Pregunta. ¿Cuáles son las principales funciones que tiene una enfermera hospitalaria de enlace (EHE)?
Respuesta. La creación de la figura de EHE forma parte de las medidas adoptadas por las consejerías de sanidad para dar respuesta a la gran demanda sanitaria del paciente crónico y a un vacío informativo asistencial entre atención primaria (AP) y especializada (AE). Entre sus funciones, además de captar a la población diana susceptible de sus servicios y garantizar su seguimiento, se encuentra la valoración integral de los pacientes y sus cuidadores y la planificación de sus cuidados junto con la enfermera referente durante la estancia hospitalaria.

Además, gestiona los recursos hospitalarios para cubrir las necesidades del paciente y cuidador y pone en conocimiento de AP las necesidades detectadas.

Planifica y coordina con AP las altas e ingresos. La EHE como gestora de casos promueve una asistencia sanitaria de alta calidad en la atención hospitalaria adaptándose a los cambios que está sufriendo la sociedad, participando en grupos de trabajo y en la formación de profesionales y de la población. Realiza funciones administrativas como gestión de citas con servicios hospitalarios y, por supuesto, tiene funciones de investigación con realización de trabajos, participación en jornadas, congresos, etc.

Aún así, depende de las competencias de cada gestor, ya que hay que adaptarlo a la realidad del área asistencial donde se trabaja.

P. ¿Cuándo y por qué aparece esta figura? ¿Qué objetivos tiene?
R. Inicialmente se creó la gestión de casos a mediados del siglo XX en EE.UU. con la reforma sanitaria de la salud mental. Después se extendió a la atención de personas de alta complejidad y alto coste, con el objetivo de mejorar la eficiencia y disminuir la variabilidad y la fragmentación de los servicios, haciéndose extensivo a otros países como Canadá y Reino Unido.

Los objetivos principales son detectar y seguir a los pacientes de alta complejidad coordinando las acciones necesarias con profesionales y familiares para que el paciente alcance sus resultados en salud. Al final lo que se asegura es la continuidad asistencial.

Moxley en 1989 añade otra función: la implicación. Consiste en establecer una relación de apoyo entre el gestor y sus clientes en función de las necesidades.

P. La enfermera gestora de casos (EGC) es una figura que no está institucionalizada en todas las CC.AA., sin embargo cobra cada vez mayor importancia ante el aumento de pacientes crónicos. ¿Qué papel desempeña este perfil enfermero ante esta nueva situación de cronicidad?
R. En España se ha desarrollado en casi todas las CC.AA. Las más destacadas, y quizá con más experiencia, han sido Canarias y Andalucía. Posteriormente se unieron la Comunidad Valenciana, Baleares, Murcia y Euskadi. En la Comunidad de Madrid se va implantando poco a poco, existiendo ya en algunos hospitales.

Siempre ha existido un déficit de comunicación entre la AP y AE en perjuicio del proceso de la enfermedad del paciente. Desde un principio, las funciones de las/os EGC han ido dirigidas a aquellos pacientes con patologías crónicas y/o complejas que requieren la coordinación de diferentes profesionales y servicios implicados en sus procesos.

Su labor está dirigida a la identificación de problemas y a la coordinación de una forma ágil de los profesionales implicados y las acciones a realizar con sus familias cuidadoras. De esta forma, la continuidad de cuidados es más rápida, más eficaz y elimina la duplicidad de servicios prestados. El objetivo es que en AE los pacientes crónicos tengan una EGC además de la enfermera referente o responsable del paciente. En este escenario, la EGC a medida que ha ido desarrollando su rol ha adquirido nuevas competencias a partir de las necesidades de la población, surgiendo nuevos roles más especializados como la enfermera gestora de enlace hospitalario (EGEH) y la enfermera gestora de competencias avanzadas (EGCA). En mi caso desarrollo las funciones de ambas.

P. Además de la coordinación de las diferentes unidades especializadas que tratan a un paciente, la relación y comunicación con familiares es fundamental. ¿Qué papel desempeña la EGEH respecto a este aspecto asistencial?
R. Al igual que con el paciente, hacemos una valoración integral utilizando diferentes test que buscan detectar sobrecarga y/o esfuerzo elevado, así como necesidades y problemas de salud relacionados con el “cuidar”.

Siempre hemos visto al cuidador como un recurso para el cuidado de su familiar. Nuestro objetivo es que ese cuidador siga manteniendo ese cuidado para que el paciente siga en su domicilio, que es el medio más adecuado para él. Para ello, tenemos que informarles en todo el momento sobre las necesidades del paciente y cómo se deben atender, enseñarles el manejo a través de talleres, ofrecer apoyo emocional y enseñar a gestionar la sobrecarga. Atendemos al cuidador como “cliente”, ofreciéndole en todo momento nuestro apoyo.

Cuando empecé a desempeñar este nuevo rol en 2011, y concretamente el apoyo al cuidador, contacté con EGC de Andalucía, ya que esta comunidad tiene desarrollado e implantado el “Plan de Atención a Personas Cuidadoras”, en el cual el cuidador participa voluntariamente en los cuidados de su familiar durante la estancia hospitalaria.

P. ¿Podría ponernos un ejemplo de su labor profesional?
R. Mi labor la desarrollo dentro de la Unidad de Médicos Hospitalistas que se creó en 2010 en el Hospital Clínico San Carlos (Madrid) como respuesta a las nuevas demandas del paciente hospitalizado cada vez más complejo. La unidad ofrece una atención global al paciente ingresado en una unidad quirúrgica, concretamente de cirugía colorrectal y maxilofacial, mediante el trabajo en equipo de todos los profesionales implicados en el proceso. En 2011 me incorporé a la unidad como EGC para realizar la captación de la población diana, la valoración integral de paciente y cuidador, la planificación de cuidados, la coordinación y gestión de los recursos al alta en función de sus necesidades, y facilitar los esquemas de alta precoz.

Los criterios para que un paciente sea valorado por la EGC son la fragilidad, vulnerabilidad y/o complejidad. Son pacientes que, además de sus patologías crónicas, tienen una gran carga emocional y deben enfrentarse a sus temores y ansiedades, nuevas dependencias e incluso a incontinencias no presentes previamente, etc. El cambio poblacional ha hecho que vaya adquiriendo nuevas competencias y actualmente desarrollo funciones de EGEH entre las que se encuentran: captación activa, valoración integral del paciente y cuidador, elaboración de un plan asistencial, preparación prequirúrgica ambulatoria, seguimiento durante la instancia hospitalaria y al alta, coordinación de los profesionales implicados, etc.