Impacto de una intervención en las consultas de Enfermería de Atención Primaria para la mejora de la calidad de la colonoscopia de cribado

Sección: Originales

Cómo citar este artículo

Fernández Landa MJ, Portillo Villares MI, Bilbao Iturribarria MI, Idígoras Rubio MI, Regulez Campo V, Martínez Indart L. Impacto de una intervención en las consultas de Enfermería de Atención Primaria para la mejora de la calidad de la colonoscopia de cribado. Metas Enferm mar 2020; 23(2):16-22. Doi: https://doi.org/10.35667/MetasEnf.2019.23.1003081547

Autores

Mª José Fernández Landa1, Mª Isabel Portillo Villares2, Mª Isabel Bilbao Iturribarria3, Mª Isabel Idígoras Rubio1, Vanesa Regulez Campo4, Lorea Martínez Indart5

1Doctora en Salud Pública. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (SVS)
2Doctora en Psicología Social y Metodología de las ciencias del comportamiento. Osakidetza-SVS
3Enfermera. Experto Universitario en Gestión de Servicios de Enfermería. Osakidetza-SVS
4Enfermera. Máster en Cuidados Intensivos Neonatales y Enfermería Neonatal. Osakidetza-SVS
5Licenciada en Matemáticas. Máster en modelización matemática, estadística y computación. Instituto de Investigación, Biocruces

Contacto:

Mª José Fernández Landa. Gran Vía, 62. 48011 Bilbao (Vizcaya).

Email: mariajose.fernandezlanda@osakidetza.eus

Resumen

Objetivo: analizar la efectividad de una intervención enfermera en Atención Primaria (AP) para la mejora de la preparación colónica de las personas que se realizan una colonoscopia de cribado.
Método: estudio de evaluación antes (invitación 2015 del Programa de Cribado de Cáncer Colorrectal –PCCR-) después (invitación 2018 del PCCR) en una Unidad de Atención Primaria del País Vasco, sobre 154 personas que se hicieron la colonoscopia de confirmación tras tener resultado positivo en el PCCR. La intervención llevada a cabo por profesionales de Enfermería de AP constó de la realización de una consulta específica para instruir a los pacientes sobre la preparación colónica a través de una lista de comprobación disponible en la historia clínica digital, y una llamada recordatorio 24 horas antes de la colonoscopia. La variable principal fue la calidad de la preparación colónica (escala de Boston). Se utilizó Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher en los análisis bivariantes.
Resultados: 135 personas aceptaron participar en el estudio. El 54,1% visualizó los vídeos sobre la preparación. El 94,8% recibió la llamada telefónica. La variable de resultado “calidad de la preparación de la colonoscopia” mostró diferencias estadísticamente significativas entre los dos años comparados, pudiéndose observar una preparación adecuada en más casos en el año 2018 que en el año 2015 (97,8% vs. 88,7%; p= 0,003).
Conclusiones: la realización de la intervención enfermera orientada a una mejor preparación colónica siguiendo la lista de comprobación estandarizado y disponible en la historia clínica, además de la llamada telefónica 24 horas antes de la colonoscopia, resultó efectiva en la mejora de la calidad de la limpieza colónica. También, ha supuesto la creación de un registro del proceso de atención de Enfermería.

Palabras clave:

Colonoscopia ; intervenciones enfermeras ; calidad ; llamada telefónica ; lista de comprobación ; estudios controlados antes y después 

Title:

Impact of an intervention in primary care nursing units for improvement in the quality of colonoscopy screening

Abstract:

Objective: to analyze the efficacy of a Primary Care (PC) nursing intervention for the colonic preparation of patients undergoing colonoscopy screening.
Method: a before (2015 invitation by the Colorectal Cancer Screening Program – CCSP) and after (2018 invitation by the CCSP) evaluation study at a Primary Care Unit in the Basque Country, including 154 persons who underwent confirmation colonoscopy after obtaining a positive result in the CCSP. The intervention was conducted by PC Nursing professionals, and consisted of a specific training consultation for patients about colonic preparation, through a check-list available at the electronic clinical record, and a reminder call 24 hours prior to the colonoscopy. The primary variable was the quality of the colonic preparation (Boston Scale). Chi-square or Fisher’s exact test were used at bivariate analyses.
Results: in total, 135 persons accepted to participate in the study; 54.1% of them viewed the videos on preparation, and 94.8% of them received the phone call. The “quality of the colonoscopy preparation” outcome variable showed statistically significant differences between both years compared: an adequate preparation could be observed in more cases in 2018 than in 2015 (97.8% vs. 88.7%; p= 0.003).
Conclusions: conducting the nursing intervention, targeted to a better colonic preparation, and following the standard check-list available in the clinical record, as well as the phone call 24 hours prior to the colonoscopy, proved to be effective for the improvement of colonic cleansing. Moreover, it has led to the creation of a Nursing care process record.

Keywords:

Colonoscopy; nursing interventions; quality; phone call; check-list; before-and-after controlled studies

Introducción

La colonoscopia es una prueba invasiva cuya finalidad es la confirmación diagnóstica de lesiones originadas en el colon. En ocasiones es terapéutica del cáncer colorrectal (CCR), ya que es posible, en la misma exploración, tratar en estadios iniciales este tipo de cáncer (1).

La colonoscopia realizada a través de un programa de cribado presenta características especiales, puesto que se efectúa a personas sanas o asintomáticas tras un resultado positivo en el test de sangre oculta en heces (TSOH), su objetivo es diagnóstico y/o preventivo (2,3). Del resultado de la prueba dependerá la periodicidad y/o vigilancia para evitar el desarrollo de un posible CCR. Estas características hacen que la prueba deba llevarse a cabo bajo los indicadores de calidad recomendados por las Guías de Práctica Clínica (GPC) (4,5).

La calidad de la prueba está relacionada con múltiples factores, como la calidad de la limpieza colónica (6). Una limpieza inadecuada supone tener que repetir la prueba con los riesgos para la seguridad del paciente y el alto coste que ello supone. Las GPC sugieren una limpieza adecuada mayor del 90% de las exploraciones, siendo óptimo mayor del 95% (4,5).

Desde el inicio del Programa de Cribado de Cáncer Colorrectal (PCCR) del País Vasco se introdujeron productos de limpieza de más fácil manejo, siguiendo las recomendaciones y la evidencia disponible, realizando su intercambio cada dos años para valorar su impacto, sin obtener datos concluyentes hasta la fecha (7,8). La tasa de adecuada preparación sigue siendo mejorable, no habiendo superado en los dos últimos años el 90%, es decir, hay un porcentaje importante de colonoscopias que han de repetirse o adelantar su seguimiento por una inadecuada preparación colónica (8).

La participación activa de profesionales de Enfermería durante el proceso es relevante, dado que permite ofrecer a las personas consejos y cuidados pre y post-colonoscopia y, por tanto, influir en la disminución de posibles efectos adversos (9). Las enfermeras de Atención Primaria (AP) son responsables, tras la consulta con el médico de AP, de facilitar a las personas con resultado positivo que van a hacerse la colonoscopia información sobre los cuidados y recomendaciones a seguir para obtener una óptima limpieza colónica, y así poder hacer una colonoscopia de calidad, debiendo disponer para todo ello de herramientas y formación adecuadas. Además, es el momento para llevar a cabo las actividades preventivas que están relacionadas con la calidad y los resultados de la colonoscopia, como el control de peso, talla, hábitos tóxicos, estilos de vida y medicación (10). En el medio donde se efectúa el estudio no se ha desarrollado lo suficiente este proceso de atención que permita realizar intervenciones para contribuir a que las personas estén mejor informadas y los resultados de la colonoscopia sean óptimos.

La aplicabilidad del estudio podría suponer, por un lado, la mejora de la calidad de la preparación colónica además de la reducción del número de colonoscopias a repetir y, por otro lado, la creación de una herramienta que estandarice la consulta de preparación que se realiza en AP de forma rutinaria.

El objetivo principal de este trabajo fue analizar la efectividad de una intervención enfermera en AP para la mejora de la preparación colónica de las personas que se han de hacer una colonoscopia de cribado.

Método

Estudio de evaluación antes (invitación 2015 del PCCR) después (invitación 2018 del PCCR) de una intervención llevada a cabo por enfermeras de AP en una Unidad de Atención Primaria (UAP) del País Vasco, dirigida a mejorar aquellos indicadores de calidad que mostraron diferencias con los estándares recogidos en las GPC (4,5).

Los participantes en 2018 fueron hombres y mujeres de 50-70 años, invitados a través del PCCR y que, tras obtener un resultado positivo en TSOH, se les recomendó la realización de una colonoscopia de confirmación. La UAP en la que se desarrolló la intervención fue Abanto-Muskiz (Vizcaya). Esta UAP en años anteriores había presentado una tasa de preparación colónica adecuada inferior a la recomendada en las GPC (88,7%), y tanto la Organización Sanitaria Integrada a la que pertenece, como el Centro Coordinador del PCCR, mostraron interés en llevar a cabo una intervención que pudiera mejorar la calidad de la preparación colónica. La UAP está formada por tres centros de salud: Muskiz, Gallarta y Las Carreras, con una población de 10.000 habitantes y una historia de explotación minera hasta los años 90. Se invitó a 4.819 personas de esta UAP a hacerse el TSOH. 167 personas obtuvieron un resultado positivo (3,5%) y 154 personas se realizaron la colonoscopia de confirmación, que son las que se constituyeron como población objeto de estudio.

Este trabajo se desarrolló en diferentes fases. Inicialmente se analizó la situación sobre la preparación y la calidad de la colonoscopia. Se obtuvieron datos codificados de las UAP y calidad de la colonoscopia según sexo y edad. Las invitaciones presentaban diferencias en cuanto al protocolo, además de otros aspectos; por ello, se escogieron los dos últimos años por ofrecer mayor nivel de estandarización del uso de productos y por haber tenido al menos dos invitaciones completas. Se seleccionó la UAP anteriormente mencionada, y se realizó una formación específica a las 11 enfermeras responsables de la intervención. Además, se diseñó un formulario (lista de comprobación) en la historia clínica digital (HCD) para hacer el registro de la actividad, y se implantó en la UAP donde se efectuó la intervención.

Tras la obtención de un resultado positivo en TSOH y recomendación del médico de AP de hacerse una colonoscopia de confirmación, la persona fue remitida a la consulta de Enfermería, donde se llevaba a cabo la intervención, que consistía en la preparación de la colonoscopia (el protocolo de preparación colónica utilizado para el estudio recogió que el producto evacuante empleado debía ser Moviprep® junto con dos comprimidos de bisacodilo y las personas debían realizar una dieta líquida el día anterior a la prueba), 8-10 días antes de la fecha prevista para la prueba se informaba a la persona siguiendo la lista de comprobación accesible en la HCD, se suministraba toda la documentación recogida en los informes del sistema informático sanitario, y el día anterior a la prueba se llamaba a la persona a la que se iba a hacer la colonoscopia para resolver dudas (esta llamada telefónica se registraba en la lista de comprobación donde previamente se habían registrado las actividades efectuadas).

El producto evacuante utilizado en 2018, además del protocolo de ayuno, fue el mismo que en la invitación de 2015. La documentación entregada incluyó una hoja informativa sobre el protocolo de preparación colónica (personalizada en fecha y hora de la prueba), una hoja informativa sobre los cuidados al alta tras la prueba, y otra hoja que recogía diferentes posibilidades de menú para la dieta anterior a la realización de la prueba.

La variable principal fue la calidad de la preparación colónica, medida a través de la escala Boston, que es la utilizada en este medio, siendo Adecuada (puntuación ≥ 6 puntos) o Inadecuada (puntuación < 6 puntos) (11). Otras variables de estudio fueron, por un lado, las relacionadas con la intervención: constantes vitales (peso, talla e índice de masa corporal (IMC)), hábito tabáquico, hábito de evacuación (estreñimiento definido como menos de tres deposiciones/semana), realización de colonoscopia previa y calidad de la preparación (Adecuada/Inadecuada según escala de Boston), información sobre cambio de medicación habitual (tratamiento antiagregante/anticoagulante), información y personalización del documento de preparación, entrega del evacuante, tipo de evacuante, visualización del vídeo sobre la preparación, recordatorio de ir acompañado, recordatorio de horas de ayuno previas a la prueba, de documentos el día de la prueba y llamada recordatoria (24 horas antes de la prueba). Por otro lado, aquellas variables relacionadas con la persona que se realiza la colonoscopia y los resultados de la misma: edad, sexo, diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), consumo de opioides, tratamiento anticoagulante/antiagregante, antecedentes personales CCR, antecedentes personales de otros cánceres, antecedentes familiares de CCR, antecedentes familiares de otros cánceres, tiempo de espera desde TSOH positivo hasta colonoscopia, diagnóstico de colonoscopia (normal/sin hallazgos, pólipos/adenomas, CCR), calidad de preparación colónica, recomendación de repetición colonoscopia (variable dicotómica recogida a través de informes de endoscopia), complicaciones graves (Guía Europea de Calidad del CCR (4): hemorragia digestiva, perforación, dolor, relacionadas con la sedación), tasa de intubación cecal, tasa de detección de adenomas y aspectos relacionados con la sedación (especialidad médica y medicación).

Para el tratamiento y análisis estadístico de los datos, el plan de análisis principal fue llevar a cabo una comparación de la calidad de la preparación colónica entre los datos obtenidos en 2015 (invitación anterior) y los obtenidos tras la intervención del presente estudio. Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables (medias de resumen y de dispersión). Para la comparación de las variables categóricas se utilizó Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher. Se empleó el paquete estadístico SPSS v. 23.

Este estudio recibió la aprobación del Comité de Ética de la Organización Sanitaria Integrada a la que pertenece la UAP de estudio. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado.

Resultados

De las 154 personas que se realizaron la colonoscopia de confirmación en 2018, 135 aceptaron participar en el estudio (87,7%). Los participantes tenían una media de edad de 60,3 años (desviación estándar (DE): 6,22). El IMC medio mostró sobrepeso (29,4; DE: 5,11), 13 personas tenían tratamiento con opioides y 44 HTA. Se registraron 47 fumadores (34,8%) y 22 personas con estreñimiento (16,3%). 21 personas se habían hecho una colonoscopia con anterioridad, habiendo tenido una buena preparación en 19 casos. Ocho participantes tenían antecedentes personales de otro tipo de cáncer, no CCR (Tabla 1).

El 66,7% esperó menos de 30 días para realizarse la exploración. El producto evacuante utilizado fue el mismo para todos los participantes, exceptuando tres casos que precisaron otro. En 125 casos (92,6%) recibieron sedación por el equipo de endoscopia (médico especialista digestivo y profesional de Enfermería). En el 57,8% de las colonoscopias se encontraron pólipos/adenomas y tres CCR (Tabla 1).

Presentaron complicaciones (derivadas de la sedación y del procedimiento –hemorragia digestiva baja–) dos personas. En ambos casos la calidad de la preparación colónica fue adecuada.

El 15,6% refirió haber realizado cambios en la medicación habitual por prescripción médica y haberlos comprendido. El 54,1% de los participantes visualizó los vídeos sobre la preparación existentes en la web de Osakidetza-SVS. El 94,8% de los casos recibió una llamada telefónica el día antes de efectuar la colonoscopia para comprobar que entendía toda la información suministrada y no tenía dudas. El resto de los ítems fueron completados en todos los participantes (Tabla 2).

Tras la realización de la intervención, la calidad de la limpieza colónica adecuada (puntuación ≥ 6 puntos en la escala de Boston) fue del 97,8% (n= 132). Las tres personas que tuvieron preparación colónica inadecuada fueron un hombre de 70 años con antecedentes personales de DM y de otro tipo de cáncer, con estreñimiento; una mujer de 52 años y fumadora; y un hombre de 58 años con tratamiento de opioides y fumador. En los tres casos se efectuó la prueba con sedación a cargo del servicio de endoscopia. En el 2018 fueron 12 endoscopistas los responsables de la realización de las colonoscopias, de los cuales 10 fueron responsables en la invitación de 2015 (83,3%) (Tabla 3).

En la comparación entre la invitación de 2015 y de 2018 se observó que ambos grupos eran homogéneos en cuanto a sexo y edad, no mostrando diferencias estadísticamente significativas. La variable de resultado “calidad de la preparación de la colonoscopia” mostró diferencias estadísticamente significativas entre los dos años comparados, pudiéndose observar una preparación adecuada en más casos en el año 2018 que en el año 2015 (97,8% vs. 88,7%; p= 0,003). En el caso de la tasa de detección de adenomas y la tasa de intubación cecal no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Tabla 3).

Discusión y conclusiones

Las enfermeras desempeñan un papel importante en la calidad de la colonoscopia de cribado, ya que no solo asiste en la realización del procedimiento en la sala de endoscopias, sino que informa a los participantes y resuelve dudas relacionadas con el procedimiento en la consulta de AP. El equipo de AP está compuesto por profesionales responsables de facilitar información a las personas que van a hacerse una colonoscopia, además de instruirles sobre la preparación colónica y otras actividades preventivas. Aun así, en este medio no se ha desarrollado lo suficiente este proceso de atención que permita a los profesionales de Enfermería desarrollar actividades para mejorar la calidad de la limpieza colónica. En este sentido, este novedoso estudio se debe a la falta de trabajos previos similares, cuyo objetivo sea mejorar la calidad de la limpieza colónica y, por consiguiente, la calidad global de la colonoscopia, a través de intervenciones dirigidas por enfermeras. Varios estudios muestran que intervenciones dirigidas por estas profesionales resultan efectivas en la mejora de la salud de las personas, especialmente aquellas dirigidas a la educación para la salud (12,13).

Una de las intervenciones que ha mostrado resultados positivos en cuanto a la adecuada preparación colónica, tal y como se muestra en este estudio, ha sido la realización de la llamada recordatorio, efectuada tanto el día anterior a la prueba (14) como dos días antes, además del envío de mensajes cortos de texto (SMS) (14). Este método de difusión de información y educación al paciente ha sido utilizado en otros estudios como son control glucémico y diabetes (15), control de pacientes con HTA (16), adherencia a medicación crónica (17), información a la mujer embarazada para mejorar cuidados perinatales y postnatales (18), control y consejo a personas que han tenido un infarto agudo de miocardio y están dejando de fumar (19) o información de salud a personas que viven en ámbito rural (20). En definitiva, el uso del teléfono móvil, tanto para la realización de llamadas o envío de mensajes como para el uso de aplicaciones informáticas (21), ha demostrado ser eficaz en cuanto a la educación al paciente, pudiéndose convertir en el futuro en recursos de gestión de salud. Además, la utilización de otras intervenciones empleadas, como instrucciones escritas o métodos audiovisuales (14), también ha demostrado su utilidad en el ámbito sanitario.

Así mismo, es preciso señalar la existencia en la práctica diaria de listas de comprobación de tareas. El uso de estos listados es relativamente novedoso y se utiliza principalmente en servicios quirúrgicos. Su finalidad es reforzar y asegurar elementos que garantizan la seguridad del paciente, favorecer la comunicación entre el equipo de profesionales y fomentar el trabajo en equipo; involucra a todos, es breve, simple, pero a la vez se modifica y adapta según las necesidades existentes (22,23). En el caso de la lista de comprobación empleado en este estudio no solo se observa que se garantiza la seguridad del paciente, sino que facilita la actuación del equipo de Enfermería y la mejora en la detección de otros factores de riesgo y cumplimiento de actividades preventivas.

Cabe señalar que se encontraron limitaciones en el registro de la historia clínica, como antecedentes familiares o personales, factores de riesgo, estilos de vida, datos antropométricos, etc. Además no se encontró registro completo de todos los pólipos/adenomas encontrados, características de las exploraciones y, en algunos casos, el resultado final. El equipo de Enfermería a lo largo de los años de realización del cribado de CCR también había experimentado cambios, en muchos casos debido a traslados y temporalidad de los contratos, por lo que no en todos los casos las enfermeras habían sido las mismas.

La falta de evidencia sobre intervenciones previas llevadas a cabo en este ámbito ha sido un factor de gran relevancia para la realización de este trabajo. Es por ello por lo que surgió la necesidad de hacer un estudio de intervención cuyos responsables fueran profesionales de Enfermería, ya que en el caso del PCCR del País Vasco desempeñan un papel fundamental. Esta reflexión se apoya en los resultados obtenidos en otros estudios que muestran que intervenciones llevadas a cabo por el equipo de Enfermería obtienen resultados exitosos, especialmente en materia de educación para la salud. A la luz de los resultados obtenidos podría resultar de interés su extensión a otros centros de salud.

El desarrollo de la intervención enfermera sobre preparación colónica realizando una lista de comprobación estandarizada y disponible en la HCD, además de la llamada telefónica, resultó efectiva para mejorar la calidad de la limpieza colónica. Además, supuso la creación de un registro del proceso de atención de Enfermería y ayudó a homogeneizar y protocolizar esta consulta, mostrando mejora en la calidad de la colonoscopia.

Agradecimientos

A la Unidad de Atención Primaria Abanto-Muskiz (Vizcaya), en especial al equipo de Enfermería.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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