Introducción

La hiperemesis gravídica es una entidad caracterizada por vómitos persistentes e incoercibles que aparecen de forma progresiva, acompañados de una pérdida ponderal superior o igual al 5% del peso inicial y que se produce en ausencia de otra patología que pueda originarlos^1,2, la incidencia se encuentra en torno al 0,5-2% de todas las gestaciones¹.
Las náuseas acompañadas de vómitos afectan, durante la gestación, a un 75-80% de las mujeres². En general, el inicio de esta sintomatología coincide con el diagnóstico de embarazo³ y es de naturaleza autolimitada¹. Los vómitos son escasos y matutinos, sin que se vea alterada la tolerancia a la ingesta2 y suelen remitir entre las semanas 16 y 20 de gestación¹.
La etiopatogenia de la hiperemesis gravídica se desconoce, si bien se considera la elevación sérica de los niveles de hormona gonadotropina coriónica humana (β-HCG) como uno de los factores principalmente implicados3, hasta el punto de establecer una correlación entre los niveles de β-HCG y la intensidad de la emesis, razón por la cual está presente con mayor frecuencia en gestaciones múltiples⁴.
También se ha descrito la posible influencia de factores psicologicos^2,5,6.
Existen factores sociodemográficos^2,3, metabólicos², gástricos⁵ asociados con una mayor incidencia de hiperemesis gravídica (Tabla 1). Se trata de una etiología multifactorial².

La conducta terapéutica a seguir ante la presencia de los primeros síntomas se basa en la educación sobre hábitos dietéticos y nutricionales^1,7 junto con tratamiento farmacológico antiemético (combinación de doxilamina con piridoxina, como fármaco de elección)⁷. El uso de tratamientos no farmacológicos (acupresión, acupuntura o rizoma de jengibre) podría ser eficaz en pacientes con sintomatología leve⁴.
En los casos de hiperemesis gravídica en los que exista una intolerancia total a la ingesta será necesario el manejo hospitalario para conseguir una rehidratación endovenosa eficaz^4,5. Si los vómitos son muy persistentes se debe administrar vitamina B1 o tiamina para prevenir el síndrome de Wernike-Korsakoff⁵.

Objetivos

El objetivo de este artículo es proporcionar información actualizada acerca de la hiperemesis gravídica mediante referencias constantes a un caso clínico, así como incidir en la importancia del diagnóstico correcto de dicha entidad y del manejo de sus síntomas y posibles complicaciones.

Método

Primigesta de 28 años de edad, nacida en México, con un IMC (índice de masa corporal) de 32. Presenta como antecedentes personales: diabetes mellitus tipo 1, bien controlada, desde los 25 años y episodio de bulimia nerviosa, de carácter autolimitado durante seis meses, diagnosticado a los 23 años y sin recidivas posteriores. Ausencia de hábitos tóxicos.
El día 8 de agosto acude al servicio de urgencias a las 11+6 semanas de gestación, refiriendo vómitos hemáticos de dos días de evolución sin ninguna otra sintomatología asociada. Tras la realización de una ecografía y una analítica en las que no se observaron incidencias, se decide iniciar tratamiento farmacológico antiemético.
Ante la ausencia de respuesta al mismo se decide ingreso para manejo hospitalario. Será necesario el ingreso hospitalario en todos aquellos casos en que, a pesar de la asociación de dos o más tratamientos de forma ambulatoria, continúe el deterioro nutricional y metabólico derivado de la intolerancia total a la ingesta^4,5,8.
Generalmente, el diagnóstico de hiperemesis gravídica es de exclusión y clínico, debiendo valorar otras muchas patologías que, coincidiendo con la gestación, podrían producir: alteraciones gastrointestinales, genito-urinarias, metabólicas o neurológicas. Además, se debe descartar el consumo de fármacos mal tolerados o tóxicos².
La constante pérdida hídrica a través de los vómitos puede producir signos de hipovolemia y deshidratación, tales como: hipotensión, taquicardia, signo de pliegue cutáneo, sequedad de mucosas u oliguria; estos pueden verse acompañados de aliento cetónico derivado de la inanición por intolerancia alimentaria^2,3. También pueden evidenciarse alteraciones analíticas: hemoconcentración, alteraciones electrolíticas y alteración de los perfiles hepático y tiroideo^1,9.
Es importante realizar una exploración física exhaustiva y una anamnesis correcta con el objetivo de corregir los posibles desequilibrios electrolíticos lo más pronto posible y prevenir complicaciones (Tabla 2).
Se mantiene a la gestante en dieta absoluta con hidratación vía parenteral junto con la administración de tratamiento antiemético. Pasados tres días de la fecha de ingreso, habiendo mejorado la sintomatología, se evidencia una alteración electrolítica (hipopotasemia), por lo que se decide asociar cloruro potásico al suero para corregir ionograma. A los cinco días, tras mejoras en la tolerancia oral, se normalizan los valores séricos de potasio. Se decide dar el alta a la paciente y mantener tratamiento antiemético oral.
El día 24 de agosto, a las 24 semanas de gestación, acude al servicio de urgencias refiriendo vómitos de repetición, tras llevar a cabo la misma conducta terapéutica que en el primer ingreso, a la que se sumó la administración de vitamina B1, se realiza una interconsulta con el servicio de psiquiatría perinatal: se recomienda la restricción de visitas durante dos a tres días y retirar el recipiente empleado para vomitar^3,9, resultando estas medidas muy eficaces.
Tras el alta, la paciente volvió a acudir al servicio de urgencias en cuatro ocasiones más refiriendo vómitos de repetición (a las 15+6, 18, 21+4 y 30+4 semanas de gestación), en todas ellas la conducta terapéutica fue la ya citada (Grafico 1).

ResultadosA las 33+3 semanas de gestación acude al servicio de urgencias por sensación de hidrorrea, tras la realización de una ecografía transvaginal se confirma el diagnóstico de rotura prematura de membranas. Se realiza un registro cardiotocográfico en el que se evidencia bienestar fetal y ausencia de dinámica uterina. Se decide ingreso hospitalario para iniciar tocolisis, maduración pulmonar fetal y profilaxis antibiótica de amplio espectro¹⁰. Ante el aumento de la dinámica uterina, y tras confirmar la maduración fetal por amniocentesis, se decide dejar evolucionar el parto: la gestación finaliza mediante un parto eutócico con Rn vivo, sexo hembra, con un peso de 2.100 g, test de Apgar 9/10 y pH a/v: 7.30/7.33.
No existe evidencia que relacione la hiperemesis gravídica con una mayor tasa de prematuridad o de amenaza de parto pretérmino^2,5.
La puérpera es dada de alta a las 48 h del parto, objetivando buen estado general y acompañada de su hija, tras haber sido trasladada al servicio de neonatología para realizar controles pertinentes por prematuridad sin evidencia alguna de complicaciones.DiscusiónEs imprescindible tener en cuenta que las náuseas y los vómitos son frecuentes en el primer trimestre del embarazo. Generalmente los síntomas son autolimitados, habitualmente no comprometen la vida y no suelen provocar graves complicaciones.
Sin embargo, una minoría de estas gestantes puede evolucionar hacia una hiperemesis gravídica, por lo que no se debe banalizar el cuadro ante la presencia de signos de alerta.ConclusionesParece importante destacar el papel esencial que juega la matrona en cuanto al manejo de esta entidad, tanto en su detección como en el tratamiento en el ámbito hospitalario mediante el control de factores ambientales y psicoterapia, entre otros.
Del mismo modo resulta esencial la valoración de la posible aparición de complicaciones prestando una especial atención al control ponderal y el balance hídrico^2,4.
Se conocen algunas estrategias de profilaxis, como la toma de complejos multivitamínicos durante el periodo periconcepcional^2,8, por lo que podría recomendarse su uso en aquellas gestantes que presenten factores de riesgo. Además, una correcta alimentación realizando comidas frecuentes y en poca cantidad, evitando alimentos grasos y picantes, se asocia a una menor incidencia de náuseas y vómitos^1,7.
Una vez la clínica ya se ha instaurado, existen terapias farmacológicas que han demostrado ser eficaces para aliviarlos. Asimismo, es necesaria la realización de más estudios que investiguen la efectividad de las terapias alternativas y no farmacológicas, según la última revisión Cochrane¹¹.
Debido al estrés que supone para el suelo pélvico los vómitos de repetición, es frecuente que se asocie a la hiperemesis la aparición de incontinencia urinaria de esfuerzo⁸, por lo que debería compensarse la agresión de la musculatura pélvica con ejercicios de Kegel y disminuir al máximo las maniobras de Valsalva u otras conductas que deterioren la musculatura pélvica⁷.AgradecimientosA la familia sobre la que versa este caso clínico y al Servicio de Obstetricia del Hospital Clinic de Barcelona.