Introducción

La enfermedad arterial periférica (EAP) incluye todas las patologías relacionadas con las enfermedades arterioescleróticas que pueden afectar a diferentes arterias: arterias mesentéricas, arterias renales, aorta y arterias de los miembros superiores e inferiores.

La arteriopatía periférica tiene una gran relevancia en el ámbito sanitario, no solo por la propia patología que puede desencadenar una gran limitación física, sino por ser también un importante predictor de morbimortalidad cardiovascular.

La arteriopatía periférica se calcula que tiene una prevalencia del 4% en la población mayor de 40 años y es cuatro veces más frecuente en los varones (1). Su progresión es lenta y con un riesgo de amputación del 1% al año y una tasa de intervención por isquemia crítica entre el 6-10% por año (2). Los principales factores de riesgo para la arteriopatía periférica son el tabaco, la diabetes, la dislipemia y la hipertensión, que aumentan de manera importante el riesgo de padecerla. El paciente fumador severo no solo tiene un mayor riesgo de enfermedad arterial periférica, sino que presenta las formas más graves que ocasionan isquemia crítica. El abandono del tabaco se acompaña de una reducción en el riesgo en cinco años, aunque el riesgo del exfumador continúa siendo siete veces mayor que del no fumador, y el los fumadores activos es 16 veces mayor (3). La diabetes es un factor de riesgo no solamente cualitativo, sino cuantitativo, ya que por cada aumento del 1% de la hemoglobina glicosilada se produce un incremento del 25% en el riesgo de enfermedad arterial periférica (4). En la dislipemia se ha comprobado que su tratamiento reduce la progresión de la enfermedad arterial periférica y el desarrollo de la isquemia crítica. En el caso de los hipertensos tienen el doble de riesgo para padecer una arteriopatia periférica que los no hipertensos.

La determinación del índice tobillo-brazo (ITB) es una prueba simple, no invasiva y validada para detectar estenosis superiores al 50% en las arterias de las extremidades inferiores (5). Los valores del ITB inferiores al 0,9 diagnostican la arteriopatía periférica en pacientes asintomáticos (con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99% respecto a un patrón oro como la angiografía). La relación entre la presencia de los factores de riesgo anteriormente descritos y los valores del ITB podría aportar una información clave para la prevención y tratamiento de la EAP (6). Por lo anteriormente descrito se realizó este trabajo, que tiene como objetivo analizar la relación entre la presencia de los factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión arterial –HTA–, tabaquismo y dislipemia) y la medición del ITB positivo.

Método

Estudio observacional analítico de cohortes realizado desde enero de 2013 a enero de 2014 en el ámbito de la Atención Primaria del área de salud de Vigo, centrado en el Centro de Salud de Rosalía de Castro. Este centro de salud dispone de un total de 16 cupos médicos, atendiendo a un total de población de 21.542 pacientes. La población diana del estudio ha sido la perteneciente a cinco cupos médicos de Atención Primaria con un total de 7.005 pacientes y la captación ha sido realizada en la consulta de Enfermería, de los cuales 3.552 son mayores de 50 años.

Se siguieron dos cohortes una en la que los pacientes tenían algún factor de riesgo cardiovascular (cohorte expuesta) y otra cohorte en la que los pacientes no tenían ningún factor (cohorte no expuesta).

Los criterios de inclusión en ambas cohortes fueron ser mayor de 50 años, no presentar arteriopatía periférica, presentar pulso pedio y tibial posterior positivos, no presentar
enfermedades mentales, no tomar medicamentos vasodilatadores y no estar recibiendo tratamiento paliativo.

Para ser incluido en la cohorte expuesta deberían presentar al menos uno de estos factores de riesgo cardiovascular:

• Diabetes.
• Tabaco (>10 cig/día últimos cinco años).
• Dislipemia.
• HTA.

Mientras que en la cohorte no expuesta no debían de estar presentes.

Se estimó a través de un análisis preliminar que la incidencia del ITB positivo en la cohorte expuesta estaba en torno al 14% y en la cohorte no expuesta en torno al 4%, y para un nivel de confianza del 95% y una potencia del 80% se deberían incluir 128 pacientes en cada grupo

La recogida de datos se realizó a través de la consulta de Enfermería, donde a los pacientes que cumplían los criterios de inclusión que constaban en la historia clínica electrónica se les solicitaba su participación en el estudio y se les realizaban las siguientes mediciones para obtener información sobre las variables:

• Exploración de sensibilidad de los pies con monofilamento de Semmens-Weinstein.
• Exploración de los pulsos pedio y tibial posterior.
• Encuesta sobre síntomas de arteriopatía periférica:
  
  • Claudicación intermitente SÍ/NO.
  • Dolor en reposo SÍ/NO.
  • Frialdad de la extremidad SÍ/NO.
  • Pérdida de vello SÍ/NO.
  • Presencia de úlceras o lesiones crónicas SÍ/NO.
  • Tensión arterial (considerando paciente hipertenso aquel con TA mayor o igual a 140/90 en tres tomas consecutivas en los últimos tres meses o paciente en tratamiento con antihipertensivos).
• Diabetes SÍ/NO.
• Dislipemia SÍ/NO.
• Fumador SÍ/NO.

Entre aquellos que se observaba que cumplían todos los criterios de inclusión se les incluía en la cohorte expuesta o no según estuvieran presenten los factores de riesgo descritos.

En ambas cohortes se les media:

• Índice brazo-tobillo (ITB: se calculaba dividiendo la presión arterial (PA) sistólica mayor a nivel del tobillo entre el pulso pedio y el pulso tibial posterior por la PA sistólica mayor a nivel del brazo entre los dos brazos. Un valor menor o igual a 0,9 es diagnóstico de enfermedad arterial periférica. Los valores entre 0,91-0,99 son considerados “límite”. Las cifras entre 1-1,4 son normales y por encima de 1,4 indican rigidez vascular.

Para el análisis de los datos se ha efectuado un análisis descriptivo presentando datos globales de la presencia de ITB + y estratificando, en primer lugar, por presencia o no de factores de riesgo cardiovascular y luego especificando por cada uno de los cuatro factores de riesgo estudiados. Se ha establecido considerar como ITB+ a todos los pacientes que presenten valores < 0,9 en ambas piernas y ITB- a todos los pacientes con valores > 0,9 en una pierna o en las dos piernas. A continuación se han calculando las tasas de incidencia de ITB+ globales y por grupos de riesgo dividiendo el número de pacientes que en el grupo presentan ITB+ por el total de integrantes del grupo. Por último, se ha calculado el riesgo relativo que presenta cada grupo de pacientes que tiene un factor de riesgo cardiovascular sobre el grupo de pacientes que no tiene ningún factor de riesgo, así como los intervalos de confianza de estos RR para un nivel de confianza del 95%. Este cálculo se ha realizado mediante el cociente de incidencia de ITB+ en el grupo con factor de riesgo (HTA, diabetes, tabaco y dislipemia) y la incidencia de ITB+ en el grupo que no presenta factores de riesgo.

Resultados

Del total de 349 pacientes que cumplían los requisitos de edad, 28 fueron descartados al no pasar satisfactoriamente las pruebas de la exploración física (pulsos-) o la encuesta sobre sintomatología de la arteriología periférica, quedando en el estudio 321 pacientes.

De estos pacientes presentaron algún factor de riesgo 221 (cohorte expuesta), y no presentaron ningún factor de riesgo 100 pacientes (cohorte no expuesta).

La presencia de ITB+, agrupando por presencia o no de factores de riesgo, se describe en la Tabla 1, especificando cómo se comporta el ITB según el tipo de factor de riesgo (Tabla 2).

Las tasas de incidencia que presenta el ITB+ en todos los grupos se detalla en la Tabla 3 y se ha calculado el riesgo relativo con su intervalo de confianza al 95% (Tabla 4).

Discusión y conclusiones

En este estudio no se ha podido demostrar que exista relación estadísticamente significativa entre tener un factor de riesgo cardiovascular y presentar un ITB patológico, aunque las tasas de incidencia de ITB patológico aparecen más altas en los pacientes fumadores, seguidos de los que presentan dislipemia y diabetes. Sin embargo, no hay diferencias con respecto a la incidencia de los pacientes sin factores de riesgo en los sujetos hipertensos.

Los resultados obtenidos son similares o van en la misma línea que los hallados en otros estudios (7-10), encontrando RR por encima de 1 en la muestra estudiada en pacientes fumadores, con dislipemia y diabetes, aunque posiblemente por el número tan bajo de ITB patológicos encontrados en cada grupo se obtienen intervalos de confianza al 95% que incluyen el 1.

La principal limitación de este estudio es la diferencia de tamaño de los dos grupos estudiados y los pocos eventos obtenidos en los diferentes grupos de estudio.
Sería necesario aumentar el tamaño muestral hasta conseguir un número adecuado de eventos en cada grupo, de modo que se obtenga resultados con la potencia necesaria.

A la luz de los datos obtenidos, hay que actuar con prudencia a la hora de utilizar el ITB como único método diagnóstico predictor, aunque las cifras de incidencia obtenidas permiten su utilización como método de apoyo en todos los grupos de riesgo a excepción de los pacientes con hipertensión.

Así mismo, sería interesante profundizar en el comportamiento del ITB en pacientes que tengan instaurado el diagnóstico de EAP y su valor pronóstico en la evolución de la enfermedad.

Agradecimientos

A mis compañeras del Centro de Salud de Rosalía de Castro por su colaboración y en especial a Purificación Sánchez Martín y a Isabel Hervada Ventín; también a Ana Claveria Fontán, como responsable de investigación del Área de Salud de Vigo, por su ayuda y paciencia.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.