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Metas de Enfermería

Metas de Enfermería

ABRIL 2022 N° 3 Volumen 25

Intervenciones educativas para reducir mortalidad y aumento de calidad de vida en adultos con insuficienciacardiaca: revisión sistemática y metaanálisis

Sección: Revisiones

Cómo citar este artículo

Cañón-Montañez W, Duque-Cartagena T, López de Ávila M, Rodríguez-Acelas AL. Intervenciones educativas para reducir mortalidad y aumento de calidad de vida en adultos con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metaanálisis. Metas Enferm abr 2022; 25(3):7-16. Doi: https://doi.org/10.35667/MetasEnf.2022.25.1003081902

Autores

Wilson Cañón Montañez1, Tatiana Duque Cartagena2, Mónica López de Ávila3, Alba Luz Rodríguez Acelas4

1Doctor en Epidemiología. Facultad de Enfermería. Universidad de Antioquia. Medellín (Colombia)
2Enfermera. Facultad de Enfermería. Universidad de Antioquia. Medellín (Colombia)
3Estudiante de Enfermería. Facultad de Enfermería. Universidad de Antioquia. Medellín (Colombia)
4Doctora en Enfermería. Facultad de Enfermería. Universidad de Antioquia. Medellín (Colombia)

Contacto:

Wilson Cañón-Montañez. Facultad de Enfermería. Universidad de Antioquia. Calle 64 #53-09. 050010 Medellín (Colombia)

Email: wilson.canon@udea.edu.co

Titulo:

Intervenciones educativas para reducir mortalidad y aumento de calidad de vida en adultos con insuficienciacardiaca: revisión sistemática y metaanálisis

Resumen

Objetivo: estimar el efecto de estudios de intervenciones educativas (IE) en la reducción de la mortalidad y el aumento en la calidad de vida (CV) en adultos con insuficiencia cardiaca, comparado con el cuidado estándar.

Método: revisión sistemática (RS) y metaanálisis (MA) de ensayos clínicos aleatorizados que siguió las recomendaciones de la declaración PRISMA. El protocolo fue registrado en PROSPERO (CRD42019139321). Las búsquedas se realizaron en PubMed/Medline, Embase, Cochrane CENTRAL, Lilacs, Web of Science y Scopus, desde el inicio hasta julio de 2019. El MA fue realizado mediante modelo de efectos aleatorios. La medida de efecto utilizada para el desenlace de mortalidad fue el riesgo relativo (RR) y para el desenlace de CV se usó la diferencia de medias (DM), con intervalos de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad fue evaluada mediante el estadístico de inconsistencia (I2).

Resultados: de 2.369 estudios identificados se incluyeron 58 trabajos. Para el resultado de mortalidad, el MA con seguimiento ≥ 12 meses evidenció una reducción de la mortalidad del 26% (RR: 0,74; IC 95%: 0,66-0,83; I2: 0%) a favor del grupo IE. Para el desenlace de CV (cuestionario Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire), el MA con seguimiento ≤ 3 meses mostró un aumento en la CV a favor del grupo IE, con una diferencia relevante en la puntuación de casi 7 puntos (DM: -6,77; IC 95%: -9,85, -3,69; I2: 23%).

Conclusiones: los hallazgos demuestran el efecto protector que tienen las IE para reducir la mortalidad y aumentar la CV de pacientes adultos con insuficiencia cardiaca.

Palabras clave:

insuficiencia cardiaca ; mortalidad ; calidad de vida ; educación del paciente ; revisión sistemática ; metaanálisis

Title:

Educational interventions to reduce the mortality and increase the quality of life in adults with heart failure

Abstract:

Objective: to estimate the effect of educational intervention (EI) studies on the reduction of mortality and the increase in quality of life (QoL) in adults with heart failure, compared with standard care.

Method: a systematic review (SR) and meta-analysis (MA) of randomized clinical trials, following the recommendations of the PRISMA declaration. The protocol was registered in PROSPERO (CRD42019139321). Searches were conducted in PubMed/Medline, Embase, Cochrane CENTRAL, Lilacs, Web of Science and Scopus since the start of the year and until July 2019. The MA was conducted through random effects model. The measure of effect used for the mortality outcome was Relative Risk (RR), and the mean difference (MD) was used for the QoL outcome, with 95% confidence interval (CI). Heterogeneity was assessed through inconsistency statistics (I2).

Results: fifty-eight (58) studies were included out of the 2.369 studies identified. For the mortality outcome, the MA with follow-up at ≥ 12 months, there was a 26% reduction in mortality (RR: 0.74; CI 95%: 0.66-0.83; I2: 0%) in favour of the EI group. For the QoL outcome (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire), the MA with follow-up at ≤ 3 months showed an increase in QoL in favour of the EI group, with a relevant difference in score by almost 7 points (MD: -6.77; CI 95%: -9.85, -3.69; I2: 23%).

Conclusions: the findings demonstrated the protective effect of EIs for reducing mortality and increasing the QoL of adult patients with heart failure.

Keywords:

heart failure; mortality; quality of life; patient education; Systematic review; meta-analysis

Introducción

La insuficiencia cardiaca (IC) ha sido ampliamente descrita como un grave problema de Salud Pública en el mundo por el crecimiento exponencial de la tasa de incidencia, la supervivencia de los casos prevalentes, el envejecimiento de la población y el elevado coste de los tratamientos (1), razón por la cual se hace necesario su estudio y una búsqueda de estrategias que permitan un mejor manejo de la IC en la sociedad. La definición de la IC es compleja debido a su etiología. Por lo tanto, esta enfermedad es entendida como un síndrome en el cual el corazón no bombea la cantidad de sangre suficiente a este (2).

Se estima que en 2016 había más de 26 millones de personas con IC en el mundo, de estos, 5,7 millones pertenecían a Estados Unidos y se espera que para el 2030 esta cifra ronde los ocho millones de personas (3). Asimismo, en países en vía de desarrollo, la IC se encuentra dentro de las principales causas de mortalidad, lo que genera cada año una cuantiosa carga económica al sector sanitario, que oscila entre el 1-2% del presupuesto destinado para la atención en salud (4). Sin embargo, existen diversos factores como son los datos imprecisos, las fuentes no verificadas y la falta de unificación en los criterios diagnósticos, que dificultan la comprensión adecuada de su epidemiología y comportamiento (5).

Por esa razón, en algunos países de medianos y altos ingresos se han desarrollado programas especializados para la atención de los pacientes con IC (6), en los cuales los profesionales de Enfermería imparten Educación para la Salud, de forma personalizada y por medio de diversas metodologías con una orientación participativa, con el objetivo de mejorar las prácticas de autocuidado (7,8), lo cual se espera que mejoren los resultados clínicos de los pacientes (9).

De igual forma es preciso mencionar que la mortalidad, los reingresos y la calidad de vida son variables clínicamente relevantes en el manejo de la IC. Se conoce que un control más consciente de la enfermedad a medio y largo plazo puede reducir la probabilidad de posibles complicaciones y costes extras asociados (9).

Por todo ello, resulta necesario identificar las mejores evidencias disponibles sobre programas e intervenciones educativas (IE) que mejoren los desenlaces clínicos en los pacientes con IC. El objetivo de esta investigación fue estimar el efecto de los estudios de intervenciones educativas en la reducción de mortalidad y aumento en la calidad de vida en adultos con IC en comparación con el cuidado estándar.

Método

Revisión sistemática (RS) y metaanálisis (MA) de ensayos clínicos controlados (ECA) que siguió las recomendaciones de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (10) y del Manual Cochrane (11) para RS de estudios de intervención. El protocolo fue registrado en el International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) con el código CRD42019139321.

Se consultaron seis bases de datos electrónicas por su relevancia en las Ciencias de la Salud: PubMed/Medline, Embase, Lilacs, Cochrane CENTRAL, Scopus y Web of Science. Las búsquedas fueron realizadas sin restricción de fecha de inicio y hasta julio de 2019, utilizando los siguientes términos MeSH: Heart failure, Knowledge, Self-care, Self-care behaviors, Self-management, Self-efficacy, Self-Concept, Education, Patient education, Education, nursing y Health education. Igualmente se aplicaron los siguientes filtros para la estrategia de búsqueda: ensayos clínicos controlados, estudios en humanos y los idiomas inglés, portugués y español. Adicionalmente, para identificar otros trabajos, se realizó una búsqueda a través de la revisión de referencias de los estudios incluidos, revisiones sistemáticas previamente publicadas y la red de registros primarios de ECA reconocidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las estrategias de búsqueda utilizadas para cada base de datos se detallan en el Cuadro 1 del material suplementario.

Se incluyeron estudios de intervención de tipo ECA, con la siguiente pregunta PICO de investigación. Población: pacientes adultos con IC en cualquier estadio de la enfermedad; Intervención: intervenciones educativas, entendiéndose como todas aquellas estrategias de educación estandarizadas realizadas por equipos multidisciplinarios para la mejoría de los desenlaces clínicos del adulto con IC; Comparación: cuidado usual o estándar, siendo aquellos cuidados que se brindan habitualmente en cada centro hospitalario que podían o no incluir algún elemento educativo; Outcomes/Desenlaces: disminución de mortalidad y aumento de calidad de vida.

La identificación, selección y extracción de los estudios se efectuó de forma independiente por dos revisores. Los desacuerdos se resolvieron con la intervención de un tercer revisor. Se utilizó el gestor de referencias Mendeley para almacenar referencias y eliminar estudios duplicados.

El outcome primario fue la mortalidad y el outcome secundario fue la calidad de vida evaluada por los cuestionarios: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) y EuroQol Visual Analogue Scale (EQ-VAS).

La evaluación del riesgo de sesgo de los estudios fue realizada con la herramienta Risk of Bias de la Colaboración Cochrane (12) para evaluar el riesgo de sesgo en ECA y se evaluaron los siguientes parámetros: generación de la secuencia, ocultamiento de la asignación, cegamiento de los participantes y del personal, cegamiento de los evaluadores del resultado, datos de resultado incompletos, notificación selectiva de los resultados y otras fuentes de sesgo.

La estimación del efecto agrupado se llevó a cabo con el software Review Manager de la Colaboración Cochrane. Los resultados dicotómicos se presentan y comparan usando el riesgo relativo (RR) y para los resultados continuos se presenta la diferencia de medias (DM), ambos con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Por otro lado, para estimar la heterogeneidad de los estudios incluidos se utilizó el estadístico de inconsistencia (I2), entendiendo como heterogeneidad baja si I2 < 50%, moderada si I2 50-75% y alta si I2 > 75%, siendo recomendable el metaanálisis cuando la I2 es baja o moderada. Para la presentación gráfica de los resultados del MA se empleó el diagrama de árbol (forest plot). Para la evaluación de sesgo de publicación o debido a datos faltantes se empleó el software Stata 16.0, a través del test de Egger.

Resultados

Se identificaron un total de 2.369 estudios, de los cuales 58 fueron incluidos en la RS y 52 en el MA (13-70). La razón de exclusión de seis estudios del MA se debe a que no tenían datos para agrupar, ya sea por diferencias en los tiempos de seguimiento diferentes o en los instrumentos de calidad de vida utilizados. El diagrama de flujo para la selección y exclusión de estudios se presenta en la Figura 1.

Las características de los estudios incluidos en la revisión sistemática se muestran en la Tabla 1 del material suplementario. El total de la muestra de la RS asciende a 15.068 pacientes adultos con IC. Los ECA fueron publicados entre 1999-2019, se desarrollaron en 19 países de todos los continentes, siendo predominantes las investigaciones realizadas en Estados Unidos (29,3%), España (12%), Suecia (8,6%) y China (8,6%). Los tiempos de seguimiento fueron variables desde las cuatro semanas hasta los 24 meses, predominando los seguimientos a los 3, 6 y 12 meses.

Con respecto a las intervenciones educativas, se encontró una gran heterogeneidad entre los distintos estudios, abarcando estrategias tales como: educación durante la hospitalización, educación al alta, uso de estrategias audiovisuales para enseñar sobre la IC en casa, folletos con información relevante y signos de alarma, visitas domiciliarias de seguimiento, llamadas telefónicas para reforzar la educación, visitas a las clínicas de IC, educación a través de sitios web; además de complementar la educación con estrategias de monitoreo del peso y signos vitales a través de la telemonitorización. Para el grupo control en la mayoría de los estudios se utilizó el cuidado usual o estándar, que también fue variable, pero de manera general se definió como instrucciones sobre signos de alarma en el momento del alta y la visita ambulatoria al médico de IC. Durante el desarrollo o ejecución de las intervenciones educativas se contó con equipos multidisciplinarios, principalmente liderados por enfermeras especializadas en el área cardiovascular; sin embargo, también se contó con médicos, nutricionistas y otros profesionales de la salud.

La evaluación del riesgo de sesgo de los estudios se presenta en la Tabla 2 del material suplementario, siguiendo los parámetros de evaluación de la herramienta Risk of Bias (12). Dicho análisis muestra los siguientes resultados para cada uno de los dominios evaluados: la generación de la secuencia aleatoria fue efectuada por todos los estudios incluidos. El ocultamiento de la asignación alcanzó un nivel adecuado en el 81%. Para el dominio del cegamiento de los participantes, debido a la naturaleza de las intervenciones educativas realizadas, no era posible cegar a los participantes, ni al personal que las hizo. Frente al cegamiento de los evaluadores del resultado se obtuvo únicamente un 55,2% de realización. En cuanto al reporte de resultados incompletos se encontró que el 93,1% llevó a cabo adecuadamente la descripción de pérdidas de seguimiento durante el desarrollo del estudio. Finalmente, para el dominio de notificación selectiva de los resultados se obtuvo un resultado de 96,5%.

Se incluyeron resultados de 52 estudios y se analizó la reducción de la mortalidad y el aumento en la calidad de vida en diferentes periodos de seguimiento, de seis semanas hasta 24 meses. Al evaluar el efecto combinado en la calidad de vida se obtuvieron resultados estadísticamente significativos en estudios con seguimiento menor o igual a tres meses que usaron la escala MLHFQ, donde se observó una diferencia de aproximadamente 7 puntos (DM: -6,77; IC 95%: -9,85, -3,69; I2: 23%) y a los tres meses de seguimiento con la escala KCCQ se evidenció una diferencia alrededor de 11 puntos (DM: 10,64; IC 95%: 4,05- 17,22; I2: 0%) (Figura 2).

En este contexto también se encontraron resultados significativos en aquellos estudios que valoraban la calidad de vida a los tres meses, medida con la escala EQ-VAS, con una diferencia de aproximadamente 6 puntos (DM: 6,23; IC 95%: 3,03-9,42; I2: 0%) y en el seguimiento superior a seis meses, medida la calidad de vida con la escala SF-36 se observó una diferencia en alrededor de 5 puntos (DM: 5,42; IC 95%: 0,64- 10,20; I2: 73%) (Figura 3). En todos los casos se demostró que los resultados favorecen al grupo intervención.

Por otro lado, para el desenlace de mortalidad, el metanálisis de seguimiento en un periodo igual o superior a 12 meses evidenció una reducción de la mortalidad del 26% (RR: 0,74; IC 95%: 0,66-0,83; I2: 0%) a favor del grupo de intervención (Figura 4).

Por último se evaluó el sesgo de publicación para el desenlace de mortalidad con seguimiento igual o superior a 12 meses, que incluyó 24 estudios. El test estadístico de Egger indicó ausencia de sesgo de publicación (p= 0,19).

Discusión y conclusiones

Esta RS y MA muestra el efecto favorable que tienen las intervenciones educativas para la disminución de la mortalidad y aumento de la calidad de vida en adultos con IC. Esto demuestra la importancia de las intervenciones educativas como estrategia de bajo coste, que favorece la mejoría en los desenlaces clínicos de los pacientes con IC. A su vez, se resalta la importancia de que las IE deben ser realizadas por equipos multidisciplinares, bajo planes o programas de cuidado estandarizados y validados, con una cantidad y duración adecuada de las sesiones educativas y con tiempos de seguimiento prolongados que potencialmente generan un mayor impacto en los desenlaces clínicos del paciente con IC.

Los resultados de este estudio son congruentes con otras RS y MA efectuadas previamente (71-73). En ese sentido, una RS realizada en 2018 (74) demostró el impacto positivo que tienen las intervenciones educativas dirigidas por enfermeras en diferentes desenlaces clínicos, donde se destaca el aumento de la calidad de vida, relacionándose directamente con los resultados obtenidos en este estudio, pues en seguimientos cortos (un mes y tres meses) se logró evidenciar el cambio favorable en la calidad de vida de pacientes adultos con IC que recibieron la intervención. Igualmente, otra RS y MA desarrollada en 2019 (71) reportó los resultados para el desenlace de calidad de vida en seguimientos superiores a seis meses, los cuales fueron estadísticamente significativos y demostraron el aumento de la calidad de vida utilizando la escala MLHFQ (DM: -12,14; IC 95%: -16,48, -7,79; I2: 70%). Sin embargo, es importante resaltar que fueron pocos los estudios incluidos y la heterogeneidad fue alta, razón por la cual es importante evaluar las intervenciones a corto plazo pero intensivas, como una herramienta para mejorar la calidad de vida.

Por otra parte, en cuanto a la mortalidad en pacientes con IC, este mismo estudio realizado en 2019 (71) demostró que, en seguimientos prolongados con un promedio de 12 meses, las muertes se reducían en un 33% (RR: 0,67; IC 95%: 0,55-0,82; I2= 32%). Estos resultados son coherentes y similares a los obtenidos en esta investigación. Para este mismo desenlace, otra RS y MA desarrollada en 2014 (73) evidenció una disminución en la mortalidad a favor del grupo de intervención cuando los seguimientos fueron cortos, es decir, a los tres y seis meses, hechos que difieren de los hallazgos principales de este estudio, pero se convierten en un punto de partida para evaluar las características de las intervenciones realizadas y establecer diferencias en términos de efectividad.

En cuanto al tipo de intervenciones llevadas a cabo, una revisión de literatura (75) refuerza lo encontrado en el presente estudio sobre el enfoque de las IE, y es que están principalmente centradas en la educación sobre la enfermedad (signos y síntomas, tratamiento, signos de alarma y actividades de autocuidado), así como consejo telefónico, videollamadas y planes de actividad física. Asimismo, es valioso resaltar que las IE de la gran mayoría de los estudios incluidos fueron efectuadas por enfermeras especializadas en el área cardiovascular, lo cual reafirma el rol del profesional de Enfermería dentro de los equipos multidisciplinarios de atención y las intervenciones dirigidas a favorecer el autocuidado en los pacientes con enfermedad crónica, como en este caso sucede con la IC (7,8).

También es importante destacar que, aunque se siguieron las recomendaciones de la Colaboración Cochrane, esta RS y MA presentó algunas limitaciones: a) se destaca la falta de información sobre el cegamiento de los evaluadores de resultados en algunos estudios; b) no se realizaron análisis adicionales o metarregresión para explicar posibles fuentes de heterogeneidad en algunos tiempos de seguimiento con valores de I2 mayores a 60%; c) no se utilizó la metodología GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) para evaluar los grados de recomendación de los estudios seleccionados. Sin embargo, la evaluación del riesgo de sesgo de los ECA mostró que la mayoría de los trabajos incluidos presentaron bajo riesgo de sesgo para los principales dominios de la herramienta Risk of Bias de Cochrane.

Este trabajo demuestra la efectividad de las intervenciones educativas en pacientes adultos con IC para reducir la mortalidad y aumentar la calidad de vida en comparación con el cuidado usual o estándar. Con este hallazgo se refuerza la necesidad de desarrollar y llevar a la práctica clínica estrategias de intervención de corto, mediano y largo plazo en los programas de riesgo cardiovascular que resultan costo-efectivas y se convierten en una alternativa para mejorar los desenlaces clínicos de los pacientes con IC.

Por otro lado, se refuerza el protagonismo de los profesionales enfermeros en los estudios con IE y su importancia en el momento de ejecutar dichas estrategias, sin desconocer la relevancia de la articulación con otros profesionales de salud (76). Finalmente se deja un punto de partida para considerar las estrategias de intervención de carácter multidisciplinario como un instrumento útil en el impacto epidemiológico (morbilidad y mortalidad), calidad de vida y reducción de costes para los sistemas de salud.

Financiación

Este artículo se deriva de la investigación “Metaanálisis del efecto de intervenciones educativas sobre conocimiento y conductas de autocuidado para mejorar los resultados clínicos en pacientes con falla cardiaca”, proyecto que fue financiado por el Comité para el Desarrollo de la Investigación (CODI) de la Universidad de Antioquia, Colombia (2018-22430).

Conflicto de intereses

Ninguno.

Material suplementario

Este artículo contiene material suplementario que puede ser consultado en la versión online de la revista.

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