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Metas de Enfermería

Metas de Enfermería

NOVIEMBRE 2014 N° 9 Volumen 17

El final de vida en la cultura islámica

Sección: En Portada

Cómo citar este artículo

Garzón Borgoñoz L. Guillaumet Olives M. El final de vida en la cultura islámica. Metas Enferm nov 2014; 17(9): 21-25.

Autores

1Laura Garzón Borgoñoz, 2Montserrat Guillaumet Olives

1Enfermera. Institut Català d’Oncologia (ICO).
2Doctora en Enfermería. Escola Universitària d’Infermeria. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autònoma de Barcelona (UAB).

Contacto:

Laura Garzón Borgoñoz. Institut Català d’Oncologia. Granvia de l’Hospitalet, 199-203. 08907 L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona).

Email: laura.gabo92@gmail.com

Resumen

Objetivo: analizar las evidencias publicadas sobre los aspectos característicos de la cultura islámica, para poder describir aquellos que han de considerarse en los cuidados enfermeros de pacientes de dicha cultura, en el periodo de final de vida.
Método: revisión narrativa en la que se lleva a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos ClinicalKey, PubMed, ENFISPO y Cuiden, así como en las monografías y documentos institucionales del Catálogo de Bibliotecas de la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB). Se revisó la bibliografía publicada entre 1993 y 2013 sobre aspectos relacionados con el final de vida de los pacientes de cultura islámica, tanto en inglés como en castellano, de corte empírico o teórico. Asimismo, se tuvo en cuenta que las fuentes estuvieran centradas en el cuidado de los pacientes y que fueran pertenecientes a las Ciencias de la Salud, Ciencias Sociales y Humanidades.
Resultados y conclusiones: se seleccionaron 32 fuentes. Los resultados, relacionados con aspectos teóricos, simbólicos y con el cuidado de los enfermos, se agruparon en dos categorías de análisis: antes de la muerte y después de la muerte. Se concluye que para proporcionar un cuidado coherente y sensible a los pacientes de cultura islámica en el final de vida, las enfermeras deberían conocer los aspectos culturales que inciden en los cuidados, a fin de evitar el choque cultural mediante la comprensión de las distintas intervenciones y toma de decisiones de los pacientes y familias.

Palabras clave:

Paciente musulmán ; final de vida ; cultura islámica ; cuidados culturalmente coherentes ; cuidados paliativos ; examen post mortem ; donación de órganos

Title:

The end of life in islamic culture

Abstract:

Objective: to analyze the published evidence about characteristic aspects in islamic culture, in order to describe those which must be considered in nursing care for patients within said
culture, in the end-of-life period.
Method: narrative review, where a bibliographic search is conducted in the ClinicalKey, PubMed, ENFISPO and Cuiden databases, as well as in monographs and institutional documents from the Library Catalogue of the Universitat Autònoma de Barcelona (UAB). The bibliography published between 1993 and 2013 about aspects regarding the end of life in patients from the islamic culture was reviewed, both in English and in Spanish, and empirical as well as theoretical. Additionally, it was taken into account that sources were focused on patient care, and belonged to Healthcare Sciences, Social Sciences, and Humanities.
Results and conclusions: thirty-two (32) sources were selected. Results associated with theoretical and symbolic aspects, and with patient care, were classified into two categories of analysis: before death and after death. The conclusion was that in order to provide coherent and sensitive care for islamic culture patients at the end of their life, nurses should be aware of the cultural aspects which have an impact on care, in order to prevent a cultural clash through understanding the different interventions and decision making by patients and families.

Keywords:

Muslim patient; end of life; islamic culture; culturally-coherent care; palliative care; post mortem examination; organ donation

Introducción

El ejercicio de la profesión enfermera está estrechamente vinculado con el reconocimiento de la dignidad del ser humano. Así, la actitud ética de las enfermeras orienta el cuidado de las personas sea cual fuere su etnia, la situación sociocultural, la ideología, el género o el estado de salud, entre otras (1). Uno de los aspectos de la actividad profesional es el cuidado de personas en el último tramo de vida y, en este sentido, el mismo código ético precisa que la enfermera: “[...] vela para que en el proceso de final de vida se respeten las creencias y valores que han dado sentido a la vida de la persona atendida y porque muera de acuerdo con el propio ideal de la buena muerte” (apartado 27).

Del mismo modo, también indica dicho código que los cuidados al final de la vida, desde una perspectiva ética, contemplan que la enfermera: “Acompaña a la persona atendida en todo el proceso [...], le proporciona el máximo confort y bienestar posible y procura facilitar el soporte adecuado a la familia y/o personas significativas” (apartado 28).

No existe un consenso para el concepto “final de vida” (1-4). Por tanto, mientras algunos autores lo definen como el periodo previo a la muerte (5), otros lo expresan como un periodo de tiempo marcado por una discapacidad o enfermedad que empeora hasta producirse la muerte (4). En esta situación, el papel de la enfermera es fundamental, puesto que la manera de intervenir y acompañar al paciente y a la familia influirá en la vivencia de la muerte, tanto antes como después de la defunción.

El concepto “cuidados culturalmente coherentes” se define como todos los actos y decisiones asistenciales, de apoyo, facilitación o capacitación, que se ajustan cognitivamente a los valores culturales, creencias y formas de vida de las personas, grupos o instituciones, con la finalidad de proporcionar bienestar o cuidados significativos y satisfactorios (6). Cuando en la práctica surge un choque intercultural entre los profesionales del cuidado y el paciente y/o familia, debido a un etnocentrismo infundado, se produce una inadecuada intervención enfermera, que en esta situación compromete la calidad del cuidado, alejándose de una práctica ética.

El colectivo de nacionalidad extranjera más numeroso en Cataluña es el marroquí, con un 20,38% respecto del total de la población extranjera (7), por lo que cuidar de los pacientes de cultura musulmana, en ese periodo de final de vida, supone un reto profesional si se apuesta por unos cuidados competentes y culturalmente coherentes.

El objetivo del presente trabajo consiste en analizar las evidencias publicadas sobre los aspectos característicos de la cultura islámica, para poder describir aquellos que han de considerarse en los cuidados enfermeros de pacientes de dicha cultura, en el periodo de final de vida.

Metodología

Para responder al objetivo planteado se ha realizado una revisión narrativa mediante búsqueda bibliográfica en las bases de datos ClinicalKey, PubMed, ENFISPO y Cuiden, así como en las monografías y documentos institucionales del Catálogo de Bibliotecas de la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB).

Para la búsqueda en las bases de datos se han empleado como filtros la fecha de publicación, entre 1993 y 2013, así como el idioma español y el inglés. Se utilizaron los descriptores “Islam”, “muslim patient”, “end-of-life”, “palliative care”, “postmortem examination”, “organ donation”. El rango empleado se utilizó de acuerdo con el número de fuentes encontradas. Como criterio de inclusión de los documentos se ha tenido en cuenta que las fuentes estuvieran centradas en el cuidado de los pacientes y que fueran pertenecientes a las Ciencias de la Salud, Ciencias Sociales y Humanidades.

Resultados

Con la búsqueda realizada se obtuvieron un total de 45 fuentes que cumplían con los criterios de inclusión establecidos, de los cuales se seleccionaron 32 debido a su relevancia en cuanto al objetivo del trabajo. Tras el análisis de los hallazgos se establecieron dos categorías principales: I. Aspectos y costumbres islámicas en relación con la muerte y II. Cuidados post mortem y costumbres después de la muerte. Cada una de esas categorías de análisis se ha subdividido en varias categorías menores.

Aspectos y costumbres islámicas con relación a la muerte

Rituales, creencias y costumbres ante la muerte

Uno de los pilares del Islam es la realización de la práctica denominada Salah. Consiste en orar cinco veces al día en dirección a la Meca. Para llevarla a cabo, el practicante sigue el ritual conocido como Wudu, que consiste en la limpieza previa de la boca, orejas, manos y pies (8-11). Así, la enfermera no ha de extrañarse que el paciente solicite en varias ocasiones los recursos para la higiene, ya que para los musulmanes es importante, en la oración, estar limpios de restos de sangre, orina o de deposiciones. Durante las plegarias, se ha de mantener la privacidad del paciente y la familia evitando procedimientos no urgentes (10-13).

Si bien la realización del Salah requiere esfuerzo físico, cuando el paciente no se encuentra en condiciones podrá realizarlo sentado, en la cama o bien mentalmente, orientándose, si es posible hacia la Meca y, en estos casos, el número de plegarias puede reducirse a tres (9,10,12,15). Otro pilar religioso es el ayuno en el mes del Ramadán. Los enfermos están exentos de realizarlo, aunque la decisión última es de la persona. Si el paciente decide hacerlo, se cambiará la medicación oral por otras vías como la parenteral, los parches dérmicos, los enemas o los supositorios (8,10,11).

En el periodo final de vida, el paciente y su familia realizan el Sakrat, que consiste en beber Zamzam y recitar la Shahadah (9,16). El Zamzam es agua sagrada obtenida de los pozos de la Meca. El paciente la ingiere y la aplica en algunas partes del cuerpo (9,10). La Shahadah corresponde a las últimas oraciones pronunciadas o escuchadas por el paciente como testimonio de fe (11,17-19). Cuando la muerte se prevé inminente, se debe colocar al paciente en decúbito lateral derecho orientando la cama hacia la Meca (8,10,13,15,17,19,20).

El concepto del dolor se comprende como una parte más de la vida. Se considera una prueba espiritual del Creador para la maduración y la purificación espiritual (10,11,13,17,18), así como también un castigo por los pecados realizados y, por ello, hay pacientes que pueden rechazar la analgesia sosteniendo que la paciencia y la perseverancia del sufrimiento serán recompensados por Alá (1,9,21). Sin embargo, hay autores que sostienen que el Islam acepta los analgésicos puesto que Alá se opone al sufrimiento (11,13).

El entorno social

El Islam fomenta el cuidado de los enfermos, por lo que las familias sienten la obligación y la responsabilidad de visitar y ayudar a sus allegados durante el proceso de enfermedad (6,9). El objetivo de la familia en los cuidados al final de la vida es dar soporte al enfermo y consolidar la relación con Alá, ya que existe la creencia en el encuentro con Él tras la muerte, siendo esta una decisión divina (20,22). Todo ello contribuye a que la enfermera puede observar a los familiares cómo afrontan ese periodo con cierta serenidad (22).

El Corán considera que tanto el hombre como la mujer pueden ejercer el cuidado. Sin embargo, algunas culturas como la libanesa, atribuyen a las mujeres dicha competencia (6). El paciente, en el final de vida, puede recibir un gran número de visitas durante el día, aunque es el viernes cuando puede haber mayor afluencia de visitantes por considerarse día sagrado (6,9,10,13,15).

El significado de la vida y la muerte

Para el Islam, la vida y la muerte son sagradas ya que pertenecen a Dios, por tanto, afirman que el destino de cada persona viene marcado por su voluntad (21). Los musulmanes creen que su existencia tiene como objetivo descubrir la obra de Dios en la tierra para así apreciar y servir a Dios por haber dado origen a su vida (21,23). En este sentido, consideran que la vida es una preparación para la muerte, para la vida eterna tras ella (10,20,22). La muerte no se considera un tabú, sino una parte natural de la existencia (9,42), siendo un hecho inevitable que suceda cuando el alma abandona el cuerpo por voluntad de Alá (13,17,25), que es quien predestina la longevidad de la persona y en qué momento morirá (9-11,15-22,26). Ello implica que ningún ser humano tiene la potestad para acelerar o retardar la muerte (26).

Aspectos éticos de la atención

La cultura musulmana comparte los principios éticos occidentales: justicia, beneficencia, no maleficencia y autonomía (10).

En relación a la eutanasia, el Islam prohíbe y penaliza tanto la eutanasia activa como pasiva, así como el suicidio asistido (9,21,22). No se reconoce como derecho que el paciente quiera morir voluntariamente ya que la vida es propiedad divina y ninguna intervención puede avanzar o atrasar la muerte (15,17,19,25), por lo que el encarnizamiento terapéutico tampoco es aceptado en el Islam (9, 18, 23).

Sin embargo, aunque el uso de mórficos y otros tratamientos utilizados en el final de vida para paliar el dolor pueden acelerar el proceso de muerte, estas acciones no son penalizadas, ya que son juzgadas por su intención: el profesional no quiere matar sino paliar el sufrimiento, una actitud considerada virtuosa en las enseñanzas islámicas (10,17). Según el principio de autonomía, el paciente tiene derecho a aceptar o rechazar un tratamiento o intervención (10,18,21). Algunos pacientes pueden rechazar ciertos tratamientos porque aceptarlos implicaría cambiar el destino que le ha dado Dios y se consideraría un desafío a su voluntad (9).

Referente a la retirada de tratamientos, la ley islámica autoriza al profesional médico a la retirada de un tratamiento fútil siempre que antes se haya informado y recibido en consentimiento informado por parte del paciente o la familia (18,21). En cuanto a la retirada del soporte vital del paciente el Islam permite la acción, puesto que si no hay evidencia de mejora de la calidad de vida, prolongar la vida de esta manera está desaprobado (9,23), aunque algunos creyentes pueden oponerse a retirar el soporte vital ya que ven que sería como “jugar a ser Dios” (14). Por otro lado, el Corán recuerda que el ser humano tiene unos límites que tienen que reconocerse y que no se puede ir en contra de la naturaleza. Los juristas musulmanes aceptan la retirada del soporte cuando los médicos dictaminan que la muerte es inevitable. De esta forma, la retirada es vista como dejar a la muerte tomar su curso natural (18,21).

Aspectos de la comunicación con el paciente y la familia

Los musulmanes prefieren que los profesionales sanitarios sean del mismo sexo que el paciente (6,10,12,15,20,27). Varios autores afirman que los musulmanes no acostumbran a dar la mano al sexo opuesto, por lo que recomiendan abstenerse de ofrecerla a no ser que el paciente o la familia lo hagan primero (6,10,14,27).
 
Otro aspecto que hay que vigilar de la comunicación no verbal es el contacto visual. Como enfermera se debería evitar un contacto visual directo y prolongado con un hombre, ya que se considera grosero y puede conllevar un choque cultural (6,20). En lo relativo a las pacientes o familiares del sexo femenino, el hecho de evitar la mirada a un profesional del género opuesto es expresión de modestia (10). Durante el ingreso hospitalario, las mujeres pueden quitarse el hijab para mejorar su confort (6), por lo que ante esta posible situación, varios autores recalcan la importancia de pedir permiso antes de entrar a la habitación, para que la paciente tenga tiempo de volver a ponérselo (6,10).

Con relación a la información sobre el pronóstico, los profesionales sanitarios pueden encontrarse que ciertas personas se muestren escépticas porque creen que solamente Dios puede determinar el momento de morir. Aun así aprecian el comunicado, ya que así pueden dedicarse a realizar los rituales necesarios (10,13,17).

Costumbres y rituales después de la muerte

Cuidados post mortem y costumbres

Después de que el paciente haya muerto se inician un conjunto de cuatro rituales realizados por la familia: lavado del cuerpo, cubrimiento del cuerpo, rezo y entierro (24).Inmediatamente después de la defunción se coloca el cuerpo en dirección a la Meca. Esta maniobra puede ser difícil de realizar en el hospital, por eso girando la cabeza del difunto hacia el hombro derecho es suficiente (12,15,20-22,28). Seguidamente se cierran los ojos para evitar deformaciones post mortem (11-13,15,16,20,23,28,29) y se retiran todas las conexiones, catéteres, etc., que pudiera llevar puestas el paciente y se inician los rituales de lavado y cubrimiento del cuerpo que pueden llevar una hora (10,11,23,28). Estas maniobras se inician inmediatamente después del fallecimiento, debido a que los musulmanes quieren hacer el entierro el mismo día, antes de la puesta del sol, para evitar el decaimiento del cuerpo (6,10-14,22,23,27,28).

El lavado es realizado por dos musulmanes de familia cercana, ya que se tiene la creencia que el cuerpo pertenece a Alá, y no puede ser tocado por ninguna persona del género opuesto con excepción de los difuntos menores de 8 años (8,11-15,22,23,28). Es por eso que si la enfermera o la auxiliar tienen que tocar el cuerpo, han de llevar siempre guantes (12,20). Es durante este ritual cuando la familia inicia las plegarias para bendecir al muerto (14,16).

Posteriormente, se inician maniobras para evitar distorsiones del cuerpo, a fin de mantener una buena apariencia (13,19). La mandíbula inferior se venda a la cabeza para que permanezca cerrada. Se flexionan las extremidades del difunto para estirarlas seguidamente y evitar el endurecimiento del cuerpo. Después se atan los pies y se procede al cubrimiento con el nombrado Kafan, una tela blanca que normalmente prepara el difunto antes de morir (6,8,10-16,20-23,28,29). En referencia a quién puede ver el difunto antes del cubrimiento, hay divergencias entre autores. Newman et al (14) argumentan que si la difunta es mujer, solamente las mujeres de la familia pueden verle la cara y en el caso de que sea hombre pueden hacerlo familiares, amigos y su mujer. En cambio, Gatrad afirma que los familiares cercanos, de ambos sexos, son los únicos autorizados para ver la cara del difunto (23).

Expresión de sentimiento de la familia

El hecho de que los musulmanes tengan la creencia de una vida posterior a la muerte puede hacer que esta no sea completamente una mala experiencia (28). Asimismo, el Islam permite la expresión de compasión y tristeza durante el duelo, en cambio las lamentaciones deben evitarse (10).
Por parte de las enfermeras se puede dar el pésame a la familia, si bien lo que la familia puede apreciar como gesto de empatía de los profesionales es la rapidez en preparar la documentación, para que de esta manera no haya retrasos del entierro (10).

Donación de órganos y trasplantes

Algunos autores indican que algunos miembros del Islam se oponen a la donación de órganos, basándose en la creencia que el cuerpo pertenece a Dios y que ninguna parte puede ser cortada o dada (12,16,30,31). Otros autores comentan que una parte de los ulama o juristas islámicos consideran que la fe islámica permite el trasplante (16,23). Esto se ve reflejado en la existencia de Fatuas, pronunciamientos legales del Islam, que aprueban la donación y el trasplante de órganos (19). Por su parte, la comunidad musulmana adopta una actitud positiva hacia esta práctica la cual es considerada un acto de gran virtud (15,20,22,23,30).
 
Los defensores de la donación y el trasplante argumentan que la prohibición no va directamente relacionada con la religión, ya que el Corán o el Hadith no hacen referencia al tema pues fueron escritos centenares de años atrás (19,23,30). De esta manera se deduce que cualquier postura religiosa es debida a segundas interpretaciones. De todos modos, estas interpretaciones son invalidadas por el mismo Corán, al especificar que las escrituras son claras y exentas de interpretaciones que distorsionen su significado (19).

Realización de autopsia

Tal y como se ha mencionado anteriormente, los musulmanes tienen la creencia de que el cuerpo pertenece a Dios y que por eso ninguna parte debe ser cortada o dada, por lo que tampoco aceptan las autopsias. En el Islam hay la creencia que el cuerpo es un regalo de Alá que debe ser devuelto en las mejores condiciones. Se cree que las intervenciones que implican la autopsia pueden afectar el estado espiritual del difunto, lo cual significa un daño a su dignidad. En conjunto se considera una profanación del cuerpo, es decir, un pecado mayor (23,24,28,32). Aun así, cuando prevalecen razones sanitarias o legales se aceptan las autopsias al considerar que los beneficios superan los daños (24).

Conclusiones

Tras los resultados, se observa que las diferentes fuentes bibliográficas que hacen referencia a los rituales, creencias y costumbres ante la muerte, cuidados post mortem y realización de autopsia hacen aportaciones similares. En puntos más concretos como es el mantenimiento o retirada del soporte vital y la preferencia de los musulmanes por cuidadores del mismo género, los resultados de la búsqueda también son similares. En cambio, en temas como el tratamiento del dolor, el concepto de muerte cerebral, la donación de órganos y la visualización de la cara del difunto, hay más divergencias entre las fuentes.

Las diferencias encontradas con relación al tratamiento del dolor pueden relacionarse con la región originaria de las publicaciones. Mientras que los autores occidentales son los que aseguran que los pacientes pueden rechazar el tratamiento por su creencia de que serán recompensados por Dios, los orientales defienden que el tratamiento es obligatorio en el Islam, ya que Alá se opone al sufrimiento.

Esta revisión pretende ser una aportación enfermera que ofrezca los conocimientos necesarios para poder proporcionar unos cuidados culturalmente coherentes en el final de vida en el binomio paciente-familia y que de esta forma puedan evitarse choques culturales. La toma de ciertas decisiones y las respuestas frente a distintas situaciones vitales en las que las creencias y los valores tienen una incidencia importante, pueden impactar en los cuidadores de distinta cultura de los pacientes. Por ello, y de acuerdo a Leininger (6), es importante la existencia de una congruencia en las actuaciones y en la toma de decisiones, y que estas se realicen con conocimiento y sensibilidad hacia los valores culturales y estilos de vida de los pacientes.

Una limitación del presente estudio podría ser que, dado que el Islam es la religión mayoritaria en los países orientales, se ha encontrado un menor porcentaje de información de estas regiones. Así, un 64% son publicaciones originarias de países occidentales y el 36% restante de países orientales. Asimismo, se reconoce como sesgo de la búsqueda que los resultados son generalizados en la religión del Islam no teniendo en cuenta las posibles diferencias existentes en algunos aspectos entre las diferentes ramas religiosas. Otra limitación del estudio podría ser el vacío en el tratamiento específico de la expresión de sentimientos de la familia tras la defunción. Esta información es importante para la enfermera en relación a la atención de los familiares durante el duelo. A partir de los resultados obtenidos de esta revisión, podrían abrirse futuras líneas de investigación que tratasen sobre el final de vida, pero focalizando en las diferentes ramas religiosas del Islam.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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