Introducción

Las toxiinfecciones alimentarias son un problema de salud pública grave y creciente¹. Entre los grupos de especial vulnerabilidad para el contagio por Listeria monocytogenes se encuentran las personas inmunodeprimidas, en edades extremas (infancia y ancianidad), así como las mujeres gestantes, teniendo estas un 17% más de posibilidades de contagio^2,3. En el caso de la mujer embarazada debido, fundamentalmente a la susceptibilidad específica secundaria a la modulación del sistema inmune propia de esta etapa¹.

La listeriosis es una enfermedad infecciosa causada por Listeria monocytogenes: un bacilo gram positivo, aerobio, no esporulado, desprovisto de cápsula, móvil a temperatura ambiente y hemolítico3. Se encuentra ampliamente distribuida por la naturaleza, desde el suelo, animales y el hombre4-6. Es capaz de sobrevivir bajo condiciones extremas de pH, salinidad y temperatura, pudiendo desarrollarse sin problemas a temperatura de refrigeración (-18 ºC -10 ºC)^4-6.

La bacteria puede atravesar tanto la barrera intestinal, la hematoencefálica así como la placentaria^4,7,8. Esta bacteria enteropatógena tiene especial tropismo por la placenta y el SNC ^9,10. Se han descrito los mecanismos necesarios para que la Listeria monocytogenes atraviese la barrera intestinal: gracias a la mediación de InIA, un gen específico de la bacteria que le permite la invasión de células epiteliales. Para la invasión placentaria es necesario la mediación del gen InIB¹¹. Pocos estudios han abordado los mecanismos empleados en el cruce de la barrera hematoencefálica^4,12. Se ha descrito cómo entre un 5-10% de la población presenta la bacteria en su tracto digestivo, cérvix o vagina, sin embargo, no se han descrito casos de transmisión de persona a persona¹³. La listeria es destruida con la pasteurización y por la mayoría de los agentes desinfectantes^4,12.

La listeriosis se puede presentar durante toda la gestación, pero suele predominar en el tercer trimestre¹⁵. Se estima que la frecuencia de esta enfermedad en los países desarrollados es de 2 a 15 casos por millón de habitantes. Actualmente se ha informado sobre un aumento en los casos de listeriosis a escala mundial⁴. La incidencia de esta enfermedad en el embarazo es variable, estimándose que afecta a 0,2-0,8/1.000 partos; pero, en cualquier caso, se trata de una infección infradiagnosticada¹⁶. En los últimos años se ha visto un incremento en el número de casos de listeriosis en diferentes países de la Unión Europea¹⁷. A pesar de ello se debe tener en cuenta que esta infección es infradiagnosticada durante el embarazo, entre otros motivos, debido a que histológicamente se presenta de forma parecida a otras infecciones¹⁸.

Actualmente en España no se ha incluido la listeriosis como una enfermedad de declaración obligatoria (EDO)¹⁹. Esta falta de vigilancia epidemiológica puede igualmente contribuir a la infradeclaración de la enfermedad20. La tasa de incidencia oficialmente declarada al sistema de información microbiológica entre el periodo 2001-2012 fue de 0,16 casos por 100.000 habitantes. A pesar de ello, se aprecia que esta incidencia fue 3,5 veces inferior a la tasa estimada (0,56), siendo esta tasa estimada muy similar a la de otros países de nuestro entorno, como Bélgica, Francia y Alemania²¹.

El contagio se produce esencialmente a través de agua y alimentos contaminados⁷, aunque se puede originar por contacto directo con animales infectados⁶. El reservorio principal es el ganado bovino, porcino, ovino y las aves silvestres. Presenta cierta estacionalidad con una mayor incidencia en verano, pudiendo estar relacionado con una inadecuada conservación de los alimentos secundaria a alteraciones en la refrigeración y cambios en su temperatura²². La infección puede aparecer en forma de caso aislado o de pequeño brote epidémico^23,24.

Durante el embarazo los síntomas suelen ser inespecíficos, compatibles con un proceso gripal. Estos síntomas ceden de forma espontánea aún sin tratamiento²⁴. Pero durante la bacteriemia materna la infección puede alcanzar al feto vía transplacentaria, ascendente (por el paso del feto por el canal del parto) o bien por diseminación hemática25, produciendo aborto, parto prematuro con feto muerto o gravemente enfermo^24,25.

Debido a la alta repercusión sobre la morbimortalidad neo-natal que implica el contagio por parte de la mujer embarazada de listeria, se plantea la necesidad de disponer de conocimientos sobre las formas de prevención, contagio, diagnóstico y tratamiento. Con el fin de mejorar la seguridad de la mujer embarazada en lo relacionado a los riesgos microbiológicos de Listeria monocytogenes. Para ello, se describen los mecanismos de transmisión de la bacteria, se concreta el modo de minimizar el contagio, sintetizando los signos y síntomas de la enfermedad y así poder realizar un diagnóstico temprano con un tratamiento precoz pues este reduce exponencialmente las secuelas neonatales.

Material y método

Se lleva a cabo una revisión narrativa, para lo cual se hizo una investigación bibliográfica a través de la consulta de las siguientes bases de datos: PubMed, Uptodate, Cuiden, Cochrane Plus, Medline, Fisterra, Wiley Online Library, Embase y Google Académico. Se utilizaron y combinaron los términos “listeria monocytogenes”, “listeriosis”, “gestación”, “toxoinfección alimentaria”, “sepsis neonatal”, “listeriosis”, “pregnancy” y “neonatal septicemia”. El periodo de búsqueda fue el comprendido entre los años 2002 y 2015 y los idiomas de elección el inglés y el español. Se ha incluido un estudio publicado en 1993 debido a la relevancia del mismo.

De los resultados obtenidos se han utilizado 55 documentos. De los cuales se encuentran ensayos clínicos, estudios prospectivos casos-control, estudios retrospectivos y estudio de casos, así como revisiones bibliográficas, protocolos y guías de práctica clínica. Los temas analizados han sido la incidencia de la listeriosis, los factores que influyen en su incidencia, métodos de prevención, métodos de diagnóstico, complicaciones asociadas y manejo de la misma. (Tablas 1 y 2).

Se efectuó la identificación de los documentos para su lectura, excluyéndose los que correspondían a resúmenes de comunicaciones y pósteres de congresos.

La evaluación de los artículos se ha llevado a cabo valorando los criterios de validez metodológica del Joanna Briggs Institute Tabla 3.  

Resultados y discusión

Los resultados obtenidos se han clasificado en tres grupos: transmisión de Listeria monocytogenes y prevención, manifestaciones y consecuencias de la listeriosis, diagnóstico y tratamiento de la listeriosis.

Transmisión de la Listeria monocytogenes y prevención

La principal ruta de transmisión de la listeria al ser humano se cree que es el consumo de alimentos contaminados. La capacidad de supervivencia y multiplicación de la bacteria listeria a temperaturas de refrigeración, le permite mantener la viabilidad en el interior o en las superficies de los alimentos listos para el consumo con una vida útil relativamente larga⁴. Para que se produzca esta contaminación debe haber un contacto de la bacteria con el alimento, pudiéndose producir en las diversas etapas de la cadena alimentaria, desde la producción primaria, mataderos, hasta la planta de procesado. Esta puede ocurrir por contacto directo con la materia prima, el personal, aerosoles, utensilios y equipos contaminados. La contaminación cruzada puede darse en cualquier fase donde el producto se haya expuesto al medio ambiente, incluidos la elaboración, el transporte, las ventas al por menor, los servicios de comidas para colectividades y en el hogar¹.

De forma general se consideran alimentos de alto riesgo aquellos que²⁶:

• Tienen un alto riesgo por contaminación de Listeria monocytogenes.
• Soportan el crecimiento elevado de Listeria monocytogenes.
• No requieren cocina en casa.
• Tienen una elevada fecha de caducidad.
• Contaminados con altos niveles de patogenos en el momento del consumo.

Con respecto al pescado, se recomienda evitar el consumo de pescado crudo o poco cocinado, y que en hogares con población de riesgo la manipulación (fresco o congelado) se lleve a cabo respetando estrictamente las medias higiénicas básicas de prevención de la contaminación cruzada. De igual manera se evitará el consumo de moluscos crudos, pescado crudo (tipo sushi, surimi, tarama) y pescados ahumados (salmón, trucha)^23,26.

En el caso de los quesos se recomienda que eviten los quesos curados de pasta blanda con corteza mohosa (tipo Camembert y Brie) y los quesos curados de pasta blanda y corteza lavada (tipo Munster), especialmente si se elaboran con leche cruda (sin pasteurizar), los quesos rallados industriales y retirar la corteza de todos los quesos. Evitar de igual forma los quesos azules y los quesos frescos (tipo Burgos, Villalón, quesos frescos de estilo mexicano). En general, se recomienda evitar el consumo de quesos elaborados con leche cruda, como las variedades tradicionales de queso Feta o el cottage cheese. Así mismo, se considera conveniente evitar el consumo de leche fresca o insuficientemente pasteurizada^23,27.

Sobre los productos cárnicos hay que decir que existe un mayor riesgo por consumo de patés refrigerados, productos cárnicos crudos curados, carne cruda o poco cocinada, determinados preparados cárnicos “en su gelatina” (lengua de vaca, lengua de cerdo) e incluso en jamón cocido^23,27.

Con menor frecuencia se han encontrado casos en productos de pastelería o melones²³.
Para lograr disminuir el número de contagios por listeria es necesario realizar una profilaxis que debe tener en cuenta todos los eslabones de la cadena de contaminación, debiéndose evitar la contaminación en el procesado y manipulación de alimentos. Se ha observado que la medida preventiva más importante para la prevención es la información a las mujeres gestantes sobre el riesgo infeccioso relacionado con la alimentación y las medidas higiénicas recomendadas^3,28.
Los profesionales que atienden a la mujer gestante deben tener claro las recomendaciones que tienen que dar, por ello a modo de resumen se expone la Tabla 4.

Igualmente se deberían dar las siguientes recomendaciones generales^{1,24,26,28,29}:

• Cocinar los alimentos crudos de orígen animal (carne, pescado...) a temperaturas elevadas (> 50 ºC) y evitar beber leche sin tratamiento térmico.
• Lavar cuidadosamente los alimentos que se consumen crudos (verduras, hortalizas, frutas, etc.).
• Lavarse las manos después de manipular alimentos crudos y lavar los utensilios de cocina después de manipular alimentos crudos y antes de utilizarlos con alimentos ya cocinados.
• Las manos, las superficies y los utensilios de cocinado utilizados se deben lavar a fondo después de manipular carne, pescados, aves de corral, pescados, frutas y vegetales no lavados y cualquier otro alimento crudo.
• Se debe retirar la corteza de todos los quesos.
• No mezclar en la nevera los alimentos crudos y los alimentos cocinados o listos para consumir.
• Limpiar a menudo la nevera.
• Una vez abiertos, no conservar demasiado tiempo los productos de charcutería que requieran conservación en nevera (jamón de York, embutido de pavo, lengua de cerdo, gelatina, etc.).
• Los restos alimentarios y los platos precocinados deben ser recalentados cuidadosamente (> 50 ºC) antes de su consumo.
• Descartar los alimentos sobrantes recalentados.

En muchos de los casos los brotes se deben al consumo de alimentos listos para el consumo elaborados con los productos anteriormente indicados (pescados frescos o ahumados, embutidos o quesos). Es decir, alimentos que se adquieren ya preparados y que no van a someterse a tratamiento culinario posterior, como sándwiches o ensaladas variadas, donde se ha demostrado su capacidad de crecimiento^24,26,30,31.

Manifestaciones y consecuencias de la listeriosis

La infección por listeria presenta un periodo de incubación de entre 17 y 67 días, con una media de 27,5, para mujeres embarazadas³¹. Se manifiesta como una infección subclínica que pasa desapercibida, cursando como un proceso pseudogripal inespecífico con febrícula y sin foco aparente, ocasionalmente con fiebre elevada con o sin escalofríos y dolor lumbar que sugiere pielonefritis, pero con sedimento de orina normal. Siendo el compromiso del SNC infrecuente^1,9.
La infección evoluciona en pocos días favorablemente para la mujer gestante, la cual se recupera espontáneamente sin tratamiento, pero durante la bacteriemia materna la infección puede alcanzar al feto vía transplacentaria, produciendo aborto, parto prematuro de un niño muerto o enfermo en el seno de un cuadro denominado granulomatosis infantiséptica^3,16,32. Se ha observado cómo la probabilidad de supervivencia fetal se encuentra relacionada con la duración de la gestación. Así, por cada semana adicional esta se ve incrementada en un 33% (odds ratio, 1.331 [95% intervalo de confianza, 1.189-1.489])³³.

En el primer y segundo trimestre el síntoma principal es la fiebre mayor o igual a 38 ºC sin focalidad aparente. La sintomatología gastrointestinal es poco frecuente (20%) y suele preceder al cuadro febril. En el tercer trimestre la infección suele aparecer como un cuadro de corioamnionitis clínica (fiebre materna > 37,8 ºC, taquicardia materna, taquicardia fetal, irritabilidad uterina (dolor a la palpación abdominal y/o dinámica uterina)²⁶.

La transmisión al feto se puede producir por vía transplacentaria, deglución de líquido amniótico infectado, colonización ascendente desde la vagina (diseminación desde el tracto gastrointestinal) o durante el paso por el canal del parto^34,35. Una vez que la placenta es infectada puede constituir un reservorio para futuras infecciones, evidenciándose microabscesos a nivel histológico³⁶. La colonización cervico-vaginal es muy poco frecuente en mujeres gestantes inmunocompetentes, encontrándose en un 0,097% de los casos un cultivo positivo para listeria en dicha región, pero a pesar de ello está descrita la vía de transmisión ascendente o bien por el paso del feto a través del canal del parto³⁷.

La infección congénita por listeria presenta globalmente un 40-50% de mortalidad fetal o neonatal. Si la infección tiene lugar en el primer o segundo trimestre, lo que ocurre en el 20% de los casos, provoca abortos sépticos y muerte fetal intrauterina³⁶. Esto, probablemente, sea debido a la mayor vulnerabilidad e inmadurez fetal propias de este periodo³⁸. En el tercer trimestre (80% de los casos) produce en dos tercios de los mismos corioamnionitis y parto prematuro con un 20% de mortalidad perinatal. En el tercio restante puede cursar de forma asintomática en el feto/neo-nato^18,39. Se ha observado que los casos de infección congénita por listeria han disminuido en los países desarrollados. Se cree que este hecho es debido, fundamentalmente, al tratamiento antibiótico que recibe la mujer gestante durante el embarazo para tratar la listeriosis, o bien por el tratamiento antibiótico empírico que se administra durante el trabajo de parto, como por ejemplo, en el caso de rotura de membranas⁴⁰.

Existen dos formas de sepsis neonatal por listeria^27,34:

• Precoz (adquisición intraútero por vía hematógena o a partir de la deglución del líquido amniótico infectado): es la forma más frecuente y la que se diagnosticará en la madre. Aparece en el primer-segundo día de vida (< 7 días.) Se trata generalmente de partos prematuros con fiebre materna y líquido amniótico meconial. La clínica neonatal más frecuente: distrés respiratorio, neumonía. Pronóstico fatal en 20-30% de casos. Existe una forma precoz extremadamente grave denominada granulomatosis infantiséptica, que se caracteriza por: fiebre, lesiones cutáneas, presencia de abscesos diseminados por multitud de órganos, derrame pleural y pericárdico e insuficiencia cardiaca. Puede aparecer en un 36,5% de los casos^41-44.
• Tardía (adquisición canal del parto/postnatal): aparición a partir de los siete días de vida, llegando a aparecer síntomas a las 2-3 semanas tras el nacimiento. En general son recién nacidos a término hijos de madre portadora asintomática. Se cree que el contagio se produce durante el parto, especialmente cuando este ha sido mediante cesárea. Siendo la clínica más frecuente la meningitis, estimándose este hecho en un 32,9% de los casos. La mortalidad de este tipo de infección se calcula en torno al 10%^1,44-46.

Diagnóstico y tratamiento de la listeriosis

El diagnóstico se realiza mediante aislamiento de la bacteria en la mujer embarazada, la placenta o el neonato, mediante cultivos de fluidos o tejidos estériles (sangre, LCR neonatal, líquido amniótico o placenta), pero en la mujer gestante todos los autores recomiendan instaurar tratamiento ante la sospecha clínica3,24,26,30. Si bien es necesario indicar al laboratorio la sospecha de una infección por listeria, puesto que se puede confundir con estreptococo hemolítico, difteroides o enterococos, pudiendo ser considerada una contaminación en vez de una infección^24,27. El diagnóstico clínico (previo a la confirmación microbiológica) puede ser, en ocasiones, difícil de establecer. Por ello se debe sospechar de listeria ante cualquier mujer embarazada que presente fiebre de origen desconocido^21,31,47.

La infección materna sintomática va acompañada de parámetros analíticos que orientan a un cuadro de origen bacteriano (leucocitos con neutrofilia 81%). La proteína C reactiva (PCR) es el parámetro más sensible y se encuentra elevada prácticamente en todos los casos^26,48.

Independientemente de la edad gestacional en el momento de la infección, el tratamiento tiene por objetivo mejorar la evolución fetal/neonatal, puesto que se ha descrito cómo un tratamiento precoz reduce drásticamente las complicaciones y secuelas a largo plazo^24,29,38,48, mejorando la evolución y pudiendo incluso llegar a revertir el cuadro^49,50. El tratamiento efectivo es aquel que actúa a nivel intracelular y atraviesa la barrera placentaria. Para ello deberán administrarse antibiótico a dosis elevadas y por un periodo de tiempo prolongado. La ampicilina es el tratamiento de elección pero la amoxicilina y penicilina también han mostrado ser efectivas. La asociación con gentamicina presenta un efecto sinérgico^2,4.

Ante una mujer gestante asintomática que refiere consumo de alimentos sospechosos de contaminación no está indicado la realización de hemocultivos u otras pruebas analíticas. Si bien se le debe indicar que debe acudir de nuevo a consulta si apareciesen síntomas de listeriosis en los dos meses siguientes al contacto. Se ha observado que no hay riesgo para la supervivencia fetal en mujeres gestantes asintomáticas^51-53.

En el caso de una mujer gestante de riesgo que presente síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, malestar general) pero que permanezca afebril está indicado mantener una conducta expectante⁵¹. Se puede realizar un hemocultivo, indicando la sospecha de infección por Listeria M debido al parecido de esta bacteria con otras. En el caso de la realización de hemocultivos no se dispone de suficiente evidencia científica para recomendar el uso empírico de antibioterapia, pues algunos autores recomiendan esperar al resultado mientras otros indican su inicio tras la extracción. Si bien no se ha podido concluir cual de las dos actitudes disminuye la transmisión vertical de listeriosis en este tipo de gestantes^28,50,51.

Ante una mujer gestante con fiebre sin otra focalidad y elevación de la PCR (valores > 5) está indicado ingresarla con el fin de iniciar tratamiento antibiótico IV empírico hasta obtener el resultado del hemocultivo y/o cultivo de líquido amniótico, recordando la alta positividad de los hemocultivos (65%) en este cuadro^{2,4,18,24,27,38,48,54}. El tratamiento se debe mantener hasta la obtención del resultado de los cultivos o hasta 48 h después de la desaparición de la fiebre si los cultivos aún no están disponibles49,50. Se ha descrito cómo el tratamiento temprano a la mujer gestante afectada de listeriosis ayuda a disminuir las complicaciones fetales⁵⁵.

• Ampicilina 1g/6h + Gentamicina 80 mg/8h IV.
• Si se presenta alergia a penicilina, la alternativa es trimethoprim/sulfamethoxazole.

Ante el cultivo positivo, el tratamiento debe prolongarse por lo menos durante siete días por vía IV y en caso de supervivencia fetal, un mínimo de 14 días⁵¹. A partir de los siete días de tratamiento y si la paciente se encuentra asintomática, se puede cambiar la vía IV por la vía oral (amoxicilina 1g/8h¸ si alergia a la penicilina: eritromicina 1g/8h). En caso de éxitus fetal o de producirse el parto, el tratamiento materno también se debe prolongar hasta completar 14 días, siendo en estos casos necesaria la obtención de muestras placentarias51. En este caso, puede pasarse el tratamiento a VO una vez completadas 48 h afebril. Ante cultivo negativo a las 48 h de la desaparición de la fiebre, se puede pasar a la administración del antibiótico por VO hasta obtener el resultado definitivo^2,45,56.

En aquellas mujeres en las que se sospeche listeriosis o bien haya sido ya diagnosticada, resulta prudente establecer un programa de vigilancia fetal debido a la exposición y posible infección fetal⁵⁴.

A modo de resumen se incluye el Cuadro 1.

Conclusiones

Las prioridades en el control de la listeriosis deberían basarse en la coordinación de acciones en el ámbito de la vigilancia de los casos de listeriosis, la investigación de posibles brotes epidémicos, el estudio de la contaminación de los alimentos y la elaboración de recomendaciones, dirigidas a los grupos de riesgo, sobre la preparación, el consumo y la conservación de determinados alimentos. En España, la listeriosis no es una enfermedad de declaración obligatoria, lo que dificulta la vigilancia de posibles brotes epidémicos.

Del mismo modo, a pesar de que se conocen bien los mecanismos de transmisión de la bacteria, es interesante que se investiguen formas de preparación, conservación y distribución de alimentos, fundamentalmente precocinados, puesto que se ha visto que son estos los responsables de la mayoría de aparición de brotes de infección.

Debido a que las secuelas neonatales dependen fundamentalmente del momento en el que se inicia el tratamiento antibiótico es necesaria la investigación sobre un método diagnóstico rápido, puesto que en la mayoría de los casos se inicia un tratamiento empírico ante la sospecha de una infección por listeria. Por ello, si se pudiesen obtener los datos serológicos de forma precoz se podría iniciar el tratamiento antibiótico más adecuado.

Dada la elevada morbilidad y mortalidad de esta infección, sería recomendable que se realizaran esfuerzos para el control de la listeriosis, una infección prevenible que va en aumento.