Niveles de ansiedad de los equipos interprofesionales durante el entrenamiento con simulación clínica

Sección: Originales

Cómo citar este artículo

Martínez-Arce A, Maestre-Alonso JM, Bermejo-Cantarero A, Rodríguez de Guzmán-Sánchez de La Nieta J, Baladrón-González V, Redondo-Calvo FJ. Niveles de ansiedad de los equipos interprofesionales durante el entrenamiento con simulación clínica. Metas Enferm jun 2021; 24(5):7-13. Doi: https://doi.org/10.35667/MetasEnf.2021.24.1003081761

Autores

Alejandro Martínez-Arce1, José María Maestre-Alonso2, Alberto Bermejo-Cantarero1,
Juan Rodríguez de Guzmán-Sánchez de La Nieta3, Víctor Baladrón-González3, Francisco Javier Redondo-Calvo4

1Máster en Investigación. Centro de Simulación Avanzada. Hospital General Universitario de Ciudad Real. Ciudad Real
2Doctor. Hospital virtual Valdecilla. Santander
3Diplomado en Enfermería. Centro de Simulación Avanzada. Hospital General Universitario de Ciudad Real. Ciudad Real
4Doctor. Centro de Simulación Avanzada. Hospital General Universitario de Ciudad Real. Ciudad Real

Contacto:

Alejandro Martínez Arce. C/ Castillejos, 31. 13195 Poblete (Ciudad Real).

Email: amarce@sescam.jccm.es

Resumen

Objetivo: analizar el efecto de la simulación clínica en el nivel de ansiedad pre/post-actividad formativa en varios grupos profesionales y en estudiantes de Enfermería, y evaluar la autoconfianza percibida antes/después de la simulación en cada grupo.
Métodos: estudio cuasi-experimental en profesionales sanitarios (enfermeras, técnicos en cuidados auxiliares de Enfermería o TCAE y médicos) y estudiantes de Enfermería (4º curso) sometidos por primera vez a una intervención de simulación clínica en el Hospital General Universitario de Ciudad Real. Se evaluó el nivel de ansiedad estado antes/después de la simulación mediante el cuestionario STAI de Spielberg, y se valoró la autoconfianza percibida antes/después de la simulación. Se realizó análisis descriptivo. Se usó la t de Student para la comparación de medias. Se estableció significación estadística si p< 0,05.
Resultados: participaron 53 sujetos, 43 (81,2%) profesionales y 10 (18,8%) estudiantes de Enfermería. Edad media (DE) fue 39 (11,8) años; 84,9% (n= 45) mujeres. El nivel de ansiedad medio (DE) al inicio de la simulación fue mayor en los estudiantes de Enfermería 24,6 (5,4) y menor en los médicos 14,4 (5,8). Tras la intervención se redujo la media (DE) del nivel de ansiedad-estado en todos los grupos, siendo significativo (p< 0,001) en TCAE -13,1 (6,9) y enfermeras -12,5 (8,4). Hubo un aumento del nivel de autoconfianza de todos los participantes al finalizar la actividad.
Conclusiones: los profesionales que participaron por primera vez en una actividad de simulación clínica presentaron alto grado de ansiedad, aunque en médicos fue inferior. Hubo un descenso de la ansiedad y aumento de la confianza al final de la simulación clínica.

Palabras clave:

simulación de paciente ; ansiedad ; aprendizaje ; simulación clínica

Title:

Anxiety levels in interprofessional teams during training with clinical simulation

Abstract:

Objective: to analyze the effect of clinical simulation in the level of anxiety pre- and post- training activity in different professional groups and Nursing students, and to assess the self-confidence perceived before/after the simulation in each group.
Methods: a quasi-experimental study in healthcare professionals (nurses, assistant nursing technicians or TCAE, and doctors), and Nursing students (4th year), who underwent for the first time a clinical simulation intervention at the Hospital General Universitario de Ciudad Real. The level of anxiety was evaluated before/after the simulation, through Spielberger’s STAI questionnaire, and the level of self-confidence perceived was also evaluated before / after the simulation. Descriptive analysis was conducted, and Student’s t test was used for mean comparison. Statistical significance was established at p< 0.05.
Results: the study included 53 subjects: 43 (81.2%) were professionals and 10 (18.8%) were Nursing students; their mean age (SD) was 39 (11.8) years; and 84.9% (n= 45) were female. The mean anxiety level (SD) at the start of the simulation was higher in Nursing students, with 24.6 (5.4), and lower in doctors, with 14.4 (5.8). After the intervention, the mean (SD) level of anxiety-status was reduced in all groups; it was significant (p< 0.001) in the TCAE group, with -13.1 (6.9) and nurses, with -12.5 (8.4). There was an increase in the level of self-confidence in all participants by the end of the activity.
Conclusions: the professionals who participated for the first time in a clinical simulation activity presented a high level of anxiety, though this was lower among doctors. There was a reduction in anxiety and increase in confidence by the end of the clinical simulation.

Keywords:

patient simulation; anxiety; learning; clinical simulation

Introducción

La simulación clínica permite a los educadores crear experiencias centradas en el participante que fomenten el aprendizaje efectivo en un entorno que no comprometa la seguridad del paciente (1). Sin embargo, esta modalidad de entrenamiento genera mayores niveles de estrés y ansiedad en los participantes que otras actividades formativas tradicionales (2). Esto es debido a que se requiere la participación activa en los casos simulados, así como en la reflexión durante el debriefing; pueden aparecer sentimientos de inseguridad y miedo a posibles consecuencias negativas de exponerse delante de sus pares e instructores; y, por otro lado, los pacientes, compañeros de trabajo, instalaciones y equipamiento son desconocidos y diferentes de los del lugar habitual de trabajo (3,4). Este aumento del estrés y ansiedad generado por el contexto de la simulación tiene potenciales ventajas, ya que la activación del participante fomenta la motivación por el aprendizaje e incrementa el grado de retención de lo aprendido (5-7).

De la misma forma que se produce este aumento de la ansiedad durante las prácticas de simulación se ha descrito que la simulación clínica disminuye la ansiedad y aumenta la confianza de los alumnos de Enfermería previo a realizar las prácticas clínicas (8). Sin embargo, niveles altos de estrés y ansiedad puede bajar la eficacia del aprendizaje. Además, pueden disminuir el rendimiento clínico logrado durante la simulación y reducirse la confianza en uno mismo, lo que puede generar una reducción en el rendimiento futuro con el paciente (9).
 
Es por ello que los docentes deben entender los aspectos metodológicos propios de la simulación que afectan la ansiedad de los participantes y las diferencias que pueden existir según su disciplina, para poder adaptarse según sus necesidades y conseguir los mejores resultados posibles de aprendizaje. Respecto a los aspectos metodológicos se han descrito los elementos de una introducción a una actividad de simulación que permiten establecer un ambiente de aprendizaje estimulante y disminuir el grado de ansiedad de los participantes. Entre otras se incluyen clarificar los objetivos, el entorno, la confidencialidad, los roles y las expectativas, así como trasmitir compromiso por respetar a los participantes y entender sus perspectivas (10).

En relación con los niveles de ansiedad que la simulación produce dependiendo del tipo de participante, hasta ahora las mediciones solo han sido realizadas en un tipo de profesionales (estudiantes, residentes o profesionales de una misma disciplina). Así, se ha descrito que la ansiedad por sentirse observado es mayor en estudiantes que en profesionales sanitarios, quienes lo perciben como una oportunidad de desarrollo profesional (3). Existe evidencia en que los estudiantes expresan preocupación de que la ansiedad disminuya su capacidad de demostrar conocimiento y competencia en el entorno simulado, pero también reconocen que estos mismos sentimientos pueden aumentar el aprendizaje (11). Sin embargo, no se han encontrado estudios que observen el grado de ansiedad de los distintos tipos de profesionales de los equipos interprofesionales de una misma unidad asistencial, formados por médicos, enfermeras y técnicos en cuidados auxiliares de Enfermería (TCAE). Esta ausencia de evidencia contrasta, por un lado, con el hecho que en los complejos sistemas sanitarios modernos los cuidados avanzados de salud se proporcionan mediante equipos clínicos interprofesionales, y por otro, con el aumento de la formación clínica mediante simulación debido a su capacidad para mejorar el trabajo en equipo y la implantación de medidas de mejora de la seguridad en los pacientes (12-14). Tampoco se han encontrado estudios que midan la ansiedad específicamente en el primer entrenamiento con simulación.

Por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue analizar el efecto de la primera intervención de simulación clínica en el nivel de ansiedad estado pre y post-actividad formativa en diferentes componentes de un equipo interprofesional (médicos, enfermeras y TCAE), así como en estudiantes de Enfermería, y evaluar la autoconfianza percibida antes y después de la simulación en cada uno de estos grupos.

Método

Se desarrolló un estudio cuasi-experimental que evaluó el grado de ansiedad de profesionales sanitarios de equipos interprofesionales de Neurocirugía, Cirugía cardiovascular y de Traumatología, que se entrenaron juntos para el manejo de situaciones críticas, incluyendo TCAE, enfermeras y médicos, y de estudiantes de Enfermería de último curso previo al inicio de sus prácticas en quirófano. La población de estudio estuvo constituida por los participantes de las actividades de simulación que decidieron voluntariamente ser incluidos en el estudio y firmaron el consentimiento informado. Fueron excluidos aquellos que habían participado previamente en algún curso de simulación.

Se realizaron un total de cinco actividades formativas de cinco horas cada una en el Aula de Simulación del Hospital General Universitario de Ciudad Real (España) entre marzo y abril de 2018. Cuatro de ellas fueron con equipos multidisciplinares de profesionales que acudían de forma voluntaria fuera de su horario laboral, y una con estudiantes de Enfermería dentro de su periodo de prácticas clínicas. En todas las actividades formativas se desarrolló el mismo diseño docente: a) Introducción a la simulación o prebriefing. b) Demostración del lugar de trabajo, los materiales disponibles y las limitaciones del simulador. c) Propuesta de tres escenarios clínicos simulados, aportando información básica antes del inicio del caso, según se ha descrito previamente en la literatura (9), en los que participaron todos los alumnos en al menos uno de los escenarios (Tabla 1). d) Un debriefing mediante el enfoque con buen juicio.

Para medir el grado de ansiedad se utilizó la escala STAI (Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo) (15). El STAI es un autoinforme compuesto por 40 ítems diseñado para evaluar dos conceptos independientes de la ansiedad: 20 ítems corresponden a la ansiedad como estado (condición emocional transitoria) y otros 20 ítems a la ansiedad como rasgo (propensión ansiosa relativamente estable). La ansiedad como estado evalúa un estado emocional transitorio, caracterizado por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de atención y aprensión y por hiperactividad del sistema nervioso autónomo. En el estudio se midió la ansiedad estado de los participantes nada más llegar al aula de simulación (antes de la actividad formativa) y al finalizar la actividad formativa. Se recogieron datos de edad, talla, peso y años de experiencia (en el caso de profesionales). Una de las preguntas específicas del cuestionario hacía referencia a la propia confianza percibida antes y después de la simulación entre 0 (nada), 1 (algo), 2 (bastante) y 3 (mucho).

Las variables continuas se presentaron con media y desviación estándar (DE), y las variables categóricas con frecuencias absolutas (n) y relativas (%). Se evaluaron las variables para comprobar si seguían una distribución normal mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Para observar las diferencias del cuestionario de ansiedad estado del total de la muestra antes y después del entrenamiento multidisciplinar mediante simulación se utilizó el estadístico Chi cuadrado de Pearson. Adicionalmente se analizaron las diferencias del valor combinado de la encuesta para cada tipo de profesión, realizando una diferencia de medias mediante el estadístico T de Student. Todos los análisis se llevaron a cabo con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics v.22. Se consideró que las diferencias eran estadísticamente significativas si p< 0,05.

Este estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Se garantizaron el respeto, la confidencialidad y el anonimato de los participantes según conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/2018 del 5 de diciembre de Protección de Datos Personales y Garantía de los derechos digitales. Los participantes firmaron su consentimiento para la participación en el estudio y la captación de imágenes. En ninguna de las simulaciones había pacientes reales.

Resultados

Participaron un total de 53 personas, de los cuales 15 (28,3%) fueron TCAE, 20 (37,7%) enfermeras y 8 (15,0%) médicos, todos ellos miembros de equipos interprofesionales. Por otro lado, se incluyeron 10 (18,8%) estudiantes de Enfermería de cuarto curso. La edad media (DE) fue 39 (11,8) años y hubo un 84,9% (n= 45) de mujeres. En cuanto a los años de experiencia laboral, excluyendo a los estudiantes de Enfermería, la media (DE) de años de experiencia laboral de los profesionales fue de 17,2 (8,2), siendo el grupo de enfermeras quienes contaban con mayor experiencia con 20,8 (5,7) años, y los médicos el grupo con menor experiencia laboral con 4,75 (4,1) (Tabla 2).


En cuanto a las preguntas del cuestionario de ansiedad estado, destacar que se encontraron ocho preguntas con diferencias significativas pre–post simulación para el total de la muestra, que fueron: me siento cómodo (estoy a gusto) (p= 0,021); estoy preocupado ahora por posibles desgracias futuras (p < 0,001); me siento angustiado (p= 0,025); me siento confortable (p= 0,048); tengo confianza en mí mismo/a (p < 0,001); estoy preocupado (p < 0,001); me siento aturdido y sobreexcitado (p= 0,024); y me siento alegre (p= 0,006).

Se observó un descenso significativo (p < 0,001) al comparar los valores pre y post-simulación de la media (DE) de la ansiedad estado, tanto en TCAE -13,1 (6,9), como en enfermeras -12,5 (8,4). Además, hubo un descenso de la ansiedad estado en estudiantes de Enfermería -3,6 (6,5) y en médicos -4,2 (8,5), aunque estas diferencias no se mostraron significativas. El grado de ansiedad estado inicial de estos grupos profesionales fue mayor en el grupo de estudiantes de Enfermería con media (DE) de 24,6 (5,4), seguido de enfermeras 23,5 (9,5) y TCAE 22,3 (6,8), siendo el grupo de médicos el que presentó un menor valor de ansiedad estado previo a la simulación 14,4 (5,8) (Tabla 3).

Se observó un aumento significativo (p < 0,05) al comparar los valores pre y post-simulación de la media (DE) de la confianza en sí mismos, tanto en enfermeras +0,37 (0,60), como en médicos +0,25 (0,46). Además, hubo un aumento de la confianza en sí mismos en estudiantes de Enfermería +0,30 (0,67) y en TCAE + 0,13 (0,52), aunque estas diferencias no se mostraron significativas. El mayor grado de confianza en sí mismos al principio de la simulación se presentó en el grupo de médicos con media (DE) de 2,25 (0,71), y el menor grado de confianza previo a la simulación se presentó en el grupo de estudiantes 1,50 (0,53) (Tabla 4).

Discusión y conclusiones

El entrenamiento de equipos sanitarios interprofesionales mediante simulación clínica por primera vez generó al comienzo de la actividad niveles de ansiedad elevados en enfermeras y TCAE, siendo claramente inferior en el grupo de médicos. Además, hubo un descenso de la ansiedad en todos los grupos de participantes al final de la actividad, siendo significativo en TCAE y enfermeras. En el grupo de estudiantes de Enfermería la ansiedad al comienzo de la actividad también fue elevada y esta disminuyó de modo no significativo al final del entrenamiento.

No se han encontrado otros estudios que evalúen la ansiedad antes y después de realizar un entrenamiento interprofesional con simulación por primera vez. En un estudio en simulaciones sucesivas con residentes y especialistas de anestesia entrenándose junto con enfermeras de encontró una ansiedad baja al finalizar la actividad (16). En cuanto al grupo de médicos hay que destacar que su grado de ansiedad estado inicial estuvo muy por debajo del resto de categorías. No obstante, se ha descrito que el nivel de estrés en los médicos, medido a través de cortisol en saliva y frecuencia cardiaca, es mayor en la formación mediante simulación clínica cuando se comparan con la formación teórico-práctica tradicional (17).

La mayoría de las investigaciones efectuadas se centran en un mismo grupo profesional o en grupos con otras experiencias de simulación previas (3,18,19). En este sentido, en los residentes de urgencias se ha encontrado que los niveles de ansiedad antes y después de la simulación fueron bajos (20). Si bien la frecuencia cardiaca antes y después de las sesiones de entrenamiento con simulación fueron significativamente más altas que en reposo en residentes de anestesia y cuidados críticos (21). Por otro lado, cuando especialistas en anestesia se someten a entrenamientos sucesivos con simulación se ha evidenciado una reducción significativa en los niveles de ansiedad percibidos, aunque las cifras de frecuencia cardiaca se mantuvieron elevadas (22).

Se ha efectuado un gran número de investigaciones con estudiantes de Enfermería. Los hallazgos encontrados coinciden con otros de la literatura. Así, en una reciente revisión los alumnos reportan ansiedad moderada o alta asociada con la simulación, pero calificaron la experiencia como una valiosa herramienta de aprendizaje (23). Los niveles de ansiedad son comparables entre los roles activos de estudiantes y observadores en la simulación de Enfermería (24). Se ha encontrado que el descenso de la ansiedad fue significativo, tanto si el instructor estaba presente durante las simulaciones como si los casos fueron observados a través de grabaciones (25). En el presente estudio, los instructores observaban los casos desde fuera de la sala de simulación. El que no se produjera un descenso significativo de la ansiedad en los estudiantes de Enfermería, en contraste con las enfermeras y TCAE, pudiera atribuirse al hecho de que esta actividad se realizó antes de iniciar sus prácticas de quirófano, que correspondía a un contexto de trabajo nuevo para ellos, que se percibía como complejo y diferente a sus experiencias de prácticas previas. Sin embargo, entrenar con simulación sí que genera un descenso importante de la ansiedad en los alumnos al inicio de sus prácticas clínicas respecto a aquellos que no habían realizado las simulaciones previas (26).

El descenso de la ansiedad estado observado en todos los grupos estudiados pudo deberse a tres aspectos metodológicos utilizados en el presente trabajo, como fueron la realización de una introducción estructurada para crear entornos de aprendizaje estimulantes; la presentación previa de la sala de trabajo, explicando los materiales y las limitaciones del simulador; y la orientación al caso simulado aportando información básica antes del inicio del caso, según se ha descrito previamente en la literatura (9).

Este estudio permitió conocer que la ansiedad está presente en los profesionales que acuden a un entrenamiento interprofesional con simulación por primera vez, así como en los estudiantes de Enfermería. Al comenzar la experiencia de aprendizaje, tanto en los casos simulados como en los debriefings, los participantes evaluaron automáticamente la seguridad del ambiente de trabajo para determinar el potencial de las implicaciones negativas asociadas a comportamientos abiertos de aprendizaje reflexivo, como expresar opiniones abiertamente o actuar libremente delante de otros pares e instructores. Un alto nivel de ansiedad puede interferir con el aprendizaje y la memoria, por lo que se hace necesario que los educadores conozcan este hecho e inviertan tiempo antes del comienzo de las actividades para generar un ambiente de trabajo estimulante y participativo (8). En el presente estudio se hizo una introducción a cada grupo antes de iniciar el entrenamiento, siguiendo los estándares educativos descritos en la literatura, que incluyeron: 1) presentaciones; 2) objetivos docentes; 3) consecuencias del entrenamiento; 4) roles de los educadores y participantes; 5) modo de trabajo con los pacientes simulados; 6) implicación; 7) transmitir respeto e interés por entender su perspectiva; y 8) aspectos logísticos (9,27). En este estudio además se mostró el lugar de trabajo antes de iniciar los casos simulados. Por otra parte, la existencia de ansiedad podría ser aprovechada para iniciar intervenciones de autocuidado para controlar la misma. En este sentido algunos autores han propuesto técnicas de relajación antes del comienzo de la actividad para disminuir la ansiedad, que también se podrían aplicar durante la práctica clínica. Un estudio ha encontrado que la relajación antes del debriefing aumenta la retención de lo aprendido (28).

Una limitación de este estudio es el tamaño reducido de la muestra. Otra limitación importante es el diseño del estudio, cuasi-experimental, no existiendo un grupo control de comparación, ni una aleatorización apropiada a cada uno de los grupos.

En cuanto a investigaciones futuras derivadas de este estudio, y dado que las ventajas de la simulación son específicas del contexto (es decir, un simulador dado puede ser más o menos efectivo dependiendo de los objetivos de formación y el contexto educativo), tiene sentido concentrarse en las características del diseño docente. Es decir, en los ingredientes activos o métodos que lo componen y que definen el aprendizaje efectivo en simulación. Además, en relación a la formación interprofesional, aún queda por responder si la metodología de enseñanza con simulación marca la diferencia, o es simplemente una oportunidad para que los estudiantes o sanitarios de dos o más disciplinas aprendan de, entre y con ellos (29). Así, en el futuro se podrían comparar distintos métodos para realizar la introducción y ver el efecto en la ansiedad, o el efecto del entrenamiento con simulación en la ansiedad de estudiantes de Enfermería al comienzo de sus prácticas clínicas en comparación con aquellos estudiantes que no recibieron dicho entrenamiento. También resulta necesario analizar qué nivel de ansiedad para cada grupo profesional puede favorecer el mayor aprendizaje de los participantes.

En conclusión, las enfermeras y TCAE que se enfrentaron por primera vez a una actividad de entrenamiento interprofesional basada en simulación presentaron un elevado grado de ansiedad y activación, siendo inferior en el grupo de médicos. Los estudiantes de Enfermería también presentaron niveles elevados cuando se entrenaron por primera vez con simulación. Hubo un descenso de la ansiedad y un aumento de la confianza en todos los grupos de participantes al final de la actividad, manteniéndose constante en el grupo de médicos. El diseño docente, incluyendo la introducción a la actividad de simulación clínica, la presentación de la sala de trabajo y los materiales, así como la orientación al escenario, pueden influir de forma directa en los niveles de ansiedad de los participantes en este tipo de actividades docentes.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Bibliografía

  1. McGaghie WC, Draycott TJ, Dunn WF, López CM, Stefanidis D. Evaluating the Impact of Simulation on Translational Patient Outcomes. Simul Healthc 2011; 6(Suppl):S42-7. Doi: https://doi.org/10.1097/SIH.0b013e318222fde9
  2. Daglius R, Scalabrini A. Stress levels during emergency care: A comparison between reality and simulated scenarios. J Crit Care 2016; 33:8-13. Doi: https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.02.010
  3. Nielsen B, Harder N. Causes of Student Anxiety during Simulation: What the Literature Says. Clin Sim Nurs 2013 ;9:507-12. Doi: https://doi.org/10.1016/j.ecns.2013.03.003
  4. Shearer JN. Anxiety, Nursing Students, and Simulation: State of the Science. J Nurs Educ. 2016; 55(10):551-4.
  5. Szarek JL. Students experience positive emotions more frequently than negative emotions during simulations: Contributions to learning. Poster presented at the International Meeting on Simulation in Healthcare, 2010. Phoenix, AZ.
  6. Bong C, Lightdale J, Fredette M, Weinstock P. Effects of simulation versus traditional tutorial-based training on physiologic stress levels among clinicians: A pilot study. Simul Healthc 2010; 5:272-8. Doi: https://doi.org/10.1097/SIH.0b013e3181e98b29
  7. DeMaria S, Bryson EO, Mooney TJ, Silverstein JH, Reich DL, Bodian C, et al. Adding emotional stressors to training in simulated cardiopulmonary arrest enhances participant performance. Med Educ 2010; 44:1006-15. Doi: https://doi.org/10.1111/j.1365-2923.2010.03775.x
  8. Labrague LJ, MacEnroe-Petitte DM, Bowling AM, Nwafor CE, Tsaras K. High-fidelity simulation and nursing students’ anxiety and self-confidence: A systematic review. Nurs Forum. 2019; 54:358-68. Doi: https://doi.org/10.1111/nuf.12337
  9. Roussin C, Larraz E, Jamieson K, Maestre JM. Psychological Safety, Self-Efficacy, and Speaking Up in Interprofessional Healthcare Simulation. Clin Sim Nurs 2018; 17:38-46. Doi: https://doi.org/10.1016/j.ecns.2017.12.002
  10. Rudolph JW, Raemer DB, Simon R. Establishing a safe container for learning in simulation: the role of the presimulation briefing. Simul Healthc 2014; 9:339-49. Doi: https://doi.org/10.1097/SIH.0000000000000047
  11. Strickland HP, Cheshire MH, March AL. Clinical Judgment During Simulation: A Comparison of Student and Faculty Scores. Nurs Educ Perspect 2017; 38:85-6. Doi: https://doi.org/10.1097/01.nep.0000000000000109
  12. Keeley J, Zayac R, Correia C. Curvilinear relationships between statistics anxiety and performance among undergraduate students: Evidence for optimal anxiety. Stat Educ Res J 2008; 7:4-15.
  13. Martínez A, Rojo E, Maestre JM, Labrada M, Calvo Y, Valverde G, et al. La simulación clínica. Entrenamiento de equipos clínicos y facilitador de cambios asistenciales. Rev ROL Enf 2013; 36:684-93.
  14. Birnbach DJ, Bateman BT. Obstetric Anesthesia: Leading the Way in Patient Safety. Obstet Gynecol Clin North Am 2019; 46:329-37. Doi: https://doi.org/10.1016/j.ogc.2019.01.015
  15. Spielberger CD. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press Inc; 1983.
  16. Evain JN, Zoric L, Mattatia L, Picard O, Ripart J, Cuvillon P. Residual anxiety after high fidelity simulation in anaesthesiology: An observational, prospective, pilot study. Anaesth Crit Care Pain Med 2017; 36:205-12. Doi: https://doi.org/10.1016/j.accpm.2016.09.008
  17. Paskins Z, Peile E. Final year medical students views on simulation-based teaching: A comparison with the best evidence medical education systematic review. Med Teach 2010; 32:569-77. Doi: https://doi.org/10.3109/01421590903544710
  18. Gore T, Hunt CW, Parker F, Raines KH. The Effects of Simulated Clinical Experiences on Anxiety: Nursing Students’ Perspectives. Clin Sim Nur 2011; 7:e175-80. Doi: https://doi.org/10.1016/j.ecns.2010.02.001
  19. White AH. Clinical decision making among fourth-year nursing students: An interpretive study. J Nurs Educ 2003; 42:113-20. Doi: https://doi.org/10.3928/0148-4834-20030301-06
  20. Clarke S, Horeczko T, Cotton D, Bair A. Heart rate, anxiety and performance of residents during a simulated critical clinical encounter: a pilot study. BMC Med Educ. 2014; 14:153. Doi: https://doi.org/10.1186/1472-6920-14-153
  21. Bauer C, Rimmelé T, Duclos A, Prieto N, Cejka JC, Carry PY, et al. Anxiety and stress among anaesthesiology and critical care residents during high-fidelity simulation sessions. Anaesth Crit Care Pain Med 2016; 35:407-16. Doi: https://doi.org/10.1016/j.accpm.2016.01.004
  22. Gouin A, Damm C, Wood G, Cartier S, Borel M, Villette-Baron K, et al. Evolution of stress in anaesthesia registrars with repeated simulated courses: An observational study. Anaesth Crit Care Pain Med 2017; 36:21-6. Doi: https://doi.org/10.1016/j.accpm.2016.02.008
  23. Cantrell ML, Meyer SL, Mosack V. Effects of Simulation on Nursing Student Stress: An Integrative Review. J Nurs Educ 2017; 56:139-44. Doi: https://doi.org/10.3928/01484834-20170222-04
  24. Bates TA, Moore LC, Greene D, Cranford JS. Comparing Outcomes of Active Student and Observer Roles in Nursing Simulation. Nurse Educ 2019; 44:216-21. Doi: https://doi.org/10.1097/NNE.0000000000000603
  25. De Souza CR, Kusumota L, Alves MC, Merizio FT, Pirani V, Mara C, et al. Anxiety and performance of nursing students in regard to assessment via clinical simulations in the classroom versus filmed assessments. Invest Educ Enferm 2014; 32(2):270-9. Doi: https://doi.org/10.17533/udea.iee.v32n2a10
  26. Erickson M, Black J, Clark L, Carstens P, Jenkins LD, Promes J, et al. Effect of High-Fidelity Simulation on Pediatric Nursing Students’ Anxiety. Clin Sim Nurs 2012; 8:419-28. Doi: https://doi.org/10.1016/j.ecns.2011.03.006
  27. León-Castelao E, Maestre JM. Prebriefing en simulación clínica: análisis del concepto y terminología en castellano. Educ Med 2019; 20:238-48. Doi: https://doi.org/10.1016/j.edumed.2018.12.011
  28. Lilot M, Evain JN, Bauer C, Cejka JC, Faure A, Balança B, et al. Relaxation before Debriefing during High-fidelity Simulation Improves Memory Retention of Residents at Three Months: A Prospective Randomized Controlled Study. Anesthesiology 2018; 128:638-49. Doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002045
  29. Cook DA, Hamstra SJ, Brydges R, Zendejas B, Szostek JH, Wang AT, Erwin PJ, Hatala R. Comparative effectiveness of instructional design features in simulation-based education: systematic review and meta-analysis. Med Teach 2013; 35:e867-98. Doi: https://doi.org/10.3109/0142159X.2012.714886