“El conocimiento debe estar a pie de cama” es una de las frases que ha marcado la primera experiencia en práctica avanzada en Enfermería en el Servicio de Salud de les Illes Balears (España). He tenido el privilegio de realizar mi tesis doctoral como parte de este proyecto y, a través de este editorial, se me ofrece la oportunidad de compartir algunas de las conclusiones que surgieron de la misma. La investigación tuvo por objetivo mejorar la aplicación de la Práctica Basada en la Evidencia (PBE) de las enfermeras clínicas que trabajaban en unidades de hospitalización, incorporando la figura de la Enfermera de Práctica Avanzada (EPA) como elemento facilitador. En este artículo, quiero centrarme en la utilidad de potenciar las competencias de enfermeras expertas para mejorar aquellos indicadores clínicos de salud que dependen directamente del cuidado enfermero.

Mi interés por la aplicación de la PBE en el trabajo de las enfermeras surge de mi asombro ante la persistente falta de implementación en la práctica clínica de las mismas, a pesar de su probado valor. Las barreras que se encuentran las enfermeras para llevarla a cabo se mantienen desde hace décadas (1). Especialmente en las unidades de hospitalización, el elevado número de enfermeros implicados en el proceso de toma de decisiones sobre el cuidado del paciente, así como la alta rotación de profesionales, constituyen algunas de las barreras para la aplicación de la PBE. Además, continúa existiendo una importante variabilidad en la práctica clínica que, paradójicamente, aumenta con la aparición de nueva evidencia. Por consiguiente, transformar la PBE en un auténtico paradigma en las unidades de hospitalización es un reto que debe perseguirse.

Paralelamente a esta realidad, parece más que probado que las enfermeras están cada vez más capacitadas para proporcionar cuidados basados en la evidencia, lo que les permite adaptarse a una población envejecida y con un incremento de patologías crónicas. Por otro lado, la investigación enfermera ha mejorado en cantidad, calidad y reconocimiento. De esta forma, las enfermeras están presentes en variedad de ámbitos sociales, liderando proyectos de innovación y desarrollo en salud, cada vez con un mayor nivel competencial. Esta evolución ha dado lugar a la aparición de figuras con competencias expandidas, como la EPA, que trascienden el rol de la enfermera generalista. Numerosos estudios respaldan la incorporación de las EPA al sistema sanitario poniendo de manifiesto su contribución a la mejora de la atención al paciente (2). No obstante, su implementación y aceptación aún suscitan controversias debido a las diferentes funciones que desempeñan, según el contexto de práctica, lo que dificulta la comprensión de su aportación específica.

A pesar de todos estos indudables avances de las enfermeras, el sistema sanitario las relega a roles mayormente asistenciales, sin reconocer ni incentivar a aquellas que se esfuerzan por mantener actualizados sus conocimientos ni potenciar su valiosa contribución. Igualmente, las enfermeras continúan formándose de manera autónoma y en su tiempo libre, la asistencia a congresos solo es financiada (y no suele ser fácil conseguirla) si se presenta alguna comunicación, realizada normalmente fuera del horario laboral. Esta falta de estímulo por parte del sistema puede llevar a las enfermeras a reducir su participación en actividades científicas o formativas, adicionales a su práctica habitual, para centrarse en ofrecer unos cuidados basados en su experiencia previa.

Por otro lado, para considerar que una enfermera trabaje en función del constructo de la PBE debe seguir necesariamente una serie de pasos: reflexionar sobre la práctica clínica, cultivar un espíritu de investigación, elaborar una pregunta clínica estructurada, buscar y recopilar la mejor evidencia, valorarla críticamente, integrarla con la experiencia clínica, las preferencias y los valores del paciente, evaluar los resultados de la decisión o el cambio de práctica y, finalmente, difundir los resultados. En el contexto planteado en el párrafo anterior no solo es difícil, sino poco realista exigir a todas las enfermeras que tengan las actitudes, las habilidades y los conocimientos para llevar a cabo cada uno de esos pasos. Por este motivo, una opción coherente y efectiva para la aplicación de la PBE es utilizar un enfoque basado en equipos (3). Y para ello, resulta favorable contar con figuras que impulsen la aplicación de PBE como parte de los equipos de hospitalización y la EPA dispone de las competencias necesarias para ello.
En el momento de la realización de la investigación, en Baleares no se disponía de enfermeras de práctica avanzada reconocidas, lo que provocó la búsqueda de enfermeras que desarrollasen dicho rol. En concreto, se seleccionaron a aquellas enfermeras expertas en el cuidado de los pacientes ingresados en las unidades de hospitalización que participaron en el estudio, que tuviesen una formación de nivel máster o doctorado, y que fuesen reconocidas por su equipo como líderes informales (4). A estas enfermeras se les ofreció formación, seguimiento y mentoría de manera que, al finalizar la investigación y en tan solo un año, alcanzaron un nivel competencial en práctica avanzada que podía equipararse al de EPA ya reconocidas en otros contextos. Entre sus funciones se encontraba la implementación de dos guías de práctica clínica sobre cuidado y tratamiento de úlceras por presión y cuidado de accesos vasculares.

Para evaluar el nivel de adherencia del equipo de Enfermería a las recomendaciones basadas en la evidencia se midieron, antes y después de la incorporación de las EPA, indicadores de proceso y resultado sobre los pacientes, entre otras variables (5). El uso de diferentes estrategias de implementación de la PBE, como la retroalimentación basada en la recogida, el análisis y la interpretación de indicadores, tuvo un impacto significativo al mejorar aspectos tan importantes como la tasa de eventos adversos relacionados con el catéter vascular o la prevalencia de úlceras por presión, indicadores directamente asociados a las tasas de morbimortalidad hospitalarias (6).

La medición de indicadores clínicos es esencial para una gestión hospitalaria adecuada, ya que proporcionan una visión panorámica de la atención que reciben los pacientes y permite identificar áreas de mejora, la necesidad de implementación de nuevos protocolos y asegurar la excelencia en los cuidados ofrecidos. Tradicionalmente, estos indicadores han interesado únicamente a los profesionales con cargos de gestión; sin embargo, estas enfermeras expertas consiguieron que también fuesen útiles para las enfermeras clínicas.

En este sentido, las EPA en unidades de hospitalización desarrollaron un papel clave. Se convirtieron en auténticas líderes, consiguiendo mejorar las dinámicas de equipo, normalizando la autoevaluación como mecanismo de retroalimentación y de mejora continua, favoreciendo el pensamiento crítico entre las enfermeras clínicas. De esta forma, la consecución de una auténtica PBE se estableció en equipo, implicando a todos los profesionales en aquellas fases del proceso donde pudiesen colaborar y potenciando la adquisición de habilidades individuales.

El desafío que aceptaron las enfermeras que desarrollaron el rol de EPA en nuestro estudio (5,6), así como los resultados que obtuvieron, es una muestra del potencial que tienen las enfermeras cuando están formadas, motivadas y respaldadas por su organización. Potenciar las competencias de las profesionales de Enfermería está relacionado con mejoras sustanciales en el estado de salud poblacional, por lo que resulta imperativo fomentar la progresión de la práctica avanzada en el contexto español.