María Ángeles Ramírez, supervisora de Urgencias y Unidad Especial, y Manuel Díaz, enfermero del Hospital Montilla, en Córdoba, forman parte del equipo que fue premiado por su labor de dignificación del proceso de morir. Nos atienden para hablar de la labor enfermera en este ámbito y de las necesidades de los pacientes y los familiares que se encuentran en esta situación.
Pregunta: ¿Cómo se dignifica el proceso de morir?
Respuesta: En primer lugar, identificando a los pacientes en situación terminal y a sus familiares, pues estas situaciones adquieren cada día una mayor importancia para el sistema sanitario y para la sociedad en su conjunto. Nuestro objetivo principal es facilitar una atención integral y coordinada, que responda de manera efectiva a las múltiples necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales que presentan las personas en situación terminal y sus familias, procurando un ambiente en la relación paciente-familia-personal sanitario adecuado permitiendo la intimidad y el acompañamiento familiar a la mayor brevedad posible en el último periodo vital. 
Los estudios consultados reflejan que el 80% de los fallecimientos en las grandes ciudades ocurren en el hospital, y no es infrecuente que nos encontremos familiares que no saben cómo manejar determinadas situaciones y no tienen otra posibilidad que acudir a su hospital de referencia. Todas las personas tenemos derecho a una asistencia sanitaria de calidad, científica y humana. Por ello, pensamos que una adecuada atención integral en el último periodo vital no debe ser un privilegio, sino un auténtico derecho.
P.: Desde su punto de vista enfermero, ¿cómo definirían esa dignificación?
R.: La muerte forma parte de un proceso natural, pero cuando tiene lugar en el hospital concurren diferentes factores, como la disminución de la intimidad, la imposición de rutinas y la falta de conocimientos o habilidades de los profesionales para afrontar esta situación, que dificultan que el paciente y su familia reciban una atención integral.
Los enfermeros juegan un papel fundamental en el cuidado de estos pacientes y de su familia. Debemos proporcionarles, de manera efectiva e integral, nuestros cuidados en el final de su biografía, basados en los principios de no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia. Debemos acompañarlos, respetar sus decisiones, preservar su intimidad, permitir a la familia estar junto a su ser querido, observar claves verbales y no verbales de sufrimiento, no solo físico, y controlar los factores ambientales que pueden influir en su disconfort.
Nosotros hemos hecho nuestra una frase que centra todas nuestras actuaciones: “Si puedes curar, cura; si no puedes curar, calma; si no puedes calmar, consuela; si no puedes consolar, acompaña”.
P.: ¿Qué medidas ha puesto en marcha el hospital para conseguirlo? ¿Qué papel han tenido en dicha implantación?
R.: En el año 2007 nos hicimos esta pregunta: “¿Están preparados nuestro hospital y su personal para cuidar al enfermo que no puede curar?”. Como respuesta a esta cuestión, en octubre del 2008 se elaboró en la Unidad de Hospitalización un procedimiento de cuidados de enfermería al paciente en estado terminal.
Para poder evaluar la respuesta integral a este tipo de pacientes, en diciembre de 2010 se presentó para su implantación e implementación el procedimiento “Cuidados de Enfermería para el Paciente en Estado de Muerte Inminente en el Área de Urgencias”, basado en diagnósticos de enfermería, criterios de resultados e intervenciones. Seleccionamos de forma autónoma unos objetivos específicos, realistas, proporcionados y adaptados al ámbito de urgencias.
Para medir la implantación e implementación del procedimiento y monitorizar la calidad de los cuidados ofrecidos se fijaron unos indicadores de resultados, y estándares de calidad concretos. En enero de 2011 se comenzó la implantación e implementación del procedimiento en el servicio.
Intentamos seguir esta línea de investigación que nos ha traído hasta aquí. No ha sido fácil, alguna que otra discusión hemos tenido, pero hemos llegado a buen puerto, como se suele decir en esta tierra. Nuestros objetivos durante estos años han sido presentar implantar e implementar un procedimiento de atención al paciente en situación de muerte inminente, dar mayor visibilidad al papel de la enfermería en la atención del paciente en situación de muerte inminente y/o terminal, facilitar la atención integral y coordinada, de las necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales que presentan estos pacientes, mejorar la dignidad y calidad de vida en la última fase de su enfermedad, tender a la excelencia en los cuidados aplicados al paciente y a su familia.
P.: ¿Se han cumplido esas metas? ¿Qué valoración hacen de estos procedimientos?
R.: Creemos que sí que se han cumplido con creces en estos años. La elaboración de este procedimiento y la recogida de datos para evaluarlos nos ha permitido la sistematización y homogeneidad en la actuación de enfermería, adquiriendo nuevos conocimientos y alcanzando mayor eficacia y calidad asistencial. El cuidado de estas personas requiere una estrecha coordinación de todos los trabajadores incluidos en el proceso del paciente, que debe conocer el procedimiento, para ofrecer una atención integral y abordar con profesionalidad una relación empática con el paciente y su familia. El correcto manejo y el conocimiento previo de estas situaciones nos facilitan el trabajo diario, unifica criterios, y contribuye a la continuidad de cuidados.
P.: ¿A qué pacientes y situaciones están dirigidas dichas acciones?
R.: A los pacientes que se encuentran en situación de muerte o agonía, que definimos de la forma siguiente: es el proceso capaz de ser identificado en el tiempo por el equipo terapéutico, el entorno familiar y el paciente, que aparece en la fase final de muchas enfermedades, en la que la vida se extingue gradualmente. Su duración es inferior a una semana y, si se acompaña de una disminución del nivel de conciencia, no suele superar los tres días.
P.: ¿Se tiene en cuenta también a las familias en estas medidas?
R.: Los cuidadores son esenciales en nuestro procedimiento Acompañan al enfermo en las diferentes fases de la enfermedad, con el impacto emocional que conlleva, siendo su principal fuente de recurso y apoyo social. Los consideramos nuestros principales aliados y colaboradores en la puesta en marcha y éxito del plan asistencial.
Son, por todo ello, referentes para educación sanitaria específica y diana de nuestras actuaciones para poder atender sus necesidades.
P.: ¿Qué necesidades suelen presentar?
R.: La necesidad de información aparece como una de las principales peticiones manifestadas por los familiares. Mantener informado al paciente y a su familia en todo momento disminuye la ansiedad. No podemos olvidar lo complicado de la situación por la que están atravesando, a la que se unen la incertidumbre, el miedo a lo desconocido, así como una serie de sensaciones que se experimentan por encontrarse fuera del entorno habitual y del hogar.
La implicación en los cuidados de su familiar, si lo desean, influye muy positivamente tanto en grado de confort del enfermo, como en los familiares y los profesionales. Debemos identificar a esos familiares significativos capaces de asumir el rol de cuidador de soporte. Su grado de participación será determinado por el deseo del paciente y los familiares.
P.: ¿Qué papel tienen los profesionales enfermeros en la dignificación del proceso de morir?
R.: Mantener la dignidad del paciente en todo momento realizando una adecuada valoración de las necesidades alteradas y ofreciendo las intervenciones de enfermería centradas en mantener todas las necesidades satisfechas, procurar que el paciente está lo más confortable posible y un entorno adecuado tanto para el como para sus familiares, procurando hacerlo todo con el mayor respeto, empatía, dignidad y calidad en la atención.
P.: ¿Qué necesidades suelen plantear los pacientes y familiares? ¿Cómo afrontan estos trabajadores?
R.: Principalmente poder acompañar en todo momento a su familiar. Necesitan expresar sus miedos y preocupaciones acerca de la situación que están viviendo y cómo se va a desarrollar el proceso. Por lo que la cercanía con el equipo sanitario que los atienden es fundamental.
Los profesionales los escuchan, dan apoyo y detectan sus necesidades e intentan gestionarlas manteniendo altos estándares de calidad en los cuidados que se les ofrecen.
P.: ¿Cómo hay que tratar a los pacientes y familiares que se encuentran en esta situación? ¿Hay alguna técnica de comunicación concreta en este aspecto de los cuidados paliativos?
R.: Cada familia es diferente, por lo que es importante hablar para ver cómo va gestionando su dolor, y así proporcionar espacio cuando lo necesiten, o por lo contrario acompañamiento si lo reclaman. También es importante dejarlos que expresen sus miedos. Identificaremos en qué etapa del duelo se encuentran para que nuestra ayuda sea lo más útil posible.
Se han impartido a los profesionales sanitarios cursos de comunicación de malas noticias en situaciones difíciles, en los que se los enseñan distintas técnicas.
P.: Las Urgencias del Hospital de Montilla han sido premiadas por su labor en la dignificación del proceso de morir, ¿cómo vivieron ese momento? ¿Qué significó para ustedes?
R.: Lo acogimos con gran alegría por parte de todos los profesionales del área, ya que es el reconocimiento de muchos años de trabajo que se inició con la realización y difusión del procedimiento de atención en situación de últimos días, tanto en nuestra unidad como en las unidades de hospitalización, donde nuestra prioridad es acompañar y dar los mejores cuidados tanto al paciente como a sus familiares y que este proceso ocurra en las mejores condiciones posibles.
