Introducción

Los medicamentos están constituidos por dos tipos de sustancias: los principios activos, que son las sustancias responsables de prevenir, tratar o curar una enfermedad, y los excipientes, que son sustancias que se mezclan con estos principios activos y pueden llegar a constituir el 90% de la composición total del medicamento (1). Un excipiente es un aditivo que se añade al principio activo para darle forma, conservarlo, facilitar su ingesta o regular su actividad en el organismo. Estos se utilizan para conseguir la forma farmacéutica deseada en cada caso y facilitan la preparación, conservación y administración de los medicamentos (2). Por lo general, los excipientes se consideran sustancias inertes, no tóxicas, es decir, que carecen de efecto farmacológico. Sin embargo, existen excipientes que sí tienen un efecto o una acción reconocida en determinadas circunstancias: alergias, intolerancias, reacciones cutáneas (3). Una solución tampón, amortiguadora o reguladora es aquella que se compone por una mezcla de un ácido débil con su base conjugada. Su principal característica es que mantiene estable el pH de una disolución frente a la adición de una cantidad de ácido o base fuerte (4). Un excipiente es el ácido acético también conocido como metilcarboxílico o etanoico y es una sustancia orgánica, agria y corrosiva en su forma pura (5).

El dolor posquirúrgico es uno de los problemas a tratar después de cualquier cirugía y tiene una gran repercusión en la recuperación del paciente. Es un tipo de dolor agudo producido por el acto quirúrgico, que en muchas ocasiones produce ansiedad y angustia y puede condicionar el comportamiento del paciente (6). El profesional de Enfermería como parte del equipo multidisciplinar que atiende al paciente posoperado debe ser parte activa del proceso de valoración y control del dolor posoperatorio, ya que es conocedor de los efectos secundarios de la medicación que habitualmente se administra (6).

En el mercado actualmente existen varios tipos de paracetamol. Lo que les diferencia, unos de otros, es la composición y el precio. Es decir, todos tienen el mismo principio activo, pero no tienen los mismos excipientes, por lo que implica que pueden tener distintos efectos secundarios a la hora de administrarlos (7). El paracetamol es un fármaco que se emplea para el control del dolor posoperatorio (8). El ácido acético se utiliza como excipiente en la formulación del paracetamol endovenoso. Según la ficha técnica indica que debe administrarse con un tiempo no inferior a 15 minutos. Es importante respetar esta pauta para evitar reacciones locales, especialmente dolor en la zona donde se administra (9).

Se planteó la hipótesis de que el paracetamol con ácido acético producía más dolor local a la infusión que el paracetamol sin ácido acético. El objetivo de la presente investigación fue evaluar la presencia de dolor local durante la administración endovenosa de paracetamol con ácido acético respecto a la administración de paracetamol sin ácido acético en los pacientes intervenidos en el bloque quirúrgico.

Método

Se diseñó un ensayo clínico controlado aleatorizado doble ciego en la Fundació Salut Empordà (Girona, España), de agosto a noviembre de 2020. Se incluyeron pacientes intervenidos en el bloque quirúrgico de cirugía mayor ambulatoria, con o sin ingreso en planta, que requirieron la administración de paracetamol endovenoso. Los criterios de inclusión fueron: ser mayor de edad con un buen estado de consciencia y orientación, haber sido intervenido bajo anestesia (intradural, bloqueo extremidades superiores o bien bloqueo extremidades inferiores) y consentir la participación en el estudio. Se excluyeron aquellas personas que presentaban alguna dificultad idiomática o alergia conocida al paracetamol.

Se calculó un tamaño muestral aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta inferior al 0,2 en un contraste bilateral. Se precisaron 60 sujetos en un primer grupo (paracetamol con ácido acético) y 60 en el segundo (paracetamol sin ácido acético) para detectar una diferencia igual o superior a 2 puntos en una escala numérica verbal de dolor de 10 puntos (siendo 0= sin dolor y 10= peor dolor imaginable). Se asumió que la desviación estándar común era de 3,7. Se estimó una tasa de pérdidas de seguimiento del 10%.

La variable de resultado principal fue la presencia de dolor durante la administración de paracetamol endovenoso, valorada con la Escala Numérica Verbal (ENV), que el paciente podía puntuar en un rango de 0 a 10, siendo 0 “sin dolor” y 10 “el peor dolor imaginable”. Asimismo, se recogieron las siguientes variables: edad (en años), sexo (hombre/mujer), calibre del catéter (24, 22, 20, 18, 16 G), lugar de colocación del catéter (dorso de la mano, muñeca, antebrazo, flexura, otros, tiempo de administración del paracetamol (en minutos), si se administró alguna medicación antes (sí/no), qué medicación (suero/especificar medicación), cómo se administró (bolus/perfusión) y el tiempo de administración (segundos, minutos, horas), presencia de dolor en la administración de paracetamol (sí/no), cuándo presentaba dolor (inmediatamente al inicio de la perfusión, durante la perfusión, terminada la perfusión).

Todos los pacientes candidatos al estudio que llegaron al bloque quirúrgico habían sido informados del objetivo de la investigación y habían firmado el consentimiento para participar. A todos se les canalizó un catéter venoso periférico nuevo antes de la cirugía. Los pacientes intervenidos de cirugía mayor ambulatoria que cumplían criterios de inclusión recibían el paracetamol endovenoso según una tabla de números aleatorios, de forma que podían recibir el preparado 1 o el 2. Cada día el Servicio de Farmacia dispensaba los dos tipos de paracetamol (con ácido acético y sin él) tapados y numerados (1 o 2) y se almacenaban en el despacho del jefe de Enfermería, ya que no precisaban conservación en nevera. La captación, el reclutamiento y la administración del tratamiento lo llevaban a cabo las enfermeras del bloque quirúrgico responsables del estudio. Ni los profesionales ni los pacientes conocían el contenido de las jeringas preparadas de paracetamol endovenoso, que podían contener o no el ácido acético.

Antes de administrar el paracetamol se comprobaba la permeabilidad del catéter y posteriormente se controlaba la pauta de infusión a una velocidad de 300 ml/h a través de un regulador de flujo, lo que equivalía a un tiempo de administración de 20 minutos en todos los casos. Las enfermeras responsables del estudio siempre eran las mismas, las cuales permanecían al lado del paciente desde el inicio hasta el final de la infusión del paracetamol para poder realizar la valoración en el caso que apareciera dolor y rellenar el registro correspondiente. Solo se administró una dosis de paracetamol por paciente incluido en el estudio, ya que estos tenían permanencias cortas en la zona de reanimación posquirúrgica hasta su ingreso en planta o alta del hospital. Los fármacos administrados junto con el paracetamol no eran irritantes, hiperosmolares ni con pH elevado.

Todos los datos se recogían en el momento de la inclusión del paciente en el estudio, excepto la presencia y valoración del dolor, que se anotaba en el inicio de la administración del paracetamol endovenoso, durante la infusión o al finalizar la misma. Los datos se recogieron en una hoja de Microsoft Open Office Cálculo® y se analizaron con el software informático R. En el análisis univariado se utilizó la media y la desviación estándar, o bien la mediana y el rango intercuartil para las variables cuantitativas y el porcentaje para las variables categóricas. Se definieron dos grupos para el análisis bivariado en función del tipo de paracetamol recibido (con ácido acético y sin ácido acético). En el análisis bivariado se llevó a cabo la T de Student y el test de Chi cuadrado en las variables que cumplieron los criterios de normalidad. En las que no cumplieron los criterios de normalidad se utilizaron las pruebas no paramétricas U de Mann-Whitney y test de Fisher. Se realizó un modelo de regresión lineal múltiple para evaluar los factores que influyeron en el dolor. Se consideró como nivel de significación estadística un valor de p< 0,05.

Este estudio respetó la Declaración de Helsinki y de la Asociación Médica Mundial para la Investigación en seres humanos. El estudio cumplió con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, así como el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de los datos personales y a la libre circulación de estos datos, y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE (Reglamento General de Protección de Datos). El proyecto fue aprobado por la Comisión de Investigación de la Fundació Salut Empordà, por el CEIm de referencia (código 16/2019, Nº EudraCT 2020-000552-35 en fecha 18 de junio de 2020) y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Referencia: MUH/CLIN/EC, Nº EudraCT 2020-000583-29). Los datos de los pacientes se anonimizaron para su análisis.

Resultados

Se presentó el estudio a 125 pacientes, de los cuales cinco no quisieron participar. Se reclutaron un total de 120 sujetos, 60 recibieron paracetamol con ácido acético y 60 sin ácido acético. En todos los pacientes el paracetamol se administró en un tiempo de 20 minutos a una velocidad de 300 ml/h a través de un regulador de flujo, junto con una infusión de Ringer lactato.

Las características de los pacientes del estudio de los dos grupos de asignación fueron homogéneas y comparables (Tabla 1). Con relación a toda la muestra (n= 120), la media de edad de las personas a las que se administró paracetamol fue de 56,6 años (DE= 15,6). El 56,7% (n= 68) fue hombre. El 19,2% de los participantes (n= 23) presentaba alguna alergia conocida y el 0,8% alguna intolerancia (n= 1), ninguna de ellas al paracetamol ni a sus componentes, estas dos categorías se sumaron para el análisis posterior. El calibre del catéter más utilizado fue el 20 G, representando un 76,7% del total de casos (n= 92). La localización más frecuente de la vía periférica fue el dorso de la mano, en un 84,17% (n= 101). En cuanto al estado de la vena, en el 100% de la muestra la vía periférica estaba en perfecto estado y no presentaba indicios de flebitis. Se administraron de media 2,98 (DE= 1,92) fármacos por paciente; el grupo de fármacos más administrado fueron los sedantes en un 86,7% (n= 104) de los casos, seguido de los analgésicos en un 54,2% (n= 65) y de los antibióticos en un 49,2% (n= 59). La forma de administración más habitual de los fármacos fue de bolo y perfusión, combinadas en un 60% de los casos (n= 72). La mayoría de los fármacos se administraron en un tiempo superior a 1 minuto (n= 83; 69,7%).

Presentaron dolor con la infusión de paracetamol el 48,35% (n= 20) de los sujetos del grupo del paracetamol con ácido acético, mientras que ninguno de los sujetos del grupo de paracetamol sin ácido acético presentó dolor; las diferencias fueron estadísticamente significativas (p< 0,001) (Tabla 2). Los pacientes que presentaron dolor, lo hicieron mayoritariamente durante la infusión del paracetamol (31,7%; n= 19); sin embargo, no fue necesario interrumpir la infusión del tratamiento, ya que fue un dolor tolerable que desapareció al finalizar la perfusión. La media de dolor en los pacientes que recibieron paracetamol con ácido acético fue de 2,65 (DE= 3,05) en una escala de 0 a 10. Se observaron diferencias estadísticamente significativas (p< 0,001) en las tres variables recogidas sobre dolor relacionadas con la infusión del paracetamol.

Se realizó un modelo de regresión lineal múltiple para analizar los factores que influyeron en el dolor relacionado con la infusión de paracetamol (Tabla 3), observándose que el tipo de paracetamol fue un factor que influyó en el dolor (p< 0,001), así como el sexo femenino (p< 0,001) y la administración de sedantes (p= 0,012), aunque este último factor debe considerarse con limitaciones debido al bajo número de pacientes a los que no se administraron sedantes (n= 16).

Discusión y conclusiones

La muestra del presente estudio (N= 120) fue similar a la de otros trabajos en los que se comparaba la administración de fármacos en dos grupos aleatorizados (10,11). En cambio, en otra investigación en la que se comparaba la efectividad del tramadol/dexketoprofeno con tramadol/paracetamol para el dolor de una cirugía dental, el tamaño de la muestra fue superior a este estudio (12). La media de edad en esta investigación fue de 56,6 años, semejante a otro estudio con una muestra similar donde comparaban la seguridad y eficacia de dos anticoagulantes en pacientes con trombosis venosa cerebral donde la edad media fue de 45,2 años (13). En cambio, en otro trabajo sobre la analgesia después de una cirugía cardiaca, la media de edad fue de 65,5 años (14).

El tamaño del catéter más utilizado en los pacientes fue del calibre 20. En un estudio donde se comparaba el uso, la duración y las complicaciones de los catéteres, también se observó que el catéter más empleado fue el de calibre 20 (15). Respecto a la presencia de dolor en relación al tipo de catéter, el diámetro del mismo no se relacionó con el dolor; en cambio, la colocación en la flexura sí, siendo los pacientes que tenían el catéter en la flexura los que refirieron menos dolor. En la misma línea, en un estudio que comparaba el dolor a la infusión en función del sitio de colocación del catéter, también hallaron que los pacientes en los que tenían el catéter en la fosa antecubital presentaban menos dolor que los que lo tenían en el dorso de la mano (16). En cambio, en un trabajo realizado a pacientes quirúrgicos se observó que el tamaño del catéter o su tipología no variaba en el dolor percibido por los mismos (17). En esta investigación, todos los pacientes llevaban una infusión endovenosa de Ringer lactato, igual que en un estudio en el que se analizaba la presencia de dolor a la infusión de propofol en niños sometidos a una sedación por gastroscopia (11). Las soluciones balanceadas como Ringer lactato y plasmalyte son las más recomendadas para el mantenimiento o la reposición de fluidos en los pacientes quirúrgicos y para la reanimación del paciente crítico (18-20).

En cuanto a la presencia de dolor relacionada con la infusión del paracetamol, ningún paciente tuvo dolor cuando se les administró el fármaco sin ácido acético; sin embargo, casi la mitad de los que recibieron paracetamol con ácido acético presentaron dolor. Además, la diferencia entre las puntuaciones fue clínicamente relevante ya que existía una diferencia superior a 2 puntos en lo que respecta a la valoración del dolor entre los pacientes que recibieron paracetamol con ácido acético respecto a los que lo recibieron sin ácido acético. En el estudio de Barbi et al. (11), en el que comparaban el dolor a la infusión de propofol, los resultados fueron similares a los del presente trabajo. Para valorar el dolor se utilizó la ENV, con una puntuación media de 1,33 puntos en toda la población del estudio, siendo los pacientes del grupo con ácido acético los que tuvieron más dolor. En un trabajo en el emplearon la misma escala de medida para comparar la efectividad de la analgesia controlada por el paciente en el dolor agudo y crónico después de una cirugía cardiaca, obtuvieron una puntuación mediana inferior a 3 (14). El tiempo de infusión fue igual en todos los pacientes de la muestra, en cambio, en un estudio que comparaba la eficacia y seguridad del ibuprofeno endovenoso reduciendo el tiempo de infusión, observaron que el 15% de los pacientes refirió dolor en el lugar de infusión, aunque consideraron que esta administración fue bien tolerada (21).

La presencia de excipientes es necesaria para la formulación de medicamentos; no obstante, no son inactivos y pueden producir alteraciones en el principio activo (22), como se ha observado en este trabajo. Según una guía de práctica clínica de terapia intravenosa, cuánta más diferencia exista entre osmolaridad y pH a la hora de administrar una perfusión endovenosa, más complicaciones pueden provocar, tales como irritación, dolor, flebitis o trombosis, entre otras (23). También es conocido que el pH influye en la actividad y estabilidad de los fármacos. El uso de ácido acético con una base hace que este funcione como solución tampón regulando el pH, por tanto, regulando la actividad y estabilidad de la fórmula, a la vez, el ácido acético contribuye a que el pH se acidifique, pudiendo producir dolor (3). En el modelo de regresión se observó que el tipo de paracetamol fue un factor que influyó en el dolor. En un estudio que compararon el proparacetamol con paracetamol refirieron que el segundo no tenía descrito el dolor a la infusión como un efecto adverso común como sí tienen otros fármacos (24).

En este estudio solamente se ha valorado la presencia de ácido acético como excipiente en la administración del paracetamol endovenoso en un tipo de paciente muy concreto. No se han valorado otros parámetros como el pH o la osmolaridad. Los estudios hallados en la literatura, aunque tienen semejanzas al presente, no contemplan el dolor a la infusión de paracetamol, por lo que para terminar de establecer si el dolor en la administración de los dos tipos de paracetamol endovenosos es producido definitivamente por el ácido acético, haría falta una mayor investigación en esta línea. Por lo que futuros trabajos con medicamentos de uso habitual, deberían incluir el estudio de los excipientes para evitar efectos adversos que provocan malestar.

El seguimiento continuo de los pacientes puede suponer un beneficio a largo plazo en las acciones del día a día. Implementar herramientas y procesos de control en la asistencia sanitaria puede mejorar la calidad de la atención recibida. En el caso concreto de este estudio se ha cambiado la presentación de paracetamol a una que no contiene ácido acético.

En conclusión, en este trabajo se observó que los pacientes del bloque quirúrgico a los que se les administró paracetamol sin ácido acético no presentaron dolor a la infusión, a diferencia de los pacientes del grupo que recibieron paracetamol con ácido acético, entre los cuales refirieron dolor casi la mitad de los mismos.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.