Pablo Sánchez Ballesteros es enfermero de la Unidad de Críticos del Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón. Hace cuatro años, Pablo escribió un post sobre la mejor forma de evitar un error relacionado con la medicación en el blog “Stop errores de medicación”, que es aplicando los “10 correctos de enfermería para evitar errores en la medicación”.
Pregunta. ¿Cuáles son las estrategias para prevenir errores de medicación?
Respuesta. Los errores de medicación suponen el 37,4% de los eventos adversos de los pacientes hospitalizados según el estudio ENEAS (Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización). En atención primaria, este porcentaje aumenta hasta un 48,2%. Muchos de estos errores son evitables, por lo que hay que incidir en la importancia de tratar de evitarlos.
Una de las principales estrategias es la de aplicar los “10 correctos” a la hora de preparar y administrar cualquier tipo de medicación. Debe quedar claro que un error puede conducir a un evento adverso… o no. Es decir, probablemente haya habido muchos más errores que al no haber producido ningún daño al paciente no se hayan registrado (le doy el Nolotil del paciente de la cama A al de la cama B, pero no pasa nada porque éste no es alérgico).
Un error de medicamento debe cumplir, principalmente dos características:
- Que sea evitable.
- Que tenga potencial para producirle un daño al paciente.
P. ¿Qué tipo de errores se pueden dar a la hora de administrar medicamentos? ¿Cuáles son los más comunes?
R. Hay infinidad de errores que se pueden cometer relacionados con la medicación. Desde equivocarnos de medicamento por culpa de la isoapariencia, hasta equivocarse en la dosis o en el paciente al que se le debe administrar.
Cuando aparece un evento adverso relacionado con un error en la medicación suele ser debido a una concatenación de fallos humanos y del sistema como se demuestra en el Modelo de Reason (o del queso Suizo)1. Una de las peores cosas que se pueden hacer en este tipo de situaciones es “buscar al culpable”. Lo que se debe hacer es ver por qué ha pasado y poner las medidas para que no vuelva a suceder, es decir, aprender de estos errores y no tratar de “castigar al culpable”.
P. ¿Conoces algún caso de error grave?
R. En la provincia de Castellón tuvimos un caso en el que, desgraciadamente falleció una menor de 20 meses debido a un error con la medicación. La causa de la muerte fue la administración de una dosis “letal”, excesivamente alta, de glucosa. En este caso, dos enfermeras fueron condenadas a un año y nueve meses de prisión, tres años de inhabilitación profesional y a pagar más de 230.000 euros a los padres de la niña.
Parece ser que el tratamiento fue indicado de manera verbal y escrita por parte de la doctora y, una de las enfermeras, según se recoge en la sentencia “con desconocimiento grave de la técnica y ciencia aplicable al desempeño de su profesión, debido a su falta de atención y cuidado en el examen de la paciente, administró a la pequeña un tratamiento distinto al pautado, consistente en fluidoterapia glucosalino 1/3 500 ml a 40 ml/h y, además, glucosado al 50% a 250 ml/h mediante dos goteros independiente”. “Dejó preparado para pasar otro recipiente de glucosado de las mismas características que el anterior, colgado en el mismo palo de gotero, cesando en su puesto de trabajo a las 15 horas por cambio de turno”.
La otra enfermera, que le cogió el relevo tampoco se percató del error y, “sin revisar la pauta que se había prescrito a la menor y la que se le estaba suministrando, sin previa consulta con el facultativo que había indicado la pauta de tratamiento, sobre las 15:15 horas se percató de que la bomba que administraba el suero glucosado había finalizado, y procedió, sin advertir el error en el que había incurrido la otra acusada, a administrar a la menor un nuevo suero glucosado“.
¿Qué falló en este caso? Errores de medicación
- La comunicación entre la doctora y la enfermera.
- La formación de la enfermera para desempeñar ese puesto de trabajo. Cualquier enfermera que trabaje en pediatría sabe que esas cantidades de glucosa son demasiado grandes para un niño de esas características.
- Fallo en la comunicación durante el pase del relevo y no haber revisado el tratamiento por parte de la enfermera que entraba.
- Posiblemente la sobrecarga de trabajo que suele haber en los servicios de Urgencias también habría influido en que se cometiera este error y no se hubiera detectado antes.
P. ¿Qué importancia tiene que los enfermeros y enfermeras participen en la elección de los medicamentos?
R. Más que en la elección de los medicamentos es muy importante que se trabaje en equipo junto al resto de compañeros (médicos, Técnicos en cuidados Auxiliares de Enfermería etc.) y que exista una buena comunicación entre todos los miembros del equipo.
De hecho, la comunicación fue un factor involucrado en el 70% de los eventos centinelas (un suceso imprevisto que causa la muerte, daño permanente o daño temporal derivado de la atención sanitaria. Se llama centinela porque su ocurrencia sirve de alarma y obliga a la organización, a su evaluación inmediata y a dar una respuesta para evitar la aparición de nuevos casos). De ahí la importancia en mejorar la comunicación entre los miembros del equipo y también entre los profesionales sanitarios y los pacientes o familiares.
P. De acuerdo con un estudio llevado a cabo en la Johns Hopkins University, los errores médicos se han convertido en la tercera causa principal de muerte en Estados Unidos al cobrarse 250 000 vidas al año. ¿Cuáles suelen ser los motivos más comunes por las que se producen errores de medicación? ¿Son evitables?
R. Los errores médicos pueden ser de diversa índole: Errores de diagnóstico, de tratamiento, etc. Según la OMS, la mejor forma de reducir los errores médicos es llevando a cabo las siguientes acciones2:
- Evitar la dependencia de la memoria
- Simplificar
- Estandarizar
- Emplear la estandarización cuando la actividad lo permita
- Utilizar los protocolos y listas de verificación
- Mejorar el acceso a la información
- Reducir los traslados y los cambios de servicio
- Mejorar feedback
Un error debe ser evitable de por sí, otra cosa es que se implementen las actuaciones adecuadas para que o sucedan estos errores.
P. A la hora de estudiar la carrera, ¿hay algún tipo de formación en esta área? ¿Se incide en esto o es suficiente la educación aportada?
R. En España, cada Universidad tiene un plan formativo diferente pero la Seguridad del paciente es un ámbito muy importante al que, personalmente opino que se le da poca importancia en España. Aquí somos más de actuar de forma reactiva (cuando sucede algo para que no vuelva a pasar) cuando lo que hay que hacer es implementar un plan de gestión de riesgos con medidas proactivas (para evitar que pueda suceder algún tipo de evento adverso, centinela, etc.).
P. Si se diera, ¿cuál es el protocolo si se produce un error a la hora de administrar la medicación?
R. No hace falta un protocolo en caso de error de medicación porque como he comentado anteriormente un error de medicación no tiene porque conllevar un evento adverso. Lo importante en este caso es registrar cualquier tipo de error para que quede constancia, se pueda aprender de él y evitar que pueda volver a suceder. Tenemos que grabarnos a fuego aquello de “Lo que no se registra no ha pasado”.
