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Metas de Enfermería

Metas de Enfermería

MARZO 2017 N° 2 Volumen 20

Disminución de la incidencia de úlceras por presión en sacro y talones en pacientes ingresados en cuidados intensivos

Sección: Trabajos del Sector

Cómo citar este artículo

Romero de San Pío MJ, Álvarez Prado C, Fernández Ordoñez B, González Fernández A, Rodríguez Madrid O, Valdés Fernández MT, et al. Disminución de la incidencia de úlceras por presión en sacro y talones en pacientes ingresados en cuidados intensivos. Metas Enferm mar 2017; 20(2): 25-31.

Autores

Mª Jesús Romero de San Pío1, Candelas Álvarez Prado1, Beatriz Fernández Ordoñez1,
Adrián González Fernández1, Olga Rodríguez Madrid1, Mª Teresa Valdés Fernández1,
Mª Isabel Santa Cruz Rodríguez1

1Enfermera/o. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), Oviedo

Contacto:

Emilia Romero de San Pío. Avda. José García Bernardo, 998-ch 92. 33203 Gijón (Asturias).

Email: emilia.romerodesanpio@gmail.com

Resumen

Introducción: la aparición de úlceras por presión (UPP) es un buen indicador de la calidad asistencial; su control y monitorización es una responsabilidad de los profesionales de Enfermería como actividad básica de seguridad clínica.
Objetivos: disminuir las tasas de incidencia de úlceras por presión en la Unidad de Cuidados Intensivos. Determinar la eficacia de los apósitos preventivos de espuma de adhesión atraumática (Mepilex Border Sacrum® y Mepilex Heel®).
Resultados: se desarrollaron 11 úlceras por presión, n= 10 en rama de medidas estándar de prevención, y n= 1 en la rama de tratamiento (sacro), 10 UPP en zona sacra y una en talones. La incidencia de úlceras por presión en la muestra fue del 10,47%, 5,07 puntos inferior a la incidencia media en el presente medio, siendo la diferencia estadísticamente significativa.
Conclusión: parece razonable, a la luz de los resultados, que se establezca un protocolo de apósitos preventivos (Mepilex Border Sacrum® y Mepilex Heel®) en zonas de mayor riesgo de padecer UPP (sacro y talones) en aquellos pacientes con un Braden objetivo de riesgo para padecer dichas UPP igual o inferior a 13-14 y con enfermedades crónicas graves.

Palabras clave:

Úlceras por presión ; incidencia ; apósitos preventivos ; cuidados intensivos ; prevención y control ; prevención secundaria

Title:

Reduction in the incidence of pressure ulcers in sacrum and heels in patients hospitalized in the intensive care unit

Abstract:

Introduction: the presence of pressure ulcers (PUs) is a good indicator of quality of care; nursing professionals are responsible for their control and monitoring as a basic activity within clinical safety.
Objectives: to reduce the incidence rates of pressure ulcers in the Intensive Care Unit. To determine the efficacy of the preventive shaped foam dressings with non-traumatic adhesion (Mepilex Border Sacrum and Mepilex Heel).
Results: eleven pressure ulcers were developed, n= 10 in the arm with standard prevention measures, and n= 1 in the treatment arm (sacrum), 10 PUs in the sacral region and one in the heels. There was a 10.47% incidence of pressure ulcers in our sample, 5.07 scores below the mean incidence in the current setting, with a statistically significant difference.  
Conclusion: it seems reasonable, given the results, to establish a protocol for preventive dressings (Mepilex Border Sacrum and Mepilex Heel) in the areas at higher risk of PUs (sacrum and heels), in those patients with a ≤13-14 risk of PUs according to the Braden Scale, and with severe chronic diseases. 

Keywords:

pressure ulcers; incidence; preventive dressings; intensive care; prevention and control; secondary prevention

Introducción

La aparición de úlceras por presión (UPP) es un buen indicador de la calidad asistencial, por lo que su control y monitorización deben ser una responsabilidad de los profesionales de Enfermería como actividad básica de seguridad clínica en todas las unidades de hospitalización (1,2).

Úlceras por presión se consideran todas aquellas lesiones cuyo órgano diana inicial va a ser la piel con el deterioro de su integridad debido a la actuación de una fuerza física (presión) sobre ella contra un plano duro y rígido (prominencia ósea), lo cual llegará a provocar, mediatizado por el factor tiempo, un bloqueo del riego sanguíneo en la zona y la consiguiente degeneración tisular. Las úlceras por presión precisan de la existencia de trastornos de la microcirculación en zonas de apoyo del cuerpo situadas sobre una superficie dura, por ese motivo las áreas con prominencias óseas son las zonas más frecuentes de aparición de UPP (3).

El manejo de pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) hace que el problema de las UPP ofrezca una nueva dimensión debido a las características específicas de cada enfermo y a la gravedad de las patologías, lo cual lleva a una adaptación y estructuración de nuevos diseños de actuación preventiva y a la mejora de los ya existentes (3,4). En los últimos años, las estrategias hospitalarias de calidad han ahondado en la necesidad de una adecuada política de evaluación y de optimización de los recursos materiales y humanos existentes para conseguir llegar al máximo nivel de calidad asistencial. Estas actuaciones terapéuticas elevan considerablemente las cargas asistenciales y generan un aumento de los costes, tanto directos como indirectos, con lo cual es necesario incidir en las actuaciones preventivas para poder disminuir dichas cargas y costes, tomando conciencia de este grave problema asistencial, que produce:

  • Aumento de la morbimortalidad de los enfermos ingresados en cuidados intensivos.
  • Aumento de las cargas de trabajo de Enfermería.
  • Incremento de la estancia media de los enfermos.
  • Incremento de los gastos sanitarios.

En el presente trabajo se estudia la posible eficacia preventiva en la aparición de úlceras por presión de los apósitos Mepilex Border Sacrum® y Mepilex Heel®. Mepilex Border Sacrum® es un apósito con espuma que absorbe los fluidos y al mismo tiempo mantiene en la zona un microclima adecuado, contribuye a reducir el dolor en el cambio de apósito y minimiza la posible maceración de la zona. El apósito Mepilex Heel® es una versión de Mepilex diseñada para la zona anatómica del talón en la prevención y el tratamiento de úlceras por presión, de heridas exudativas y heridas traumáticas. Estudios clínicos han demostrado su eficacia en la prevención de UPP (5-8).

Los profesionales de Enfermería participantes en este estudio pertenecen al equipo de investigación de la UCI 3-4-5-6-7 del HUCA (Hospital Universitario Central de Asturias), durante el cual observaron la obligación y el compromiso ético-legal de guardar la confidencialidad debida en todas sus actividades asistenciales e investigadoras, según lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y la Ley 41/ 2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de información y Documentación clínica. El proyecto de investigación fue presentado y aprobado por el comité de ética de la investigación del Principado de Asturias.

Objetivo

Determinar la eficacia de los apósitos preventivos de espuma de adhesión atraumática (Mepilex Border Sacrum® y Mepilex Heel®) en la disminución de la aparición de lesiones cutáneas por presión en zonas anatómicas específicas de sacro y talones, en pacientes sometidos a terapia en cuidados intensivos, con respecto al manejo de dichos enfermos solo con las medidas estandarizadas y protocolizadas de prevención de úlceras por presión.

Metodología

Estudio prospectivo, abierto, controlado y aleatorizado realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos de referencia (UCI 3-4-5-6) del Hospital Universitario Central de Asturias sobre la eficacia en la disminución de la incidencia de úlceras por presión en talones y en sacro con el uso de apósitos preventivos de última generación (Mepilex Border sacrum® y Mepilex Heel®), en pacientes con riesgo moderado o alto de padecer úlceras por presión según la escala de valoración de riesgo Braden (Braden igual o inferior a 14). Se establecieron dos grupos de estudio: en el primero de ellos se introdujeron todas las medidas estándar de prevención de UPP establecidas en el protocolo de la unidad; en el segundo grupo, además de introducir las medidas protocolizadas de prevención, se les colocó en las zonas de mayor riesgo de padecer UPP (sacro y talones) el producto Mepilex Border Sacrum® y Mepilex Heel®. Los casos se aleatorizaron (mediante aleatorización equilibrada) en uno u otro grupo en proporción 1:1.

El sesgo de interpretación y de variabilidad interprofesional de la valoración de las posibles lesiones cutáneas en las zonas establecidas de estudio (sacro y talones) se minimizó y se controló mediante el empleo de escalas objetivas de valoración de lesiones cutáneas del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión (GNEAUPP) (3).

Se estudiaron los datos de cada paciente hasta su salida de la Unidad de Cuidados Intensivos. La razón de su no seguimiento en planta para el presente estudio es la variabilidad del manejo del enfermo fuera de los protocolos estandarizados de UCI y la ausencia de control por parte del equipo investigador de las circunstancias y de las variables presentes en el manejo de cada paciente en una planta de hospitalización.

Se diseñó una base de datos específica para este estudio según el programa estadístico SPSS en su versión 21.

Criterios de inclusión

Los pacientes incluidos en este trabajo de investigación fueron todos y cada uno de los enfermos ingresados en la UCI con estancias superiores a 48 horas, con valoración por escala Braden al ingreso en cuidados intensivos de riesgo moderado o alto (Braden igual o inferior a 14) y que no cumplían alguno de los criterios de exclusión predeterminados.

Criterios de exclusión

  • Estancia en UCI inferior a 48 horas.
  • Braden de riesgo bajo al ingreso en cuidados intensivos.
  • Presentar una lesión en sacro previa a su ingreso en cuidados intensivos.
  • Presentar una lesión en talones previa a su ingreso en cuidados intensivos.
  • Presentar traumatismos en zona sacro-lumbar.
  • Presentar lesiones traumáticas en tercio inferior de miembros inferiores y/ o en talones.
  • Presencia de criterios objetivos de alergia o sensibilidad a alguno de los componentes de los apósitos preventivos a estudio.
  • No firmar por parte de familiares o sus representantes legales del consentimiento informado para la realización del estudio.

Las variables cuantitativas se expresaron con la media ± desviación estándar comparada con la t de Student o la Chi cuadrado y la exacta de Fisher en casos de frecuencias pequeñas, considerando estadísticamente significativa una p< 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el análisis Kaplan-Meier de estudio de supervivencia. A través de este análisis se comparó la probabilidad de aparición de úlceras por presión en ambos grupos estudiados. Las variables demográficas estudiadas de la muestra fueron: sexo y edad.

Los pacientes de nuevo ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos eran valorados por el equipo de investigación de Enfermería y, si cumplían criterios de inclusión, se establecía una entrevista con familiares, representantes legales del enfermo o con el propio enfermo si su nivel de conciencia y estabilidad lo permitían, se explicaba en qué consistía el estudio y se aportaba consentimiento informado para su aceptación final. Una vez firmado el consentimiento eran incluidos en el estudio según clave de aleatorización en uno u otro grupo.

A todos los pacientes que entraron en el estudio se les valoró (Cuadro 1).

Se monitorizaron los siguientes datos:

  • Braden de riesgo para desarrollar UPP al ingreso y de seguimiento a lo largo de su estancia en UCI según gravedad o cambio de la misma.
  • Día de aparición de lesiones en la piel susceptibles de ser valoradas como UPP, estadio I de valoración de UPP (valoración estándar de la GNEAUPP).
  • Zona anatómica afectada.

La salida del estudio se determinó en el momento en que los enfermos aleatorizados presentaban una lesión objetivada como lesión por presión en cualquiera de las zonas anatómicas estudiadas: sacro y talón o en las dos zonas a la vez y por mejora determinada por Braden estabilizado superior a 14. Dichos enfermos salían del estudio y se manejaban con el tratamiento adecuado a sus lesiones según la valoración de cada profesional de Enfermería responsable y otros servicios de referencia (cirugía plástica o servicio de heridas crónicas). Los datos obtenidos de dichos pacientes se manejaron y estudiaron hasta el comienzo de la lesión por presión en la piel a efectos del presente estudio.

Resultados

Se aleatorizaron 105 enfermos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos con un Braden al ingreso inferior o igual a 14 (riesgo de padecer UPP objetivado de alto a moderado). Mediante aleatorización equilibrada se incluyeron 52 pacientes con tratamiento protocolizado de medidas de prevención de úlceras por presión (colchón antiescara dinámico o estático con superficie especial, administración de ácidos grasos hiperoxigenados en zonas de protuberancias óseas, incluyendo zona sacra y talones, cambios posturales, si no existía contraindicación expresa por su patología, vigilancia de adecuada nutrición e hidratación). En la rama de intervención con apósitos preventivos se incluyeron 53 pacientes.

Al finalizar el estudio se habían desarrollado 11 úlceras por presión (n= 10) en rama de medidas estándar de prevención y, n= 1 en la rama de tratamiento, 10 UPP en zona sacra y una en talones (Cuadro 2).

Las principales variables demográficas (edad y sexo de la muestra) se presentan en las Tablas 1 y 2.

No se objetivó una diferencia estadísticamente significativa para el desarrollo de úlceras por presión en relación a la variable edad (p= 0,364) ni para la variable sexo (p= 0,164); sin embargo, en la muestra la variable sexo constituyó un factor protector (sexo femenino frente a masculino) en relación al riesgo relativo de padecer úlceras por presión RR: 0,248, (IC 95%), relacionado con mayor gravedad de la patologías presentes en la muestra masculina y mayor porcentaje de necesidad de inmovilización y relajación durante los primeros días de estancia en UCI.

En la valoración riesgo de padecer UPP según escala de Braden, el valor mínimo obtenido fue de 8 y máximo de 14, con una media de 11,93 y desviación típica de 1,6 (mediana 12, moda 13). No se objetivó una diferencia estadísticamente significativa entre los diferentes Braden de riesgo inferiores a 13 (p= 0,27).


En el Gráfico 1 se detalla la comparativa de los grupos de piel sana y del grupo que desarrolló UPP según la escala de valoración Braden al ingreso en UCI.

Sí se objetivó una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al tipo de tratamiento empleado para la prevención de las upp entre el grupo control y el grupo de tratamiento (p= 0,005), exacto de Fisher: 0,004.

Las causas de la salida del estudio se presentan en la Tabla 3.

De las UPP desarrolladas, el mayor porcentaje en cuanto a gravedad de la lesión fue de grado I (81,82%) y el 18,18% restante de grado II. El 90,9% de las zonas afectadas por UPP fue en sacro y un 9,09 % en talones.

En el Gráfico 2 se observan los tiempos de supervivencia de los dos grupos a estudio y en las Tablas 4 y 5 los estadísticos de supervivencia.

En el test de Log-Rank de comparación de variables cuantitativas a estudio se observa una desigualdad en la distribución de la supervivencia entre ambos grupos, es decir, existe una diferencia estadísticamente significativa entre el momento de aparición del efecto adverso (aparición de úlceras) entre un grupo y otro, por lo que se incide que los dos grupos estudiados son diferentes en términos de supervivencia (probabilidad de que haya pasado cierto tiempo sin la aparición de una úlcera por presión), p= 0,003, en beneficio del grupo de intervención con respecto al grupo de solo tratamiento preventivo.

Discusión y conclusiones

Numerosos estudios han demostrado en los últimos años que la utilización de apósitos que mantienen un adecuado nivel de humedad en el lecho de una herida facilita y acelera su cicatrización, además de contribuir a disminuir el dolor local y procuran un correcto sellado de la zona, lo cual ayuda a disminuir la maceración y las posibles complicaciones que pudiesen aparecer en el entorno de la herida (4,6-8).

Sin embargo, la labor preventiva en la aparición de úlceras por presión con la utilización de dichos apósitos ha sido menos estudiada, objetivo del presente trabajo, por lo que parece razonable, a la luz de los resultados obtenidos, que se establezca un protocolo de apósitos preventivos en zonas de mayor riesgo de padecer UPP (sacro y talones) en todos aquellos pacientes con un Braden objetivo de riesgo para padecer dichas UPP igual o inferior a 13 y con patologías crónicas graves, junto a la necesidad por su proceso patológico actual de ser sometidos a periodos prolongados de inmovilización, sedación profunda y/o necesidad de relajación neuromuscular.

El presente estudio ha contribuido como fortaleza a la definición de un perfil de riesgo de padecer úlceras por presión en pacientes sometidos a terapias críticas, por lo que se aconsejaría definirlo en todo enfermo al ingreso en estas unidades para tratarles con dichos apósitos preventivos más las medidas estándar incluidas en todo protocolo de manejo del enfermo crítico, desde el minuto cero de estancia. Sin embargo, se puede indicar que como el perfil de riesgo es fluctuante, se debe de establecer una necesaria periodicidad de valoración para que no constituya una limitación en aquellos enfermos con un perfil de riesgo bajo inicial que evolucionan hacia un cambio drástico en la gravedad y, por tanto, a un aumento de su perfil de riesgo.

Los resultados del presente estudio determinaron como conclusión la menor incidencia de úlceras por presión en el grupo de tratamiento con apósitos preventivos con respecto al grupo de solo medidas estándar de prevención de UPP, principal objetivo del mismo.

El papel de los profesionales enfermeros en la prevención de las úlceras por presión en el enfermo crítico se destaca como primordial y su contribución a la consecución de unos cuidados de calidad que lleven a la excelencia en la práctica clínica es una de sus más altas responsabilidades asistenciales (9-11).

La valoración periódica por parte del profesional de Enfermería constituye un filtro de calidad asistencial necesaria para la prevención y/o disminución de múltiples procesos patológicos que pueden contribuir al aumento de la morbimortalidad del enfermo crítico como son las úlceras por presión.

Colaboradores

Este artículo ha sido posible gracias a la colaboración de los siguientes profesionales de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA):

–    Helena Fernández Alonso, enfermera de cuidados intensivos.
–    Emilia Romero de San Pío, enfermera de cuidados intensivos.
–    Aránzazu Alonso Rodríguez, enfermera de cuidados intensivos.
–    Ana Wensell Fernández, enfermera de cuidados intensivos.
–    Natividad Clavero Ballester, supervisora de UCI.
–    Begoña Linares Gutiérrez, supervisora de UCI.
–    Mª Teresa Patallo Fernández, coordinadora de Área.
–    Diana García García, enfermera de cuidados intensivos.
–    Ana Isabel Rodríguez Rodríguez, enfermera de cuidados intensivos.
–    Lara Mª Rodríguez Villanueva, enfermera de cuidados intensivos.
–    Mª Lara Secades Gamazo, enfermera de cuidados intensivos.

Financiación

No existe ningún compromiso de conclusiones entre los investigadores y el laboratorio promotor del estudio. Los resultados del estudio reflejaron fielmente los datos recogidos por los investigadores con independencia de su correspondencia o no con resultados positivos respecto a los apósitos estudiados y presentados por el laboratorio que los proporciona.

Conflicto de intereses

Los profesionales enfermeros que participaron en el presente estudio declaran no tener conflicto de intereses con el laboratorio que proporcionó los apósitos preventivos (laboratorio Mölnlycke).

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