Introducción

La principal causa de muerte en la población española son las enfermedades cardiovasculares con una tasa de 120.859 fallecimientos en 2018, siendo primordial para prevenirlas la detección y el control de los factores de riesgo cardiovascular (1). De ellos, la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) son los que con más frecuencia requieren un mayor esfuerzo terapéutico para su control (2).

En el 2025, se prevé que la prevalencia de HTA aumentará en un 15-20%, llegando a alcanzar 1.500 millones de casos en la población mundial (3). En cuanto a la DM2, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la considera una epidemia del siglo XXI (4), dado que afecta a más de 180 millones de personas, cifra que aumentará a más del doble en el 2030 (5). Se puede afirmar que la combinación de DM y HTA es alarmante para el riesgo de padecer complicaciones tanto macrovasculares (cardiopatía isquémica, lesiones vasculares cerebrales, arteriopatía periférica) como microvasculares (retinopatía, neuropatía y nefropatía), erigiéndose como el binomio patológico que más morbimortalidad causa en el ser humano (6,7). Se estima que la prevalencia de HTA entre la población con DM2 es al menos el doble que la encontrada en la población general, y en el caso de los pacientes hipertensos, el riesgo de desarrollar DM es 2,4 veces mayor que en los normotensos (8,9).

Según las últimas líneas estratégicas del Sistema Nacional de Salud, la Atención Primaria (AP) es un pilar necesario para la promoción de estilos de vida saludables, prevención primaria, control y seguimiento de estas enfermedades crónicas (10,11). Una de las principales actividades que desarrolla el personal de Enfermería Familiar y Comunitaria es la Educación para la Salud, necesaria para fomentar el autocuidado y el correcto autocontrol del paciente, mediante la adopción de hábitos saludables (dieta equilibrada y actividad regular), la adhesión terapéutica y la participación del paciente en el seguimiento de su estado de salud.

La brusca irrupción de la pandemia por COVID-19 ha supuesto para los servicios sanitarios una situación de máxima exigencia. En pocos días la AP cambió su organización, limitando el acceso a los pacientes y reduciendo drásticamente la atención presencial. Mayoritariamente la actividad habitual se realizó de forma telefónica, dejando la actividad presencial para los pacientes sospechosos y afectos por la situación epidemiológica (12-14).

El objetivo de este trabajo fue evaluar el impacto en las variables clínicas, epidemiológicas y analíticas más relevantes para el estudio de pacientes con el binomio HTA y DM2 tras el confinamiento provocado por la pandemia por COVID-19.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo. El estudio se llevó a cabo en los centros de salud (CS) de Manantiales, Guadalajara-Sur y Brihuega, centros pertenecientes a la Gerencia Integrada de Guadalajara y del Servicio Sanitario de Castilla-La Mancha (SESCAM) recogiendo datos en los seis meses previos a la declaración del confinamiento domiciliario a causa de la pandemia por COVID-19 (14 de marzo de 2020) y seis meses después tras la suspensión del confinamiento (21 de junio de 2020).

Como criterios de inclusión se seleccionaron pacientes mayores de 50 años de cuatro equipos de salud (médico-enfermero): uno del CS Manantiales, uno de CS Guadalajara-Sur y dos del CS de Brihuega. Los pacientes debían estar diagnosticados de hipertensión esencial (CIE-9: 401) y, a su vez, de diabetes mellitus (CIE-9: 250) tipo 2. Además de ello, era necesario disponer al menos de una de las variables clínicas, epidemiológicas y analíticas en los seis meses previos al confinamiento domiciliario y seis meses después.

Se excluyeron los pacientes ingresados durante el confinamiento domiciliario, los fallecidos durante el periodo de estudio y, por último, los que debutaron con DM2 e HTA después del 14 de marzo de 2020.

Se determinaron como variables dependientes: índice de masa corporal (IMC), tensión arterial sistólica (TAS), tensión arterial diastólica (TAD), glucemia basal, hemoglobina glicosilada (HbA1c), filtrado glomerular (FG), creatinina sérica (CRE) y microalbuminuria (MicroAlb). Como variables independientes se analizaron: sexo, edad, ámbito geográfico, tipo de tratamiento diabético (TTO DM2), tratamiento hipertensivo (TTO HTA), seguimiento telefónico o no durante el confinamiento domiciliario y si el paciente había padecido COVID-19.

Para la recogida de datos se utilizó el programa “Explotación de datos” del sistema informático “Turriano” (sistema informático de historia clínica de Atención Primaria) del SESCAM. En dicho programa se buscó a los pacientes diagnosticados de HTA y DM2 a través de la 9ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9), realizando diferentes combinaciones con los diagnósticos de HTA con los códigos 401, 401.1, 401.0 y 401.9, y de DM 250, 250.0, 250.00 y 250.02. Además, para evitar la pérdida de datos se realizaron búsquedas complementarias con el filtro “factor de riesgo” HTA y “factor de riesgo” DM entre los antecedentes personales en la historia clínica.

Para obtener los valores de las variables se utilizó el programa “Historia Clínica” del sistema “Turriano”, accediendo a las historias clínicas y seleccionando los pacientes que cumplieran los criterios anteriormente mencionados. De este modo, se seleccionaron los valores de las variables más cercanos a las fechas de acotamiento. En el caso de varias medidas, en algunas de las variables, se realizó la media aritmética del número de datos de cada variable.

Para la descripción de los resultados se emplearon frecuencias en las variables cualitativas y medianas y rango intercuartil en las cuantitativas. Se utilizó la prueba t Student para la comparación de medias en caso de variables independientes binarias o el ANOVA si existían más de tres categorías. Se categorizaron las variables cuantitativas según criterio clínico o de la literatura, como tener hipertensión con una TAS >140 o TAD >90 mmHg o bien presentar una HbA1c < o > del 7%. Todos los contrastes fueron bilaterales y se asumió la significación estadística si el “p-valor” era inferior a 0,05. Para analizar los datos y evaluar el impacto de las variables se utilizó el paquete estadístico SPSS 25.0.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación con medicamentos de la Gerencia Integrada de Guadalajara y la realización del mismo se llevó a cabo siguiendo la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.

Resultados

Se analizaron un total de 221 pacientes de los cuatro centros de salud que presentaban DM2 e HTA. En la Tabla 1 se muestra la distribución y las características de la población a estudio.

En la Tabla 2 se exponen los parámetros clínicos y antropométricos de la muestra obtenidos antes y después del confinamiento. Analizando la tabla, el único valor a destacar es el IMC, en el que se ha observado una disminución de 0,29 respecto al valor inicial durante el confinamiento.
Se analizó si hubo un impacto en las variables dependientes en función del sexo, la edad, el ámbito geográfico, el tipo de TTO DM2 o TTO HTA (farmacológico o no), el seguimiento telefónico o no durante el confinamiento domiciliario y si el paciente había padecido COVID-19.

De todos estos análisis, las únicas variables que mostraron significación estadística fue la disminución del filtrado glomerular en pacientes tratados con medidas higiénico-dietéticas versus aquellos tratados con medidas farmacológicas para la HTA. Además, se observó que la realización de un seguimiento telefónico demostró mantener las cifras de HbA1c, ya que los pacientes a los que no se efectuó empeoraron sus cifras en un 0,38%. Ver Gráfico 1 y Tabla 3.

Se realizó un estudio estratificado para comparar, en función de los puntos de corte que se consideran clínicamente relevantes, si el confinamiento había provocado diferencias en los distintos subgrupos. En la Tabla 4 se observa que en función de presentar un mejor control o no de las variables cuantitativas, se aprecian diferencias estadísticamente significativas de las mismas.     

Como se observa en la Tabla 4, en general, los pacientes con peor situación basal de sus parámetros asociados al riesgo cardiovascular han mejorado discretamente tras el confinamiento mientras aquellos con aceptable control han empeorado.

Por último, hay que señalar que tras realizar un análisis mediante una prueba t de Student para valorar si el sexo, el ámbito geográfico y el haber padecido o no COVID-19 influían sobre las variables cuantitativas: IMC, TAS, TAD, glucemia basal, HBA1c, FG, creatinina y microalbuminuria, no se observaron diferencias estadísticamente significativas.

De igual forma se realizó un ANOVA para comparar la edad (estratificada en tres intervalos) y el tratamiento de la DM2 (agrupado en cuatro tipos de tratamiento) con las variables cuantitativas anteriores y tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas.

Discusión

El presente estudio analiza una amplia muestra de pacientes con DM e HTA en tres centros de salud del área integrada de Guadalajara y el impacto que el confinamiento por COVID-19 ha supuesto en estos.

En general se aprecia, en contra de la hipótesis inicial de los investigadores, que apenas se ha producido un empeoramiento de los parámetros clínicos más habituales en la HTA y DM2. No se ha visto un incremento de peso significativo ni tampoco un mal control de la glucemia o la TA, por el contrario, se ha producido una leve disminución del IMC.

Como resultado más significativo se cree importante destacar que los pacientes que no han recibido seguimiento telefónico han experimentado un aumento de niveles de Hb1Ac frente a aquellos que sí lo han recibido desde la consulta de enfermería. Esto corrobora que las intervenciones de seguimiento y control de pacientes con factores de riesgo cardiovascular fomentan el empoderamiento en su autocontrol y autocuidado. Basándonos en la literatura científica nacional e internacional y en la experiencia clínica, se considera que es preciso implementar en Atención Primaria una atención telefónica según los criterios de calidad, aprovechando la crisis vivida como una oportunidad para mejorar (15-17).

Aunque no se ha analizado la actividad física o el deporte, llama la atención que la probable disminución de estos respecto al ejercicio o vida activa previa al confinamiento, no haya tenido una repercusión en el IMC ni tampoco en valores de TA o de la HbA1c. Esto contrasta con algunos estudios de otros países, los cuales afirman que el confinamiento ha provocado un incremento de peso en la población diabética, justificada probablemente por el aumento de la ansiedad asociada al aislamiento (18-20).

Debido a lo citado anteriormente se decidió profundizar en el estudio, dividiendo la población en función del adecuado control o no de su patología. Los resultados mostraron que, como tendencia general, aquellos pacientes con un buen control previo en las variables a estudio experimentaron un discreto empeoramiento tras el confinamiento, mientras que los que partían de un control subóptimo presentaron una mejoría más notable. Esto podría ser debido a que los pacientes con buen control relajan sus medidas de autocuidado y aquellos con mal control extreman sus precauciones, toman su mediación, entre otras medidas. Otra posible justificación de estos resultados pudiera explicarse debido al sesgo de regresión a la media en la que los valores extremos tienen tendencia, en una segunda medida, a aproximarse a la media.

Hasta la fecha no hay bibliografía que haya evaluado las variables de esta investigación en Atención Primaria durante el periodo de estudio. Debido a la reciente pandemia y a la escasa literatura, habría que realizar un mayor número de estudios en otros lugares o tiempos, que analicen el impacto que ha tenido el confinamiento en las mismas variables del presente estudio.

Además de ello, a raíz de los resultados obtenidos, se considera como futura línea de investigación analizar si el miedo a presentar complicaciones graves en caso de contagiarse por COVID-19 ha influido en el autocuidado de los pacientes.

Como limitación del estudio, cabe destacar que seguramente se ha producido un cierto sesgo de selección ya que, a pesar de encontrar un elevado número de pacientes con DM e HTA en los centros de salud asignados, no se ha podido llevar un seguimiento adecuado. Esto ha impedido que algunos de ellos no hayan podido ser incluidos al no disponer de mediciones antes y después del confinamiento, tanto por pérdida de contacto como por miedo de acudir a la consulta. En este sentido se observaron más dificultades en la selección de pacientes en el ámbito rural debido a la existencia de un porcentaje elevado de tarjetas sanitarias de desplazados con historias clínicas incompletas o que no cumplían los criterios de inclusión; por tanto, se está analizando seguramente en mayor proporción a los pacientes con mejor control y seguimiento.

Conclusiones

El presente estudio muestra que el confinamiento de los pacientes tras la pandemia por COVID-19 no ha penalizado significativamente a los pacientes con DM2 e HTA. De hecho, aquellos con peor situación clínica han mejorado discretamente en algunos parámetros analíticos frente a aquellos bien controlados. El seguimiento telefónico por parte de la enfermera/o se constituye como un elemento importante para la mejora de los factores de riesgo cardiovascular en estos pacientes.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.