Introducción

Las lesiones o úlceras por presión (LPP) son lesiones de la piel y los tejidos subyacentes localizados generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o presión en combinación con la cizalla (1). Están consideradas como un problema de salud pública para los sistemas de salud debido al impacto que tienen en la morbimortalidad y la calidad de vida de las personas que las sufren y en los profesionales que las tratan, siendo necesaria la puesta en marcha de políticas y medios para combatirlas (2,3). Están consideradas como efecto adverso de la atención sanitaria y se utilizan como indicador de calidad de cuidados (4,5). El 5º Estudio Nacional de Prevalencia establece que el 8,7% de las lesiones cutáneas están relacionadas con la dependencia e incorpora otro tipo de lesiones que antes eran consideradas por presión, presentando los mayores porcentajes en cuidados paliativos con un 16,7%, seguido de cuidados intensivos (UCI) con un 14,9% y, por último, un 14% en unidades posquirúrgicas y de reanimación (6). Este estudio concluye que estas lesiones son mayoritariamente nosocomiales, producidas en hospitales y otras instituciones, sin que se aprecie una disminución respecto a investigaciones anteriores y que continúa siendo necesario reducir la variabilidad de la práctica clínica, mejorando los programas de prevención, la formación de los profesionales y los recursos puestos a su disposición en las instituciones sanitarias. Para intentar reducir la variabilidad innecesaria y mejorar la práctica clínica, las guías de práctica clínica (GPC) están consideradas como un instrumento para optimizar la aplicación de estrategias de calidad en el sistema sanitario (7).

En España, desde 2012, se lleva desarrollando un programa de implantación de GPC denominado Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados (CCEC®), que surge del acuerdo entre tres instituciones comprometidas con la Práctica Basada en la Evidencia: la Unidad de Investigación en Cuidados y Servicios de Salud (Investén-isciii), el Centro Español para los Cuidados de Salud basados en la Evidencia (CECBE) y la Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario (RNAO®). Diferentes instituciones están implicadas en la aplicación, la evaluación y el mantenimiento de guías de práctica clínica de cuidados de la RNAO® (8). Este programa se basa en el modelo teórico Knowledge to Action que fundamenta un ciclo de seis fases: reconocer el problema, adecuar al contexto local, valoración de las barreras y facilitadores, adaptar e implementar las intervenciones, control y monitorización y evaluación de los resultados y la sostenibilidad de estos (9).

El Hospital Universitario Virgen de las Nieves (HUVN) se incorporó a este programa en 2015 implantando guías de la RNAO® (10) y es en 2018 cuando inicia la implantación de la guía Valoración y manejo de las lesiones por presión para equipos interprofesionales de dicha asociación. Cuyo objetivo es reducir la variabilidad de la práctica clínica aportando recomendaciones basadas en la evidencia que ayuden a homogeneizar la toma de decisiones de los profesionales de Enfermería en relación al manejo de las LPP (11).

El objetivo general del presente estudio fue evaluar el proceso de implantación desarrollado por el Hospital Universitario Virgen de las Nieves, de Granada, perteneciente al Programa CCEC®, con la guía de buenas prácticas de la RNAO® denominada Valoración y manejo de las lesiones por presión para equipos interprofesionales, con el fin de conseguir reducir la variabilidad de la práctica clínica en el manejo de las lesiones por presión (LPP) y mejorar el nivel competencial de los profesionales de Enfermería en la institución. Como objetivos específicos se plantearon: describir el proceso formativo de los profesionales de Enfermería en relación con la implantación de la GPC, determinar si se produjeron mejoras en el proceso de cuidados de Enfermería de los pacientes con una LPP y evaluar si hubo una disminución de las LPP durante el proceso de implantación de la GPC.

Método

Diseño

Estudio descriptivo longitudinal retrospectivo, desde 2018 hasta febrero de 2022.

Población de estudio

Pacientes con LPP dados de alta de seis unidades piloto (Medicina Interna, Rehabilitación, Neurología, Pluripatológicos, dos unidades de Traumatología). Desde enero de 2018 hasta febrero de 2022 se realizó un muestreo no probabilístico de pacientes dados de alta durante los últimos cinco días laborales de cada mes, acorde a lo establecido por el protocolo de evaluación del Programa CCEC®. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años con LPP presentes al inicio de los cuidados o desarrolladas durante la prestación de cuidados, cuya alta hospitalaria se produjera en alguna de las unidades piloto.

Procedimiento

Las unidades piloto fueron seleccionadas por tener una alta prevalencia de LPP. En enero de 2018 se creó un equipo de implantación con profesionales de estas unidades y se les formó en metodología de implantación de evidencia y en valoración y manejo de lesiones. Este equipo se encargó de revisar la guía y de seleccionar las recomendaciones a implantar y actualizar los protocolos de las unidades conforme a las recomendaciones de la guía (Cuadro 1). Así mismo, dio formación al resto de los profesionales implicados mediante cursos cortos y sesiones clínicas, desde junio de 2018.

Variables de estudio

• Formación impartida y materiales elaborados.
• Demográficas: sexo y edad.
• Características de la población de estudio: presencia de LPP previas al ingreso (LPPP) y categoría de estas lesiones.
• Proceso de cuidados: valoración del riesgo de presentar LPP con escala validada (VR), realización de un plan de cuidados de prevención (PC), aplicación de una superficie especial para el manejo de la presión (SEMP).
• Resultados en salud: presencia de LPP producidas durante el ingreso (LPPN), categoría de las LPPN, días de estancia hospitalaria y signos de cicatrización de la LPP.

Todas las variables fueron incluidas de la historia clínica de cada paciente tras el alta. Se utilizó la plataforma online CarEvid® empleada en el Programa CCEC®, que recoge formularios de forma anónima para medir los indicadores de proceso y resultados. El riesgo de presentar LPP fue valorado en las primeras 24 horas del ingreso, utilizando la escala de Braden (12). El plan de cuidados, que quedaba registrado en la historia del paciente, debía describir la evolución de la lesión y el tratamiento aplicado, así como el uso de la superficie de gestión de la presión empleada según el nivel de riesgo. Para valorar la cicatrización de la lesión, la enfermera debía registrar la evolución de la lesión detallando el tamaño (ancho*largo), presencia de exudado y cantidad, descripción de los bordes de la lesión, tipo de tejido más prevalente y signos de infección, si los hubiera. Esta descripción de la evolución se debía realizar mínimo cada semana o cuando se produjese un cambio de tratamiento. Para la categorización de las LPP se utilizó la clasificación que definió el Grupo Consultivo Nacional para las UPP en 2016 (13).

Tratamiento y análisis de los datos

Fueron recategorizadas en escalas dicotómicas (sí/no) las siguientes variables: LPPP, VR, PC, SEMP, LPPN y signos de cicatrización de LPP. Se realizó un análisis descriptivo de los datos.

Consideraciones éticas

Las instituciones, los profesionales y las personas evaluadoras participantes han mantenido todo el tiempo la confidencialidad y el compromiso del programa CCEC®, siguiendo las normas éticas según la Ley 14/2007 de investigación biomédica y del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 abril del 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos. Todas las bases de datos utilizadas tienen un código, por lo que no aportan información personal.

Resultados

Formación a los profesionales

En 2018 se realizaron tres formaciones de 11 horas totales, a las que asistieron 86 profesionales. En 2019 se llevaron a cabo un total de 10 formaciones de 39,5 horas totales, asistiendo un total de 231 profesionales. En 2021 se desarrollaron 16 formaciones de 48 horas, participando 229 en total (Tabla 1). Durante el año 2020 no se pudo realizar formación debido a la situación sanitaria de pandemia.

Materiales elaborados

Durante el periodo de estudio se elaboraron un total de nueve materiales basados en las 16 recomendaciones seleccionadas de la guía (protocolos, procedimientos, cartelería, vídeos formativos y presentaciones de sesiones clínicas de cuidados).

Toda esta información se ubicó en la web del centro para facilitar su acceso a todos los y las profesionales de Enfermería (Tabla 2).

Pacientes

Se recogió información de 118 pacientes (70 de Medicina Interna, 20 de Pluripatológicos, 14 de Traumatología, 11 de Neurología y tres de Rehabilitación). La edad media durante el periodo de estudio fue de 78,4 años, siendo algo superior durante los años 2018 (82 años) y 2020 (81 años). Un 48,9% fue hombre y un 51,1% mujer, siendo el año 2019 el único periodo en el que el porcentaje de hombres fue superior al de mujeres (51,9%). Un 98,8% de los pacientes atendidos fue valorado para el riesgo de LPP al ingreso, de quienes el 55,8% tenía un plan de cuidados orientado al manejo de este tipo de lesiones. Se observó un incremento en la realización del plan de cuidados en el último año del periodo estudiado (2021), alcanzándose un 88,1%; en los años anteriores que no superó el 47%. La aplicación de SEMP se realizó al 74%, siendo el año 2021 donde se registró un menor porcentaje de aplicación del 57,1%. Los pacientes que presentaban LPP previas al ingreso fueron el 56,7%, siendo el año 2018 donde se identificó un mayor porcentaje de pacientes con lesiones previas (73,5%).

Un total de cinco LPP fueron de categoría IV, 22 fueron de categoría III, 30 de categoría II y nueve de categoría I. Con respecto a la identificación de lesiones nuevas, al 49,2% de pacientes se le produjo una nueva lesión durante su estancia hospitalaria, siendo el año 2021 cuando aumentó el porcentaje de lesiones nuevas (69%). Las unidades en las cuales se produjeron lesiones nuevas fueron Medicina Interna (n= 30), Pluripatológicos (n=14), Traumatología (n= 11), Neurología (n= 4) y Rehabilitación (n= 1), de las cuales 10 se clasificaron con categoría III, 41 con categoría II y 19 con categoría I. Un 42,6% de las lesiones cicatrizó durante el periodo de estudio. La estancia media de los pacientes durante los años de estudio fue estable en los tres primeros años incrementándose ligeramente en el último (Tabla 3).

Discusión y conclusiones

Los resultados obtenidos ponen de manifiesto un incremento de la actividad formativa dirigida a profesionales de Enfermería y del número de asistentes a dichas actividades. Hay que señalar que previamente a la implantación de esta guía ya se había implantado la guía de prevención de LPP en el centro y se había realizado formación en prevención con protocolos comunes a esta. Esta situación ha podido reforzar la capacitación de profesionales, tanto en prevención como en el manejo de las LPP, siendo esencial para conseguir cambios en la práctica habitual, como demuestran los estudios de Scovil et al. (14) y Smith et al. (15), que insisten en la necesidad de la formación de los profesionales en aspectos concretos de la valoración integral del paciente de riesgo y en la identificación de los factores clave en los cambios de situación de salud del paciente para conseguir reducir la incidencia. Aunque otros autores afirman que la formación como única estrategia no cambia las conductas profesionales, ni garantiza que se reduzca la incidencia de LPP, ni que mejore la prevención (16).

El perfil demográfico de los pacientes puede ayudar a determinar el riesgo de sufrir una LPP. Al analizar la edad media de estos y la presencia de LPP previas, se observaron porcentajes más elevados de estas últimas en los años en los que la edad media era mayor. Estos resultados son acordes al trabajo realizado por Kayser et al. (17), que determinaron que por cada 10 años adicionales de edad, el riesgo de desarrollar LPP aumenta casi un 20%. Con relación al sexo, este mismo estudio indicó que los hombres tienen un 40% más de probabilidad de desarrollar LPP, hallazgo que no concuerda con lo obtenido en el presente trabajo, donde se observó una mayor proporción de mujeres, si bien cabe señalar que en esta investigación no se ha calculado la incidencia de LPP.

La valoración del riesgo de LPP y la realización de un plan de cuidados para el manejo de estas lesiones se han ido integrando, en estos años, en el proceso de atención de cuidados de los profesionales del centro, hasta alcanzar unas cifras muy recomendables. Si se comparan los porcentajes de valoración del riesgo de este estudio con los que aporta un trabajo realizado en el mismo centro sobre la implantación de la guía de prevención de LPP, en el que se obtuvo un 74,6% de valoraciones del riesgo tras cuatro años de implantación, se evidencia que esta buena práctica está asentada en la institución, ya que se han alcanzado cifras superiores al 95% (18). Con respecto a la realización del plan de cuidados se observa que aparece reflejado en la historia del paciente con mayor frecuencia en el último año de estudio, si bien no se puede concluir si dicho plan de cuidados ha mejorado, por no disponer de datos específicos que lo describan. Sin embargo, el uso de SEMP, que parecía ir incrementándose durante los primeros tres años, en el último año disminuyó (57,1%). Al comparar estos datos con los valores alcanzados en el estudio anteriormente citado (92,1%) se hace necesario seguir trabajando con los profesionales para indagar sobre las causas que dificultan su aplicación. No obstante, en relación a otros estudios (29,7% (19); 44% (20)), las cifras alcanzadas en la presente investigación resultan alentadoras.

Aun y así, en los hospitales se sigue atendiendo a un número elevado de pacientes con LPP producidas antes del ingreso, a la vez que se siguen produciendo lesiones nosocomiales nuevas. En el 5º Estudio Nacional de Prevalencia de lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia (6) se reflejaban cifras de prevalencia del 72,2%, similares a las de otros países (Suecia: 78%; (20); Canadá: 79% (21); Alemania: 51% en (22)); aunque en el presente trabajo no se ha estimado la prevalencia, la magnitud de LPP obtenida en la población de estudio ha sido menor. El hecho de que los pacientes desarrollen más lesiones de este tipo cuando están ingresados puede deberse, en parte, a una situación de mayor deterioro de salud. Pese a ello, es necesario no bajar la guardia y tener en cuenta si los planes de prevención son efectivos, como es la motivación de los y las profesionales y/o si se disponen de recursos suficientes que pueden estar afectando.

En relación con la categoría de las LPP, la II es la más frecuente tanto en lesiones preexistentes como en nuevas al ingreso. En el 5º Estudio Nacional de Prevalencia también eran más habituales las lesiones de categoría II (6). Los porcentajes de cicatrización de las lesiones en los dos primeros años se mantuvieron por encima del 50% y han ido descendiendo en los últimos dos años. Esta situación es preocupante y puede estar provocada por no tener un sistema estandarizado que monitorice la evolución de la lesión de forma más objetiva, siendo necesaria la adopción de un enfoque común en el que se estandarice un método válido y fiable, que posea sensibilidad al cambio y que permita a las enfermeras tomar decisiones rápidas y concretas en la herida que están tratando, dado que esta variable se monitorizó mediante la descripción de determinados parámetros que realizaba la enfermera en la historia clínica del paciente. A la luz de estos resultados se ha propuesto incorporar una herramienta que monitoriza la evolución de la cicatrización de las heridas crónicas (23).

Los datos obtenidos en este estudio no permiten dar una explicación al incremento en los días de estancia en el año 2021, siendo además menor la media de edad de los pacientes en ese año. Se requieren futuros estudios para indagar en esta cuestión.

Como limitaciones del estudio, cabe señalar que, debido a su carácter retrospectivo, la información recogida a través de datos de las historias clínicas puede tener problemas de precisión no reflejando en su totalidad la realidad de la práctica del cuidado, y llevando a una infraestimación de algunas variables (24). Otra dificultad fue el hecho de que la herramienta electrónica utilizada para el registro no disponía de un apartado específico en el que detallar la variable SEMP, lo que ha dificultado la recogida de este dato, pudiendo provocar también un infraregistro. Habría sido conveniente recoger datos sobre el motivo del ingreso, ya que este puede condicionar la evolución de las lesiones por presión que se producen y la duración de la estancia hospitalaria.

La implantación de la guía Valoración y manejo de las lesiones por presión para equipos interprofesionales en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves ha supuesto un incremento de la actividad formativa de los profesionales de Enfermería para la actualización de conocimientos en metodología de implantación de evidencia y en el manejo de LPP. El proceso de cuidados de un paciente con LPP se ha realizado conforme a las recomendaciones seleccionadas de la guía, hecho que garantiza que se están aplicando unos cuidados seguros y de calidad, aunque se debe continuar trabajando para conseguir implantar el resto de las recomendaciones de buenas prácticas pendientes. Las cifras de LPPN de este centro están por debajo de las reportadas en otros estudios, y aunque no se haya monitorizado ninguna variable que lo evalúe de forma directa, puede interpretarse como que se está consiguiendo una disminución de pacientes que tienen LPP, lo que es coherente con el hecho de trabajar esta institución con un programa de implantación de guías de práctica clínica, como es el Programa CCEC®, cuyo objetivo es la reducción de la variabilidad de la práctica clínica.

Este estudio se suma a lo aportado por otros trabajos que indagan sobre el impacto de los programas de implantación de evidencia en el ámbito de los cuidados de Enfermería, para la formulación de políticas de seguridad clínica y de calidad asistencial en las organizaciones sanitarias; y se requiere continuar investigando sobre cómo de sostenibles son este tipo de programas dentro de las organizaciones.

Agradecimientos

El presente trabajo ha sido realizado utilizando la metodología del “Programa de implantación de guías de buenas prácticas en Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados”®. Los autores expresan su agradecimiento al Grupo de Trabajo del “Programa de implantación de buenas prácticas en Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados”.

Los resultados preliminares de este estudio han sido enviados como resumen a la VIII Jornada CECBE 2022.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

El Programa de implantación de guías de buenas prácticas en Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados® está parcialmente financiado por el Centro Español para los Cuidados de Salud basados en la Evidencia: un Centro de Excelencia del Instituto Joanna Briggs.