Introducción

La depresión, según Davis et al. (1), es el más frecuente de todos los trastornos psiquiátricos y la repercusión social que tiene viene determinada por su alta prevalencia y las importantes consecuencias tanto en el ámbito familiar como laboral. Como se observa en Sokero et al. (2), el suicidio se presenta en un 3%-4% de las depresiones mayores. En los resultados del trabajo de Moussavi et al. (3) se indica que es uno de los trastornos psicológicos más prevalentes y uno de los más incapacitantes, constituyendo un importante problema de salud pública. Existen diversos factores sociodemográficos que se asocian con una mayor prevalencia de la depresión, como reflejan Gabilondo et al. (4) y Kessler et al. (5), y son ser mujer, estar casado previamente o nunca, edades medias, desempleo o incapacidad laboral, menor nivel de educación y bajo nivel económico. La prevalencia de la depresión se sitúa entre el 5% y el 9% para las mujeres y el 2% y el 3% para los hombres. En el trabajo de Hardeveld et al. (6) se constata que es muy importante su detección y tratamiento para evitar que la depresión se cronifique.

En los últimos años se han desarrollado numerosos cuestionarios y escalas de detección de la depresión, que ayudan a determinar el diagnóstico clínico. La American Psychiatric Association, con el DSM-IV (7), y la Organización Mundial de la Salud, con CIE-10 (8), han diseñado estos instrumentos con la finalidad de asignar valores numéricos a la sintomatología clínica estableciendo así unos criterios diagnósticos más operativos. Las escalas autoadministradas son las más utilizadas en la práctica clínica para determinar la incidencia y severidad de los síntomas. Las más habituales son la General Health Questionnaire de Lobo et al. (9), el Inventario para la depresión de Beck, de Vázquez et al. (10) y la Escala para la Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos de Soler et al. (11). Las escalas heteroadministradas se han propuesto para evaluar la sintomatología depresiva, las más empleadas son la Escala de Hamilton (12) y la Escala para la depresión de Montgomery y Äsberg (13). Algunos autores, como Bock et al. (14), han analizado los valores iniciales altos de ansiedad o depresión como factores asociados al curso de cronicidad de la enfermedad. Otros, como Campayo et al. (15), han valorado los ítems de diferentes herramientas como predictivos de remisión y de respuesta al tratamiento, concluyendo que el pesimismo y la pérdida de energía eran los ítems más altamente predictivos en el cuestionario Beck-II (16), mientras que autores como Trujols et al. (17) identificaron la tristeza, la autoimagen negativa, el enlentecimiento, la disminución de energía y la inquietud como predictivos de remisión con el uso del cuestionario de sintomatología depresiva. Todavía no existe consenso sobre cuál es la mejor forma de medir la remisión.

En población clínica, las intervenciones basadas en la atención al momento presente han mostrado efectos beneficiosos en la prevención de recaídas y en la disminución de sintomatología residual en depresión mayor, como se recoge en el trabajo de Davis et al. (1). El decentering enseña a observar los pensamientos como pensamientos y no como hechos, a identificarlos como productos de la mente y no como realidades, tomándolos así de una forma más desapegada. En los trabajos de Kocovski et al. (18) y Fresco et al. (19), la capacidad de decentering se asocia a la reducción de la ansiedad, de la sintomatología depresiva y al incremento del afecto positivo. Para estudiar el papel del descentramiento en la predicción de respuesta precoz se ha utilizado el Experiences Questionnaire, de Soler et al. (20), un marcador de psicopatología, informativo, relacionado con la patología, así como con el bienestar y la salud.

La escala CUDOS (Clinically Useful Depression Outcome Scale), en su versión española de Trujols et al. (21), es una escala validada, breve, rápida y fácil de puntuar para los profesionales con muy buenas propiedades psicométricas. Es la única escala autoadministrada de depresión que evalúa, además de los síntomas depresivos como en la escala original, la afectación o deterioro psicosocial y la calidad de vida. Presenta una excelente consistencia interna (coeficiente alfa de Cronbach= 0,931) y una excelente fiabilidad test-retest (CCI= 0,840).

El objetivo del estudio fue analizar la utilidad en la práctica clínica de la CUDOS para valorar la sintomatología depresiva e identificar síntomas de remisión precoz, lo que permitirá decidir las líneas de tratamiento más adecuadas para cada paciente y reducir el tiempo de ingreso hospitalario y los costes indirectos. Las características de la versión española de la CUDOS la convierten en un prometedor instrumento para su uso en la práctica clínica habitual y en un nuevo gold estándar para detectar las áreas afectadas por la depresión junto a la evaluación clínica.

Método

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo multicéntrico, en dos unidades de hospitalización de agudos de Psiquiatría, el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona, España) y el Hospital Clínico San Carlos (Madrid, España) desde enero de 2016 a diciembre de 2018.

Criterios de inclusión: edad mayor de 18 años y diagnóstico clínico de “trastorno del estado de ánimo”, según criterios DSM-IV, en los que uno de los síntomas cardinales fuera el estado de ánimo depresivo, la pérdida de interés o la capacidad para el placer. Criterios de exclusión: diagnóstico clínico de trastorno psicótico, déficit cognitivo y postración.

De acuerdo con Nunnally et al. (22), el tamaño de la muestra se consideró adecuado al disponer de entre 5-10 individuos por ítem de la escala. El tamaño de la muestra estudiada fue de 175 pacientes, 117 del área de la ciudad de Barcelona y 58 de Madrid.

El psiquiatra llevaba a cabo una entrevista clínica no estructurada orientada a observar qué pacientes cumplían los criterios de inclusión de depresión. Una vez que ingresaban en sala de agudos (“día 0”), con el diagnóstico psiquiátrico desde urgencias de Psiquiatría, la investigadora principal reclutaba a los pacientes. Para ello comprobaba si cumplían con los criterios de inclusión, les informaba del estudio y les pedía el consentimiento informado para participar. La investigadora principal rellenó el cuaderno de recogida de datos que se diseñó para su recogida (primer día de ingreso) y, además, entregó el cuestionario CUDOS (21) y el EQ-Decentering (18), que eran autoadministrados.

Posteriormente se entregaban los cuestionarios CUDOS y EQ-Decentering los días 2 (2º día de ingreso), 4 (4º día de ingreso), 7 (7º día de ingreso), 15 (15º día de ingreso) de ingreso y el día del alta. En el cuaderno de recogida de datos se registraron la edad, el sexo, el nivel de educación, la situación laboral, el estado civil, el diagnóstico clínico y las comorbilidades.

Los instrumentos que se utilizaron fueron:

• La versión española de la Clinically Useful Depression Outcome Scale (CUDOS) de Trujols et al. (21), instrumento de cribado y sensible al cambio de los síntomas depresivos. Su validación en español ha demostrado tener buenas propiedades psicométricas y de forma específica una consistencia interna del 0,93. La escala valora síntomas de diferentes áreas: física, emocional, neuropsicológica, cognitiva y motivacional. Está compuesta por 16 ítems que abarcan los nueve criterios diagnósticos del DSM-IV del trastorno depresivo mayor y dos para la afectación o deterioro social y la calidad de vida. Se puntúa en una escala Likert de 5 puntos, indicando la frecuencia del síntoma durante la semana anterior incluyendo el día actual: 0= no es cierto [0 días]; 1= rara vez cierto [1 a 2 días]; 2= a veces cierto [3 a 4 días]; 3= a menudo cierto [5 a 6 días]; 4= casi siempre cierto [cada día]. Se entenderá mejora o remisión cuando puntúe < 20 en una administración y en la anterior hayan puntuado > 20.
• El cuestionario EQ-Decentering en su versión española (18), una escala compuesta por 11 ítems, tipo Likert de 1 a 5 (siendo 1= nunca es cierto y 5= siempre es cierto) que mide la capacidad metacognitiva de descentramiento. Cuanto mayor es la puntuación, mayor es el “descentramiento” y, por tanto, mayor la capacidad de observar los pensamientos como productos de la mente, de manera desapegada, demostrando menor presencia de sintomatología depresiva. Se usó como marcador de psicopatología y transdiagnóstico.

Inicialmente se procedió a la descripción de los datos sociodemográficos y clínicos. Se consideró mejoría (remisión) en la escala CUDOS una puntuación < 20, y solo cuando los pacientes pasaban de estar con una puntuación en la escala CUDOS > 20 a una puntuación < 20. Es decir, considerando “0” si la puntuación era mayor de 20 y “1” si era igual o menor de 20, se escogieron quienes pasaban de “0” a “1” (no de “0” a “0” o de “1” a “0”). Posteriormente se hizo lo mismo, valorando la mejoría entre administraciones, entendiéndose como mejora o remisión cuando puntuaban en la CUDOS < 20 en una administración y en la anterior habían puntuado > 20. Con el coeficiente de correlación de Spearman se identificaron los ítems que correlacionaban significativamente con pronta mejoría en los diferentes momentos de medición (días 2, 4, 7, 15 de ingreso y al alta), tanto en la CUDOS como en la EQ-Decentering. A continuación se efectuó una regresión logística múltiple para analizar qué ítems eran los que correlacionaban más significativamente con remisión. Se seleccionaron los pacientes que entre la visita 3 y 4 (correspondiente al 4º y 7º día de ingreso) mejoraron (n= 39) por ser donde había un mayor número.

Para analizar los factores de riesgo sociodemográficos y clínicos que se asociaban a remisión se realizaron test de contraste de hipótesis acorde a la naturaleza y distribución de las variables (Chi Cuadrado, test exacto de Fisher, t de Student). Con las variables que resultaron clínicamente significativas se llevó a cabo un análisis de regresión múltiple. Por último, se calculó el Área Bajo la curva ROC para conocer el rendimiento global de la escala CUDOS. El análisis estadístico se hizo con el programa SPSS (versión 23.0). Se fijó la probabilidad de cometer un error de tipo I en un 5% (α= 0,05) con una aproximación bilateral.

El Comité Ético del hospital aprobó el protocolo del estudio con el código IIBSP-CUD-2015-74, la información que se daba al sujeto y el modelo de consentimiento informado que se utilizó.

Resultados

El número de participantes en el estudio fue de 175 pacientes, con una media de edad de 56,7 años (desviación estándar: 14,91; mínimo: 18; máximo: 94). La mayor parte de la muestra eran mujeres (70,3%), la edad media era de 56,7 (DE: 14,91), con un valor mínimo de 18 y un máximo de 94 años, el 56% eran personas casadas, con niveles educativos mayoritariamente primarios y secundarios. En cuanto al diagnóstico principal, casi el 60% de la muestra padecía un trastorno depresivo mayor de acuerdo con el DSM-IV y todos los pacientes se hallaban en ingreso hospitalario (Tabla 1).

La puntuación media inicial de la CUDOS fue 44,5. El 56,3% presentaba una patología comórbida. En el análisis de frecuencias de la mejoría entre la administración 2-3 (2º y 4º día de ingreso) se observó remisión en ocho pacientes (4,6%). Sin embargo, entre la administración 3-4 (4º y 7º día de ingreso) se produjo remisión en 39 pacientes (22,2%) (se tomaron estos para identificar la remisión precoz).

Los ítems de la CUDOS que se correlacionaron significativamente con la mejoría fueron el número 7 “me sentí muy inquieto, resultándome difícil permanecer quieto sentado” (p= 0,004), el 11 “pensé que era un fracasado” (p= 0,000), el 14 “deseé estar muerto” (p= 0,000), el 15 “pensé en matarme” (p= 0,002) y el 16 “pensé en un futuro sin esperanza” (p= 0,000).

Los ítems de la EQ-Decentering que se correlacionaron significativamente con la mejoría fueron el 1 “soy más capaz de aceptarme a mí mismo como soy” (p= 0,000), el 4 “puedo separar mis pensamientos y sentimientos de mí mismo” (p= 0,000), el 5 “puedo tomarme tiempo para responder a las dificultades” (p= 0,003), el 6 “me puedo tratar de forma amable” (p= 0,005), el 9 “veo que, en realidad, no soy mis pensamientos” (p= 0,004) y el 11 “soy consciente de sentir mi cuerpo como un todo” (p= 0,003).

Con el ajuste de Bonferroni se seleccionaron los ítems más significativos (p< 0,001) que fueron en la CUDOS el 11 (“pensé que era un fracasado”), el 14 (“deseé estar muerto”) y el 16 (“pensé en un futuro sin esperanza”) y en la EQ-Decentering, el 1 (“soy más capaz de aceptarme a mí mismo como soy”) y el 4 (“puedo separar mis pensamientos y sentimientos de mí mismo”).

Posteriormente se realizó un análisis de regresión logística entre estos cinco ítems, para ver cuáles eran mejores predictores de remisión temprana, identificándose en el 4º día de ingreso el ítem 16 (“pensé en un futuro sin esperanza”) de la escala CUDOS y el 4 (“puedo separar mis pensamientos y sentimientos de mí mismo”) de la EQ-Decentering (Tabla 2).
El análisis de la curva ROC arrojó un área bajo la curva de ROC de 0,84 (Figura 1), reflejando que cuando determinados ítems de las escalas CUDOS y EQ-Decentering cambian, en el 4º día de ingreso, el paciente mejorará. En cuanto a la EQ-Decentering, las personas que empiezan a aceptar su sufrimiento mejorarán antes.

Discusión y conclusiones

Originariamente se quería identificar síntomas de respuesta precoz en cualquiera de los trastornos del ánimo, pero los tamaños de las muestras fueron demasiado pequeños para hacer este análisis, por lo que se optó por un análisis global para trastornos afectivos. La CUDOS se ha demostrado como una herramienta útil en la práctica clínica para valorar la sintomatología depresiva e identificar síntomas de remisión precoz, lo que permite decidir las líneas de tratamiento más adecuadas para cada paciente y reducir el tiempo de ingreso hospitalario y los costes indirectos.

Se han identificado algunos ítems de la escala CUDOS que permiten predecir quien mejorará en la próxima visita. De todas las áreas que valora la escala, los ítems que correlacionaban significativamente con remisión precoz eran síntomas cognitivos, relacionables con lo que se conoce como tríada de Beck, puesto que tiene que ver con pesimismo sobre mí, sobre el futuro y el mundo.

Investigadores como Campayo et al. (15) y Novick et al. (23) han analizado los ítems de diferentes herramientas como predictivos de remisión y de respuesta al tratamiento, concluyendo también que el pesimismo y la pérdida de energía eran los ítems más altamente predictivos en pacientes diagnosticados de trastorno de depresión mayor con el cuestionario Beck (16) y la tristeza, la autoimagen negativa, el enlentecimiento, la disminución de energía y la inquietud con el uso de la QUIDS-SR 16 (24).

Se puede hablar de la cognición desde el “contenido” y la “forma”. Así podría decirse que la tríada en la escala CUDOS es sobre el contenido del pensamiento (¿qué piensa?) y en la EQ-Decentering es sobre la forma (¿cómo lo piensa?).

La cognición es, pues, relevante de cara a la predicción de la mejora tanto en el contenido como en la forma.

Es interesante observar que hay ítems en la escala CUDOS que cambian en sentido inesperado; en sentido negativo: ansiedad y agitación. Probablemente porque cuando el paciente empieza a mejorar se mueve más y la escala lo detecta como índice de agitación y no como actividad motora. Es más sensible al hecho de que se mueva más que de que esté inquieto.

Los síntomas de otras áreas como la emocional (culpa, tristeza), neuropsicológica (concentración, atención, memoria), motora (apetito, sueño, movimiento) y motivacional (actividades, energía) también cambian, pero de forma menor; en menor intensidad que los del área cognitiva.
Los ítems más significativos en la EQ-Decentering también son sobre el pensamiento. Las personas que empiezan a aceptar su sufrimiento y que no se fusionan con sus pensamientos y sentimientos mejorarán antes.

De esto se extrapola la idea de que existe un factor de riesgo en la CUDOS, ítem16 (“pensé en un futuro sin esperanza”) y un factor protector en la EQ-Decentering, ítem 4 (“puedo separar mis pensamientos y sentimientos de mí mismo”).

Con el fin de favorecer los resultados clínicos se hace necesaria la integración en la práctica asistencial de la evaluación y búsqueda no solo de la remisión sintomática, sino también de la recuperación funcional. Se han de desarrollar estrategias enfocadas en los factores comunes de riesgo y protección y asignar prioridad a las intervenciones en salud mental con mayor evidencia.
En líneas futuras de investigación sería interesante identificar síntomas de respuesta precoz en cualquiera de los trastornos del ánimo, y comparar si coinciden en los diferentes diagnósticos de los trastornos del ánimo. Podría ser interesante plantearse si los ítems de predicción de mejora que se obtienen entre las visitas 3ª y 4ª serían los mismos en otros momentos de mejora previos o posteriores.

Este trabajo abre una vía a la terapéutica y no solo a la predicción. En futuras investigaciones sería interesante, en cuanto a la EQ-Decentering, continuar investigando sobre su papel en la predicción de respuesta precoz y ver la relación entre la capacidad del descentramiento y la gravedad o la limitación funcional de los trastornos.

Cabría preguntase: ¿predice mejor el pesimismo que valoramos en la escala CUDOS o bien la aceptación y la capacidad de separarse los propios sentimientos de la EQ-Decentering?

La CUDOS es un instrumento sensible al cambio en periodos breves de tiempo, como puede ser un ingreso en una sala de agudos de Psiquiatría del hospital. Los ítems del área cognitiva son los primeros en modificarse en la mejoría de la depresión, incluso antes de objetivarse en la clínica. Los cambios de defusión se acompañan de cambios en la aceptación. El pesimismo sobre el futuro y la capacidad de defusión sobre el pensamiento y los sentimientos permiten predecir quien mejorará en la siguiente evaluación.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.