gámez F, Pintado P, Pérez R, Ortiz-Quintana L. Sonographic thymic measurements in Down syndrome fetuses. Prenat Diagn. 2011; 24. Paladini D. How to identify the thymus in the fetus: the thy-box. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 37(4):488-92. Calda P, Brestak M, Tomek V, Ostadal B, Sonek J. Left ventricle shortening fraction: a comparison between euploid and trisomy 21 fetuses in the first trimester. Prenat Diagn. 2010; 30(4):368-71. Zvanca M, Gielchinsky Y, Abdeljawad F, Bilardo CM, Nicolaides KH. Hepatic artery Doppler in trisomy 21 and euploid fetuses at 11-13 weeks. Prenat Diagn. 2011; 31(1):22-7. Martínez R, Gámez F, de León-Luis J, Suárez G, Sánchez P, Orizales C. Perinatal outcomes after prenatal ultrasound diagnosis of persistence of right umbilical vein. Ginecol Obstet Mex. 2012; 80(2):73-8. Weichert J, Hartge D, Germer U, Axt-Fliedner R, Gembruch U. Persistent right umbilical vein: a prenatal condition worth mentioning? Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 37(5):543-8. Lee W, Balasubramaniam M, Yeo L, Hassan SS, Gotsch F, Kusanovic JP, et al. Iliac crest angle: a novel sonographic parameter for the prediction of Down syndrome risk during the second trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 35(2):163-71.
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