Introducción

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones de origen isquémico localizadas en la piel y en los tejidos subyacentes, producidas por una presión prolongada o una fricción entre una superficie externa y un plano óseo o cartilaginoso. A pesar de los avances en el conocimiento científico y la progresiva evolución de los sistemas sanitarios, las UPP siguen siendo un problema de salud importante, tanto por su elevada incidencia y prevalencia como por sus repercusiones, que afectan a pacientes de todos los ámbitos asistenciales.

El estudio nacional de prevalencia de UPP realizado en 2009 por el Grupo Nacional para el Estudio y el Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) muestra una prevalencia media en atención primaria del 5,9% entre los pacientes que recibían atención domiciliaria, una prevalencia en hospitales del 7,2% y del 6,4% en la asistencia sociosanitaria (1). Los ancianos son el grupo de edad más afectado. Además, las UPP pueden tener repercusiones graves en la pérdida de calidad de vida aumentando el riesgo de muerte (2,3).

Las UPP también suponen un problema importante para el sistema sanitario: prolongan la estancia de los pacientes en los hospitales, incrementan el coste de los procesos y dan una imagen institucional negativa al poder atribuirse al déficit en la calidad asistencial. De hecho, la prevalencia y la incidencia de las UPP son los indicadores más representativos de la calidad de los cuidados de Enfermería (3). Sin embargo, y a pesar del gasto que genera, la investigación clínica concluyente sobre los productos utilizados para la prevención y tratamiento de las UPP es aún insuficiente (1,3).

Afortunadamente, cada vez es mayor la sensibilización de usuarios, gestores y profesionales clínicos sobre la importancia y la posibilidad de evitar este problema. Buen ejemplo de ello es la inclusión de las UPP en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud como efecto no deseado de la asistencia sanitaria (4).

Dentro de este plan se insta a minimizar las úlceras por presión, al considerarlo un proceso que perturba y pone en riesgo la seguridad de los pacientes, empeorando su calidad de vida e incrementando la carga asistencial de Enfermería; y siendo la prevención el método más eficaz para tratarlas, minimizando en lo posible los factores de riesgo, instaurando una serie de medidas posturales, extremando la limpieza y eliminando las condiciones que favorecen su aparición. En la actualidad, nadie duda de que la mejor herramienta es la prevención, siendo evitables hasta en un 95% de los casos usando adecuadamente los recursos disponibles (5).

El tratamiento preventivo se puede realizar a dos niveles: sistémico, regulando una mala nutrición y posibles disfunciones metabólicas; y local, minimizando el efecto de la presión, el exceso de humedad y favoreciendo los cuidados de la piel (6). Entre los cuidados de la piel que han mostrado eficacia en la prevención de UPP se encuentra la aplicación sobre piel intacta en zonas de riesgo de ácidos grasos esenciales (AGE) y ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) (7-11).

Los AGHO son productos usados en el tratamiento de úlceras de diferente etiología. Están compuestos por ácidos grasos esenciales que han sido sometidos a un proceso de hiperoxigenación y que presentan las siguientes propiedades: aumentan la microcirculación sanguínea, impulsan la renovación celular epidérmica reparando la troficidad cutánea y mejoran el estado de hidratación de la piel. Estos productos han demostrado tener eficacia en el cuidado de la piel pre y postulcerosa y en el tratamiento de la piel perilesional (7). Estas características les confieren a los AGHO un gran abanico de posibilidades en cuanto a la prevención de UPP, así como en el tratamiento de pacientes con pie diabético, previniendo la aparición de úlceras y el tratamiento de la piel perilesional en úlceras ya instauradas (8).

Los AGE, por sí mismos, presentan una gran absorción por vía cutánea e incrementan la cohesión entre los corneocitos, previniendo de esta forma la pérdida transcutánea de agua y la descamación de la piel. Además son precursores de los mediadores metabólicos del óxido nítrico muy importante en el proceso de cicatrización, del ácido araquidónico y de las prostaglandinas (11).

El efecto beneficioso de los compuestos que contienen AGE para el cuidado de la piel y la cicatrización, tanto por vía oral como por vía tópica, ha sido ampliamente referido en la literatura (12,13). En este sentido, existen numerosas evidencias científicas de las medidas de prevención de las UPP, todas ellas complementarias a un adecuado cuidado de la piel con el uso de ácidos grasos en las zonas de alto riesgo (zonas de prominencia ósea).

El problema actual de las UPP, la gran variabilidad en los resultados de los estudios sobre AGHO y AGE, sin que se haya comprobado la eficacia de ambos conjuntamente en población de alto riesgo, así como la escasez de protocolos basado en evidencia científica que incluyan factores de riesgo y planes de cuidados de Enfermería con recomendaciones con respecto a la prevención de las UPP teniendo en cuenta el coste-efectividad de las medidas empleadas, justifican la realización de presente trabajo, cuya finalidad última está en mejorar la calidad de vida de los pacientes geriátricos institucionalizados.

El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia de ácidos grasos esenciales versus ácidos grasos hiperoxigenados en la prevención de UPP grado I en población geriátrica institucionalizada pacientes con riesgo de aparición de UPP.

Método

Diseño

Estudio experimental, aleatorizado, controlado, con grupo control y grupo experimental realizado en la Residencia de Mayores Alcabala de Albacete. El estudio se desarrolló con un seguimiento durante un mes, entre mayo y junio de 2012. La población residente eran 144 pacientes institucionalizados. Como criterios de inclusión se tomaron los siguientes: residentes con riesgo, es decir, con movilidad y actividad alteradas (vida cama-sillón o silla de ruedas) con riesgo potencial de desarrollar UPP y que quisieran participar en el estudio voluntariamente.

Selección y asignación de los sujetos

De los 144 residentes, el SED (servicio de estancias diurnas) contaba con 24 pacientes. El resto, 120 residentes, eran población permanente de la residencia. De estos, 65 residentes cumplían los criterios de inclusión en el estudio (con riesgo de padecer UPP). Se efectuó una asignación aleatoria a grupos experimental (33 residentes a los que se les aplicó AGE) y control (32 residentes a los que se aplicó AGHO (Anexo 1).

Medidas de frecuencia

Se midió la incidencia de UPP de grado I (aparición de eritema en piel intacta) en los sujetos a estudio a los 7, 14, 21 y 28 días desde el inicio del estudio.

Fuentes de información

Historia clínica del paciente, escala de valoración del riesgo de desarrollo del UPP y variables sociodemográficas. El riesgo de desarrollar UPP se valoró con la escala de Norton (estado físico, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia) (14). Se realizó seguimiento de los pacientes durante el tiempo de estudio, valorando el riesgo de desarrollar una UPP medidas de prevención efectuadas (higiene, hidratación de la piel, cambios posturales y aplicación de material reductor de la presión), el desarrollo o no de la UPP, día de aparición (desde el inicio del estudio) y localización. La valoración era realizada por enfermeras de la residencia

Protocolo de intervención

Ambos grupos recibieron la aplicación de ácidos grasos cada 12 horas. Tanto al grupo control como al experimental se le realizó las actividades preventivas establecidas en el protocolo de prevención de úlceras por presión vigente en la residencia. Ambos productos se aplicaron de forma tópica, pulverizando dos veces al día y extendiendo con la yema de los dedos de manera homogénea en las zonas de presión de riesgo: talones, codos, sacro, glúteos y omóplatos. Esta aplicación la desarrollaba la enfermera responsable de cada uno de los pacientes del estudio.

El producto recibido por el grupo control (AGHO) es un preparado compuesto principalmente por ácidos grasos hiperoxigenados, vitamina E, Aloe vera, Aloe barbadensis y Centella asiática. Entre los AGHO destacan: ácido linoleico: 60-70%, ácido linolénico: < 0,2%, ácido palmítico: 4-9%, ácido esteárico: 1-7%, ácido palmitoleico: < 0,2%, ácido araquidónicoo: < 0,6%, ácido mirístico: <0,1% y ácido gadoleico: < 0,3%. Y el grupo experimental (AGE) recibe una solución de aceites esenciales que contiene como ingredientes principales: Glycine soja, Corylus avellana, Rosa rubiginosa, Lavandula angustifolia, Anthemis nobilis, Linalool, Calendula officinalis, Tocopheryl acetate, Tocopherol, Citronellol, Coumarin, Geraniol, Limonene.

Tratamiento y análisis de los datos

Los datos fueron codificados, depurados, y analizados con SPSS v.19.0. Respecto al análisis estadístico, en primer lugar se realizó un análisis descriptivo de las variables mediante frecuencias relativas (para variables cualitativas) y medidas de tendencia central (para variables cuantitativas). Para el análisis bivariante se utilizaron pruebas de comparación de medias (prueba t de Student para muestras independientes) y proporciones (Ji cuadrado).

Resultados

En cuanto a las pérdidas, de los 65 pacientes iniciales, entre la semana segunda y tercera del estudio, un paciente de cada grupo fue excluido de la recogida de datos debido a ingreso hospitalario.

La edad media en ambos grupos fue de 82,1 años (desviación estándar, DE: 8,7) para el grupo control (AGHO) frente a 82,2 años (DE: 7,9) del grupo experimental (AGE), al igual que el porcentaje de mujeres superior a 75% en ambos grupos (Tabla 1). La proporción de mujeres en ambos grupos fue superior a la de hombres, este dato coincide con la mayor proporción de estas institucionalizadas en las residencias de nuestra zona. Tanto el peso como el índice de masa corporal son muy similares en ambos grupos.

De la misma forma, en la Tabla 1 se recogen los problemas de salud más prevalentes entre los pacientes geriátricos estudiados, destaca la elevada prevalencia de las enfermedades cardiovasculares, superior al 65% en ambos grupos. Asimismo, cabe destacar la elevada proporción de enfermos con patología neurodegenerativa.

En la Tabla 2 se recogen los valores de la escala de Norton para evaluar el riesgo de aparición de UPP. El porcentaje de pacientes con valores clasificados con riesgo alto o muy alto fue superior en el grupo de AGE, un 60,6 % frente a un 37,5% en el grupo de AGHO.

En la Tabla 3 se muestran resultados de los cuidados de Enfermería y acciones preventivas frente a la aparición de UPP que se llevan a cabo en los pacientes del estudio. En cuanto al tipo de dieta y medidas nutricionales, se observaban pacientes con dieta normal hiposódica, un 46,9% en el grupo de AGHO frente a un 60,0% del grupo de AGE y con necesidad de suplementos nutricionales (18,8% para el grupo de AGHO y 30,3% para el grupo de AGE). La mayoría de enfermos presentó una ingesta normal de líquidos y en ambos grupos una proporción relativamente importante de pacientes ha necesitado complementos nutricionales (18,8% en el grupo de AGHO y 30,3% en el de AGE).

En ambos grupos se han observado porcentajes similares en cuanto a emplear sonda nasogástrica, mascarilla de oxígeno y/o sonda vesical (Tabla 3).

En relación a los cambios posturales, los resultados obtenidos relacionados con la protección en codos, talones y sacro han sido similares en ambos grupos. En el grupo de AGE la proporción de pacientes en los que se realizaban cambios cada tres horas ha sido superior (60,0%) frente al de AGHO (40,6%), siendo similar esta proporción a la encontrada para la utilización de colchón antiescaras (66,7% vs 40,6%) para AGHO y AGE, respectivamente.

En este sentido, para las variables sociodemográficas y clínicas existe homogeneidad entre los grupos a estudio, excepto en el riesgo de UPP que fue superior en el grupo de aplicación de AGE (Tablas 1 y 2).

En cuanto a la incidencia de UPP, del total residentes que comenzaron el estudio, 7 (21,8%) pacientes del grupo de AGHO y 11 (33,3%) del grupo de AGE presentaron una UPP de grado I previamente al comienzo de aplicación de los productos. De estos, en cuatro pacientes del grupo AGHO y en siete sujetos del grupo AGE desaparecieron las úlceras entre la primera y segunda semana de tratamiento y en el resto al cabo de cuatro semanas de tratamiento, no apareciendo ninguna UPP I nueva durante las cuatro semanas de tratamiento (Tabla 4).

En la Tabla 4 se puede comprobar el número total de UPP I aparecidas a lo largo de las cuatro semanas del estudio y localización de aparición de las mismas. A los siete días de comenzar el tratamiento aparecieron cuatro UPP I en el grupo de AGHO y cinco en el grupo de AGE con la distribución que aparece en la tabla. En la última semana de tratamiento no aparecieron UPP I en ninguno de los dos grupos, manteniéndose el mismo número y localización de UPP I que la semana anterior.

Podemos observar que el número total de UPP I de nueva aparición es similar en los dos grupos y cómo se ha mantenido prácticamente constante a lo largo del periodo de estudio. De estas UPP I de nueva aparición, el 83,3% en el grupo de AGHO y el 87,5% en el de AGE se han registrado en pacientes de riesgo alto y muy alto. En relación al análisis bivariante, existía asociación estadísticamente significativa entre la aparición de nuevas UPP grado I y el riesgo de UPP (p< 0,05), la realización de cambios posturales (p< 0,05) y el uso de colchones de presión alterna (p< 0,001).

Desarrollado un análisis cualitativo de los productos empleados, la apreciación subjetiva del equipo de Enfermería fue la siguiente: según la absorción del producto, ambos productos tienen una absorción similar; en ninguno de los productos ha aparecido reacciones al mismo; según la forma de presentación, en el caso del AGE tiene una mejor y más práctica forma de envase, ya que en cada pulsación del producto se obtiene la cantidad suficiente para una aplicación, en el caso del AGHO se necesita más producto para conseguir la aplicación adecuada; y según la relación coste-beneficio, los AGE tienen un coste menor y ambos productos tienen similar eficacia.

Discusión

Los AGHO y los AGE son productos que se utilizan por el personal enfermero en asistencia especializada, atención primaria y pacientes institucionalizados en residencias para prevenir la aparición de UPP. La presencia de estas lesiones es uno de los indicadores de calidad de los cuidados de Enfermería que se contemplan en muchos centros asistenciales de los servicios de salud; por tanto, es necesario que las profesionales cuenten con formación específica y recursos efectivos para poder prevenirlas y así, ofrecer unos cuidados de calidad con criterios de coste-efectividad comprobada (15).

Con la escala de Norton es posible estratificar el riesgo de los pacientes en cuatro grupos, según la puntuación total obtenida: riesgo mínimo o sin riesgo (más de 14 puntos); riesgo medio (de 13 a 14); riesgo alto (de 10 a 12) y riesgo muy alto (de 5 a 9). Un elevado porcentaje de pacientes de ambos grupos tenían un riesgo importante de desarrollar UPP, según la valoración realizada con la escala de Norton, siendo los ítems más alterados los de actividad y movilidad, tal y como requerían los criterios de inclusión. La mayor proporción de UPP al inicio del estudio en el grupo de AGE, se puede explicar debido a la mayor proporción de pacientes con riesgo alto y muy alto en este grupo, siendo estadísticamente significativo la relación entre el riesgo de UPP y la presencia de UPP antes de comenzar el estudio. Igualmente es estadísticamente significativo la relación entre la presencia de UPP al inicio del estudio y la frecuencia de cambios posturales, así como la utilización de colchón de presión alterna y la presencia de estas al inicio del estudio.

Asimismo, con estos resultados queda demostrado el excelente valor de la escala de Norton como herramienta predictiva de la aparición de UPP I, por tanto, se trata de un instrumento útil que, usado sistemáticamente, permite estratificar el riesgo y aplicar medidas preventivas según necesidades (14).

En relación al tipo de dieta, destacan la dieta normal hiposódica, lo cual está relacionado con la elevada proporción de pacientes con enfermedad cardiovascular, en los que estaría indicado este tipo de dieta. Por otra parte, los complementos nutricionales son usados en aquellos pacientes con riesgo superior de desarrollar UPP, 18,8% en el grupo de AGHO y 30,3% en el de AGE, estos últimos con mayor riesgo según la escala de Norton lo que coinciden con otros estudios realizados sobre deterioro nutricional y riesgo de UPP (15).

En el presente estudio se observó la eficacia de los ácidos grasos hiperoxigenados y los ácidos grasos esenciales en el mantenimiento de la piel en unas condiciones óptimas, debido a su acción hidratante que evita la sequedad cutánea y la descamación, así como su efecto de aumento de la resistencia de la piel en pacientes encamados, destacando la importancia de la formación del equipo de Enfermería en el adecuado cuidado de este tipo de enfermos para prevención, evitando la aparición de UPP grado I (16,17).

Además, los resultados encontrados sugieren que la utilización de los ácidos grasos hiperoxigenados y los ácidos grasos esenciales en piel intacta disminuye la incidencia de UPP y, en caso de que no las evite, retarda el tiempo de su aparición (17,18). Además, son de fácil aplicación, por lo que se puede sistematizar su uso sin que ello suponga un incremento de la carga de trabajo para los enfermeros. El adecuado cuidado de la piel, el empleo de ácidos grasos y el control de los factores de riesgo, se debe completar con medidas que disminuyan las presiones en las zonas de riesgo (zonas de prominencias óseas) para conseguir el mayor grado de prevención activa y efectiva posible (18-20).

En conclusión, el riesgo de desarrollar UPP grado I es tres veces más elevado en los pacientes con riesgo alto y muy alto. Se puede afirmar que la eficacia de ambos productos es similar en la prevención de aparición de UPP I en el estudio presentado, teniendo en cuenta que el grupo de AGE presentaba un deterioro ligeramente superior según la escala de Norton.

Relativo a las limitaciones del estudio, aunque en este no se han utilizado técnicas de enmascaramiento, el personal participante en el mismo ha procurado mantener el máximo rigor durante todo su desarrollo, realizando la valoración de los pacientes en estudio sin conocer si pertenecían al grupo experimental o al control, para evitar sesgos en la detección de UPP. En cuanto a la validez externa, el equipo de investigación cree que los resultados del estudio pueden generalizarse a población geriátrica institucionalizada con características sociodemográficas y clínicas similares. De la misma forma, los posibles factores de confusión han sido controlados por el equipo de investigación, así como los posibles errores en la recogida de datos tras las aplicaciones de los productos, garantizando la validez interna del estudio.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.