Ramón Pérez es enfermero de la Sección Sanitaria del SPEIS de Sevilla (Servicio de Prevención, Extinción de Incendios y Salvamento) y miembro de la Asociación de Sanitarios de Bomberos de España. Nos atiende para hablar de su perfil profesional, de cómo se actúa en una intervención del cuerpo de bomberos y de el papel de los enfermeros en este ámbito.
Pregunta: ¿Cuáles son las funciones principales de un enfermero en el cuerpo de bomberos?
Respuesta: Es importante señalar que no existe la figura del enfermero bombero como tal, somos enfermeros que trabajamos en las secciones sanitarias de algunos servicios de bomberos. Es el caso de Madrid, Barcelona, Generalitat de Cataluña, Valencia, Bilbao, Zaragoza, Málaga y Sevilla.
Dicho esto, nuestra labor gira en torno a las cuatro funciones independientes de la enfermería: asistencia, docencia, investigación y gestión. Desde el punto de vista enfermero, en el SPEIS se trabaja autónomamente, con equipos medicalizados y en comunicación con la sala de coordinación de EPES (Empresa Pública de Emergencias Sanitarias) 061 y los servicios de urgencia y emergencia y de UCI de los grandes hospitales.
Como ejemplo, con la UCI de traumatología del Hospital Virgen del Rocío, hemos desarrollado una hoja de recogida de datos en intoxicaciones por humos que se ha validado y puesto en funcionamiento. Participamos en congresos, jornadas, simposios… realizamos labores formativas, tanto en el propio servicio de extinción, como a través de un convenio con la Universidad de Sevilla, en el grado en Enfermería o expertos universitarios en Urgencias y Emergencias, impartimos docencia en la Escuela de Seguridad Pública de Andalucía y, por último, realizamos la gestión de recursos en la propia sección.
P.: ¿Cómo es el trabajo diario en el cuerpo de bomberos?
R.: Nuestro trabajo se basa en la rutina propia del servicio de bomberos: trabajamos en jornadas de 24 horas cada cinco días, comenzando a las 8:30 h de la mañana hasta la misma hora del día siguiente.
Al inicio de la jornada se atribuyen las funciones y los puestos para todo el personal de guardia, prestando su servicio el equipo de enfermería en el vehículo ambulancia. En la actualidad disponemos de dos unidades tipo C, la última recibida en febrero de 2020. Seguidamente, se pasa revista diaria desde el punto de vista técnico y mecánico por el conductor, por un bombero especialista al habitáculo asistencial y por la enfermera o enfermero de guardia a la electromedicina, el equipo y la medicación.
La formación continuada está incluida como un ciclo permanente dirigida por el enfermero o enfermera de guardia, y contempla diversas actividades, como extricación, movilización e inmovilización, SVB, DESA, intoxicaciones, alarmas sanitarias, etc.
Posteriormente el almuerzo, un descanso, y una nueva clase técnica o una sesión de dos horas, en las que habitualmente uno de los mandos operativos realiza la presentación y revisión de casos y el responsable de enfermería aporta los datos o actuaciones concernientes a la salud del paciente. A continuación hay una sesión de entrenamiento deportivo, la cena y el descanso nocturno.
Este ciclo se desarrollaría con esta secuencia, si no hubiera ninguna salida a lo largo del día, que obviamente no es el caso: cada vez que hay una salida, se suspende cualquier actividad de manera inmediata para acudir a la llamada. El SPEIS Sevilla realiza alrededor de unas 25 intervenciones diarias, si no hay incidencias específicas como incendios importantes o fenómenos meteorológicos que incrementan muchísimo la actividad; de ellas un tercio, aproximadamente, corresponden a la sección sanitaria.
En estos momentos la sección la integran diez profesionales, uno de los cuales ejerce función de mando y coordinación. Además de las intervenciones de emergencia propiamente dichas, la sección cubre otros eventos previstos, como pruebas físicas en oposiciones de acceso, pruebas deportivas, entrenamientos en cámara de humos, contenedores de fuego, actividades subacuáticas o en altura, etc.
P.: ¿Y cómo es el trabajo cuando se presenta una emergencia? ¿Qué papel tienen los enfermeros bomberos en estas situaciones?
R.: Podemos diferenciar varias partes en la estructura de una emergencia: alerta, alarma, aproximación, aislamiento y control, clasificación o triaje, valoración primaria o inicial, estabilización prehospitalaria, valoración secundaria, transporte, transferencia, toma de datos, repliegue y reactivación del sistema.
Es capital una atención inicial inmediata en aquellas situaciones en las que la patología es temporo-dependiente.
En una emergencia existen trenes de salida tipo para cada situación o siniestro, dependiendo de los medios, equipos y procedimientos que requieran, pero siempre es necesario que el lugar de la intervención sea seguro, esta es la primera premisa.
En la sección sanitaria, los enfermeros abordan la emergencia de diferentes formas, diferenciando dos tipos de situaciones: el “estatus P” o situación preventiva, que se caracteriza porque, mientras no hay una necesidad clínica o alguna patología, el equipo permanece a la espera; si en cualquier momento, nuestra intervención es necesaria, pasamos al “estatus A” o asistencial. Si la salida se da porque hay una persona afectada en un siniestro y ya tenemos conocimiento de esta situación, entramos en “estatus A” directamente, como ocurre en los accidentes de tráfico.
Durante la intervención se da tanto la asistencia terapéutica de habilidades técnicas, centrada en el control de daños sobre la persona afectada, como las habilidades no técnicas, es decir, la persuasión, el control de crisis, etc. Al intervenir, se aplican los estándares de los procedimientos de intervención de la Junta de Andalucía con respecto a los equipos de soporte vital avanzado enfermero.
Si es necesario el concurso de médicos, trabajamos con el centro coordinador del 061 de Sevilla a través de un convenio de colaboración, que se revisa y pone al día de forma periódica y establecida. En la actualidad, definimos claramente diversas categorías de pacientes, haciendo estabilización inmediata, control de daños y traslado precoz al hospital útil.
P.: ¿Qué técnicas o procedimientos de enfermería se aplican con mayor frecuencia en este ámbito?
R.: Antes de realizar cualquier procedimiento asistencial, estamos incluidos en un procedimiento operativo que engloba aspectos técnico-tácticos y sanitarios, que define nuestras responsabilidades y competencias. En la propia intervención, salvo cuando actúa únicamente el grupo sanitario, el equipo es mucho más amplio y, dependiendo del tipo de siniestro, las técnicas están reflejadas en procedimientos operativos que engloban los aspectos asistenciales.
En primer lugar, el acercamiento, seguridad y abordaje en el punto caliente o de impacto, aunque no siempre es sencillo: es necesaria una estabilización previa del escenario, aseguramiento, eliminación de riesgos, y, posteriormente, se interviene. En este momento, se aplican los procedimientos estandarizados, como algoritmos de trauma o de soporte vital. En otras intervenciones, como las de pacientes psiquiátricos, es diferente: se plantea la evaluación, el acercamiento, la detección de las necesidades, la etapa de negociación, el traslado si procede, y la resolución y reactivación del sistema.
Cada proceso tiene unas peculiaridades y fases diferentes, pero algunas de las técnicas más comunes están englobadas en el soporte vital avanzado enfermero: control de la hemorragia, manejo de la vía aérea, pulsioximetría y pulsicooximetría, capnografía, uso de dispositivos supraglóticos, orofaríngeos o endotraqueales dependiendo de la necesidad y la situación en la que te encuentres, canalización venosa o arterial, monitorización, analítica prehospitalaria, administración de fluidos y, en los pacientes quemados, el control de la integridad cutánea, con exquisito cuidado en la exposición y siempre y de manera fundamental con apoyo emocional y psicológico.
P.: ¿Cómo se vive, desde la perspectiva enfermera, una intervención del cuerpo de bomberos?
R.: La enfermería del servicio de bomberos está integrada dentro de la operativa del servicio, es decir, cualquier salida involucra también a la enfermería de guardia. Si finalmente el tipo de salida no requiere nuestra intervención, volvemos a nuestro despacho-botiquín, pero ante cualquier alarma se sale al patio de vehículos por si procede la salida o hay alguna incidencia.
En el ambiente siempre hay una sensación de alerta; en el parque de bomberos se vive con calma tensa, ya que en cualquier momento puede sonar la alarma y se pone en marcha el sistema. En una salida podemos ir solos, como es el caso de asistencias sanitarias, donde nos dan toda la información disponible a través del sistema informático instalado en la AMB o de la radio, siempre por más de un canal por seguridad en la llegada de la información.
En otros casos podemos salir con otro vehículo de apertura y apoyo, como en las aperturas de vivienda, situación que cada vez se da con más frecuencia, por la cantidad de personas mayores que viven solas y sufren caídas o indisposiciones, o bien con un tren completo.
Un tren de salida o ataque es un conjunto de vehículos que está diferenciado para cada tipo de siniestro y que concentra en el lugar de la intervención los equipos personales y materiales necesarios, sean tráficos, incendios, mercancías peligrosas, intentos de autolisis u otras emergencias. En estos casos situamos nuestro vehículo en último lugar, para poder realizar la intervención y traslado de forma independiente, y para no quedar atrapados dentro del propio tren, ya que necesitamos salir sin impedimentos y con rapidez del lugar.
Una salida se vive de manera muy emocionante, que además puede ir acompañada de un estrés emocional intenso, por la incertidumbre de la situación a la que te enfrentas. Es importante pensar en la evolución que se produce en el siniestro desde que suena la alarma hasta que se llega al lugar, porque la situación ha cambiado en ese tiempo y tal vez ya no tiene nada que ver con la información que inicialmente recibimos. Debemos considerar que los escenarios evolucionan desde su “momento 0”, produciéndose la intervención de los equipos en el “momento 0 + t”, con el escenario ya modificado por su constante evolución.
Durante la intervención, los enfermeros son una parte más del equipo y responsables de la salud tanto del equipo de bomberos como de las víctimas. Si se está en estatus P, estamos aplicando criterios de PRL para nuestros compañeros y la propia intervención, evitamos que se agoten, o inhalen humos, se deshidraten o cualquier otra situación sobrevenida debida al siniestro, a los procedimientos o el propio interviniente. También velamos por la utilización correcta de los equipos de protección individual y, si es preciso, después del repliegue y la reactivación, se toma parte en el análisis crítico de la intervención desde el punto de vista de la salud.
P.: ¿Podría comentar alguna experiencia personal? ¿Cuáles son las situaciones más habituales que ha abordado en su experiencia?
R.: En todos estos años de servicio ha habido muchas anécdotas, tanto felices como infelices: felices porque se ha conseguido resolver la situación de forma eficaz y eficiente; infelices porque, después del esfuerzo realizado, el resultado no ha sido el deseado, por lesiones importantes o fallecimientos. Aunque estas intervenciones no se olvidan, necesitamos superar estas situaciones, que en muchos casos eran inevitables a pesar de los esfuerzos del equipo.
Como anécdotas interesantes, recuerdo algunos intentos de autolisis en los que se realizó una buena negociación con el paciente y se consiguió que nos acompañe al hospital sin intervención de fuerzas del orden, ni de seguridad, y de forma muy distendida. También son muy gratificantes las intervenciones en las que se ha estabilizado a una persona después de un rescate en un vehículo, o de una PCR en un incendio.
En este sentido, son muy importantes las aperturas de viviendas, una de las intervenciones que más realizamos, y en repetidas ocasiones atendemos a la misma persona, ya que hay muchos mayores que tienen caídas frecuentes, se hieren o simplemente no pueden levantarse y que recurren al servicio, hasta el punto de que nos conocen y nos llaman por nuestro nombre, o se interesan por si un determinado efectivo está de servicio para atenderlos.
P.: ¿Cómo son las actuaciones en el propio lugar de las emergencias? ¿Qué funciones se desempeñan en estas circunstancias?
R.: En una intervención es primordial el acercamiento y la sectorización del siniestro. Trabajamos en zonas templadas o calientes, y para todo ello usamos equipos de protección personal: EPI de nivel III, equipo de respiración autónoma ERA, y protección de casco, gafas y guantes. Las características de las intervenciones dependen del tipo de siniestro: no es lo mismo un accidente de tráfico, un incendio en vivienda, un fuego industrial o una apertura de vivienda. Son situaciones diferentes y cada una requiere EPI adecuados, como por ejemplo los trajes de nivel IV para intervenciones con riesgo químico.
Una vez se ha hecho la sectorización, identificamos las necesidades terapéuticas de las víctimas y sus lesiones, realizamos control de daños in situ, y procedemos a la extricación, rescate y traslado a un lugar seguro. Si es necesario, se hace el traslado al hospital útil de referencia. En caso de siniestros con múltiples víctimas, se organizan nidos de heridos y se hace una clasificación o triaje inicial, y el traslado al hospital o la transferencia a otro equipo de salud dependiendo del número de víctimas y sus características.
La intervención básica sobre cualquier escenario comprende: la garantía de la seguridad del interviniente, en paralelo con la garantía de la seguridad del lesionado.
Para concebir correctamente un escenario es útil el empleo de un sistema de sectorización concéntrico, en el que, teniendo siempre en cuenta criterios de clasificación o triaje, se establezcan las siguientes áreas básicas,: área caliente o de intervención: rescate adecuado, control de la hemorragia masiva exanguinante, control de la vía aérea y control cervical; área templada o de estabilización: valoración primaria. Secuencia C´-A-B-C-D-E; área fría o de espera y atención definitiva.
Quizás pueda parecer ambiguo, pero cada siniestro tiene necesidades y características distintas y desde el punto de vista enfermero, hacemos control de daños y compartimos elementos tanto de la enfermería militar como civil, de sus equipos, procedimientos y técnicas de actuación.
La enfermería en los servicios de bomberos tiene un perfil profesional y curricular mixto que conoce ambos mundos y, en mi opinión, resultan figuras valiosas de integración entre dos pilares de la emergencia, sanitarizando el rescate y comenzando in situ el plan de cuidados.
P.: ¿Qué necesidades suelen presentar las víctimas de las emergencias? ¿Cómo dan respuesta los enfermeros a dichas necesidades?
R.: Hay tres tipos de necesidades: las físicas, las psicológicas y las sociales. Tratamos a la persona con el paradigma de seres biopsicosociales y ecológicos. Desde el punto de vista físico o biológico, se intenta resolver con control de daños aquellos procesos hemorrágicos, obstructivos de la vía aérea, problemas respiratorios o cardíacos, fracturas, heridas etc.
Desde el punto de vista psicológico, hacemos acompañamiento tanto a la víctima como a sus familiares, y en muchos casos se interviene socialmente porque son personas en riesgo de exclusión, desfavorecidas o, por ejemplo, menores en casos de abusos o de abandono.
Todo esto se une al respeto escrupuloso del medioambiente, en el sentido de que minimizamos lo posible el impacto sobre el resto de la población, la naturaleza, de bienes y la equipación urbana.
P.: ¿Cómo se aborda la comunicación con los pacientes en este ámbito?
R.: La comunicación es un asunto capital, y consta de dos bloques: la comunicación con el paciente y con el equipo. Los fallos en la comunicación están relacionados o con un canal estrecho o distorsionado: conocemos los procedimientos y los aplicamos a la perfección, pero uno de los problemas básicos es el establecimiento de los canales de comunicación. Es uno de nuestros puntos de mejora en estos momentos, además de la seguridad del paciente.
Teóricamente, es un tema sencillo: hay un emisor, un receptor, un canal y un mensaje, pero en realidad no es tan fácil, debido a las situaciones estresógenas que distorsionan y generan interferencias dentro de la comunicación, y también porque las medidas de seguridad que debemos tomar y nuestros equipos, que suponen una despersonalización con respecto a la persona que atendemos.
Además, en muchos casos la situación de estrés de ambos bloques, tanto de la víctima como del equipo, hace que el canal no sea todo lo fluido que debería. Para que la comunicación sea efectiva, algo en lo que trabajamos e intentamos mejorar continuamente, es fundamental que el mensaje sea claro, breve, secuenciado, con lenguaje adaptado a la persona. No se comunica igual con un niño, un adulto o un anciano, con una persona que no conozca el idioma o con una persona con discapacidad.
En este sentido, también contamos con la comunicación alternativa, por ejemplo la lengua de signos española, la comunicación bimodal, o pictogramas, que tenemos implementados en las herramientas tecnológicas que empleamos habitualmente.
P.: ¿Qué requisitos se piden ser enfermero y bombero? ¿Qué formación se necesita?
R.: Cada cuerpo de bomberos con sección sanitaria tiene criterios distintos, aunque la Asociación de Sanitarios de Bomberos Españoles (ASBE) trabaja en la unificación de criterios de acceso y de procedimientos. Hay diferentes casos: se puede acceder desde un departamento de salud municipal, o a través de pruebas por oposición directa.
Las características ideales en un candidato serían una forma física adecuada, control y progresión con equipamiento de altura, trabajo en confinamiento y situaciones de estrés, manejo de EPI, formación en ITLS/PHTLS, en soporte vital cardiológico avanzado, tener habilidades de mando y resolución en crisis, es decir expertos en urgencias y emergencias.
Haber tenido actividad profesional previa en emergencia prehospitalaria o en UCI, aparte del requisito básico de tener un grado, máster o doctorado en Enfermería. Los másters o expertos existentes en emergencias prehospitalarias aportan una formación completa y especializada.
Sin embargo, todos estos criterios no siempre se cumplen, por lo que en el servicio realizamos formación interna para facilitar a los profesionales la mejora y puesta a punto en todas estas competencias. El personal de enfermería, como el resto del equipo, tiene formación continua, y aquellos conocimientos que no se pueden plantear en el propio servicio están externalizados.
Sería ideal que el personal de nueva incorporación hubiera realizado un experto o máster en Enfermería de Urgencias y Emergencias y sea proveedor o, mejor aún, instructor de ITLS/PHTLS y soporte vital avanzado enfermero.
En estos momentos estamos explorando el acceso por promoción interna de aquellos bomberos que han finalizado el grado en Enfermería y se están formando en emergencias extrahospitalarias, ya que presentan el perfil ideal para acceder a estos puestos, que ciertamente son singulares.
