Introducción

A lo largo del proceso de atención a la salud de la población, el abordaje mediante acceso venoso ha pasado a ser imprescindible, siendo una de las técnicas más prevalentes en cualquier proceso asistencial. El acceso venoso contempla el uso de dispositivos intravenosos periféricos o centrales, en sus diferentes modalidades y funcionalidades (1-3). A pesar de ser un procedimiento invasivo, se trata de uno de los más empleados por los profesionales, se estima que hasta un 90% de los pacientes en los hospitales son portadores de un acceso venoso. Los diferentes dispositivos de acceso venoso han evolucionado a lo largo del tiempo (4), tanto por el tipo de material como por la técnica de colocación, requiriendo en algunos casos técnicas de imagen ecográficas (5). La evolución de los dispositivos e implementación de guías clínicas han buscado la reducción de las complicaciones más relevantes como la flebitis, la trombosis y la infección, entre otras (6-8). Todas estas complicaciones pueden tener un impacto directo en la comorbilidad de los pacientes, así como en sus estancias hospitalarias y coste sanitario (9,10).

El paciente oncohematológico durante el proceso de atención requerirá de múltiples evaluaciones clínicas, extracciones sanguíneas para el óptimo control de parámetros hematológicos, así como la administración de tratamiento antitumoral (quimioterápico, inmunoterapia u otros), que en ocasiones es altamente irritante por sus características de osmolaridad o pH (11,12). Algunas de las modalidades de administración precisan infusiones continuas domiciliarias, siendo necesario en todos estos casos la instauración de un acceso venoso central, entre otros motivos (13,14). El uso de un dispositivo de acceso venoso central en pacientes oncohematológicos ha evolucionado en el tiempo, y en la actualidad su elección debe tener en cuenta tanto el tipo de fármaco, la duración, la estrategia terapéutica, el estado hemodinámico y el capital venoso del paciente, así como las preferencias de este acerca del mismo; siempre en el marco de garantizar la seguridad del proceso de atención (15). En la actualidad existen diversos dispositivos de acceso vascular, con indicaciones y características bien definidas (16).

Diferentes estudios y guías clínicas indican la importancia de la especialización y capacitación de profesionales expertos en el acceso vascular para reducir el impacto y las complicaciones en la población (17-20). A pesar de ello, a nivel nacional, la especialización y el desarrollo competencial de la enfermera de acceso vascular o infusional en los centros asistenciales es escaso y desigual, puesto que la formación posgraduada de máster es reciente. Por todo ello, el objetivo principal del estudio fue describir la evolución del modelo de atención del acceso vascular liderado por un equipo de terapia infusional enfermero (ETI) y sus resultados en la seguridad vinculados al acceso vascular central de inserción periférica (PICC) en pacientes oncohematológicos. De forma específica se plantearon los siguientes objetivos: identificar el perfil de paciente con indicación de catéter PICC, determinar la incidencia de complicaciones asociadas al acceso PICC, establecer el uso de radiodiagnóstico como método de comprobación de punta de catéter, así como medir la eficiencia o capacidad de atención; todo ello según el modelo de atención y abordaje del acceso vascular.

Método

Se llevó a cabo un estudio observacional analítico de una cohorte retrospectiva formada por 3.423 pacientes oncohematológicos.

La población de estudio fueron los pacientes a los que se les indicó un catéter venoso central de inserción periférica (PICC) en el área ambulatoria del hospital monográfico de cáncer en Cataluña (España), conocido como Instituto Catalán de Oncología (ICO), desde 2012 a 2021, con seguimiento activo por los servicios de oncohematología del hospital. Fueron incluidos los pacientes oncohematológicos mayores de 18 años con indicación y consentimiento informado para la inserción de PICC en ese periodo, con cualquier tipo de tratamiento o indicación de la colocación del PICC. Se excluyeron los pacientes que recibieron atención o cuidado del dispositivo fuera del centro de atención sanitaria, ausencia de seguimiento por ingreso o derivación a otro centro.

Las variables recopiladas fueron modelos de atención (ver los cuatro modelos en Tabla 1), motivo de la indicación del PICC (Quimioterapia irritante/vesicante, Quimioterapia en infusión domiciliaria, dificultad Acceso Vascular -DIVA-, alta reiteración terapéutica), método de comprobación de colocación del catéter (radiodiagnóstico, electro-intracavitario), complicaciones del acceso vascular (flebitis, migración, rotura, trombosis, ausencia de permeabilidad, retirada accidental, sospecha de infección); así como edad, género, patología de base, tipo de PICC, longitud PICC, localización inserción PICC, días permanencia PICC y servicio indicación.

La recogida de datos se realizó retrospectivamente mediante explotación centralizada de datos primarios procedentes del registro de acceso vascular de la historia informatizada (SAP©) y registro clínico del hospital de día oncohematológico (ESPOQ2©). Los datos fueron anonimizados, manteniendo exclusivamente las variables de estudio.

El proyecto fue aprobado por la Dirección del centro de estudio y el Comité de Ética e Investigación de referencia CEIC-IGTP, según la legislación vigente (PI-22-035). Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para la colocación del dispositivo, siendo los datos anonimizados, previa explotación por los sistemas de información referente. Se dio cumplimiento a lo dispuesto en Reglamento General de protección de datos 2016/ 679, relativo a la protección de las personas físicas por lo que se refiere al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de datos; y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales.

Los datos fueron procesados mediante el paquete estadístico IBM SPSS® V.23.0 versión española. Para la descripción de la muestra se han empleado parámetros de centralización y dispersión (media y desviación) y para las variables cualitativas, porcentajes y frecuencias. El estudio de normalidad de la muestra se efectuó mediante Kolmogorov Smirnov test. Para el análisis inferencial, se ha comparado el tipo de modelo asistencial y las variables de estudio mediante el test de Chi cuadrado y Anova (número de dispositivo); el grado de significación se estableció en 5%.

Resultados

Fueron evaluados 3.423 registros de pacientes portadores de PICC con edad media de 61,5±13,5 años, hombres el 58,5% (n= 2.002), con localización del dispositivo en extremidad superior derecha (ESD) el 71,7% (n= 2.447), durante una media de 103,4±86,2 días. El cáncer de pulmón fue el tumor más frecuente con un 14,4% (n= 418) de los casos. La indicación del dispositivo fue en el 74,4% (n= 2.184) prescrita por el servicio de oncología. El motivo principal de indicación del acceso vascular fue, para el 63,1% (n= 1.846), la prescripción de tratamiento con características irritantes o vesicantes. El dispositivo fue retirado en el 78,7% de los pacientes por finalización del tratamiento o éxitus (Tabla 2).

Cuando se analiza el motivo de indicación del dispositivo PICC según el modelo asistencial se observa un incremento progresivo a favor de la indicación secundaria a las características del fármaco (irritante/vesicante) (Tabla 3). Durante 2014-2016 (Modelo B), el 45,8% de las prescripciones de PICC fueron secundarias a la administración de quimioterapia mediante bomba infusora controlada (BIC), frente al 93,7% por tipología de tratamiento irritante/vesicante a partir de 2018 (Modelo D) (p< 0,0001), donde ya se encontraba establecido el modelo de ETI.

La introducción de la técnica ecoguiada (Modelo B) y el incremento de la indicación por características del fármaco provocó un descenso estadísticamente significativo en la presencia de complicaciones como la flebitis mecánica, en 2012 se situaba en el 57,1% y a partir de 2018 pasó al 0,30% (p< 0,0001). En los modelos de implementación de ETI referente (C y D), la complicación más prevalente pasó a ser la relacionada con el uso y mantenimiento del dispositivo: retirada accidental (28,2%) o migración del dispositivo (22,1%) (Tabla 4).
El uso de radiodiagnóstico para comprobación de catéter descendió del 100% en 2012-2016 al 5,8% en 2021 (p< 0,001). La adquisición de nueva tecnología con doble control de punta mediante técnica de rastreo y electro-intracavitario también provocó un descenso en la longitud del dispositivo implementado a lo largo de los años, pasando de 48,3±4,1 cm en 2012 a 38,9±2,8 cm en 2021 (p< 0,001) (Tabla 5).

La especialización del ETI (C y D) incrementó la capacidad de atención de pacientes con necesidad de colocación de catéteres PICC, pasando de 98 dispositivos/enfermera en 2013 a 768 dispositivos por enfermera en 2021 (p< 0,001).

Discusión y conclusiones

El presente estudio describe el avance de los modelos de abordaje y cuidados del acceso vascular central de inserción periférica por enfermeras. Los resultados del estudio muestran un creciente uso e indicación de dispositivos PICC mediante implantación por equipos de enfermeras referentes.

Los hallazgos han descrito una reducción relevante y significativa de las complicaciones asociadas al dispositivo PICC con la incorporación de modelos de atención avanzados que emplean la técnica ecográfica durante el procedimiento de inserción, por enfermeras formadas. Dichos hallazgos se encuentran en consonancia con la evidencia publicada por la revisión sistemática y panel de recomendaciones de expertos de Lamperti et al. (21), acerca de la necesidad del uso de dicha técnica en la valoración e inserción de los accesos vasculares frente a la técnica ciega (21,22). El uso de la ecografía permite una mayor adecuación de la ratio de ocupación catéter-vascular, promoviendo no superar la superficie de ocupación, así como permitiendo la canalización de vasos más profundos, aspecto íntimamente asociado a la flebitis mecánica presente al inicio del modelo A de implementación PICC.

Así mismo, el uso de la ecografía reduce el riesgo de lesión de tejidos circundantes o del epitelio vascular, pudiendo llevar dicha lesión a un incremento de la trombosis venosa profunda, aspecto que también ha mostrado un descenso claro con el cambio de técnica y especialización de los equipos referentes en los datos reportados de flebitis mecánica. Estos datos se muestran en consonancia con el estudio de Sharp et al. (2021) (23), llevado a cabo con 2.438 pacientes, donde se determinó el efecto de la ratio catéter-vaso en las tasas de trombosis sintomática en personas con un catéter PICC. En el estudio se identificó como puntos de corte una ocupación entre el 33%-45%, superar dicha ocupación es predictivo de trombosis, duplicando el riesgo (24).

En los resultados del estudio se muestran cómo el desarrollo tecnológico de los dispositivos (sistema de doble rastreo y control electro-intracavitario) y la especialización de los profesionales han mostrado aspectos de seguridad relevantes. El desuso del radiodiagnóstico a favor del control de la punta mediante electro-intracavitario ha provocado un descenso relevante y significativo de emisión de rayos a los pacientes. Asimismo, se observa una mayor precisión de la colocación y el control de la punta de dispositivo, con un descenso de la longitud. Este hallazgo podría ser explicado por la fiabilidad de la interpretación del control de punta del catéter mediante rayos, la cual puede presentar mayor variabilidad, en función de la respiración o colocación del paciente durante la realización de la placa de control, tal y como han descrito anteriormente otros autores (25-27).

La reducción de la rotación y estabilización de los equipos, acompañada de la formación y especialización de la ETI, han mostrado ser eficientes y seguros en los modelos C y D, tal y como destacan otros estudios acerca del rol de las ETI en cuidado de los PICC (28). Pero a pesar de ello, los hallazgos sugieren que han de ser implementados programas de formación en el paciente y profesionales que atienden el cuidado de los dispositivos para evitar otras complicaciones como las migraciones o la pérdida de dispositivos o infecciones, que también muestran datos relevantes en el presente estudio, requiriendo de nuevas acciones de mejora (29,30).

Finalmente, es preciso destacar como limitaciones de estudio que se trata de un estudio retrospectivo observacional donde la implementación de los dispositivos corrió a cargo de diversos profesionales con habilidades no estandarizadas en los periodos iniciales de atención (modelo A y B); además, existen tamaños muestrales heterogéneos por periodo de estudio o variables relevantes de estudio no evaluadas, tales como las complicaciones referentes a lesiones cutáneas relacionadas con adhesivos, conocido como MARSI por sus siglas en inglés (Medical Adhesive- Related Skin Injuries); o posibles fibrilaciones auriculares por inserción de punta en cavidad auricular (31). Es por ello, que deben reportarse resultados de seguridad en nuevos estudios que evalúen la reciente implantación a nivel nacional de los ETI liderados por enfermeras.

La implementación de equipos de terapia infusional por enfermeras referentes incrementa la seguridad del paciente portador de acceso vascular PICC. La implementación de la técnica ecográfica y control de punta mediante electro-intracavitario ha permitido reducir la incidencia de complicaciones, aportando precisión y seguridad al procedimiento. Por tanto, se plantea la necesidad de contar con programas de formación del manejo y cuidado del acceso vascular PICC a paciente y profesionales de atención, para seguir reduciendo otras complicaciones asociadas al cuidado y mantenimiento del dispositivo, más allá de la inserción.

Agradecimientos

A todos los sujetos de estudio su participación y confianza en los profesionales que les han prestado asistencia, sin la cual no sería posible evaluar nuestros modelos de atención. Agradecer, además, a los profesionales e institución por su apoyo y compromiso en el trabajo de campo.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.