Introducción

El incremento de los viajes internacionales a países con elevada prevalencia de enfermedades prevenibles por vacunación (1) hace recomendable que los viajeros consulten sobre medidas preventivas antes del inicio de su viaje. El pilar básico para la prevención de la hepatitis A (HA) y hepatitis B (HB) en los viajeros internacionales que acuden a zonas de alta o media endemia de ambas enfermedades es la vacunación, así como medidas higiénico dietéticas.

La HA es una enfermedad de transmisión fecal-oral que se encuentra entre las enfermedades prevenibles por vacunación, que se adquiere más comúnmente en los viajes (2). Se estima que se producen anualmente 1,5 millones de casos nuevos (3) y que el número de casos reales es diez veces superior a lo notificado. Su incidencia es mayor en zonas con problemas de acceso a agua potable y mal saneamiento, y por este motivo la vacunación está recomendada a los viajeros que visitan países con un nivel de endemia medio-alto, como África, Asia y Sudamérica (4). Por otro lado, la HB es una enfermedad de transmisión por exposición percutánea o de las mucosas a sangre u otros fluidos corporales infectados por el virus. Se estima que hay 240 millones de enfermos crónicos de HB (5) y que surgen 4,5 millones de casos nuevos cada año y 620.000 muertes asociadas (3).

A pesar de la amplia distribución de estas enfermedades, la vacunación de hepatitis no es de exigencia internacional. La HB se encuentra dentro de las vacunas de recomendación rutinaria, mientras que la HA es de uso selectivo en función de la posible exposición. El intervalo de tiempo que debe pasar entre una dosis y otra está establecido para cada vacuna. La pauta de vacunación estándar de HB y hepatitis A+B (HA+B) consta de tres dosis a administrar en un intervalo de 0-1-6 meses y la pauta de vacunación de HA consta de dos dosis a administrar en 0- 6/12 meses.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda acudir a los Centros Vacunación Internacional (CVI) con una antelación de cuatro a ocho semanas para poder realizar una vacunación efectiva, ya que algunas vacunas necesitan varias dosis para obtener una respuesta inmunológica adecuada. El personal especializado de estos centros facilita consejo individualizado a cada viajero, según las recomendaciones de organismos internacionales y tras una cuidadosa valoración de los riesgos a los que puede estar expuesto. El cumplimiento de los consejos por parte de los viajeros contribuye a minimizar el riesgo de adquirir ciertas enfermedades durante el viaje (6).

El objetivo del presente trabajo fue determinar en población viajera el cumplimiento de la pauta de vacunación de HA, HB y HA+B en relación al número de dosis administradas e intervalos de separación entre ellas según las recomendaciones de las fichas técnicas.

Método

Diseño y lugar de realización

Estudio descriptivo transversal entre los viajeros que acudieron al CVI de Vigo entre el 1 de junio de 2011 y el 30 de noviembre de 2013.

Selección de sujetos

Viajeros que acudieron entre el 1 de junio de 2011 y el 31 de mayo de 2012 al CVI de Vigo a consulta médica previa al viaje y se les prescribió alguna de las vacunas objeto de estudio. Se realizó un seguimiento de los viajeros durante el año y medio posterior a la 1ª dosis. Se excluyeron las pautas rápidas de vacunación.

Variables

• Sociodemográficas: edad (años), sexo (hombre/ mujer).
• Viaje: país de destino (se configuraron seis zonas geográficas según la OMS (7)), intervalo consulta/viaje (días de antelación), estancia (días) y motivo de viaje (profesional, turismo, adopción, cooperación, familiar, otros).
• Vacunales: tipo de vacunas recomendadas y administradas (HA, HB, HA+B) e intervalo entre dosis (días).

Recogida de información

La información se obtuvo de la ficha del viajero del CVI (basada en la publicada por el Ministerio de Sanidad en el libro Viajes internacionales y salud) y del registro en el Sistema Informático de Sanidad Exterior (SISAEX-IV).

Tratamiento y análisis de los datos

La información se recogió en Microsoft Excel y se llevó a cabo un análisis estadístico con SPSS v.15. Se realizó un análisis estadístico descriptivo de variables cuantitativas (media, mediana y desviación estándar) y variables cualitativas (frecuencias).

Asimismo, para determinar la significación estadística de la asociación entre las variables cualitativas se utilizó la prueba Chi cuadrado.

Resultados

Perfil del viajero y del viaje

La muestra fue de 1.028 viajeros, siendo un 62,9% (n= 647) hombre, con una edad media de 35,2 años (desviación estándar (DE): 11,56). Se categorizó la edad en los siguientes intervalos: < 19 años (6,1%, n= 63), 19-30 años (26,5%, n= 272), 31-40 años (38,5%, n= 396), 41-50 años (20%, n= 206), y > 51años (8,9%, n= 89). El principal motivo del viaje fue el turismo (45%, n= 463) seguido del profesional (39,1%, n= 402), el familiar o adopción (8,3%, n= 86) y otras razones (5,9%, n= 61). Los viajeros por motivos laborales eran principalmente hombres (86,1%, n= 346). Los viajeros por turismo tenían en su mayoría una edad comprendida entre 19 y 40 años (76,2%, n=353).

La región del mundo más visitada fue África (37,1%, n= 381), seguida por América (28,5%, n= 293) y Asia Sudoriental (23,2%, n= 239). Los que viajaron por turismo se dirigieron principalmente a Asia (46%, n= 213) y los trabajadores a África (52,5%, n= 211).

La antelación con la que se hizo la consulta se situó en una mediana de 26 días (p25= 13; p75= 46). Los viajeros que acudieron con más tiempo (> 46 días) a la consulta fueron los turistas (66,1%, n= 166) y los que acudieron con menos tiempo (< 8 días) fueron los trabajadores (67,2%, n= 86). El 50% (n= 61) de los viajeros que vino con menos de ocho días de antelación a consultar preveía estancias superiores a 60 días.

La duración del viaje se situó en una mediana de 16 días (p25= 12; p75= 60) y se categorizó en los siguientes intervalos: < 8 días (10,7%, n= 110), 8-15 días (34,5%, n= 355), 16-30 días (20,3%, n= 209), 31-60 días (4,7%, n= 48), 61-120 días (11,2%, n= 115) y > 120 días (10,8%, n= 111). Las estancias menores de ocho días y mayores de 30 días tenían como motivo fundamental el trabajo (55,6%, n= 60 y 64,8% n= 175). Los viajes por turismo duraban en su mayoría entre ocho y 15 días (55,4%, n= 251).

Perfil vacunal

La vacuna más administrada fue contra la HA (Gráfico 1), que si se suma las administradas solas y las administradas junto con HB ascendieron a un total de 723.

El 72,1% (n= 31) de los viajeros que rechazó la vacunación era hombre.

El mayor porcentaje de rechazo por vacuna se produjo en la HB (13,4%, n= 16), seguido de HA y HB (5%, n= 7), HA (2,6%, n= 16) y HA+B (2,5%, n= 4).

La HA se administró en su mayoría a viajeros con edades entre 19 y 40 años (71%, n= 421). A los menores de 19 años (10,4%, n= 61) solo se les administró HA.

La HB se administró de forma mayoritaria a personas con edades entre 41 y 50 años (48,5%, n= 50). La HB fue prácticamente administrada a hombres (94,2%, n= 97) y a viajeros por motivos profesionales (82%, n= 82).

La vacuna combinada de HA+B fue administrada en su mayoría a viajeros con edades entre 31 y 40 años (56%, n= 89).

Cumplimiento de las pautas de vacunación

El total de prescripciones de vacunas iniciadas fue de 1.117, de las cuales un 41,4% (n= 462) se completaron totalmente.

Para la hepatitis A, el porcentaje de cumplimiento fue de un 38,5% (n= 277). La mayoría de los viajeros que completó la pauta lo hizo en el intervalo entre 176 y 365 días después, siendo lo más frecuente a los 186 días tras la 1ª dosis (Gráfico 2).

Para la hepatitis B, el porcentaje de cumplimiento fue del 37,2% (n= 88), y para la 2ª dosis del 55,7% (n= 132). La mayoría de los viajeros que se vacunó lo hizo en el intervalo entre 24 y 45 días después, siendo lo más frecuente a los 31 días tras la 1ª dosis (Gráfico 3). Para la 3ª dosis (sin tener en cuenta a los viajeros que ya no cumplieron la 2º dosis), el porcentaje de cumplimiento fue del 66,7% (n= 88); la mayoría de los viajeros que se vacunó lo hizo en el intervalo entre 146 y 180 días después, siendo lo más común a los 170 días tras la 2ª dosis (Gráfico 4).

Para la vacuna HA+B, el porcentaje de cumplimiento fue del 55% (n= 88), y en el caso de las 2ª dosis, del 90,6% (n= 145). La mayoría de los viajeros que se vacunó lo hizo en el intervalo entre 28 y 45 días después, siendo lo más frecuente a los 31 días tras la 1ª dosis (Gráfico 5). Para la 3ª dosis (sin tener en cuenta a los viajeros que ya no cumplieron la 2ª dosis), el porcentaje de cumplimiento fue del 60,7% (n= 88); la mayoría de los viajeros que se vacunó lo hizo en el intervalo entre 146 y 180 días después, siendo lo más habitual a los 153 días tras la 2ª dosis (Gráfico 6).

Respecto al análisis bivariante, se evidenció una asociación estadísticamente significativa entre el cumplimiento de la pauta de vacunación de HB y el sexo (p= 0,039), intervalo consulta/viaje (p= 0,005) y motivo de viaje (p= 0,003). Asimismo, se observó una asociación estadísticamente significativa entre el cumplimiento de la pauta de vacunación de HA+B y el motivo de viaje (p= 0,03) (Tabla 1).

Discusión y conclusiones

El perfil del viajero y del viaje difiere con respecto de los estudio realizados en aeropuertos de España (8) o Australia (9). El porcentaje de hombres es mayor, al igual que el de viajeros con destino África por motivos laborales. Esto podría explicarse por el considerable número de trabajadores del mar que visita este centro.

Los viajeros del estudio aceptan de forma mayoritaria la vacunación, lo que coincide con una buena aceptación y consideración general de la vacunación en este entorno, en donde un 90% de las personas calificaba las vacunas como efectivas (8). La elevada aceptación de las vacunas en el presente estudio contrasta con aceptaciones del 55% en otros trabajos (10) y puede estar influido por la gratuidad y disponibilidad de las vacunas en el CVI, así como por la predisposición a vacunarse que puede tener un viajero que se informa y solicita consejo previo al viaje, dado que poco más de la mitad de los viajeros consultan a profesionales de la salud (8), porcentaje que disminuye hasta el 32% en el caso de Australia (9).

A pesar de la importancia que se le da a la vacunación se ha observado un cumplimiento escaso de las pautas de vacunación. En las pautas de tres dosis, la clave parece estar en el cumplimiento de la 2ª dosis, ya que más del 60% de los viajeros que se la administra también la 3ª. No existen muchos estudios que valoren el cumplimiento de las pautas vacunales completas en viajeros (11). En España, una investigación realizada en población general del año 2003 arrojó cifras de cumplimiento bastante superiores a las del presente trabajo, 62,8% para HA, 59,2% para HB y 63,4% para HA+B (12). Otros estudios llevados a cabo en viajeros fuera de las fronteras de España muestran unas cifras de cumplimiento de vacunación de en torno a un 16% para HA (13) y de un 19% para HB (14), cifras notablemente por debajo de las obtenidas en este estudio.

La HB tiene el mayor porcentaje de incumplimiento debido a que en algunos casos las dosis sucesivas se administran en el centro de salud y no se tiene acceso a las bases de datos de la comunidad autónoma, lo que supone una limitación para este estudio. Por otro lado, el perfil del viajero que comienza una pauta de HB es muy homogéneo, ya que se trata en su gran mayoría de hombres que viajan por motivos de trabajo. La asociación estadísticamente significativa entre el cumplimiento de la pauta de HB y las distintas variables estudiadas pone de manifiesto la necesidad de seguir investigando con diseños analíticos y longitudinales sobre el perfil de personas cumplidoras versus no cumplidoras.

La interrupción de la pauta de vacunación no implica reiniciarla ni administrar dosis adicionales, se continúa la pauta, y este aumento del intervalo de tiempo no reduce la concentración final de anticuerpos (15). Sin embargo, el cumplimiento de los plazos establecidos garantiza la obtención de la protección óptima en el menor tiempo posible.

El impacto que puede tener en la salud del viajero no completar la pauta de vacunación es diferente para cada vacuna. En el caso de la HA se ha podido comprobar que hasta 11 años después de poner la primera dosis se siguen teniendo niveles de anticuerpos protectores y que no sería necesario reforzar la vacuna hasta los seis años (16). Sin embargo, un estudio llevado a cabo en Corea demuestra que con una sola dosis de vacuna la seroconversión es del 80,7% 11 meses después (17). Distinto es el caso de la HB y HA+B, donde según la ficha técnica es necesario ponerse al menos dos dosis para alcanzar un nivel de anticuerpos protectores.

La elevada tasa de inicio de pautas no se corresponde con su continuidad, algo que también se refleja en una encuesta realizada en Europa en 2012 (3), por lo que el CVI debe implementar medidas para mejorar la adherencia como:
–    Sistema de recordatorio de las dosis sucesivas de vacunas. Se ha podido comprobar que los sistemas de recordatorios por vía postal (18) o por vía SMS (19) son medidas eficaces para un mayor cumplimiento en otras vacunaciones en adultos.
–    Conocer los motivos del no cumplimiento para eliminar barreras. El porcentaje de cumplimiento de la 3ª dosis de HB y HA+B aumenta con respecto al de la 2ª, por lo que parece que se debe actuar durante la primera visita al centro para que los viajeros vuelvan a la 2ª dosis. Esto abre nuevas líneas de investigación.
–    Implantar pautas vacunales diferentes que faciliten el cumplimiento y una rápida inmunización, como pueden ser las pautas aceleradas en la hepatitis A+B o nuevas pautas en la vacunación frente a hepatitis B (20).

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.