Introducción

La aparición de hematomas subcutáneos postraumáticos en pacientes en tratamiento con fármacos anticoagulantes es un episodio relativamente frecuente, dado que suele darse en pacientes de edad avanzada quienes, por los cambios inherentes al propio proceso de envejecimiento, ven disminuidas sus capacidades funcionales, aumentando de ese modo el riesgo de caídas y traumatismos (1).

Se trata de lesiones que pueden considerarse más o menos banales en un primer momento si no se lleva a cabo una correcta valoración de las mismas puesto que el área de piel afectada es la zona que recibe el impacto directo pero, sin embargo, el hematoma suele ocupar un área más extensa a nivel subcutáneo, fácilmente observable con el paso de las horas al aparecer signos de equimosis en la piel, convirtiéndose en heridas complejas que pueden llegar a precisar de una atención especializada (2), con el incremento de recursos económicos que ello implica, así como la merma que sufre el paciente en su calidad de vida (2).

En ocasiones y en contra del concepto de Frank Stella, uno de los grandes pintores abstractos de nuestro tiempo, no siempre “lo que ves es lo que ves”.

El uso de presión negativa con fines médicos ha presentado una evolución muy significativa a lo largo de la historia, remontándonos al año 600 a.C. cuando ya se utilizaba para la extracción del veneno de las heridas (3).

Fue en la década de los 90 cuando Argenta y Morykwas desarrollaron el sistema “Método de terapia de heridas con presión negativa” que consistía en el drenaje asistido por vacío de sangre o líquido seroso de una herida o lecho quirúrgico (3), sentando las bases de este método cuyos sistemas han ido mejorando con el paso de los años.

De eficacia demostrada en heridas de diversa etiología (4,5) su utilización ha sido algo dispar quizá por desconocimiento o la falsa creencia de que son terapias caras con escaso coste-efectividad (4).

La utilización de sistemas de terapia de presión negativa (TPN) son una alternativa de tratamiento en heridas complejas o con grandes defectos cutáneos que permite reducir los tiempos de cicatrización y, por tanto, costes adicionales al conseguir disminuir las estancias hospitalarias, incluso evitándolas en algunos casos, así como una menor incidencia de complicaciones que suelen asociarse a este tipo de lesiones sin que la calidad de vida del paciente se vea afectada (3). Por ello, se considera que este tipo de tratamiento podría resultar tanto eficaz como efectivo en el abordaje de hematomas subcutáneos de gran extensión.

El caso que se presenta pretende dar a conocer los beneficios obtenidos con la utilización de la terapia de presión negativa en el tratamiento de este tipo de heridas. Ello, junto con la aplicación de un plan de cuidados adecuado a las necesidades del paciente y el trabajo interdisciplinar, permitió ofrecer una atención integral desde una perspectiva holística, favoreciendo la resolución del mismo de una forma rápida, eficaz y eficiente.

Descripción del caso clínico

Paciente varón de 85 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas, intervenido en varias ocasiones de una hernia inguinal derecha recidivada, dos biopsias de próstata y una fractura de tibia izquierda. Como antecedentes médicos: paciente con hipotiroidismo, hipertensión arterial, bloqueo de rama derecha (BRDHH) y arritmia cardiaca (ACxFA), motivo por el cual estaba en tratamiento con anticoagulante oral (acecumarol).

Con fecha 5-09-2014 sufrió una caída accidental y como consecuencia de la misma se produjo un importante hematoma en la extremidad inferior izquierda desde la raíz del muslo.

Según el informe del médico de Atención Primaria, se procedió a retirar el anticoagulante vía oral y se pautó heparina de bajo peso molecular (HBPM) vía subcutánea, precisando curas diarias por trasudado serohemático del hematoma. Ante la persistencia del dolor espontáneo, así como la nula reabsorción del mismo el 22-09-2014 se derivó al Servicio de Urgencias del hospital.

El paciente presentaba hematoma en región tibial externa de extremidad inferior izquierda con laceración de herida y necrosis de epidermis de gran extensión, 15x6 cm, y con coágulos en región hipodérmica. Valorado por los Servicios de Traumatología y Cirugía se decidió ingreso hospitalario para tratamiento quirúrgico.

Bajo sedación se procedió a la realización de escarectomía de la herida con extracción del hematoma, quedando a la vista el plano profundo fascial pretibial. Tras la intervención el paciente fue trasladado a planta de hospitalización.

Todo paciente precisa de unos cuidados de Enfermería individualizados y enfocados hacia él, como ser bio-psico-social, y no solo a su enfermedad o proceso por el que precisa asistencia, teniendo en cuenta de este modo los componentes del metaparadigma enfermero. Esto es posible gracias a la aplicación del proceso de atención de Enfermería (PAE) que permite elaborar un plan de cuidados específico e individualizado garantizando la calidad y continuidad de los cuidados.

El PAE se inicia con la recogida de datos que permitirá llevar a cabo la valoración del paciente basada en el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson (6). La segunda fase del mismo consiste en el análisis de la información obtenida y la identificación de los problemas o necesidades que presenta el paciente, que quedarán recogidos en los diagnósticos de Enfermería pertinentes siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC (7); para, posteriormente, establecer el plan de cuidados específico y llevar a cabo las actividades programadas. La evaluación permitirá valorar si se han conseguido los objetivos establecidos.

Valoración inicial enfermera

Tras la valoración inicial se encuentra a un paciente consciente y orientado, autónomo tanto para las actividades básicas de la vida diaria como las instrumentales, con constantes mantenidas y buen estado hemodinámico que presentaba una herida abierta en la pierna, cubierta por un vendaje compresivo que le dificultaba la movilidad. Refería dolor con una puntuación de 3 sobre 10 en la escala del dolor (EVA), y en la valoración del riesgo de úlceras por presión obtuvo un resultado de 18 sobre 20 en la Escala Norton Modificada (ENM). Portador de una vía periférica sin ningún otro dispositivo terapéutico (Cuadro 1).

Se instauró un plan de cuidados estandarizado para pacientes sometidos a cirugía de miembro inferior, estableciendo diagnósticos de Enfermería, según taxonomía NANDA, criterios de resultado (NOC) e intervenciones a realizar (NIC) (Cuadro 2).

Plan de cuidados y seguimiento

Las actividades descritas y desarrolladas por los enfermeros formarían parte de las intervenciones “Cuidados de la piel: tratamiento tópico (3584)” y “Cuidados de las heridas: ausencia de cicatrización (3664)” con el objetivo propuesto de conseguir la “Integridad tisular (1101)”. Aunque en este caso se sabía que durante el ingreso no se llegaría a conseguir el cierre completo de la lesión.

Doce horas tras la cirugía se realizó la primera cura de la herida. El paciente presentaba lesión en extremidad inferior izquierda, cara lateral del tercio medio de la pantorrilla, profunda pero sin sobrepasar aponeurosis, con una extensión de 15x6 cm con tunelización de 10 cm a través del borde superior y con restos de coágulos tanto en el lecho de la lesión como en la zona cavitada. Presentaba bordes laterales necróticos y exudado abundante (Imagen 1).

Se solicitó colaboración a la enfermera de la Consulta de Enfermería de Cirugía, quien, conjuntamente con el personal enfermero de la planta donde estaba ingresado el paciente y la traumatóloga que llevó a cabo la intervención quirúrgica, establecieron la pauta de curas consistente en:

• Limpieza minuciosa con suero fisiológico 0,9% a presión para evacuar los restos de hematoma.
  Desbridamiento cortante de los bordes necróticos y utilización de cadexómero yodado en apósito, alginato y compresas para cubrir tanto el lecho de la herida como la zona tunelizada, realizándose un vendaje de contención mediante venda de crepé durante las primeras 24 horas.

Posteriormente, las curas se llevaron a cabo cada 48 horas manteniendo el cadexómero yodado y utilizando como apósito secundario un hidrocelular siguiendo los preceptos de la cura en ambiente húmedo (CAH).

Se mantuvo esta pauta durante ocho días tras los cuales la herida presentaba un lecho con tejido de granulación, aunque persistía la tunelización en la parte proximal de la misma.

Una herida abierta de estas dimensiones produce dolor así como dificultades para una correcta movilización, aumentando el riesgo de infección, con el importante consumo de recursos que ello supone al sistema sanitario además del sufrimiento del paciente (8). Dada la extensión de la herida, intentar un cierre por segunda intención sería prolongado en el tiempo con alto riesgo de complicaciones, por lo cual se decidió solicitar una valoración al Servicio de Cirugía Plástica del hospital de referencia ante la posibilidad de realización de un injerto.

Las dimensiones de la lesión eran de 15x6 cm, pero presentaba una zona tunelizada de 10 cm. Se planteó como objetivo reducir al máximo las dimensiones de la misma de modo que permitiera una cirugía reconstructiva mediante un injerto autólogo (8). Para ello el 01-10-2014 se iniciaron curas mediante el uso de terapia de presión negativa (TPN) (Imagen 2).

La TPN ofrece importantes beneficios en el tratamiento de heridas complejas de todo tipo (9,10). La terapia VAC® (Vaccum Assisted Clousure) promueve la curación de heridas gracias a mecanismos de acción clínicamente probados, como son la macrotensión, que permite la aproximación de los bordes de la herida; la microtensión a nivel celular, que favorece la formación de tejido de granulación y aumento de la perfusión y la eliminación de fluidos en el lecho de la herida (1). La EWMA (European Wound Management) avala la utilización de la terapia VAC® tanto desde el punto de vista clínico como de coste-eficacia (11).

Se utilizó el apósito VAC® White Foam, espuma de alcohol de polivinilo, el cual al presentar una menor adherencia al tejido y mayor resistencia a la tracción lo hacen más aconsejable para zonas tunelizadas. Se aplicó TPN a 150 mmHg en modo continuo a la que el paciente se adaptó sin problemas. Las curas se realizaron cada 48-78 horas mediante técnica estéril, prestando especial atención al sangrado y dolor durante las mismas como posibles complicaciones que no llegaron a presentarse. En ningún momento se objetivaron signos de infección y conforme se fue retrayendo la herida se colocó la esponja, cada vez de menor tamaño, para que la granulación avanzara desde los bordes. El 10-10-2014 se dio de alta al paciente manteniendo la terapia VAC® gracias a la utilización de un equipo portátil.

Previo al alta, y como último paso del proceso de atención de Enfermería, se realizó la evaluación del plan de cuidados establecido. Ello permitió determinar la efectividad de las intervenciones enfermeras y su repercusión sobre los objetivos conseguidos así como conocer el estado de salud del paciente para adecuar y planificar los cuidados conforme a su estado en ese momento. Tras ello se elaboró un informe de continuidad de cuidados.

Evaluación

Se consiguieron alcanzar los objetivos propuestos. Si bien la herida no estaba epitelizada al alta, el cual no era el objetivo prioritario dada la extensión de la misma, sí se consiguió el alta precoz de un paciente totalmente autónomo para su autocuidado, con buen estado general de salud, sin dificultades para la movilidad, sin presentar dolor ni otras complicaciones derivadas de su lesión o de la utilización de la terapia VAC®. La utilización de un equipo de TPN portátil permitió una continuidad de los cuidados en el ámbito domiciliario. Gracias a los conocimientos adquiridos por el paciente durante el ingreso, este era consciente de la importancia de seguir con la pauta de curas establecida; habiendo hecho especial hincapié en el cuidado necesario, dada su situación, ante posibles futuros traumatismos.

Las curas tras el alta se llevaron a cabo en la consulta de Traumatología y Cirugía, respectivamente. El 22-10-2014 el paciente fue valorado por el Servicio de Cirugía Plástica, quien aconsejó mantener la terapia VAC® hasta la fecha prevista para la realización del injerto.

El 23-10-2014 acudió a revisión a la Consulta de Enfermería de Cirugía. En ese momento la herida presentaba unas dimensiones de 11,5x6,5 cm, sin tunelizaciones, lecho con tejido de granulación y sin signos de infección. Se sustituyó el apósito VAC® White Foam por el apósito VAC® GranuFoam de poliuretano reticulado. El paciente seguía sin referir molestias derivadas de la TPN (Imagen 3).

El 3-11-2014 ingresó en el Servicio de Cirugía Plástica y con fecha 5-11-2014, bajo anestesia epidural, se procedió a la cobertura del defecto mediante injerto de piel parcial tomado del muslo ipsilateral. El paciente fue dado de alta el 11-11-2014 (Imagen 4).

Consideraciones finales

Con este caso se han pretendido destacar los efectos beneficiosos que aportó la aplicación de la terapia VAC® al tratamiento de heridas complejas de EEII como parte de un conjunto de actividades desarrolladas gracias a la aplicación un plan de cuidados adaptado a las necesidades del paciente que permitió proporcionar unos cuidados de protocolizados. Ha resultado relevante el trabajo en equipo, un equipo multidisciplinar en el que todos y cada uno de sus miembros juega un papel destacado, siendo el equipo de Enfermería el que estuvo presente a lo largo del todo el proceso.

Todo ello en su conjunto permitió una rápida y satisfactoria resolución del caso, con importantes repercusiones positivas tanto para el paciente como para el sistema sanitario, puesto que en un breve espacio de tiempo se produjo el cierre de una herida (Imagen 5), que de otro modo y dadas las características tanto de la lesión como del paciente se hubiera prolongado en el tiempo.
De modo que al basarse en este caso expuesto como en otros de características similares y con óptimos resultados obtenidos, evitando en algunos de ellos tanto el ingreso hospitalario como la necesidad de realizar un injerto posterior, es justificado tener muy presente la utilización de los sistemas de TPN como parte del tratamiento de hematomas subcutáneos postraumáticos de gran extensión.

Agradecimientos

A la Dra. Elena García Barrecheguren, Facultativo especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital de Alcañiz, por su profesionalidad e inestimable aportación para la realización de este artículo.

A Dña. Mª Carmen Aragonés Villanueva, supervisora de Enfermería de la Unidad de Hospitalización de Traumatología del Hospital de Alcañiz, por su entrega y dedicación a la profesión enfermera, así como su ayuda y apoyo para el desarrollo de este artículo.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.