Introducción

Hoy en día, cada vez son más las pruebas de que la educación y la salud están estrechamente ligadas, así como la importancia dada a esta relación, plasmada en los Objetivos del Milenio de las Naciones Unidas (1-6). Hay evidencia que demuestra que las actitudes, los comportamientos y las creencias aprendidas durante la infancia perseveran en la edad adulta (7). Así, los niños pueden ser empoderados para tener una vida saludable y trabajar como agentes de cambio para la salud de sus comunidades (6).

Por tanto, las escuelas pueden contribuir en gran medida a la salud y el bienestar de los alumnos, lo que está fuertemente apoyado por organismos como la Organización Mundial de la Salud (OMS), UNICEF, UNESCO, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y la Unión Internacional de Promoción de la Salud y de Educación para la Salud (UIPES) (2,8).

La escuela y el hogar son los lugares donde los niños se desarrollan individual y socialmente, influyendo en la adquisición de valores relacionados con la salud (2,3,9,10), siendo así el lugar ideal para abordar la promoción y Educación para la Salud y la prevención de riesgos a una edad temprana (11).

En este marco, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió en 1990 una Escuela Promotora de Salud (EPS) como aquella que promueve, fomenta y permite la adquisición de habilidades que conduzcan a crear valores y actitudes positivos hacia la salud, desde la propia capacidad de toma de decisiones personales, la participación y la igualdad (12).

El papel de la Enfermería Comunitaria es imprescindible en estos aspectos. De hecho, la OMS (13) propone que “la enfermería comunitaria tiene una gran autonomía profesional para proporcionar cuidados de enfermería éticos y legales en distintos ámbitos de la comunidad, como escuelas, casas o centros de salud”.

Partiendo de este planteamiento, los objetivos de este trabajo son:

• Justificar la intervención de la enfermera comunitaria en la escuela.
• Conocer la situación actual de la intervención enfermera en la escuela en España.
• Definir qué rol juega la enfermera comunitaria en el fomento de escuelas saludables.

Método

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Cochrane, Medline, Cinahl, Biblioteca Virtual de Salud y Dialnet. También se ha accedido a las publicaciones y Guías del Ministerio de Sanidad y Cultura, a la página oficial de la OMS y revistas específicas como Atención Primaria y Revista Española de Salud Pública y Enfermería Comunitaria.

Se han incluido a este trabajo artículos publicados en revistas científicas, leyes, guías de práctica clínica e informes de organismos, instituciones o sociedades científicas en español e inglés, relacionados directamente con el tema a tratar.

Por último, se han utilizado las referencias bibliográficas de algunos documentos como fuentes de información secundarias, cuyos títulos eran considerados relevantes para la investigación y no habían sido previamente localizados.

Antecedentes y estado de la cuestión

La UIPES (4) ha llegado a las siguientes conclusiones tras analizar los trabajos de los últimos 25 años que describen las iniciativas de promoción de la salud en la escuela:

• Los enfoques multidisciplinarios potencian los resultados académicos y de salud.
• Los factores que más afectan al aprendizaje son los sociales-emocionales, como las interacciones alumno-maestro y maestro-maestro, la cultura de la escuela, el ambiente de la clase, las relaciones entre iguales, y son determinantes en la forma en que funciona una EPS.
• El enfoque integral, basado en la coherencia entre las políticas y las prácticas de la escuela, logra mejores resultados de aprendizaje, aumenta el bienestar emocional y reduce las conductas de riesgo.

Este enfoque integral no sería posible sin la adopción de un marco conceptual basado en la PES, que se asienta en los cuatro pilares educativos que propone la UNESCO (20): aprender a ser, a convivir, a conocer y a hacer. Dichas bases teóricas son: el modelo de promoción y educación para la salud (21,22), el modelo de creencias en salud (23) y la teoría de aprendizaje social o cognitivo-social (23).

Por otro lado, en España, la población menor de edad asiste a los centros educativos regularmente durante 10 años. Así, el contexto escolar, junto con el familiar, es donde la población más joven se desarrolla tanto individual como socialmente.

Al Ministerio de Educación y Cultura, junto con el Ministerio de Sanidad y Consumo, le compete diseñar una política educativa en materia de Educación para la Salud (27), ya que todavía siguen existiendo obstáculos para la PES en los centros educativos (13,15,16), algunos de los cuales son la falta de: la PES como prioridad política, recursos, formación del profesorado entorno a la PES, implicación de la comunidad, un marco legal común que obligue a introducir la PES en las escuelas, y dificultades de coordinación entre educación y sanidad.

Sin embargo, también se han detectado avances en los últimos años, destacando (16):

• Creciente ordenamiento legal en la mayoría de las CC.AA.
• Participación creciente de los centros educativos en la Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud (REEPS).
• Disponibilidad de financiación institucional.
• Crecientes planes de formación al profesorado.
• Potenciación de actuaciones conjuntas entre las administraciones públicas y la sociedad.
• Desarrollo perceptible de materiales con pautas o guías de trabajo para la planificación, aplicación y evaluación de proyectos.

Teniendo en cuenta lo anterior, algunas necesidades actuales en los proyectos de EPS son (27):

• Promover la adopción de un enfoque global, no programas de EpS segmentados y desvinculados.
• Partir de un diagnóstico de necesidades existentes en cada comunidad.
• Mejorar los recursos de planificación y evaluación accesibles al profesorado y a los centros.
• Promover y apoyar la evaluación de resultados.
• Los ámbitos más atendidos actualmente son: educación sobre drogas, sexualidad, alimentación y actividad física. Esto apunta hacia la necesidad de apostar por enfoques más integrales donde se aborden el resto de ámbitos prioritarios, como la salud emocional, la alimentación saludable, la prevención de lesiones, la promoción de la actividad física y la salud bucodental.

Un aspecto clave a destacar es el papel del profesorado como modelo de conducta para los niños y agentes de transmisión de valores y normas relacionados con la salud. Como tal, el profesorado debe integrar la EpS en la programación escolar, promover la participación del alumnado y las familias y vehiculizar en la escuela las actividades que vienen de otros sectores comunitarios, en especial del ámbito sanitario (29). Eso sí, debe contar con la colaboración de las familias, el personal sanitario y agentes sociales (30).

Ahora bien, ¿qué importancia tiene la enfermera comunitaria en este ámbito en España? Es escasa la evidencia científica disponible. Si bien se dispone de abundante literatura sobre la necesidad de adoptar un enfoque comunitario en el tratamiento de la EpS en la escuela, su práctica puede calificarse de incipiente (14).

Por otro lado, el descenso de intervenciones enfermeras de EpS en las escuelas y los continuos cambios legislativos han provocado que se reclame la implantación de la “enfermera escolar” (17). Actualmente, la “enfermera escolar” está presente en España en centros educativos de gestión privada o de educación especial. Esta figura tiene sentido en países cuyos sistemas sanitarios no cuenten con una red de atención adecuada a las necesidades de salud de la población escolar. En el caso de España, sí que existe una red estructurada en la que las enfermeras comunitarias según la legislación vigente (18) tienen las competencias necesarias para atender estas necesidades.
Por tanto, “la intervención de salud en la escuela debe hacerse de forma integral, integrada, continua y continuada desde los equipos de Atención Primaria, en los que las enfermeras comunitarias sean referentes de los centros escolares pero sin abandonar su ámbito propio de actuación, la comunidad” (19).

Respecto al marco legal en España, en los últimos años se han llevado a cabo reformas legislativas a través de la Ley General de Sanidad, Ley Orgánica General del Sistema Educativo (LOGSE) y Ley Orgánica de Educación (LOE) (10).

La Ley General de Sanidad especifica como prioridad la PES dentro del Sistema Nacional de Salud, junto con la colaboración del personal de Atención Primaria de Salud con la comunidad (31).

La LOGS estableció que la PES es un tema transversal que debe estar presente en todas las áreas curriculares. Esta ley fue derogada y sustituida por la Ley de la Ordenación de la Calidad Educativa (LOCE), donde los profesionales de la salud tienen que formar a los docentes de los centros escolares en materia de salud (5).

Por último, la LOE recoge dentro de sus principios la transmisión de valores que favorezcan la libertad personal, la responsabilidad, el ejercicio de la ciudadanía democrática, la solidaridad, la tolerancia, la igualdad, el respeto y la justicia (32). Además, aborda aspectos importantes para la PES en las diferentes áreas de conocimiento, lo que responsabiliza a las escuelas a integrar la PES en sus proyectos, promocionando el valor de la salud, los comportamientos saludables y la capacidad de decisión sobre estilos de vida saludables.

La Ley 44/2003, del 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS) especifica en el artículo 7: “Enfermeros: corresponde a los diplomados universitarios en Enfermería, la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades” (13).

Por último, la aparición del Real Decreto 450/2005, de 22 de abril, abarca las nuevas Especialidades de Enfermería, dentro de las cuales aparece la de Enfermería Familiar y Comunitaria (14), entre cuyas competencias están (18):

• Identificar las necesidades de salud de la población y proporcionar la correcta respuesta de cuidados de los servicios de salud en cualquier ámbito.
• Capacidad para promover la salud de los niños y las niñas en la familia y en la comunidad, con especial atención a la escuela.
• Implementar programas para fomentar hábitos y conductas saludables en la escuela y en la comunidad, identificando y coordinando a los diferentes agentes de salud.

Escuela saludable y Enfermería Comunitaria

La Escuela Promotora de Salud tiene su fundamento en la Carta de Ottawa, en la que se define como “aquella que promueve, fomenta y permite la adquisición de habilidades personales y sociales que conduzcan a crear valores y actitudes positivos hacia la salud, desde la propia capacidad de toma de decisiones personales, la participación y la igualdad” (12). Así, la salud está presente en los objetivos de todas las programaciones y se tiene en cuenta en la propia vida del centro (24).

Además de la EpS, la promoción de la salud en la escuela incluye otras acciones como (4,5,25):

• • Desarrollo de políticas escolares saludables.
  • Mejora del entorno físico y social de la escuela.
  • Desarrollo de habilidades de salud individuales y competencias para la acción.
  • Establecimiento de vínculos con la comunidad y los servicios de salud.

La OMS, el Consejo de Europa (CE) y la Comisión de la Unión Europea (CUE) han convenido que los objetivos de una EPS son (7,26):

• Favorecer modos de vida sanos al alumnado y al profesorado.
• Definir objetivos claros de promoción para el conjunto de la comunidad escolar.
• Ofrecer un marco que tenga en cuenta: las condiciones de las instalaciones escolares y los aspectos de seguridad de los accesos.
• Desarrollar la responsabilidad individual, familiar y social en relación con la salud.
• Posibilitar el desarrollo físico, psíquico y social, y la adquisición de una imagen positiva de sí mismo en el alumnado.
• Favorecer buenas relaciones entre los miembros de la comunidad educativa.
• Proporcionar conocimientos y habilidades para adoptar decisiones responsables en cuanto a la salud personal.
• Identificar y utilizar los recursos existentes para desarrollar acciones en favor de la promoción de la salud.
• Hacer de los servicios de salud escolar un recurso educativo que ayude a utilizar adecuadamente el sistema sanitario.
• Fomentar la participación de agentes extraescolares (familia, servicios sanitarios y otros servicios comunitarios).
• Buscar mejorar continuamente mediante la supervisión y la evaluación.

Para hacer presente estos objetivos en las realidades de las escuelas, los tres organismos anteriores han creado el proyecto de la REEPS. En la resolución de la primera Conferencia de la REEPS se concluyó que todos los niños deberían tener derecho a ser educados en una EPS, y se invitó a los gobiernos de los países europeos a tener en cuenta durante su mandato los principios de (27,28): democracia, equidad, empoderamiento, el entorno escolar, la formación del profesorado, la evaluación del éxito, colaboración, comunidad y sostenibilidad.

Por otro lado, se entiende por Atención Comunitaria (33) aquella en la que el profesional sanitario, en este caso la enfermera, realiza o participa en el entorno de la comunidad mediante actividades preventivas y de promoción de la salud.

Los profesionales sanitarios en España están intentando aumentar la participación de la sociedad en la PES (28). Ejemplo de ellos es el Programa de Actividades Comunitaria en Atención Primaria (PACAP), que pretende promover el desarrollo de "actividades comunitarias" en el ámbito de la Atención Primaria (34,35).

Las actividades comunitarias son aquellas de intervención y participación que se realizan en grupos con características o intereses comunes y dirigidas a promover la salud, incrementar la calidad de vida y el bienestar social, potenciando la capacidad de las personas para el abordaje de sus problemas o necesidades (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria).

El Plan de Mejora de Atención Primaria 2006-2009 recoge algunas líneas estratégicas en relación con la participación comunitaria, como el estudio de fórmulas que promuevan la participación de los ciudadanos tanto en el ámbito local como institucional, y dentro del apartado de “Elaboración e implantación de planes y programas especiales” la “optimización de la coordinación en Promoción de la Salud, en la Prevención de la enfermedad, y en actividades comunitarias”.

Además, entre los servicios reconocidos dentro de la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud se encuentra la “Educación para la salud en centros educativos” (18).

La enfermera comunitaria (36) es una figura profesional ideal para conocer las demandas de una comunidad. Su rol principal es ayudar a la protección de la comunidad y preservar la salud de sus miembros, en cooperación con otras disciplinas y ejerciendo sus cuidados en diferentes ámbitos comunitarios, entre los que se encuentra la escuela.

También comprende la identificación de factores de riesgo para la comunidad y el desarrollo de políticas e intervenciones para asegurar el acceso a los servicios a todos los grupos de población.
La enfermera comunitaria es quien tiene el papel principal en llevar a cabo la mayoría de las intervenciones educativas propias de la EpS tanto individual como grupal, ya que el fomento del autocuidado forma parte de la esencia de la disciplina y se constituye en el marco conceptual fundamental para desarrollar en el ámbito comunitario. Además, cuenta con intervenciones propias de su disciplina que están definidas para la EpS. Esta atención debe ser integral, integrada, continua y continuada por parte de la enfermera comunitaria y del resto del equipo multidisciplinar de salud y contar con la participación activa de los diferentes agentes comunitarios (37).

Por otro lado, el programa de salud escolar de los centros de salud debe tener una clara incidencia en el proyecto pedagógico del centro educativo, a través de una estrecha colaboración de pediatras y personal de enfermería con el profesorado, sin olvidar el papel de las familias (26). Por ello, sería importante la creación de un equipo formado por representantes de los dos ámbitos, para analizar las actuaciones en temas de salud, informar de los problemas sanitarios detectados y diseñar actuaciones.

Algunas de las actividades a desarrollar por la enfermera comunitaria en colaboración con la escuela son:

• Sesiones de trabajo con los representantes de la comunidad escolar que permitan el intercambio de información para conocer las líneas y prioridades de EpS en el currículum y en el Proyecto Educativo de Centro.
• Analizar de forma conjunta la situación de salud del centro educativo (necesidades, demandas y problemas de salud) para buscar la respuesta o solución más adecuada.
• Desarrollar las intervenciones de información y/o EpS que se consideren oportunas.
• Sesiones informativas al profesorado y/o a padres y madres: responden de forma puntual a una necesidad detectada o a un problema de salud ocasional. Útiles para dar a conocer un problema o un proyecto a desarrollar en el centro, valorando el grado de aceptación de los mismos.
• Intervenciones educativas: incluyen seminarios, talleres, elaboración de materiales, entre otros. Se aplica a grupos pequeños fomentando su participación.
• Proporcionar documentos de salud y facilitar su uso.
• Otras actividades: exposiciones, semana cultural, prensa, radio, cine, teatro, juegos, concursos, visitas al centro de salud, coordinación con otros recursos del barrio/localidad y otras actividades que puedan servir de apoyo a la EpS.

Conclusiones

Como se ha comprobado, la escuela es el ámbito ideal para introducir la PES en la vida de los niños, las familias y la comunidad.

Además, la figura de la enfermera comunitaria es esencial para llevar a cabo proyectos de EpS en los centros educativos, a través de la coordinación entre el centro escolar y el EAP. Sin embargo, urge que las enfermeras comunitarias tomen conciencia del importante papel que deben desarrollar en las escuelas, y aprovechar la formación especializada que reciben para poder responder adecuadamente a las necesidades que el ámbito escolar demanda cada vez con más fuerza.

Para finalizar, es necesario implantar un marco legal que facilite la introducción de PES en las escuelas de todas las comunidades autónomas españolas, que tenga en cuenta las dificultades actuales que encuentran los profesionales para llevarlo a cabo y que permita una planificación de las intervenciones y la proporción de los recursos suficientes a los EAP para poder llevar a cabo estos proyectos.

Agradecimientos

Quiero agradecer especialmente a mi tutor, José Ramón Martínez Riera, por la confianza, dedicación y disponibilidad plena que ha puesto en este Trabajo de Fin de Grado.