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Metas de Enfermería

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MARZO 2011 N° 2 Volumen 14

Calidad de vida de los pacientes con colostomía e ileostomía a corto y medio plazo

Sección: En Portada

Cómo citar este artículo

de Frutos Muñoz R et al. Calidad de vida de los pacientes con colostomía e ileostomía a corto y medio plazo. Metas de Enferm mar 2011; 14(2): 24-31

Autores

1Rocío de Frutos Muñoz, 2Montserrat Solís Muñoz, 1Angélica Hernando López, 1Paloma Béjar Martínez, 1Carmen Navarro Antón, 1Nieves Mayo

1Enfermera de la Unidad de Cirugía General y Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid).
2Responsable de investigación en Enfermería. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid).

Contacto:

Rocío de Frutos Muñoz. Avda. de la Peseta, 34 A-3ºB. 28054 Madrid.

Email: rdefrutos80@hotmail.com

Resumen

Objetivo: conocer la calidad de vida percibida a corto y medio plazo de los pacientes enterostomizados (colostomías o ileostomías).
Material y método: estudio de cohorte prospectivo con enterostomizados del Hospital Universitario Puerta de Hierro (Madrid). Variables: calidad de vida, sociodemográficas y clínicas. Instrumentos: cumplimentaron el SF-36 y Stoma-QOL (mientras conservaron el estoma) en el preoperatorio, a los 15 días del alta, a los tres y seis meses de la cirugía. Análisis: análisis descriptivo. Variaciones de las puntuaciones de la calidad de vida desde la visita inicial a la final.
Resultados: 44 pacientes ostomizados; 68% hombres, con edad media 66 años, y 32% mujeres, con edad media 59 años, el 73% casados; 48% jubilados/incapacidad; 57% con estudios medios/superiores; 57% de cirugía programada; 75% padecían cáncer colorrectal; 52% fueron colostomías. Hubo 25% cierre precoz, 36% ostomía temporal y 39% permanente. Los cambios en las puntuaciones globales a lo largo de los cuatro tiempos fueron significativos en el área funcional del SF-36. También resultaron significativos los cambios en las puntuaciones globales del Stoma-QOL al comparar los valores a los 15 días del alta-3 meses de la cirugía.
Conclusiones: la percepción de calidad de vida es peor los tres primeros meses de la cirugía, que mejora y se mantiene entre los tres y seis meses posteriores. La percepción de calidad de vida fue mejor en los más jóvenes y en los sujetos con estudios medios o superiores. Los pacientes con estomas permanentes valoraron mejor su percepción de calidad de vida en el área emocional.

Palabras clave:

calidad de vida; investigación; ostomía; SF-36 Stoma-Qol

Title:

Quality of life of patients with short and mid-term colostomy and ileostomy

Abstract:

Objective: to determine the short- and mid-term quality of life perceived by enterostomized patients (colostomies or ileostomies).
Material and method: prospective cohort study with enterostomized patients of the Puerta del Hierro University Hospital (Madrid). Variables: Quality of life, sociodemographic and clinical variables. Instruments: Subjects completed the SF-36 and Stoma-QOL (while they still were stomatized) in the preoperative phase, at 15 days after discharge, and at 3 and 6 months after surgery. Analysis: Descriptive analysis. Variations of quality of life scores between the first visit and the final visit.
Results: 44 ostomized patients. 68% men, mean age 66 years, and 32% women, mean age 59 years. 73% were married, 48% were retired/disabled, 57% had intermediate/higher studies. 57% had a programmed surgery. 75% had colorectal cancer. 52% were colostomies. 25% had early closure, 36% had a temporary ostomy and 39% had a permanent ostomy. Changes in the overall scores over the four points in time assessed were significant in the functional area of the SF-36. The changes in the overall scores of the Stoma-QOL were also significant when comparing values at 15 days after discharge-3 months after surgery.
Conclusions: perceived quality of life is worse in the first three months after surgery, and then improves and remains stable between the third and sixth month. Perceived quality of life was better in young people and in subjects with intermediate or higher studies. Patients with permanent stomas assessed their perceived quality of life in the emotional domain more positively.

Keywords:

ostomy; quality of life; research; SF-36Stoma-Qol

Introducción
Los estomas de eliminación se efectúan en el tratamiento de algunos trastornos intestinales que requieren la realización de una abertura al exterior del intestino, a través de la pared abdominal, para descomprimir el intestino grueso y/o desviar el tránsito intestinal. La técnica de colostomía o ileostomía es el tratamiento más adecuado desde el punto de vista quirúrgico para enfermedades como ciertos tumores de colon y recto, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y diverticulitis, principalmente (1-2). A pesar de que en estos últimos años se ha enfatizado la utilidad de los procedimientos preservadores de esfínter en el tratamiento de ciertas enfermedades (3-4), los estomas intestinales son aún necesarios en la práctica quirúrgica, ya sea de manera definitiva o de manera temporal (5). El tiempo de permanencia de los estomas temporales varía según la patología, la evolución y el propio paciente, pudiendo ser cerrado de forma precoz en el mismo ingreso de la operación (6-7) o de forma tardía, con una media de 48 a 180 días (1).

Más del 50% de los pacientes ostomizados tienen un diagnóstico de cáncer colorrectal (8), siendo el tercer cáncer más común en los hombres y el segundo en las mujeres en todo el mundo, considerando que el 60% de los casos se dan en países desarrollados y con tasas de incidencia más elevadas en hombres que en mujeres (9). En España la incidencia de cáncer colorrectal sigue la tendencia mundial, con una tasa ajustada por 100.000 habitantes/año en 2006 de 54,40 casos nuevos en hombres y 25,40 nuevos casos en mujeres (10).

Los pacientes ostomizados, además de las complicaciones propias del postoperatorio (11-12), tienen cambios importantes de tipo fisiológico (13-14), psicológico (14-16) y social (15-16), que le van a afectar directamente a la calidad de vida. La realización de un estoma de eliminación implica además de una alteración de la imagen corporal (15), la pérdida del control voluntario de eliminación de las heces y la necesidad de utilizar una bolsa para almacenar las materias fecales vertidas por el intestino (14). Diferentes estudios coinciden en señalar que la adaptación a la ostomía y la percepción que los pacientes tienen de su calidad de vida va a depender en mayor o menor medida de factores como el sexo (17-18), la edad (19), el tipo de ostomía (20-21), el tiempo de permanencia del estoma (22), la patología de base (2), el tiempo transcurrido desde la cirugía (23), la participación del paciente en la elección del lugar del estoma y la promoción del autocuidado (24-26), el apoyo familiar (27) y el uso de métodos continentes (principalmente, irrigación y obturador) (28).

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es la variable de resultado de salud percibida que ha recibido mayor interés y atención las últimas décadas (29). No obstante, el desarrollo que ha experimentado su uso en investigación no ha ido asociado a su implementación en la práctica clínica (12,30), a pesar de que contamos con instrumentos cada vez más refinados y específicos (20-21), que aportan más información sobre resultados en salud que algunas mediciones de variables biológicas. La única revisión sistemática encontrada sobre el tema (31) no aporta conclusiones firmes sobre si la calidad de vida era mejor en pacientes con colostomía permanente o sin ella, por la heterogeneidad entre los estudios y la falta de datos como son la clase social y las medidas de CVRS preoperatorios, entre otras limitaciones. Sin embargo, Brown (15) concluye que la magnitud del cambio que se desa­rrolla alrededor de una ostomía puede tener un impacto en la vida de las personas de muchas maneras diferentes, pero que lo relevante para la práctica clínica es precisamente conocer los problemas que presentan los pacientes para poder planificar los cuidados adecuados y adaptados a sus necesidades, dando un especial protagonismo al papel que realizan las enfermeras en la atención de estos enfermos (26-27).

Partiendo de todo lo expuesto los objetivos del presente estudio fueron determinar la calidad de vida percibida a corto y medio plazo de los pacientes enterostomizados en el Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid) y de detectar posibles diferencias en la percepción de la CVRS de nuestros pacientes antes y después de la cirugía y en función de factores socio-demográficos y variables clínicas. Los resultados obtenidos podrán orientar en la introducción de mejoras en la planificación de los cuidados enfermeros durante la hospitalización, al alta y el seguimiento.

Material y métodos
Estudio de cohorte prospectivo llevado a cabo en la Unidad de Cirugía General y Digestivo del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid), en el período comprendido entre mayo de 2007 y mayo de 2008 (32). Los pacientes incluidos en el estudio cumplieron los siguientes criterios de inclusión: tener edad igual o mayor de 18 años, ser candidato para realización de una ostomía de eliminación, firma del consentimiento informado. Se excluyeron aquellos pacientes que tuvieron dificultad con el idioma o presentaron deterioro cognitivo.

Dado que en años anteriores al estudio se habían realizado en torno a 80 intervenciones anuales de colostomía e ileostomía en el hospital, se planteó inicialmente reclutar ese número de pacientes.

Se obtuvo la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica del hospital, para la realización del estudio. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente y la colaboración de la familia.

Procedimientos de captación y seguimiento
Los pacientes fueron captados en la consulta de cirugía colorrectal o en la Unidad de Hospitalización de Cirugía General y Digestivo. Los enfermos cumplimentaron dos cuestionarios de CVRS a lo largo del seguimiento: en el preoperatorio se administró el cuestionario SF-36 a todos los pacientes de cirugía programada en la unidad de hospitalización, a los 15 días del alta hospitalaria, a los tres y a los seis meses después de la cirugía se administró el cuestionario SF-36 a todos los enfermos del estudio y el cuestionario Stoma-QOL únicamente a quienes eran portadores de la ostomía.

La administración de las encuestas se realizó, en la mayoría de los casos, coincidiendo con una visita al hospital para revisión por el equipo de cirugía, ya fuese en la consulta o en la planta de hospitalización. Solo de forma excepcional (pacientes que no tenían estoma o no iban a acudir al hospital en breve), se procedió a cumplimentar el cuestionario SF-36 mediante entrevista telefónica.

Variables e instrumentos
Las variables sociodemográficas (edad, sexo, localidad de residencia, ocupación, nivel educativo, estado civil, con quién convive; edad, sexo y ocupación del cuidador principal) y las variables clínicas (patología que conlleva la cirugía, cirugía programada o urgente, tipo de intervención, tipo de enterostomía, tiempo de permanencia del estoma, patología asociada, complicaciones postquirúrgicas o las relativas al estoma, etc.) se recogieron en una hoja estandarizada (Cuaderno de Recogida de Datos) a través de la historia clínica y de Enfermería, el propio paciente y su familia.

Para alcanzar los objetivos propuestos se consideró pertinente utilizar dos instrumentos que midieran la variable CVRS. Por un lado, se optó por usar uno genérico, empleado tanto en población sana como enferma, conocido como SF-36 (33,34) y, por otro, se planteó la necesidad de manejar un cuestionario específico, de uso únicamente en pacientes con ostomías, que permitiera complementar la información obtenida con el primer instrumento, el Stoma-QOL (21,35). El cuestionario SF-36 contiene 36 ítems que cubren dos áreas, el estado funcional y el bienestar emocional. Las puntuaciones del SF-36 van de 0 (el peor estado de salud) a 100 (el mejor estado de salud). El cuestionario SF-36 debe ser autoadministrado, preferentemente, aunque se ha mostrado aceptable la administración mediante entrevista personal (33). El cuestionario Stoma-QOL es de uso específico para pacientes con ostomía. Las puntuaciones del cuestionario van de 20 a 80, pero se aplica una tabla de conversión de los resultados del mismo para obtener una escala que va desde 0 (el peor estado de salud) a 100 (el mejor estado de salud).

Análisis de datos
Se realizó un análisis descriptivo de las variables para conocer las características generales de la población de estudio. Los datos se presentan utilizando frecuencias, estadísticos de tendencia central y de dispersión. Para el análisis de datos de seguimiento se llevó a cabo el análisis de varianza (ANOVA) de medidas repetidas. Además se empleó la t de Student para datos apareados en la valoración de la calidad de vida medida con el Stoma-Qol. Se han calculado intervalos de confianza para un 95% de seguridad.

El análisis del cambio de las puntuaciones de los instrumentos de medida de la calidad de vida desde la visita inicial a la final se efectuó mediante un análisis de covarianza estratificado por la edad, sexo, nivel de estudios, situación laboral, tipo de cirugía, tipo de enterostomía y tiempo de permanencia del estoma. Para todas las pruebas se aceptó un valor de significación inferior a 0,05 en contraste bilateral. El análisis de los datos se
llevó a cabo mediante el programa estadístico SPSS 15.0.
La representación gráfica de los resultados de las escalas de medida de la calidad de vida para cada visita se realizó mediante barras de error, cuyo punto central de la línea vertical representada la media y la longitud de la barra corresponde al intervalo de confianza del 95%, cuyos valores superior e inferior aparecen por encima y por debajo de la media.

Resultados
Se realizaron 72 ostomías entre mayo de 2007 y mayo de 2008, de las cuales solo cumplieron criterios el 70% de los candidatos. De los 50 pacientes reclutados se perdieron seis pacientes en el seguimiento: cuatro fallecieron en el postoperatorio, uno no deseaba continuar en el estudio y otro tuvo complicaciones que alargaron su estancia en el hospital más de tres meses.

Características socio-demográficas de la muestra
Un 68% de hombres y un 32% de mujeres, con edades comprendidas entre 24 y 84 años, con una media para hombres de 66 años y para mujeres de 59 años; teniendo el 54% de la muestra una edad igual o superior a los 65 años. El 73% de la muestra estaban casados y convivían con sus parejas, con o sin hijos. El 48% de los pacientes estaban jubilados o tenían la incapacidad laboral. El 43% de los participantes tenían estudios básicos y el 32% estudios superiores. El 89% de los sujetos vivía en Madrid. El 86% de las personas que asumían el cuidado del paciente ostomizado eran mujeres, mayoritariamente esposas, seguidas de las hijas (Tabla 1).

Características clínicas de la muestra
Los antecedentes más predominantes fueron la hipertensión arterial, las alergias medicamentosas y la diabetes. Un tercio de los pacientes recibieron quimioterapia y/o radioterapia. Entre un 9-20% de los pacientes intervenidos volvieron a recibir quimioterapia a partir de los 15 días del alta y dos pacientes necesitaron radioterapia. El 57% de los pacientes fueron intervenidos de forma programada. La estancia hospitalaria previa a la cirugía fue de dos días de mediana, siendo 20 días la media de estancia de estos pacientes. El 75% de los enfermos padecía cáncer colorrectal. La mayoría de éstos fueron sometidos a una resección intestinal o a la intervención tipo Hartmann. En total se hicieron un 52% de colostomías y un 48% de ileostomías (Tabla 1).

Se realizó seguimiento durante seis meses a los 44 pacientes ostomizados del estudio, 30 eran hombres y 14 mujeres, observándose que a los quince días del alta y a los tres meses de la cirugía preservaban la ostomía el 75% de los pacientes (22 hombres y 11 mujeres) y pasados los seis meses de la cirugía continuaban con la enterostomía el 57% de los pacientes (17 hombres y 8 mujeres). A lo largo del seguimiento los pacientes presentaron complicaciones generales durante el postoperatorio (59%), a los 15 días del alta (50%), a los tres meses de la cirugía (40%) y a los seis meses (32%). En el postoperatorio las más frecuentes fueron la obstrucción intestinal (18%), la dehiscencia de sutura/anastomosis (17%), la infección de la herida quirúrgica (14%) y la dermatitis periestomal (14%). Entre las complicaciones, las más habituales a los 15 días del alta fueron la dermatitis periestomal (32%) y la infección de la herida quirúrgica (16%); a los tres y seis meses de la cirugía fueron la dermatitis periestomal (17% y 10%, respectivamente) y problemas de estreñimiento y diarrea (9%). También hubo tres eventraciones y una obstrucción intestinal.

 
 
Percepción de la calidad de vida con SF36
Los valores medios de las medidas de CVRS son algo más altas (no estadísticamente significativo) en los pacientes más jóvenes, en los hombres, en los sujetos con estudios medios o superiores, en la cirugía urgente, en las ileostomías y en los estomas temporales. Sucede lo mismo al observar las puntuaciones medias en el área emocional, excepto en el caso de las colostomías y los estomas permanentes, que presentan valores más altos. En el área emocional los cambios en las puntuaciones en los distintos estratos tampoco fueron estadísticamente significativas (Tabla 2). Sin embargo, los cambios en las puntuaciones globales a lo largo de los cuatro tiempos resultaron significativos (p < 0,001) en el área funcional del SF-36 (Tabla 2; Gráfico 1): la media en el preoperatorio es de 43,5, a los 15 días del alta es de 35,2, a los tres meses es de 42,2 y a los seis meses es de 46,8. Sin embargo, no se observan diferencias significativas en el área emocional del SF-36 (Tabla 2; Gráfico 2): la media en el preoperatorio es de 48, a los 15 días del alta es de 44,9, a los tres meses es de 47,4 y a los seis meses es de 50,4.

Percepción de la calidad de vida con Stoma-QOL
Las medias fueron algo más altas en los pacientes más jóvenes, en las mujeres, en los sujetos con estudios medios o superiores y en los estomas permanentes (no hubo diferencias estadísticamente significativas). Se observaron diferencias destacadas en los cambios en las puntuaciones del Stoma-QOL (Tabla 2; Gráfico 3) al comparar los valores medios a los 15 días del alta respecto a los tres meses de la cirugía, que pasaba de 53,3 a 57,01; y los valores medios a los 15 días del alta respecto a los seis meses de la cirugía, que pasaba de 54,1 a 57. No se observaron desigualdades al comparar las puntuaciones obtenidas a los tres meses de la cirugía respecto a los seis meses, que pasaba de 57,67 a 56,9. Tampoco resultaron significativos los cambios en las puntuaciones globales a lo largo de los tres tiempos.

Discusión y conclusiones
Los hallazgos de presente trabajo desvelan que la muestra fue similar a la de otros estudios de reciente publicación respecto a sus características demográficas, en términos de sexo (12,17), edad (19) y estado civil (17) y sus características clínicas en relación a la patología de base (2), tipo de intervención (8,30), tipo de estoma (20-21), tiempo de permanencia (7,25), complicaciones postoperatorias (12-13), etc. El nivel de formación si difiere respecto a otros, ya que en el presente trabajo el 57% de los participantes tienen estudios medios o superiores frente a un 37% en el estudio de Baldwin (17); si bien suele ser una variable que se recoge insuficientemente en los estudios publicados (31).

A pesar de que diferentes trabajos coinciden en señalar que la adaptación a la ostomía y la percepción que los pacientes tienen de su calidad de vida va a depender en mayor o menor medida de factores como el sexo, la edad, el nivel de estudios, el tipo de ostomía y el tiempo de permanencia del estoma, entre otros (17-22), no se encontraron en esta investigación diferencias significativas en el análisis estratificado por estas variables. No obstante, al observar las puntuaciones del SF-36 en el área funcional y emocional hay una tendencia favorable a los pacientes más jóvenes, a los hombres y a los sujetos con estudios medios o superiores, mientras que la tendencia cambia cuando se comparan por tipo de ostomía y tiempo de permanencia, siendo favorables los resultados del SF-36 en el área funcional a los pacientes con ileostomías­ y estomas temporales y los resultados del SF-36 en el área emocional a los pacientes colostomizados y con estomas permanentes (36). Como sucede en la revisión sistemática de Pachler (31) es posible que no se detecten diferencias significativas, dado el pequeño tamaño muestral. A pesar del esfuerzo realizado para reclutar y seguir a los pacientes ostomizados, en un trabajo que duró más de dos años, al final solo fueron válidos 44 pacientes. Ésta es una de las limitaciones más importantes de los estudios que se realizan en un solo centro y de ahí la importancia de hacer propuestas multicéntricas (12). Otra limitación que pudiera influir en la validez interna de la investigación es el sesgo de información que se ha podido producir al haber utilizado dos procedimiento en la administración del SF-36, si bien cabe señalar que ambos son aceptados cómo válidos (33). Por lo tanto se prefirió no perder tamaño muestral (incluyendo a los pacientes que en su última medición se les administró por vía telefónica) que conduciría a un mayor sesgo de selección.

El hallazgo más relevante es la influencia del tiempo transcurrido desde la cirugía (18,23) en la percepción de la CVRS medido con el SF-36, que ha presentado diferencias significativas en el área funcional, pero no en el emocional. Estos resultados se podrían interpretar si tenemos en cuenta el impacto de la ostomía en los tres primeros meses de la cirugía y que con el paso del tiempo el número de pacientes ostomizados disminuye, por tanto, al no tener el estoma ni la bolsa pueden recuperar algunas de las funciones que tenían alteradas previamente. Por el contrario no se detectan diferencias en el área emocional, posiblemente porque el mayor porcentaje de pacientes ostomizados lo son a causa de cáncer colorrectal y la mayoría de ellos son subsidiarios de colostomías permanentes, por lo que su estado emocional puede presentar menos cambios (impacto del diagnóstico, impacto de la cirugía y el estoma, la convivencia con el estoma para toda la vida).

La percepción de CVRS medida con el Stoma-Qol, al igual que ha sucedido con el SF-36, no ha demostrado diferencias significativas en el análisis por estratos, aunque los mejores resultados los han presentado los pacientes más jóvenes, las mujeres, los sujetos con estudios medios o superiores y los pacientes con estomas permanentes. Al comparar el tiempo transcurrido desde la cirugía se observan cambios significativos en las puntuaciones de CVRS comparando los resultados a los 15 días del alta y a los tres meses de la cirugía. Sin embargo, no hay diferencias entre los tres y seis meses de la cirugía. Eso podría interpretarse de nuevo si tenemos en cuenta el impacto que supone la ostomía y su manejo en los primeros tres meses de la cirugía, ya que a partir de ese instante los pacientes conocen y tienen un mejor manejo del estoma y la bolsa (25,27-28).

Sin duda, como profesionales enfermeros del ámbito hospitalario tenemos base empírica suficiente para entender que los enfermos siguen necesitando los cuidados enfermeros después del alta hospitalaria, que presentan muchos problemas a nivel físico y emocional dada la magnitud del cambio que se desarrolla alrededor de una ostomía y que es necesario planificar la intervención del equipo multidisciplinar, en general, y de la enfermera en particular, para poder ayudar a los enfermos en su proceso de adaptación saludable a su nuevo estado. Para futuras investigaciones sería recomendable la realización de propuestas multicéntricas, bien para conocer la percepción de la CVRS de la población ostomizada madrileña, española o europea o bien con objeto de conocer la eficacia de ciertas intervenciones, tratamientos o cuidados enfermeros en términos de calidad de vida.

Agradecimientos
A todos los pacientes, familiares y profesionales que colaboraron con nosotras, haciendo posible el desarrollo y finalización del trabajo. Este estudio ha sido financiado por la Fundación para la Investigación Biomédica Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda de Madrid, convocatoria 2007.

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