Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la calidad asistencial como el proceso en el que cada enfermo recibe un conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos, teniendo en cuenta todos los factores del paciente y del servicio médico, logrando obtener el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos médicos dañinos y la máxima satisfacción del paciente¹. A lo largo del tiempo la inquietud por este término ha ido pasando de estar centrada en el aspecto científico-técnico, al uso adecuado de los recursos asistenciales y la mejora de la satisfacción de los pacientes y en la actualidad a estar enfocado en la seguridad del paciente.

La calidad asistencial está configurada como la suma de un componente intrínseco (resultado de la adición de conocimientos, destrezas y tecnología) y otro extrínseco en el que incluyen desde el trato con el paciente y sus familiares a la accesibilidad al sistema². En el caso de la mujer gestante y su relación con la asistencia que se le presta en función a la totalidad de la asistencia ambulatoria (Atención Primaria y Especializada) esta calidad se cuantifica mediante indicadores de asistencia obstétrica que incluyen factores de riesgo, variabilidad, consumo de recursos, satisfacción y número de usuarios^2,3.

Por otro lado, la eclosión de las tecnologías de la información y comunicación (TIC) en el mundo sanitario está directamente relacionada con las mejoras en seguridad (calidad asistencial), continuidad asistencial, eficacia (sostenibilidad del sistema sanitario) y en la accesibilidad a los servicios4. Su efecto ha generado que el paciente se coloque en el centro del sistema sanitario otorgándole un papel activo lejos de la visión pasiva de antaño, corresponsabilizándose en todo lo referente a su salud y su enfermedad⁵. Este poder de decisión lleva implícito la necesidad de informarse correctamente sobre aquellas decisiones que pueden afectar a su salud, lo que se está canalizando cada vez más hacia internet, la nueva autopista de la información⁶.

Este nuevo escenario tecnológico supone atender a mujeres gestantes que disponen de toda su información de salud y con acceso a ella de manera continua e ilimitada, hecho que tiene un gran impacto sobre todos los profesionales sanitarios y en especial sobre la matrona. Esta sobreinformación ocasiona, no pocas veces, inquietud y desconcierto en la propia mujer y también actitudes de recelo y desconfianza para el equipo asistencial que la atiende dificultando la normal relación con la mujer embarazada^7,8.

El objetivo de este estudio es analizar qué impacto están teniendo las nuevas tecnologías en la mejora de la calidad asistencial que se presta a la mujer gestante, concretamente en los aspectos de satisfacción (mejoras en gestión) y seguridad (mejoras en el acceso a información de confianza). Para conseguirlo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de la literatura científica publicada al respecto en varias bases de datos.

Material y métodos

Para realizar la revisión de la bibliografía existente se siguieron las recomendaciones del estándar PRISMA, por lo tanto, antes de iniciar la búsqueda en la literatura y la extracción de los datos posteriores se desarrolló un protocolo de revisión que describe cada paso de la revisión sistemática. Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

• Fecha de publicación entre enero de 2000 y diciembre de 2014.
• Artículos que versen sobre las tecnologías de la información y comunicación aplicadas a la salud, nuevas tecnologías, internet, satisfacción del usuario y calidad percibida y que afecten a matronas y/o mujeres gestantes.

Se establecieron tres áreas temáticas de búsqueda para ampliar la población de artículos y trabajos relacionados:

• Artículos relacionados con el uso de las TIC por los usuarios del sistema de salud y en concreto su influencia en mujeres gestantes.
• Artículos relacionados con el uso de las TIC por las matronas y, en general, por el personal sanitario.
• Artículos relacionados con los cambios que las nuevas tecnologías están generando en el modelo de gestión del sistema sanitario.

Se han analizado los artículos publicados en las siguientes bases de datos bibliográficas secundarias: PubMed, Cochrane (en inglés y español), Cuidatge, MEDES y CUIDEN con un periodo temporal limitado al comprendido entre los años 2000 y 2014. En una primera fase se utilizaron las siguientes palabras clave: tecnologías de la información y comunicación (TIC), internet, matrona, mujer gestante, nuevas tecnologías, apps, telemedicina, satisfacción, procedimiento y calidad percibida. En una segunda fase se afinó la búsqueda mediante combinaciones booleanas de los términos anteriores. Se completó la búsqueda acudiendo a informes de empresas públicas y privadas relacionadas con las TIC y la sanidad además de consultar la aplicación Scholar Google y las bases de datos de SciELO, ScienceDirect y Elsevier (Figura1).

Resultados

La primera búsqueda generó más de 824 registros con las palabras clave indicadas. Tras afinarla, en una segunda fase se seleccionaron un total de 42 referencias cuyos contenidos se han considerado de interés. Finalmente se han analizado para la revisión 15 artículos, 13 informes, dos libros, 10 páginas web y dos guías/protocolos de cuidados.

Discusión

En el proceso de mejora de la calidad asistencial, el uso de las TIC abre un abanico de oportunidades para mejorar la satisfacción, seguridad y calidad de la asistencia a la mujer gestante en particular y el paciente en general. Según el informe para la mejora del sector sanitario9 los principales beneficios que la implementación de las TIC han traído al sector han sido el incremento de la calidad en la atención al usuario y la eficiencia, la reducción de los costes de los servicios médicos, la disminución de costes administrativos y la aparición de modelos de sanidad completamente nuevos.

La aparición de nuevas tecnologías con un alto potencial transformador posibilita mejoras en áreas específicas como Atención Primaria (mejoras en la entrega de información y coordinación de los cuidados sanitarios), el acceso a la sanidad (telemedicina) y la calidad de la medición y el rendimiento de la supervisión remota del paciente (recogida y procesamiento de datos electrónicos). Los servicios obstétricos, como parte esencial del sistema sanitario, también se han beneficiado de estos avances tecnológicos.

El uso de internet como primer canal de información y consulta sobre cuestiones de salud ha abierto una brecha importante en cuanto a la seguridad de la información que consultan las mujeres gestantes. La variabilidad y escaso control de las fuentes hace que no siempre sean de fiar. El usuario ha incorporado internet a sus prácticas no llegando a sustituir ninguno de los otros canales, sino de manera complementaria para ampliar información. Aunque este canal se ha desarrollado con fuerza se le considera de baja confianza y fiabilidad aunque se utiliza en primera instancia como buscador para acceder a la información demandada¹⁰.

En general, las nuevas tecnologías han afectado a la calidad asistencial de la mujer gestante en dos aspectos principalmente: el que afecta a las mejoras en gestión del sistema (mejoras en satisfacción percibida) y el que afecta a la calidad de la información sanitaria (mejoras en seguridad de la mujer).

Gestión

El análisis de artículos e informes^11-24 muestra que el crecimiento de la demanda sanitaria por una población envejecida, la mayor prevalencia de enfermedades crónicas, con el consiguiente gasto farmacéutico, la escasez de profesionales sanitarios y la medicalización de la sociedad han incrementado los gastos sanitarios haciendo muy difícil la mejora de la satisfacción de la mujer gestante¹¹. Para paliar estos efectos, la incorporación de nuevas tecnologías a la sanidad permite evolucionar hacia un sistema de salud con una medicina proactiva y con nuevos modelos de organización del trabajo en hospitales y centros de primaria⁶. Los objetivos que se persiguen con la implantación de las nuevas tecnologías en el ámbito sanitario van enfocados al aumento de la calidad asistencial, su continuidad en el tiempo y accesibilidad y sobre todo su sostenibilidad por el alto coste económico que conlleva el hecho de hacer de la atención sanitaria gratuita un derecho universal^12-15. La integración de las TIC en la estrategia general del sistema de salud se ha plasmado en el desarrollo de tres áreas que afectan directamente a las mujeres gestantes:

• Historia clínica electrónica (HCE) e historia clínica digital (SNS).
• Receta electrónica.
• Cita por internet.

La tarjeta sanitaria individual (TSI), la historia clínica electrónica o digital (HCE) y la cita por internet son la punta de lanza de una serie de herramientas online que permiten a la mujer gestante ahorrar tiempo y desplazamientos. Los progresos de la sanidad electrónica no son homogéneos en todas las comunidades autónomas aunque ya hay avances visibles pudiéndose identificar servicios¹⁶. El 93% de los centros de salud de ámbito nacional cuenta ya con sistemas de HCE que permiten a las matronas consultar la información clínica de las mujeres embarazadas en cualquier centro o comunidad autónoma. También el 55% de los centros de salud del SNS dispone ya del servicio de receta electrónica, con lo que el 39% del total de recetas dispensadas en 2011 fue electrónica¹⁷. La utilidad de las nuevas tecnologías como elemento de mejora de la productividad es un hecho contrastado, su impacto sobre los procesos asistenciales, los diagnósticos y terapéuticos es enorme dado que la actividad sanitaria implica la colaboración de un buen número de profesionales, jugando un factor clave para la coordinación^18,19.

Además de ventajas, estos avances también plantean algunas dudas que se resolverán a medida que se vayan implantando como son la falta de evidencia rentable en las tecnologías de salud online, la interconexión operativa entre los diversos sistemas del área de salud, las desigualdades potenciales derivadas de la brecha y la falta de definición específica de la nueva relación personal sanitario-usuario²⁰. Actualmente parece que el problema no es la falta de infraestructuras, sino el desarrollo de servicios adecuados y el cambio en la mentalidad del personal sanitario para que modifique unos hábitos de trabajo demasiado asentados^21-24.

Calidad

Uno de los aspectos de la calidad asistencial que más preo-cupa desde el punto de vista de la seguridad del paciente es la calidad de la información sanitaria y los productos y servicios derivados debido al gran potencial que tienen para mejorar nuestra salud o para dañarla. La demanda por parte de las mujeres gestantes de información competente y confiable es cada vez mayor gracias a los avances que han proporcionado las TIC, nunca se había tenido acceso a tanta información tan fácilmente y al mismo tiempo nunca había sido tan difícil encontrar verdadero conocimiento^7,8,25. En la bibliografía consultada^26-42 se han encontrado efectos adversos que condicionan de forma importante la consulta de información obstétrica sin la recomendación de la matrona, como son la calidad de los contenidos digitales, su veracidad y su necesaria normalización, el exceso de información existente, la seguridad y confidencialidad de la información que se consulta o se cede a las instituciones sanitarias, proveedores de salud o en internet y cómo se protegen los datos facilitados. Todos estos aspectos afectan a la seguridad de la mujer gestante (Figura 2).

Según la bibliografía, las TIC han proporcionado varias herramientas que ayudan a las mujeres embarazadas a obtener información de calidad y mejorar el seguimiento de su embarazo²⁶. Para optar por una de ellas es conveniente que sea la matrona la que guíe en la elección del medio que mejor se adapte a las condiciones socio-económico-culturales de la mujer. Estas herramientas son:

• Páginas web sanitarias con información obstétrica.
• Apps sanitarias para móviles (mHealth).

Dado que sin el debido control, la fiabilidad de los contenidos disminuye se hace imprescindible llevar a cabo una normalización de los desarrollos y aplicaciones derivadas de las herramientas comentadas.

Selección de páginas web sanitarias con información obstétrica

Existe una gran cantidad de páginas web con información obstétrica, pero en la mayoría de las ocasiones sus contenidos vienen de fuentes poco fiables o poco rigurosas de ahí la necesidad de una evaluación previa. En los últimos años diversas organizaciones ofrecen herramientas específicas de búsqueda, calificación y clasificación de esta información en internet. El objetivo es ayudar al usuario a filtrar la información para poder distinguir los contenidos válidos y fiables de los inexactos o engañosos^27-29. También ha aparecido una serie de iniciativas sobre códigos éticos promovidos por distintas organizaciones como la fundación Health on the Net (HON)³⁰, la Asociación Médica Americana (AMA)³¹ o la Internet HealthCare Coaliation³² con el objetivo de desarrollar una serie de principios éticos que permita crear servicios e información de salud en internet creíble y confiable para el usuario empoderado. No existe consenso sobre cuál es el mejor o más efectivo método de evaluación estando agrupados en los siguientes:

• Códigos de conducta.
• Certificaciones de terceros.
• Cuestionarios.
• Guías de comprobación por el usuario
• Herramientas de filtrado.

Actualmente la aplicación de cualquiera de estos criterios determina que la página web consultada tiene un nivel mínimo de calidad tanto en el contenido de la información como en su fiabilidad. Para la matrona la adhesión de la página web consultada a un código de conducta, especificando si los contenidos científicos y divulgativos se han contrastado y validado, parece ser el mejor método para diferenciar páginas obstétricas de calidad. La finalidad de cualquiera de estos métodos será la de proteger a la mujer gestante, aunque en algunos casos para lograrlo será mejor educarla como usuaria crítica con la información buscada.

Calidad y normalización de apps sanitarias para móviles

La difusión creciente de los teléfonos inteligentes tipo smartphone ha impulsado el uso de aplicaciones móviles que ofrecen servicios de atención médica para mejorar la seguridad y la autonomía de los pacientes y optimizar el diagnóstico y tratamiento de los mismos personalizando el tratamiento³³. Estas herramientas no pretenden sustituir al personal sanitario, sino que se consideran como una herramienta de apoyo para la gestión y prestación de la asistencia sanitaria³⁴.

A pesar del interés en estas aplicaciones y el entusiasmo por su uso, todavía no ha comenzado la corriente principal de la prestación de asistencia sanitaria, y en muchos aspectos todavía son vistos como una novedad. Según los autores consultados^7,8,35 estos servicios plantean fenómenos preocupantes como el tratamiento inadecuado de los datos recogidos, el intercambio de información sensible no deseada con terceros y la seguridad de los datos personales que podrían estar expuestos accidental o fácilmente a personas o empresas no autorizadas.

La seguridad de las soluciones mHealth es motivo de preocupación debido a la falta de confianza en las mismas dado que algunas soluciones no funcionan como era de esperar, no han sido debidamente probadas o en algunos casos pueden incluso poner en peligro a los usuarios recomendando dosis erróneas de medicación^36-38.

No existen actualmente normativas o certificaciones universalmente aceptadas que regulen el desarrollo, calidad y veracidad de las apps sanitarias. En EE.UU. la regulación de estas aplicaciones la realiza la FDA americana con su Mobile medical Application-Guidence FDA de septiembre de 2013^33,39. En Europa el marco legislativo para la certificación de apps de salud, que sirve para asegurar unos estándares de efectividad y seguridad mínimos, está desarrollado por la Directiva 93/42/CE sobre productos sanitarios, que en España se traspone en el Real Decreto 1591/2009. En el ámbito europeo se dispone de información en la Biblioteca de aplicaciones móviles sanitarias del NHS inglés⁴⁰ y el European Directiory of Health Apps´s⁴¹. En Andalucía, la Agencia de Calidad Sanitaria ha elaborado una serie de recomendaciones incluidas en la Estrategia de Calidad y seguridad de apps de salud de la Junta de Andalucía, que pretenden fomentar el buen uso y desarrollo de las aplicaciones móviles de salud. Estas recomendaciones están dirigidas a todos los colectivos: desarrolladores, profesionales sanitarios y ciudadanía, y se reconoce el cumplimiento de las mismas con el distintivo denominado AppSaludable⁴².

A pesar de todas estas iniciativas las formas más comunes de revisión y categorización de las apps sanitarias siguen pasando por revisiones independientes de revistas y usuarios, listas creadas por guías de bibliotecas de instituciones académicas/sanitarias y, por último, las publicaciones basadas en el modelo peer-review en internet.

Está todavía por definir un marco jurídico que fije las reglas del desarrollo de estos productos, la falta de una normativa específica en el ámbito mundial ha llevado tanto a provee-dores como a desarrolladores de aplicaciones a la necesidad de validación previa de las apps como único medio de asegurar y aumentar la seguridad del paciente. La solución para realizar esta validación puede tener varios enfoques y la revisión por pares es uno de ellos, aunque no es práctica debido al crecimiento exponencial que experimentan el número de aplicaciones móviles en el mercado.

Conclusiones

Las TIC están afectando profundamente no solo a mujeres gestantes y matronas, sino a todo el sistema sanitario que ve como el modelo de prestación de servicios está cambiando hacia una sanidad proactiva con un usuario empoderado, activo e informado, centrado en la prevención y cuidado de su enfermedad. Las mejoras que las TIC han traído a la gestión sanitaria afectan directamente a la mujer embarazada, disminuyendo los tiempos de espera y de desplazamientos innecesarios, haciendo accesible su información a la matrona de forma inmediata en cualquier centro sanitario.

La facilidad de acceso a herramientas Web 2.0 y apps sanitarias hace que sea más fácil el contacto entre mujeres gestantes y matronas mediante correo electrónico, redes sociales y blogs lo que redunda en una humanización aún mayor del proceso del parto. La potencialidad del uso de internet como espacio de búsqueda e intercambio de información y conocimiento se ha traducido en un aumento de la información obstétrica disponible para las mujeres gestantes y un aumento de los flujos de información entre estas y las matronas. Este incremento de la información disponible no tiene por qué suponer una pérdida de confianza en la consulta a la matrona, en todo caso debería aumentar dado que la mujer gestante necesita un profesional que le ayude a contrastar informaciones, seleccionar la que es de calidad y tener un uso adecuado de ella.

A pesar de todos los efectos positivos de las nuevas tecnologías es necesario potenciar las redes de creación, distribución y utilización de contenidos de salud de calidad en internet junto con una participación más activa de la matrona como generadora de contenidos de calidad sobre Obstetricia y de utilidad para las mujeres en periodo de gestación. El papel que se ha de desarrollar en las redes sociales es similar al que ya se lleva a cabo en los centros de Atención Primaria y Especializada: informar, formar y distribuir la información clínica de forma asimilable por la mujer gestante.

El análisis realizado permite hacer una valoración positiva del efecto de las TIC como elementos de mejora de la calidad asistencial ofrecida a las mujeres embarazadas, además de convertirse en el complemento perfecto para la matrona para lograr mejoras ostensibles en la atención a los procesos de embarazo, parto y puerperio.