La comunicación de los efectos adversos en un servicio de urgencias

Sección: Originales

Cómo citar este artículo

Gil Mateu E, Forés Bellés JA, Mendoza Flores C, Farnós López V, Gombau Cid B, Ginovart Miralles J. La comunicación de los efectos adversos en un servicio de urgencias. Metas Enferm feb 2020; 23(1):25-32. Doi: https://doi.org/10.35667/MetasEnf.2019.23.1003081530

Autores

Elsa Gil Mateu1, Juan Antonio Forés Bellés2, Cristina Mendoza Flores2, Verónica Farnós López2, Beatriz Gombau Cid2, Judit Ginovart Miralles2

1Licenciada en Antropología Social y Cultural. Facultad de Enfermería. Universidad Rovira y Virgili. Campus Tierras del Ebro. Tortosa (Tarragona)
2Enfermero/a. Hospital de Tortosa Virgen de la Cinta. Tortosa (Tarragona)

Contacto:

Elsa Gil Mateu. C/ Jaume Tió i Noé, 11. 43500 Tortosa (Tarragona)

Email: egilmateu@gmail.com

Resumen

Objetivo: examinar las barreras comunicativas que tienen los profesionales sanitarios cuando se enfrentan a un efecto adverso.
Método: estudio cualitativo de orientación fenomenológica, desarrollado en el Servicio de Urgencias del Hospital de Tortosa Virgen de la Cinta (Tarragona), entre octubre y diciembre de 2018. Muestreo por conveniencia. Se llevaron a cabo dos grupos focales formados por seis-siete profesionales sanitarios que se agrupan en función del tiempo de experiencia profesional (mayor o menor a tres años). Los candidatos a participar se diferencian por edad, sexo y categoría profesional. Se usa el programa Atlas.Ti para el análisis. Se identifican tres categorías analíticas y 14 subcategorías.
Resultados: participaron 13 profesionales en dos grupos focales. Categorías que emergen del discurso: definición de efecto adverso, información y mejoras. Se normaliza la frecuencia de los errores. Hablan de errores leves y graves, diferenciando su actuación y los sentimientos. Refieren que parte de su aprendizaje es debido al ensayo-error de la práctica. Expresan miedo a informar en situaciones de gravedad. Hay una infrautilización del sistema de registro. Coinciden en dar la información en equipo, previo consenso, y expresan desprotección institucional. Proponen la implantación de los debriefings, identificación positiva, comunicación entre servicios, informatización y un cambio de turno estructurado.
Conclusión: el miedo a las respuestas, la pérdida de reputación y la falta de apoyo institucional aparecen como las principales barreras a la hora de admitir y comunicar los incidentes. Hay un amplio consenso sobre la falta de responsabilidad en la comunicación y disculpa de los eventos adversos y sobre la necesidad de aportar soporte y formación a los profesionales.

Palabras clave:

Errores médicos ; barreras de comunicación ; seguridad del paciente ; investigación cualitativa 

Title:

Reporting Adverse Events at an Emergency Unit

Abstract:

Objective: to review the communication barriers in healthcare professionals when faced with an adverse event.
Method: a qualitative phenomenological study conducted at the Emergency Unit from the Hospital de Tortosa Virgen de la Cinta (Tarragona) between October and December, 2018, through convenience sampling. Two focus groups were set up, with six-seven healthcare professionals grouped by time of professional experience (over or below three years). The participants were differentiated by age, gender and professional category. The Atlas.Ti program was used for analysis. Three analytical categories and 14 subcategories were identified.
Results: the study included 13 professionals in two focus groups. The categories emerging from their speech were: definition of adverse event, information and improvements. The frequency of errors was normalized. They mentioned mild and severe mistakes, differentiating their action and feelings. They reported that part of their learning consists in trial-error during practice. They expressed fear to report in severe situations. The recording system is underused. They coincided in reporting as a team, after consensus, and they expressed lack of institutional protection. They proposed implementing debriefings, positive identification, communication between hospital units, information technologies, and a structured change of shift.
Conclusion: fear of answers, loss of reputation, and lack of institutional support appeared as the main barriers at the time of acknowledging and reporting incidents. There was wide consensus about lack of responsibiility in communication and excuse for adverse events, and about the need to provide support and training to professionals.

Keywords:

Medical errors; communication barriers; patient safety; qualitative research

Introducción

Los pacientes acuden al servicio de urgencias por una demanda asistencial con la idea de mejorar su estado de salud. Sin embargo, durante el proceso asistencial pueden producirse, de forma inesperada e involuntaria, incidentes que ocasionan algún efecto adverso (EA). La Organización Mundial de la Salud (OMS) constata que un 9,2% de los pacientes que acuden a un hospital sufren un EA, de este porcentaje un 43,5% se considera evitable (1). Asimismo, el estudio EVADUR (EsdeVenimentos ADversos a URgències) determinó que en España el 12% de los pacientes que acude a un servicio de urgencias (SU) sufre un EA (2).

Equivocarse es parte de la naturaleza humana, pero desde el punto de vista de la ética sanitaria es preciso realizar todas aquellas estrategias necesarias para disminuir y prevenir los errores. Se insiste que promover la cultura del reconocimiento de los errores es la forma más segura de disminuirlos y se advierte sobre el carácter institucional de muchos de ellos (3). No obstante, Giraldo y Castells (4) afirman que solo dos de cada 10 ciudadanos europeos que tuvieron un evento adverso recibieron una explicación y/o una disculpa. Evidenciando según Moure (5) y Mira et al. (6) que cuando se produce un EA, el impacto emocional de los profesionales implicados hace que sea difícil este reconocimiento, escondiendo la información u ocultando la verdad, lo que conlleva que se generen segundas víctimas.

Reason (7) explica que los errores y los fallos están latentes en todos los sistemas, desarrolla el concepto de swiss cheese, donde hay dos abordajes para estudiar el error: los factores centrados en la persona y los centrados en el sistema. Según este modelo, la asistencia sanitaria es un sistema complejo, con múltiples etapas, pero también múltiples barreras de defensa. Los errores llegan y causan daño al paciente cuando fallan simultáneamente y el error penetra a través de los “agujeros del queso” o swiss cheese. Por una parte, estos errores son latentes del sistema: organización, procedimientos, medios técnicos, condiciones laborales, etc. Por otra parte, están los errores humanos: situaciones de urgencia, cansancio, negligencias, inexperiencia, etc. Cuando se alinean los dos tipos de errores es cuando sucede el incidente (5,7).

Se define EA la situación o suceso no deseable, imputable a la atención de la salud, y que no deriva de la enfermedad o condición de salud del paciente (8). Por tanto, un error es una causa de EA, pero no la única, y no siempre error y daños van unidos.

Siguiendo esta perspectiva se crean los sistemas de notificación de incidentes, como el TPSCloud®. Se trata de una plataforma tecnológica que permite a los profesionales, el análisis y la gestión de los riesgos. Las notificaciones son voluntarias, confidenciales, no punitivas y anónimas. La herramienta tiene una orientación sistémica, la cual permite el análisis local de los casos y la implementación de mejoras en el centro sanitario (9).

Dada la importancia del tema y su alta prevalencia es necesario reflexionar sobre la paradoja de la comunicación de los eventos adversos con los pacientes, ya que la información del suceso no debería estar monopolizada por los profesionales que lo cometen. Por esa razón, este estudio tiene como objetivo examinar las barreras comunicativas que tienen los profesionales sanitarios cuando se enfrentan a un efecto adverso.

Método

Se llevó a cabo un estudio cualitativo de orientación fenomenológica, en el Servicio de Urgencias de un hospital comarcal de segundo nivel, entre octubre y diciembre de 2018.

Los sujetos de estudio fueron profesionales sanitarios que desarrollaban su actividad asistencial en Urgencias del Hospital de Tortosa Virgen de la Cinta (Tarragona), que desearon participar de forma voluntaria y tras firmar consentimiento informado. Todos los profesionales tuvieron oportunidad de ampliar la información que se les facilitaba en la captación oral y escrita, mediante contacto directo, telefónico o vía correo electrónico con la investigadora principal del estudio. No se aplicaron criterios de exclusión. La muestra fue por conveniencia, en un muestreo no probabilístico, que debían cumplir criterios de heterogeneidad en relación a las variables: sexo, edad, categoría profesional y tiempo trabajado.

Para desarrollar el estudio se realizaron dos grupos focales (GF), formados por seis-siete profesionales por grupo. El criterio de homogeneidad del primer grupo era que fueran profesionales que llevaran menos de tres años trabajando en el Servicio de Urgencias y en el segundo grupo haber estado trabajando durante más de tres años. Para garantizar el anonimato a cada participante se le asignó un número de registro (p. ej.: Participante 1 P1).

Para conducir los grupos focales se utilizó un guion semiestructurado (Cuadro 1), con un enfoque no directivo. Los grupos tuvieron una duración aproximada de una hora y media, fueron grabados y, posteriormente, se transcribieron los discursos de los participantes en cada grupo para su análisis e interpretación.

Para el análisis de los datos cualitativos se utilizó el programa informático Atlas-ti. Los discursos fueron leídos por todo el equipo investigador, configurándose un sistema de codificación, mediante consenso en función de los significados, con identificación de diferentes categorías y subcategorías.

Este estudio fue efectuado conforme a las normas oficiales vigentes y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Todos los participantes lo hicieron de forma voluntaria, tras recibir la información por parte del equipo investigador, junto con una Hoja de Información al sujeto de estudio. Los profesionales que participaron firmaron el consentimiento informado por escrito. Los datos se trataron de forma confidencial y solo los investigadores tienen acceso a la información.

ResultadosEn el estudio participaron un total de 13 profesionales repartidos en dos grupos focales, Grupo Focal 1 (GF1) integrado por profesionales con menos de tres años de experiencia laboral y Grupo Focal 2 (GF2) formado por profesionales con más de tres años de experiencia (Tabla 1).
Del discurso de los profesionales sanitarios que participaron en los grupos focales emergieron tres categorías analíticas: Definición del Error (tres subcategorías), Información (cinco subcategorías) y Mejoras (seis subcategorías); y se identificaron un total de 14 subcategorías (Figura 1).

Definición del error

Tipología

El GF1 (menor experiencia profesional) hace referencia constante a errores de medicación, identifican los que giran alrededor del mismo, como son los problemas de caligrafía, gestión de papeles e identificación. Mientras que en el GF2 (mayor experiencia profesional) se objetiva un conocimiento más amplio sobre los eventos adversos, relacionados con el espacio, toma de constantes, comunicación interprofesional y cambios de turnos, también aportan su experiencia personal.

  • GF1/P5: “La letra a veces se confunde, no se entiende bien”.
  • GF2/P2: “Los días que hay más errores son los días que hay más trabajo”.
  • GF2/P6: “Claro, cuando hay una sobrecarga”.

Repercusión

En los discursos emerge información sobre los errores leves y los graves, las diferencias en la actuación, los sentimientos y la elección de comunicar dependiendo del tipo de error.

  • GF1/P1: “Pienso que sí son errores banales desde el punto de vista del paciente, creo que a él no le influyen o cosas muy simples, […] no hace falta especificarlo todo... no es beneficioso para él tampoco saber tantas cosas que tampoco van a aportarle nada”.
  • GF2/P5: “Si pongo un Nolotil® en vez de otra cosa… se me olvida en 10 minutos como casi todo lo que pasa en mi vida, pero si te equivocas y alguien pringa, esto es para siempre”.

Normalización

Se percibe la frecuencia de los eventos adversos como un fenómeno normal de su día a día laboral a diferencia del primer grupo que no detectan los malos hábitos como fuente de los mismos. Refieren que parte de su aprendizaje es debido al ensayo-error de la práctica y se vive como un hecho normalizado.

  • GF2/P4: “Son cosas tan pequeñas, pero desde afuera te aseguro que cada día pillan tres o cuatro...”.
  • GF2/P1: “Por desgracia muchas cosas que yo he aprendido, por ejemplo, son a base de errores, pues claro, son la forma de aprendizaje...”.
  • GF1/P1: “Tonta te sientes... yo me siento un poco tonta... no pasa nada, aprendo de eso... haré otro, ¿no?”.
  • GF2/P5: “Hay cosas que hacemos mal. Lo sabemos y seguimos haciéndolas, porque nos es cómodo, práctico y rápido”.

Información

Derecho del paciente

Todos los participantes tienen claro que la información es un derecho del enfermo y lo relacionan con las consecuencias que puede conllevar en el ámbito personal y con la gravedad del error.

  • GF2/P5: “Tiene derecho a saberlo, pero yo no se lo digo […] Si no hay más remedio informamos, si no nos cubrimos. Mentiras intentas no decir, no dices la verdad”.
  • GF1/P3: “Está con el derecho de saber el error que ha sucedido y saber dónde puede llegar el error”.

Información que recibe el paciente

El GF1 no identifica cómo reciben la información los enfermos, mientras que el GF2 manifiesta que es más fácil dar información si la relación terapéutica con el paciente es larga y si se trata de un error del sistema/estructural que de un error personal. La confianza es una pieza clave en la relación paciente-profesional.

  • GF1/P3: “Un error leve que no le traerá consecuencias graves... sí, lo podemos omitir, pero él tiene derecho a estar informado... Aunque baje la confianza hacia nosotros”.
  • GF1/ P2: “Yo creo que crea una desconfianza... A ver, realmente sería lo correcto, creo. Pero es que no sé... parece muchas veces que tienes que estar allí con miedo a las represalias de un fallo o cualquier cosa... No sé, es mi sensación”.
  • GF2/P5: “Un problema estructural, que no es un error, yo hablo de él tranquilamente. Ahora si es un error mío, pues yo si no es estrictamente necesario que el paciente lo sepa...”.
  • GF2/ P6: “Yo si me equivoco con algo de un enfermo, directamente al paciente no se lo digo, eso es verdad, pero sí que lo comunico al médico que lo lleva que me he equivocado, o a mi compañera”.

Tipos de paciente/familia

Los grupos identifican como factores positivos la confidencialidad y transmitir al paciente que hay un proyecto terapéutico. También manifiestan que la información se tiene que ajustar al paciente-familia. Los profesionales del segundo grupo manifiestan una desprotección institucional ante un EA.

  • GF2/P6: “Yo creo que la información se ha de adecuar a cada uno de los pacientes según ellos entiendan”.
  • GF1/P3: “Creo que cuanta más información les das más te ven que, que eres una persona, mejora la relación…”.
  • GF1/P2: “Esto cuando es una atención a largo plazo, pero cuando es una atención corta no…”.
  • GF2/P4: “Yo cuando hay un error grave, lo siento, pero no voy a informar porque es darles el culpable y decirles, mira firme aquí y llame al juez... y yo pues...”.
  • GF2/P3: “Te hacen un prejuicio muy rápido, es lo que toca, somos humanos.”
    Dar la información
    Expresan que se ha de informar en equipo y previo consenso.
  • GF1/P2: “Yo creo que se tiene que adaptar, es adaptable todo a los pacientes, a veces puede tener repercusión lo que es banal, el paciente sabes que no lo va a entender. Cuesta definir quién y cómo”.
  • GF1/P5: “Pienso que debería informar la persona que lo ha hecho, es la responsable, pero antes consensuar”.

Miedo

Se habla del miedo al error, un error grave les marca la vida profesional. Hablan del error con sentimientos de culpa, el GF2 comparte sus vivencias.

  • GF1/P6: “Asustado seguramente, primero te asustas”.
  • GF2/ P5: “Yo miedo a que me juzgue un paciente no, tengo miedo a que me juzgue un juez. Porque la gente, en general, no sé por qué, hay una cultura de enseguida, pam… buscar culpables”.
  • GF2/P5: “Yo cometí un error muy grave hace años ya y aún me acuerdo cada día…” .
  • GF2/P6: “No se fían del profesional, me ha dicho esto y se ha equivocado, ¿no habrá pasado otras veces? Pues tenemos miedo a ser prejuzgados, que no somos buenos profesionales”.

Mejoras

Informatización

Coinciden en que el registro en papel es una fuente de errores, la informatización del servicio aumentaría la seguridad.

  • GF1/P1: “Quitar las planchetas, esto es impensable... vamos, yo creo... que se haga por ordenador u otra forma que ahora no sé...”.
  • GF2/P1: “Ser un poco estrictos en el asunto de donde van las órdenes, como se escriben”.

Estructura

Se identifican aspectos relacionados con la estructura, ampliación de espacios para poder ubicar más pacientes, cambiar la distribución de los boxes para hacerlos más visibles.

  • GF1/P1: “Creo que la distribución de los boxes y la prioridad no están muy bien repartidos, la mayoría tienen poca visibilidad”.
  • GF2/P6: “Otro efecto adverso es que no tengas una silla para pasar un enfermo, ¿no?; o que no tengas una camilla para poder estirar a un señor que tiene mucho dolor”.

Revisión

El grupo focal de expertos (GF2) formula la revisión de protocolos por parte de los profesionales y de tratamientos antes de la administración de medicamentos para evitar algunos errores de aparición frecuente a urgencias. Proponen la implantación de los debriefing o reuniones post-error o post-situación crítica.

  • GF2/P5: “Pero es una cosa que si después no… Si cuando pasa esto después nos reuniéramos, los que estamos implicados en eso…”.

Identificación

Se insiste en la identificación positiva.

  • GF1/P6: “Cuando voy a una habitación, pues cojo la plancheta y antes de poner la medicación siempre miro que sea el nombre”.
  • GF2/P6: “Si no me doy cuenta, porque hay una sobrecarga de trabajo, pero bueno... cada uno trabaja como quiere, pero yo me llevo la analítica y le digo: ¿usted se llama tal?”.

TPSCloud®

El GF1 tiene un desconocimiento total del sistema de notificación de eventos adversos TPSCloud®. El GF2 conoce el funcionamiento e insiste en la falta de tiempo para registrar.

  • GF1/P2:” No sabía ni que existía”.
  • GF2/P2: “Claro que hemos hecho, pero creo que no sirve de nada porque si al menos después de hacerlo tuviésemos alguna respuesta...”.
  • GF2/P5: “Lo más importante para mí es poder tener un registro amable, fácil, práctico, sabes... que sea... este programa es que no es operativo...”.

Soporte de la institución

Reclaman un apoyo institucional, el GF2 manifiesta una desprotección y parten de su experiencia.

  • GF2/P5: “Ni el abogado del hospital... Ni el abogado del hospital que lo único que le preocupaba es que el hospital no quedase... no quedara enmarcado”.
  • GF2/P6: “Pasó que la institución me llamó y me dijo ‘que sepa que usted es una persona que está implicada en este proceso’ y punto. E ir a buscarte la vida”.

Discusión y conclusiones

Hay una normalización de la frecuencia de los eventos adversos considerados banales y la creencia que haciendo errores se aprende, aunque los dos grupos muestran desacuerdo y sentimientos de rechazo hacia esta forma de aprendizaje. En el estudio de Santiago et al. (10) se considera importante valorar el impacto que tienen los incidentes que no llegan a causar daño, ya que son menos conocidos al no estar habitualmente registrados. Infravalorar su carga potencial es un riesgo para la seguridad, ya que la repetición frecuente del incidente terminará causando daño a corto o largo plazo.

La literatura (2,11) concluye que los mejores aliados para la aparición de eventos adversos son el cansancio y los malos hábitos, entidades también señaladas por los participantes, seguido por una mala preparación del personal, falta de recursos humanos y materiales en determinados momentos. En los discursos emergieron las diferencias entre errores leves y graves. Diferencian la actuación, los sentimientos y la elección de comunicar dependiendo del tipo de error. Así, si el error es leve o es del sistema la tendencia es informar; ahora bien, si el evento adverso cometido ha tenido consecuencias graves se intenta omitirlo.

Los participantes tienen claro que un paciente tiene derecho a recibir información médica, ya que es el primer responsable de su salud. Existe, por tanto, una obligación deontológica elevada a categoría de imperativo jurídico de informar al enfermo de los eventos adversos (5). Conocer un error afecta a las decisiones que debe tomar de sus tratamientos y a las compensaciones que se derivan del error (12).

Aunque se sabe que la información es un deber ético y legal en las profesiones sanitarias, el presente estudio, al igual que el de Giraldo et al. (13), muestra que esta actividad no forma parte de la asistencia habitual, los profesionales y las instituciones no tienen el coraje moral para hacerlo. Tanto es así, que solo en un tercio de los casos los pacientes son informados (5,12). Los participantes hablan reiteradamente del miedo ante situaciones de gravedad, creen que la información del error afectará de manera negativa a la confianza, relación profesional y proyecto terapéutico. Gallagher et al. (14,15) y Bosk (16) aseguran que este comportamiento es un control del discurso médico que deja sin autonomía al paciente; afirman que es una forma de contención de la víctima, que la deja sin herramientas para poder ejercer su derecho de autonomía. Un control también económico, teniendo en cuenta los “lobbies” aseguradores que instrumentalizan el miedo de los profesionales. Así se observa que los errores también son devastadores para el profesional, ya que su integridad y capacidad se ponen en cuestión, el prestigio se lesiona, se tiene miedo, aparece el paternalismo y no se sabe cómo comunicar.

Los participantes en el presente estudio aportan medidas de mejora como son la informatización de las órdenes de medicación, cambios en la distribución del servicio, la revisión de tratamientos, una identificación positiva, un apoyo institucional e implantar debriefings después de una situación clínica. Estas iniciativas, junto con el aprendizaje de los eventos adversos en simulación clínica, son herramientas de fácil aplicación más cercanas al sistema de trabajo diario; el programa SEMES (10) las recomienda como un sistema alternativo al de las notificaciones ya que el actual no consigue mejores resultados.

Según Martín Sánchez (17) el Instituto de Medicina recomienda la creación de un sistema de publicación de errores en el ámbito nacional; el sistema de notificación TPSCloud® surge de esta recomendación. Sin embargo, se observa un desconocimiento y una infrautilización por considerarlo demasiado largo y con poca retroacción de los datos. Fajardo-Dolci et al. (18) y Moure (5) ponen en evidencia una resistencia cultural para publicar casos y una escasa implantación en los hospitales.

La literatura (19,20) sugiere que los directivos no dedican la suficiente atención a definir y conducir una estrategia clara en materia de seguridad. Afirman que después de un evento adverso es preciso actuar para recuperar la confianza con el centro y con sus profesionales. No actuar deja indefensos a los profesionales de primera fila de atención tal y como mostraban los participantes. Se defiende así la ejecución de un programa de comunicación y disculpa, apoyado por la institución, creando una mediación con el paciente y esto pasa interesándose por él, que no se sienta abandonado y que escuche un “lo siento”.

Incentivar a los profesionales a comunicar y disculpar los futuros errores sin un asesoramiento adecuado puede contribuir a agrandar el concepto de segundas víctimas (6,12,13,19). Se insiste en la implantación de nuevas fórmulas para resolver conflictos y para compensar económicamente el daño causado, sin que sea necesaria la sentencia de la culpa legal. Hay más pacientes que reclaman si no se reconoce el error que si se admite, el resentimiento aumenta el riesgo de promover una acción legal y agresiva (3,12). Los pacientes y familias pueden estar enfadados a corto plazo, pero una respuesta honesta, abierta y cuidada por parte del equipo médico es la mejor política para evitar a largo plazo un resentimiento.

El cambio implica trabajar en el reconocimiento de errores y precisará de todos los que participan en la provisión de atención sanitaria: pacientes, aseguradoras, equipos médicos, formadores y directivos, ya que el punto de partida, aunque se tomen las medidas necesarias, es que los profesionales cuando fallan y no hablan de estos temas tienen consecuencias para las víctimas y para las segundas víctimas. Por ello, se debe continuar trabajando en la implementación de una cultura de comunicación y disculpa del error en la comunidad asistencial. Esto supone abordar barreras, tanto culturales y legales como herramientas comunicativas en los profesionales.

En conclusión, el miedo a las respuestas, la pérdida de reputación y la falta de apoyo institucional aparecen como las principales barreras a la hora de admitir y comunicar los incidentes. Hay un amplio consenso sobre la falta de responsabilidad en la comunicación y disculpa de los eventos adversos y sobre la necesidad de aportar soporte y formación a los profesionales.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Bibliografía

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