Retirada accidental de sondas enterales en el paciente crítico

Sección: Originales

Cómo citar este artículo

Sánchez-Sánchez MM, Arias-Rivera S, Jareño-Collado R, Sánchez-Izquierdo R, Barba-Aragón S, Casado-Osa E, et al. Retirada accidental de sondas enterales en el paciente crítico. Metas Enferm mar 2021; 24(2):7-15. Doi: https://doi.org/10.35667/MetasEnf.2021.24. 1003081716

Autores

María del Mar Sánchez-Sánchez1, Susana Arias-Rivera2, Raquel Jareño-Collado1, Raquel Sánchez-Izquierdo3, Susana Barba-Aragón1, Elena Casado-Osa1, Jesús Cidoncha-Moreno1, Patricia Castejón-Barruso1, Teresa Alcalá-Ponce de León3, Virginia López-López1

1Enfermero/a. Unidad de Cuidados Intensivos y Grandes Quemados. Hospital Universitario de Getafe. Madrid
2 Enfermera. Máster Universitario en Género y Salud. Unidad de Investigación. Hospital Universitario de Getafe. Madrid
3Enfermera. Licenciada en Psicología. Unidad de Cuidados Intensivos y Grandes Quemados. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Contacto:

María del Mar Sánchez Sánchez. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario de Getafe. Crtra. Madrid-Toledo, km. 12,500. 28905 Getafe (Madrid

Email: marwestpot@yahoo.es

Resumen

Objetivo: evaluar el impacto de una sesión formativa en las tasas de retirada accidental (RA) [autorretirada y retirada por causa externa al paciente (CEP)] de la sonda enteral (SE) y en los niveles de analgosedación e identificación del delirio, en pacientes de un Servicio de Cuidados Intensivos y Grandes Quemados (UCI-UGQ).
Método: estudio observacional prospectivo antes-después, realizado en una UCI-UGQ de 24 camas. Primer periodo: del 15-10-2018 al 15-01-2019, segundo periodo: del 15-07-2019 al 15-01-2020. Entre periodos se comunicaron los resultados y se hizo una sesión formativa (sujeción SE, valoración dolor, sedación y delirio). Incluidos todos los pacientes portadores de SE. Variables: demográficas, gravedad, motivo de retirada, evento adverso como consecuencia de la retirada o reinserción, dolor, sedación/agitación y delirio. Análisis: descriptivo y tasas de incidencia por 1.000 días dispositivo. Aprobado por CEIm.
Resultados: ingresos en 2018 vs. 2019: 232 vs. 408 (1.586 vs. 3.149 días estancia); mujeres: 34% vs. 42%. SAPS III, Mediana (RIC): 57 (45-67) vs. 45 (33-54). Insertadas 156 vs. 295 SE. Tasas de RA por 1.000 días de dispositivo: global 56,68 vs. 45,87 (p= 0,42); autorretirada 48,13 vs. 37,72 (p= 0,36), CEP 8,56 vs. 8,15 (p= 0,90). No se registraron eventos adversos. En el momento de la autorretirada presentaban dolor (EVN/ESCID> 0) 26,6% vs. 19% pacientes; agitación (RASS> 0) 66,6% vs. 40,6% pacientes; delirio (CAM-ICU positivo) 33,3% vs. 20,3% pacientes.
Conclusiones: tras la sesión formativa se observó una reducción no significativa en las tasas de RA. En las autorretiradas se comprobó un descenso significativo de la agitación y un descenso clínicamente relevante del dolor y presencia de delirio.

Palabras clave:

Sonda enteral ; formación ; cuidados de enfermería ; retirada de dispositivo ; analgesia ; agitación psicomotriz ; delirio ; gestión de la seguridad

Title:

Accidental removal of feeding tubes in critical patients

Abstract:

Objective: to assess the impact of a training session on accidental removal (AR) rates of the feeding tube (FT) [self-removal and removal due to a cause external to the patient (CEP] and on the levels of analgesia & sedation and delirium detection, in patients from an Intensive Care and Major Burns Unit (ICU-MBU).
Method: an observational, before-and-after, prospective study, conducted in a 24-bed ICU-MBU- First period: October, 15th, 2018 to January, 15th, 2019: second period: July, 15th, 2019 to January, 15th, 2020. Results were reported between periods, and a training session was conducted (FT attachment, pain assessment, sedation, and delirium). All patients with FT were included. Variables: demographics, severity, reason for removal, adverse event as a consequence of removal or reinsertion, pain, sedation/agitation, and delirium. Analysis: descriptive, and incidence rates per 1,000 device days. Approved by the Drug Research Ethics Committee (CEIm).
Results: hospitalizations in 2018 vs. 2019: 232 vs. 408 (1,586 vs. 3,149 hospitalization days); women: 34% vs. 42%. SAPS III, Median (IQR): 57 (45-67) vs. 45 (33-54). FTs inserted: 156 vs. 295. AR rates per 1,000 device days: overall 56.68 vs. 45.87 (p= 0.42); self-removal: 48.13 vs. 37.72 (p= 0.36), CEP 8.56 vs. 8.15 (p= 0.90). No adverse events were reported. At the time of self-removal, 26.6% vs. 19% patients presented pain (VAS/ESCID> 0); 66.6% vs. 40.6% patients presented agitation (RASS> 0, and 33.3% vs. 20.3% patients presented delirium (positive CAM-ICU).
Conclusions: after the training session, a non-significant reduction in AR rates was observed. In cases of self-removal, a significant reduction in agitation was observed, as well as a clinically relevant reduction in pain and presence of delirium.

Keywords:

Feeding tube; training; nursing care; device removal; analgesia; psychomotor agitation; Delirium; safety management

Introducción

La inserción de sondas enterales (SE) es un procedimiento común en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y con la experiencia suficiente se considera técnicamente sencillo. La colocación de una sonda enteral favorece el inicio precoz de la nutrición enteral (NE), una de sus principales indicaciones, desempeñando un papel fundamental en la atención de los pacientes, sobre todo en los gravemente enfermos o gravemente desnutridos (1,2). Solamente en Reino Unido se estima que se usan cada año un millón de sondas nasogástricas, siendo la más habitual en el contexto del paciente crítico la sonda nasoenteral, que está presente hasta en un 58% de los pacientes ingresados en las UCI británicas (3).
 
Las enfermeras son las responsables de la inserción, del mantenimiento y de la retirada apropiada de la sonda enteral. No obstante, en ocasiones se produce la retirada accidental de estos dispositivos, pudiendo ocasionar complicaciones que condicionan la evolución clínica de los pacientes, como la omisión o el retraso en la administración de nutrición y medicamentos por vía enteral, mayor riesgo de aspiración si la sonda queda desplazada y complicaciones derivadas de la reinserción del dispositivo (exposición a radiación para comprobar el lugar de inserción, la ubicación inadecuada de la sonda, los daños de tejidos, etc.) (4,5). Además, la retirada accidental de las sondas enterales sobrelleva un coste adicional relacionado con el tiempo dedicado a la sustitución de la sonda, el nuevo dispositivo reinsertado y el estudio de confirmación radiográfico.

La retirada accidental incluye tanto aquella realizada por el paciente (autorretirada) como la retirada no programada por causas externas al mismo. Las causas de la retirada accidental (6,7) de la sonda enteral pueden estar relacionadas, en el caso de la autorretirada, con el dolor o el estado mental alterado del paciente (8-10) (agitación y/o delirio, entre otros). La retirada accidental por causas externas al paciente (10) puede ser por: la sujeción defectuosa de la sonda, la movilización inapropiada en la transferencia o los cambios de posición del paciente. Por este motivo es fundamental la formación de las enfermeras en la valoración y el tratamiento del dolor, la evaluación del nivel de sedación y el manejo de fármacos sedantes, la prevención y detección del delirio, los cuidados específicos del paciente con sondaje enteral y tener presente las condiciones necesarias de seguridad a la hora de realizar una correcta movilización del paciente crítico.

Aunque se reconoce que el nivel de sedación y la presencia de delirio es importante en la retirada accidental (4,8), la bibliografía también identifica el método de fijación de la sonda enteral como una causa subyacente a la misma (4). Los métodos de fijación habituales son, fundamentalmente, el apósito adhesivo y la brida nasal (4) y de forma ocasional, la cinta umbilical o de algodón (11).

Distintos autores han señalado la eficacia de la brida nasal frente al apósito adhesivo (4,5,12-14) y es prácticamente inexistente la bibliografía relacionada con la cinta de algodón como método de fijación de la sonda enteral. Por otro lado, se ha constatado un mayor número de retiradas accidentales con la fijación mediante apósito adhesivo, y en ello han podido influir variables como la presencia de vello facial, secreciones, sudor o la grasa de la piel. Además, esta fijación puede favorecer la aparición de molestias ocasionadas por el propio adhesivo, como heridas y reacciones cutáneas (4). En cuanto a la brida nasal, los inconvenientes están relacionados con un coste mayor, que se trata de una técnica de fijación de cierta complejidad, que ocasionalmente requiere la sedación del paciente y que puede conllevar eventos adversos como ulceraciones nasales y episodios de epistaxis (15).

La importancia de la retirada accidental de la sonda enteral como evento adverso es cuantitativamente superior a la sufrida por cualquiera de los dispositivos habituales en el paciente crítico, como catéteres venosos centrales o arteriales, tubos endotraqueales o drenajes (9,12,16), observándose tasas comprendidas entre 26-73 retiradas accidentales por 1.000 días de SE (8,10,17,18). Dentro de los indicadores de calidad del paciente crítico (19) no está incluida la retirada accidental de este dispositivo, por lo que no se puede determinar la magnitud y relevancia de las tasas halladas en la bibliografía.

En la Unidad de Cuidados Intensivos y Grandes Quemados (UCI-UGQ) del Hospital Universitario de Getafe, ubicado en la Comunidad de Madrid, como parte del programa de control de calidad del servicio, desde el año 1995 se realizan evaluaciones en diferentes periodos de la retirada accidental de dispositivos, incluida la sonda enteral. Este primer análisis de 1995 conllevó la aplicación de medidas correctoras: formación del personal sanitario y mantener una distancia de seguridad entre dispositivo y mano del paciente de al menos 20 cm. La eficacia de estas medidas fue evaluada posteriormente en el 2000, con resultados favorables (tasa de 45,87 vs. 29,8 por 1.000 días de dispositivo) (10). Entre 2010 y 2011 se llevó a cabo una nueva revisión de las tasas de retirada accidental (datos sin publicar: 46,6 vs. 50,8 por 1.000 días de dispositivo), que ofrecieron una imagen concisa de la continuidad en la calidad de los cuidados administrados.

Actualmente las sondas enterales en los pacientes críticos se fijan al tubo orotraqueal con tela adhesiva (esparadrapo) en el caso de pacientes intubados y a la nariz con tela autoadhesiva porosa de poliéster en los pacientes sin tubo orotraqueal. En sujetos con quemadura facial se fija con cinta de algodón. Nunca se ha utilizado la brida nasal.

En función de lo expuesto, el objetivo principal del estudio fue evaluar el impacto de una sesión formativa en las tasas de retirada accidental (autorretirada y retirada por causa externa) de la sonda enteral. El objetivo secundario fue estimar los niveles de analgosedación e identificación del delirio y su relación con las tasas de retirada accidental en los pacientes de un Servicio de Cuidados Intensivos y Grandes Quemados (UCI-UGQ) entre ambos periodos.

Método

Estudio observacional prospectivo antes-después, de tipo cuasi-experimental, realizado en el Servicio UCI-UGQ del Hospital Universitario de Getafe (Madrid), que cuenta con 18 camas polivalentes para pacientes críticos y seis camas para pacientes grandes quemados.

Se incluyeron a todos los pacientes ingresados en el Servicio UCI-UGQ portadores de sonda enteral, durante los periodos de estudio pre-intervención, del 15 de octubre de 2018 al 15 de enero de 2019, y post-intervención, del 15 de julio de 2019 al 15 de enero de 2020. Durante estos dos periodos se monitorizaron todas las sondas enterales insertadas en los pacientes ingresados.

Las sondas enterales empleadas en este estudio fueron:

  • Sonda tipo Levin Nutricair™ Enteral-ENfit®: sonda de poliuretano de una luz con bandas radio-opacas, con marca numérica cada cinco centímetros, extremo cerrado redondeado, cuatro orificios laterales distales, conector macho con tapón de rosca y código de color según el tamaño en French. Longitud 110 cm (20).
  • Sonda tipo Salem Vecmedical Spain SL: sonda gástrica de doble vía, de policloruro de vinilo (PVC) atóxico, apirógeno, termosensible y ligeramente siliconado. Marcas centimetradas en toda la extensión de la sonda, de 27 hasta 74 cm del extremo distal para verificar la profundidad de introducción. Con línea radiopaca en toda su longitud (120 cm) (21).

El estudio se desarrolló en tres fases (medición pre-intervención, intervención formativa, medición post-intervención):

  • Medición pre-intervención. En los tres meses que duró la recogida de datos de los pacientes ingresados en el primer periodo; las sondas enterales en los pacientes intubados se aseguraban fijándolas al tubo orotraqueal con tela adhesiva (esparadrapo) y a la nariz con tela autoadhesiva porosa de poliéster en aquellos pacientes sin tubo. En pacientes con quemadura facial se fijaba con cinta de algodón. No existían indicaciones sobre periodicidad de cambio de sujeción ni de la higiene del punto de fijación, dejándose a criterio del profesional.
  • Intervención formativa. Tras el primer periodo se analizaron los resultados, que se comunicaron en las diferentes sesiones formativas dirigidas a enfermeras, técnicos en cuidados auxiliares de Enfermería (TCAE), como colaboradores en la administración de cuidados, y a celadores, como partícipes en la movilización de pacientes. Se realizaron sesiones de 15-20 minutos, entre marzo y julio de 2019, durante diferentes turnos de trabajo, con control de asistencia para garantizar la formación de la totalidad de la plantilla y suplentes. Tras mostrar los resultados del primer periodo se expusieron y discutieron las recomendaciones oportunas sobre cuidados del paciente con sonda enteral, modificación de los métodos de fijación de dicho dispositivo, relevancia de valorar adecuadamente la analgesia, sedación y delirio, así como la pertinencia de la reflexión ante el uso de la contención mecánica, y se reforzaron los procedimientos para la movilización y transferencia del paciente crítico con SE en un entorno de seguridad.
  • Medición post-intervención. En los seis meses que duró la recogida de datos de los pacientes ingresados en el segundo periodo; los métodos de fijación de la SE fueron, en el caso de sondas nasoenterales en pacientes sin tubo orotraqueal, se añadió a la fijación nasal un fragmento de tela autoadhesiva porosa de poliéster (Oper tape®), situada de forma transversal sobre la fijación habitual y, opcionalmente, una fijación secundaria con un fragmento del mismo apósito adhesivo en la mejilla del paciente. Previamente se limpiaba la piel con alcohol para favorecer las propiedades adhesivas de dicho apósito. También se propuso la generalización de la fijación de las sondas enterales con cinta de algodón para todos los pacientes portadores de sonda enteral, independientemente de que presentaran o no quemadura facial, de forma que la enfermera responsable del paciente podía elegir entre cualquiera de los métodos propuestos en el segundo periodo (Imagen 1). En pacientes intubados se mantuvo la fijación en tubo orotraqueal con tela adhesiva. Todas las fijaciones debían cambiarse cada 24 horas y siempre que fuera preciso según el criterio del personal sanitario responsable del paciente.

La variable principal del estudio fue la retirada accidental de sonda enteral (autorretirada y retirada accidental por causa externa). Se recogieron, además, variables demográficas (edad, sexo), diagnóstico médico al ingreso, índice de gravedad medido mediante Simplified Acute Physiology Score (SAPS III) (22) al ingreso, o Baux Score modificado (23) en pacientes quemados, fecha de inserción y retirada de la sonda enteral, otros motivos de la retirada de la sonda enteral no accidental, o bien alta con SE. También se registró en el momento de la autorretirada, la presencia de contención mecánica, dolor valorado por escala visual analógica (EVA) o Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID) (24), nivel de sedación/agitación valorado mediante Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (25), presencia de delirio medido mediante Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) (26), sí se llevó a cabo reinserción del dispositivo, evento adverso (es decir, cualquier incidente con daño, considerando daño la alteración estructural o funcional del organismo y/o todo efecto perjudicial derivado de ello) ocasionado por la retirada accidental (interrupción de nutrición enteral más de 24 horas, sangrado abundante, otros) o la reinserción (colocación en bronquio, otros) de la sonda enteral.

Definiciones de motivos de retirada de la sonda enteral:

  • Autorretirada: el paciente se retira por sí mismo, de forma voluntaria o no, el dispositivo.
  • Retirada accidental por causa externa al paciente: retirada no programada del dispositivo, por parte del personal sanitario o por fijación inadecuada.
  • Retirada por mal funcionamiento: el dispositivo se retira por deterioro, defecto o indicación de uso inapropiado.
  • Retirada por obstrucción: retirada por impedimento para el paso de las materias sólidas, líquidas o gaseosas.
  • Retirada por decisión clínica: retirada del dispositivo de forma apropiada por finalización de la indicación que originó su inserción.

El equipo investigador, formado por 10 enfermeras del servicio, registró por turno todas las variables correspondientes a cada paciente en un cuaderno de recogida de datos anonimizado, cuyos datos se obtenían a través de los registros de Enfermería o bien mediante entrevista directa con las enfermeras responsables del sujeto de estudio en el momento de la retirada de la sonda enteral.

Se llevó a cabo análisis descriptivo de las variables de estudio. Las variables cuantitativas se presentaron con media y desviación estándar (DE), si seguían normalidad o con mediana (Md) y rango intercuartílico (RIC) si no seguían normalidad. Para las variables cualitativas se utilizaron las frecuencias absolutas (n) y relativas (%). En la comparación de variables cuantitativas se empleó la prueba T de Student (comportamiento paramétrico) o la U de Mann-Whitney (comportamiento no paramétrico) y la comparación de tasas se efectuó con el test de Chi-cuadrado. La normalidad de las variables se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se consideró como estadísticamente significativa los contrastes de hipótesis con valor de p< 0,05. Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS Statistics (IBM Corp; EE.UU.) para Windows versión 23.0.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con medicamentos (CEIm) del Hospital Universitario de Getafe. Se aseguró el anonimato y la confidencialidad de los datos de los pacientes, siguiendo las directrices de la Declaración de Helsinki, la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, y la Ley de autonomía del paciente.

Resultados

Durante el primer periodo de estudio (del 15 de octubre de 2018 al 15 de enero de 2019) se registraron 232 ingresos, 103 (44,40%) de ellos precisaron sonda enteral. En el segundo periodo (del 15 de julio de 2019 al 15 de enero de 2020), de mayor duración, se registraron 408 ingresos, 208 (50,98%) necesitaron sonda enteral.

En la Tabla 1 se pueden observar las características de la muestra de estudio para cada periodo. Hubo una menor prevalencia de ingresos de mujeres que de hombres en ambos periodos de estudio. En los pacientes que precisaron sonda enteral, las patologías más prevalentes fueron por motivo neurológico, 28,2% (n= 29) en el primer periodo frente a 36,5% (n= 76) en el segundo periodo; seguido de motivo respiratorio, 20,4% (n= 21) frente a 19,2% (n= 40). La mediana (RIC) de estancia en UCI fue similar en ambos casos, 7 (3-15) frente a 6 (3-14,5) días. El índice de gravedad medido con SAPS III fue similar, media (DE) primer periodo de 54 (17) frente a 51 (14) en el segundo periodo; así como el porcentaje de éxitus, 16,5% (n= 17) frente a 18,7% (n= 39). La diferencia radicaba en una mayor prevalencia de pacientes quemados en el segundo periodo, 7,2% (n= 15) vs. 3,9% (n= 4), así como un índice de gravedad mayor en los pacientes quemados del segundo periodo, medido con Baux score, cuya mediana (RIC) fue de 84 (65-91) frente a 61 (42-89).

Se hizo seguimiento de 156 sondas enterales en el primer periodo y de 297 en el segundo. No se observaron diferencias clínicamente relevantes entre ambos periodos en la media de días de permanencia de la sonda enteral, el tipo de sonda insertada o el motivo de retirada. En el primer periodo se registraron 5,1% (n= 8) frente a 5,4% (n= 16) en el segundo periodo de retiradas accidentales, y 28,9% (n= 45) frente a 24,9% (n= 74) autorretiradas, respectivamente. La tasa de uso por 100 días de estancia fue superior en el segundo periodo (58,95 vs. 62,31; p= 0,02), así como su uso por 100 pacientes (44,40 vs. 50,98; p< 0,001). La tasa global de retirada accidental fue de 56,68 por 1.000 días de SE en el primer periodo vs. 45,87 por 1.000 días en el segundo (p= 0,42). Si se tiene en cuenta la causa accidental de retirada, la tasa de autorretirada fue de 48,13 por 1.000 días de SE en el primer periodo frente a 37,72 por 1.000 días de SE en el segundo (p= 0,36). La tasa de retirada accidental por causa externa al paciente fue de 8,56 por 1.000 días de SE en primer periodo frente a 8,15 por 1.000 días de SE en el segundo (p= 0,90) (Tabla 2).

Al analizar la relación entre las autorretiradas en ambos periodos y las condiciones valoradas durante el evento adverso (dolor, sedación, delirio, contención mecánica), se puede observar que se registraron diferencias clínicamente relevantes respecto al dolor (EVN/ESCID ≥ 3), 26,6% (n= 12) vs. 19% (n= 14); p= 0,3 y al delirio (CAM-ICU +), 33,3% (n= 15) vs. 20,3% (n= 15); p= 0,1). Las diferencias fueron estadísticamente significativas respecto al nivel de ansiedad o agitación (RASS > 0), 66,6% (n= 30) vs. 40,6% (n= 30); p= 0,005; y no se detectaron diferencias en relación al uso de contenciones mecánicas, 60% (n= 27) vs. 59,5% (n= 44); p= 0,9 (Tabla 3).


Respecto a los métodos de fijación de la sonda enteral se puede observar que su uso no se modificó de forma relevante en ambos periodos (Tabla 3).

No se registraron eventos adversos en la retirada accidental de las sondas enterales ni en la recolocación de los dispositivos tras la autorretirada o retirada accidental de los mismos.

Discusión y conclusiones

Teniendo en cuenta los hallazgos del estudio se ha observado un descenso en las tasas de retirada accidental en el segundo periodo, junto con un descenso en la presencia de dolor, agitación, delirio y contenciones mecánicas.

Si se compara la tasa final de retirada accidental del estudio con los resultados hallados en la bibliografía, esta tasa es inferior a la presentada por Gunn et al. (13) cuando realizaban la fijación con apósito adhesivo (64 por 1.000 días de SE), pero llamativamente mayor si se compara el resultado del presente estudio con su retirada accidental tras establecer la fijación de sonda enteral con brida nasal (16 por 1.000 días de SE). Este método parece presentarse como muy eficaz para reducir los desplazamientos accidentales de la sonda enteral, como así muestra el metanálisis realizado por Bechtold et al. (4) y la revisión de Lynch et al. (15), además de los estudios de Brazier et al. (5), Allan et al. (27) y Balmforth et al. (12) que, aunque no dan sus resultados en tasas por 1.000 días de dispositivo, sí observaron descensos significativos de sus retiradas accidentales. El principal hándicap para la utilización de este dispositivo de fijación, cuyo uso no es habitual en el ámbito del estudio (no se ha hallado ningún estudio realizado en unidades de cuidados intensivos españolas), probablemente sea su mayor coste económico, pero también la percepción de ser un procedimiento que implica cierta dificultad.

Respecto a las tasas presentadas por otros autores como Carrión et al. (29,8 por 1.000 días de SE) (10), Lorente et al. (44,85 por 1.000 días de SE) (18) y Pereira et al. (33 por 1.000 días de SE) (8), la tasa global del presente estudio es superior a todos ellos. Tanto en el estudio de Carrión et al. (10) como de Lorente et al. (18) el método de fijación de la sonda fue el apósito adhesivo, mientras que en el de Pereira et al. (8) no se precisa el tipo de fijación utilizada. Realmente no se puede analizar si las diferencias se deben al tipo o calidad del apósito adhesivo empleado en cada uno de ellos, puesto que no se especifica, pero sí se puede señalar que en los estudios de Carrión et al. (10) y Lorente et al. (18) se evaluaba el nivel de sedación de forma subjetiva y no con una escala validada. Tampoco se recogía la valoración del dolor ni la presencia de delirio con instrumentos acreditados. Pereira et al. (8) sí que consideran la presencia de delirio como un factor relevante en la retirada accidental, pero no hace una valoración objetiva ni aporta datos estadísticos al respecto, por lo que se puede decir que se desconoce la influencia real de estas variables.

En el 2001, Fraser et al. (9) ya recogían en su estudio que los pacientes que se autorretiraban dispositivos, incluida la sonda enteral, tenían mayor agitación y dolor, resultados que coinciden con lo hallado en el estudio actual, y señalaba, además, la necesidad de utilizar protocolos de analgesia y sedación para un control objetivo de estos niveles. En el estudio de Mion et al. (16), además de señalar la necesidad de estos protocolos también identificaba el manejo del delirio como un ítem a tener en cuenta para evitar la retirada accidental de dispositivos, algo en lo que coincide Balmforth et al. (12), tras observar en su estudio que el estado confusional estaba presente en el 80% de las retiradas accidentales de las sondas enterales.

Si se comparan las tasas actuales del presente estudio (45,87 por 1.000 días de dispositivo) con las recogidas en los controles de calidad realizados previamente en el Servicio UCI-UGQ del Hospital Universitario de Getafe, se observa que son superiores a las publicados en el 2000 (10) (29,8 por 1.000 días de dispositivo), pero ligeramente inferiores a las últimas medidas registradas (datos sin publicar) en el 2010 y 2011 (46,6 por 1.000 días de dispositivo y 50,8 por 1.000 días de dispositivo). Se cree que la diferencia tan llamativa entre el estudio de Carrión et al. (10) y los controles realizados en años posteriores puede deberse a que en el año 2000 no se había desarrollado aún un protocolo de analgosedación, ni tampoco se establecía como objetivo mantener un nivel de sedación ligera o colaborativa si el estado del paciente lo permitía, por lo que posiblemente los enfermos permanecían profundamente sedados hasta estar en condiciones de afrontar el destete de la ventilación mecánica.

Entre las limitaciones halladas en este estudio se encuentra la calidad del apósito adhesivo utilizado. La percepción que se tuvo durante el desarrollo del estudio fue que era necesario sustituir de forma recurrente (varias veces al día) el apósito adhesivo, a pesar de hacerlo apropiadamente cada 24 horas. El número de cambios no se contempló en la recogida de datos, por lo que se cree que es un aspecto a tener en cuenta en el próximo control de calidad de retirada accidental que se efectúe. Por otro lado, en la unidad donde se ha llevado a cabo el estudio se valora de forma normalizada el dolor y el nivel de sedación/agitación, pero no la presencia de delirio, cuya valoración en este estudio fue realizada fundamentalmente por el equipo investigador.

En las sesiones formativas se insistió en la utilización de la escala CAM-ICU para su detección, pero ciertamente esta escala es percibida por las enfermeras como compleja de aplicar, por lo que es necesario incentivar la formación, ampliar su difusión e interiorizar su uso. Otra de las limitaciones es el efecto Hawthorne, cuando se efectúa un seguimiento de una actividad o procedimiento y los sujetos se sienten observados y medidos, muestran modificaciones en su conducta. En este caso, y tras las sesiones formativas, los profesionales sanitarios eran conscientes de que se valoraba la retirada accidental de dispositivos, puesto que se les preguntaba por las condiciones en las que se había producido la retirada accidental, por lo que probablemente propiciaba que el profesional ejerciera un mayor control sobre los mismos.

Parece pertinente implantar controles periódicos de calidad de los cuidados que permitan detectar precozmente cualquier anomalía o desviación de las buenas prácticas. En este sentido, las sociedades científicas españolas del paciente crítico han desarrollado indicadores clínicos de calidad (19) como herramientas que valoran la adecuación, efectividad y seguridad de la práctica clínica, dimensiones primordiales de la calidad asistencial, identificando problemas y oportunidades de mejora. En el caso de la retirada accidental de sondas enterales únicamente se contempla la retirada por obstrucción (19), al contrario de lo que ocurre con otros dispositivos en los que se valora también la autorretirada y la retirada por maniobras, como elementos válidos para estimar la calidad de cuidados proporcionada al paciente crítico. Se considera que la inclusión de autorretirada y retirada accidental por causa ajena al paciente de la sonda enteral sería una oportunidad de mejora a tener en cuenta en la próxima revisión de los indicadores clínicos del paciente crítico.

Los resultados obtenidos, aun mejorando los últimos controles de calidad realizados en el servicio, están lejos de ser satisfactorios, al ser los valores obtenidos superiores a lo consultado en la bibliografía. Según esta, la sujeción con brida parece ser la más apropiada, con una tasa de 16 por 1.000 días, pero no es un método que se utilice por ahora en el ámbito de las UCI españolas. En cuanto a la sujeción convencional con tela autoadhesiva, el objetivo sería tender a obtener unos resultados inferiores a lo publicado por Carrión et al. (10), 29,8 por 1.000 días.

Se cree que las futuras acciones deben ir dirigidas a evitar la retirada accidental, incentivando la formación de enfermeras en la valoración y el tratamiento del dolor, fomentando una adecuada evaluación del nivel de sedación, así como la prevención y detección precoz del delirio. Además, es necesario incidir en los cuidados específicos del paciente con sondaje enteral, teniendo presentes las condiciones necesarias de seguridad a la hora de realizar una correcta movilización del paciente crítico. Todo lo expuesto ha de ser abordado desde una perspectiva propiciada por el equipo multiprofesional, propio de los cuidados intensivos.

En conclusión se puede afirmar, por tanto, que tras la sesión formativa desarollada en UCI-UGQ, disminuyeron las tasas de retirada accidental (autorretirada y retirada por causa externa) de la sonda enteral en la presente cohorte de pacientes. En los sujetos con autorretirada se observó un descenso clínicamente relevante del dolor y del delirio, y un descenso estadísticamente significativo de la agitación durante el periodo post-intervención.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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