Introducción

La relación de ayuda es una competencia enfermera esencial para lograr la excelencia del cuidado y es una constante en la reflexión teórica de la disciplina. Según Peplau, la Enfermería está basada en la relación entre el profesional y el paciente, siendo el cuidado la característica que le da su significado (1).

Cuidado individualizado y personalizado que se transmite a través de una correcta relación terapéutica, ya que es imprescindible establecer un vínculo de confianza que permita a la/el enfermera/o identificar las necesidades a las que se enfrentan el paciente y su familia (2), ayudándoles a conocer sus posibilidades y limitaciones, ofreciéndoles y enseñándoles las herramientas necesarias para afrontar una determinada situación de salud (1).

Las características estructurales y organizativas en el entorno del cuidado al paciente crítico no siempre son las idóneas para favorecer un clima adecuado en la relación entre la/el enfermera/o, paciente y familia (2). El ingreso en una UCI implica para la persona una ruptura con su medio habitual, generando un impacto considerable en ella y en su entorno más cercano, la familia. La relación terapéutica se torna muy compleja como consecuencia del perfil clínico de los pacientes, del tipo de atención altamente especializada que requieren y de la estructura de estas unidades.

No obstante, la familia es un elemento clave en los procesos de adaptación y de recuperación del paciente, por lo que es muy importante incluirla también en el proceso de cuidados. Los profesionales de la Enfermería tienen un papel fundamental con la familia, facilitando el afrontamiento de la situación y ofreciendo apoyo emocional (3-5).

Sin embargo, la restricción de los horarios de visitas, junto con la rigidez organizativa de estas unidades, dificulta el establecimiento de una relación terapéutica entre los profesionales enfermeros y la familia. Al ser la familia esencial en la vida del paciente, no incluirla en la atención supone descuidar sus tres dimensiones: como parte integrante del paciente, como elemento terapéutico y como sujeto de cuidados en sí mismo (4).

Es imprescindible tener en cuenta que la información y la comunicación en una UCI son consideradas necesidades prioritarias por los familiares de los pacientes, ya que el ingreso en este tipo de unidades es para ellos una experiencia estresante que les genera gran incertidumbre (6). A través de la comunicación se puede desarrollar un vínculo de confianza con la familia, facilitando así la creación de una relación terapéutica que les ayude en la vivencia personal que experimentan (7).

Esta cuestión ha tenido mucha controversia, viéndose reflejada en el estudio de Zaforteza et al. (8), quienes tras analizar la relación entre enfermeras y familiares en una UCI concluyen que es frecuente considerar a los familiares elementos externos a la unidad y al proceso de cuidar al paciente crítico, estableciéndose una relación en mayor o menor medida con ellos según el grado de afinidad. Por otra parte, las enfermeras se muestran muy reacias a dar información acerca de los cuidados enfermeros proporcionados, ya que piensan que el hecho de dar información solo engloba aquella referente a aspectos médicos, por lo que dejan que sean estos quienes asuman esta tarea (5).
 
Se evidencia la necesidad de un cambio en la actitud de los profesionales de forma que promuevan la participación de la familia en la asistencia a los pacientes. De este modo, se reconocería el papel fundamental de la familia como elemento básico de soporte afectivo y nexo de unión del paciente con el exterior (3). Como punto de partida es imprescindible conocer las necesidades que presentan estas familias, así como su percepción y vivencia de la situación, sus creencias y sus expectativas para ofrecer unos cuidados individualizados y de calidad, ya que a pesar de la complejidad de este entorno, el equipo de Enfermería está en una posición idónea para establecer una relación terapéutica, tanto con el paciente como con su familia (4,7).

Por tanto, el objetivo principal de este trabajo es analizar la relación terapéutica entre los profesionales de la Enfermería y los familiares de pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos.

Método

Revisión narrativa realizada mediante la búsqueda bibliográfica en las bases de datos de Ciencias de la Salud: PubMed, Science Direct, Cuiden y CINAHL, y en los buscadores especializados: Dialnet, SciELO y Google Académico. Asimismo, se han consultado distintos documentos disponibles en sitios web específicos de la temática de estudio.

Para la búsqueda en las bases de datos se ha utilizado el lenguaje controlado de los tesauros Medical Subject Headlines (MeSH) y Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) (Cuadro 1) y en los buscadores, plataformas y sitios web se ha empleado un lenguaje libre. Para precisar las búsquedas se ha hecho uso de operadores booleanos y de los siguientes filtros: periodo de publicación entre 2004 y 2014, idiomas inglés-español y etapa adulta. Para la selección de los artículos se han utilizado como criterios de inclusión que el título contenga al menos las palabras clave “relación terapéutica” y “paciente crítico” y que el resumen y el contenido traten de aspectos relacionados con el objetivo principal de este trabajo.

Resultados

Con la búsqueda realizada se obtuvieron un total de 153 artículos que cumplían los criterios de inclusión, de los cuales tras su lectura exhaustiva se seleccionaron 42 debido a su relevancia para el objetivo del trabajo (Ver Anexo I en artículo en pdf).

La revisión documental generó tres categorías de análisis: barreras que dificultan la comunicación con la familia en una UCI; necesidades demandadas por la familia de los pacientes en situación crítica; e intervención de los profesionales enfermeros con las familias de los pacientes ingresados en estas unidades.

Barreras que dificultan la comunicación con la familia en una UCI

La primera dificultad que plantean autores como Zaforteza (8) es que se está ante una situación en la que hay una gran necesidad de cuidados hacia los familiares del paciente crítico y, a la vez, serias dificultades para proporcionarlos, por lo que es necesario analizar qué factores interfieren en la relación y en la provisión de cuidados a las familias.

Entorno. Estructura y organización de una UCI

Las UCI son unidades diseñadas principalmente para los profesionales más que para los usuarios y las familias (4,8,9), en donde predomina una gran demanda de cuidados tecnificados al paciente y la inexistencia de espacios adecuados para establecer una relación terapéutica.

La rígida organización de estas unidades y el estricto horario de visita hacen que los familiares queden fuera de las mismas sin ser considerados sujetos de cuidado. Los familiares creen que la UCI es un lugar frío, incómodo y con falta de intimidad para expresar sus emociones (4,8,10-13). Todo ello dificulta las interacciones entre el personal enfermero y la familia de los pacientes, aun a sabiendas de que estas interacciones contribuyen a que esta se sienta apoyada por el personal sanitario y disminuya el estrés que sufre. A pesar de que se reconoce cierto grado de hostilidad en el entorno, estructura y organización de una UCI, no se han implementado estrategias para tratar de disminuir el impacto de estos sobre el paciente y su familia (11).

Relaciones jerárquicas y de poder en el equipo multidisciplinar

En este tipo de unidades predomina la autoridad del médico sobre todos los demás componentes del equipo y, en ocasiones, no existe consenso entre los equipos médico y enfermero a la hora de establecer estrategias que favorezcan al paciente y a su familia. A pesar de que las/os enfermeras/os tienen iniciativa y reconocen sus responsabilidades en la toma de decisiones y en la actuación para con la familia, desisten de poner en marcha aquellos cambios que benefician a los familiares si estos implican modificaciones significativas en las rutinas de los médicos, ya que piensan que no tienen autoridad suficiente ni capacidad de influencia para modificar los usos y costumbres de estos. Además, afirman que no siempre participan en los procesos de toma de decisiones junto con los médicos, porque la organización de sus tareas impide que estén presentes en las reuniones y en los pases de visita (8,14,15).

Proceso de comunicación e información en la UCI

Diversos estudios evidencian un conflicto existente en la tarea de informar en una UCI, ya que los equipos médicos y de Enfermería no se coordinan en esta tarea, no existiendo un consenso de cómo se debe realizar. El equipo médico asume la información y comunicación con la familia del paciente y las/os enfermeras/os rehúyen esta responsabilidad y no interiorizan que es una función más que han de desempeñar (13,16,17).

Según los artículos revisados, los profesionales enfermeros no cumplen con esta función porque creen que no deben ser ellos quien informen o se inhiben de esta tarea para evitar conflictos con el equipo médico (9,16). Este hecho genera inseguridad en las enfermeras por lo que tienden a evitar el contacto con los familiares o allegados, a pesar de que, como reflejan distintos autores, ellas mismas se consideran los profesionales que más cerca están de las familias y con quienes se comunican de manera más efectiva (16-20).

Otro elemento que dificulta el proceso de información y comunicación con las familias es la utilización de un lenguaje técnico como muestra de su competencia profesional y que les ayuda a mantener su posición de poder en la interacción con los familiares (17).

Competencia de las enfermeras para proporcionar cuidados a la familia

Numerosos estudios confirman que el personal de Enfermería en ocasiones se evade de atender a la familia porque no se siente con los conocimientos y la preparación suficientes para abordar sus necesidades emocionales y tampoco dispone de estrategias de protección ante el estrés que ello les genera (8,11,14,16,19,21). Algunos autores afirman que las/los enfermeras/os reconocen que en ocasiones no se presentan como responsables del cuidado del paciente o como la/el enfermera/o de referencia en aquel turno para evitar el contacto con los familiares (8,16,19).

Percepción de las enfermeras sobre la familia

Los propios profesionales no contemplan como sujetos de cuidados a los familiares de los pacientes (4,14), llegando incluso en ocasiones a considerarles un estorbo que impide llevar a cabo la provisión de cuidados con normalidad (9,16,19). Aunque algunos profesionales enfermeros reconocen la importancia de la presencia de la familia en la UCI, huyen del contacto con esta como estrategia para protegerse de la sobrecarga emocional.

Impacto y experiencia de los familiares ante el ingreso del ser querido en la UCI

La hospitalización de un ser querido en una UCI es un acontecimiento estresante en el que los familiares han de lidiar con sentimientos de aislamiento del familiar ingresado, la incertidumbre sobre la situación, el desajuste en el funcionamiento familiar y el propio sufrimiento, además de la presión de ser “buenos familiares” en términos de colaboradores, poco exigentes e independientes (4,22,23).

Una queja frecuente es que muchas/os enfermeras/os no parecen interesarse por ellos y que la comunicación se centra solamente en los aspectos biomédicos del paciente, obviando la vivencia del familiar y la repercusión en su medio. Los familiares manifiestan su preferencia por profesionales interesados por ellos, empáticos y por los que les conceden el tiempo necesario para expresar sus emociones y preocupaciones.

Necesidades demandadas por la familia de los pacientes en situación crítica

El ingreso de un familiar en una UCI produce gran incertidumbre y la función familiar normal se pone en riesgo, desencadenando diversas necesidades en la familia (12,20,22-24), que tras la revisión de distintos estudios se pueden enmarcar dentro de cuatro áreas: cognitiva, emocional, social y práctica (4,8,11,12,14,25-32).

En el área cognitiva se engloba la información sobre el paciente y la organización de la UCI. La familia espera que la enfermera les informe sobre los signos vitales, el cuidado, el confort y el descanso del paciente, así como sobre el tratamiento y los aspectos organizativos y estructurales (33).

El facilitar información oportuna ayuda a las familias a afrontar tanto cognitiva como emocionalmente el proceso, pero se debe considerar en qué momento darla y a través de qué canales. En ocasiones esta necesidad no se cubre debido a las pautas informativas rígidas existentes y a que los profesionales de la Enfermería no quieren asumir esta responsabilidad, por lo que se limitan a proporcionar una información simple y escueta.

En el área emocional se agrupan las necesidades que hacen referencia a los sentimientos que experimentan los familiares a consecuencia del ingreso de su ser querido en la UCI, destacando la seguridad en una atención de calidad y la relación de confianza con los profesionales. Los familiares experimentan sentimientos de esperanza de mejoría de su familiar a la vez que miedo a perder a su ser querido. Sin embargo, con frecuencia las/os enfermeras/os desestiman las necesidades emocionales de los familiares porque no las consideran importantes o no se sienten preparadas para abordar esta esfera.

Las necesidades que se enmarcan dentro del área social se centran en las relaciones de las familias con otras personas de su entorno cercano, siendo estas la proximidad con el ser querido y la participación en los cuidados (10,13,32).

La mayoría de los familiares se muestran disconformes con las normas restrictivas de las UCI y reclaman una flexibilización del horario de visitas (10,18). La visita flexible permite a los familiares interactuar y comunicarse de manera más eficaz, da la oportunidad para que los profesionales ofrezcan su apoyo y la familia se relacione en mayor medida con las enfermeras/os, lo cual favorece la satisfacción de las necesidades de la familia y mejora la percepción del cuidado (13,21,32,34-36).

Por último, en el área práctica se encuentran todos aquellos aspectos que pueden contribuir a que la familia se sienta cómoda: espacios confortables durante la estancia hospitalaria. Los familiares se muestran en general insatisfechos con las salas de espera de las UCI porque las consideran un lugar frío, confuso, aterrador y donde se debe estar alerta o no estar. Aun así, consideran la necesidad de confort como la menos importante. No obstante, esto no justifica la desatención en este aspecto, porque la falta de confort influye en el sufrimiento de la familia (7,37,38).

Intervención de los profesionales enfermeros con las familias de los pacientes ingresados en estas unidades

La humanización del cuidado en una UCI pasa por una implicación personal del profesional, siendo capaz de priorizar la esfera psicológica de la persona, aun teniendo que tratar de forma inmediata las complicaciones físicas a las que se expone el paciente crítico. Se trata de humanizar las acciones basadas en un conocimiento científico (39,40).

Una de las estrategias útiles para cumplir el objetivo de ofrecer un cuidado humanizado es el desarrollo de un protocolo de acogida a los familiares, de modo que se estandarice la atención, siendo esta menos vulnerable a los factores de tiempo, organización y carga de trabajo propios de una UCI y crear una guía de atención a los familiares del paciente crítico que sirva como herramienta para unificar criterios y aumente la seguridad de los profesionales. Para ello es necesario fomentar a su vez las habilidades comunicativas y emocionales de las enfermeras/os, para que dispongan de un papel activo en el equipo interdisciplinario de la UCI y desarrollen una comunicación personalizada, asertiva y frecuente que minimice la preocupación e inquietudes de la familia (41) y aborden de manera integral al binomio paciente-familia.

Discusión y conclusiones

En la reflexión de los profesionales acerca de la influencia de los factores psicosociales y culturales en la práctica del cuidado se ha detectado una mayor preocupación ante la situación de angustia e incertidumbre que experimentan las familias en el contexto del ingreso de un paciente en una UCI (11).

La nueva concepción de la familia como receptora de cuidados se engloba dentro de un modelo en el que se le hace partícipe en las actividades enfermeras, dejando de ser simplemente una observadora externa del cuidado al paciente crítico, para aprovechar sus capacidades en beneficio de una mejor estancia hospitalaria (4).

La necesidad de tomar medidas para modificar el cuidado ofrecido a la familia en la UCI lleva implícito un cambio previo de actitud. El desarrollo de una buena relación terapéutica solo será posible si esta lleva asociada un desprendimiento de las creencias y tradiciones propias del cuidado en una UCI, caracterizadas por poner el énfasis en aspectos tecnológicos, suponiendo estos factores importantes limitadores fuertemente arraigados a este entorno.

Las/los enfermeras/os tienen el reto de superar las barreras de la UCI y permitir la evolución hacia un cuidado humanizado y centrado en la familia. Es necesario sistematizar pautas de actuación, de modo que las enfermeras dejen de basarse en la intuición a la hora de tratar con los familiares y prime el cuidado holístico y basado en la evidencia como objetivo principal, dejando en segundo plano las creencias de que los familiares impiden la ejecución de cuidados y aumentan la sobrecarga emocional (4,9,11,37).

Este objetivo será posible con un manejo efectivo de las situaciones complejas de una UCI, por lo que se debe replantear la suficiencia de la formación en pensamiento crítico y habilidades sociales y emocionales, reflexionando sobre la incorporación y la eficacia de estos en la práctica para afrontar la comunicación con las familias (11,14).

Para garantizar este aspecto se sugiere que en el contexto hospitalario se facilite formación continuada en este sentido, que sea impartida por personal especializado, además de generar las condiciones organizativas necesarias para que las enfermeras/os tengan la posibilidad de abordar los aspectos psicológicos y emocionales sin que la escasez de profesionales y la alta carga laboral supongan una dificultad añadida (4,8,27,41,42). Es imprescindible guiar la investigación hacia estrategias de intervención que se traduzcan en recomendaciones concretas para la práctica asistencial (11). El campo de actuación sobre el que se debe trabajar abarca los procesos de información y comunicación entre los miembros del equipo, la incorporación de las familias en las actividades enfermeras y la reflexión en la política de visitas (4,11).

Como limitaciones de este trabajo se ha de indicar que es necesario destacar el hecho de que al tratarse de una revisión narrativa cabe la posibilidad de que no se hayan encontrado otros estudios que podrían haber sido también relevantes para el tema en cuestión o que los criterios de selección utilizados sean discutibles.

Por otro lado, la interpretación de la información también podría ser considerada un factor limitante, debido a que gran cantidad de los artículos consultados están escritos en inglés y su traducción ha podido dar lugar a una comprensión no del todo acertada.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

El presente trabajo ha sido premiado con el Accésit Joven en el XXXI Certamen de Enfermería “Ciudad de Sevilla”, no habiendo oposición alguna por parte del Excmo. Colegio de Enfermería de Sevilla para publicarlo, por lo que cuenta con el permiso oportuno.