Un nuevo paradigma en la circulación extracorpórea, otra oportunidad de vida

Miércoles, 2 de enero de 2019

“La técnica de circulación extracorpórea mediante membrana oxigenada (ECMO, por sus siglas en inglés) permite mantener la oxigenación cerebral y de otros órganos diana, y, por tanto, facilita revertir la muerte súbita en ciertos pacientes en los que las maniobras de reanimación cardiopulmonar no son suficientes”, explica Iván Ortega, enfermero de emergencias y profesor asociado de la Universidad de Alcalá, en la Comunidad de Madrid. Gracias a esta técnica, los profesionales de emergencias y de cuidados críticos pueden trabajar para averiguar la causa de esta situación y abordarla, bien tratándola o resolviéndola.

Por otro lado, la ECMO permite a los sanitarios ganar tiempo, puesto que sustituye, de forma eficaz, a las funciones del corazón y los pulmones para que el cerebro no sufra más daño por la falta de oxígeno. “Por lo tanto, –explica este enfermero– cuando se consigue el objetivo por el que se pone en marcha esta técnica, se incrementan las posibilidades no solo de salvar la vida de los afectados, sino de hacerlo con menos secuelas neurológicas; es decir, con calidad de vida”.

Ortega ha llevado a cabo una investigación que ha puesto de manifiesto “el conflicto de intereses existente” acerca de este recurso, ya que se estaba empleando, “y con muy buenos resultados”, apunta, para obtener órganos válidos para el trasplante de pacientes que habían sido atendidos tras una parada “y después de suspender la reanimación por considerarla infructuosa”, mientras que en otros países se estaban salvando las vidas de personas en esta situación “después de ofrecerles la ECMO, que en España se aplica en donación cadavérica”. “Al principio no fue fácil hacer entender a los responsables de trasplantes que lo que proponíamos era priorizar las estrategias, no excluirlas”, afirma. Su estudio prepondera, en un primer momento, salvar al sujeto, “con calidad de vida”, en aquellos que sufrían una muerte súbita, a través de esta herramienta; en caso de no conseguirlo, se pasa a la donación.

La circulación extracorpórea: evolución de la técnica y de la investigación

La ECMO se utiliza en los hospitales de Norteamérica desde los años 70, principalmente en pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas. España, dos décadas después, fue pionera en la extensión de este recurso entre los donantes de órganos declarados finados y una vez considerada irreversible la parada cardiaca que hubieran padecido. “Esto ayudó a situar al país a la cabeza en el ámbito de los trasplantes, desde el punto de vista cuantitativo, sobre todo a la hora de obtener riñones e hígados válidos”, apunta este enfermero.

Ortega explica que su investigación surgió a raíz de la constatación de que se trasladaban pacientes en parada, juzgados irrecuperables, a hospitales donde se les conectaba a una ECMO preservadora de órganos inmediatamente después de declarar su fallecimiento por motivos estrictamente circulatorios. “Como jurista, versado en derecho de la salud, como experto en bioética y como enfermero de diferentes servicios de emergencia que realizaban estos transportes, me surgieron conflictos”, señala. Este profesional cuenta que mientras trabajaba en servicios de emergencia médica de España, Francia, Italia, Dinamarca, Canadá o Estados Unidos, se percató de que el procedimiento que se estaba aplicando aquí para potenciales donantes cadáver se llevaba a cabo en otros lugares para salvar la vida del paciente.

“No estábamos haciendo las cosas del todo bien en España. Cuando considerábamos a la víctima irrecuperable tras la RCP y era posible candidato para la donación, el protocolo nos instaba a trasladarlo sin dilación al hospital con ECMO”, apunta este enfermero. Bajo su punto de vista, “desde la humanización, desde la ética enfermera y desde la legislación, por este orden”, se debía hacer saber el motivo del traslado y ser honestos y transparentes con la familia durante todo el proceso. “Hemos cambiado paradigmas, de forma clara, en este sentido”, concluye.

Aplicar la ECMO al paciente

Cuando esta maniobra se lleva a cabo durante la reanimación se denomina ECPR (extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, en inglés). La ECPR favorece a los pacientes que han sufrido una muerte súbita y que no responden a las técnicas de RCP. “Entonces decimos que la situación es refractaria (resistente) a los esfuerzos y, si sospechamos o identificamos la causa primaria que provocó el evento, tenemos al candidato ideal”, señala Ortega. En este sentido, para que este tipo de ECMO pueda aplicarse han de darse varios requisitos, como que hayan llevado a cabo una reanimación básica de calidad, en primer lugar, los testigos del suceso y, posteriormente, el personal de emergencias; si esta técnica es refractaria a los esfuerzos profesionales se da aviso al hospital con capacidad de ofrecer la circulación extracorpórea y continuar con la RCP de calidad durante el traslado; una vez en el centro, “el equipo de ECMO está esperando y conecta al paciente. Desde ese momento, el cerebro está prefundido y permite terminar de identificar la causa que generó el paro cardiaco y tratarlo en condiciones idóneas”.

Tras establecer los requisitos, este enfermero se pregunta: “¿Destinamos los esfuerzos y medios a salvar algunas vidas más tras muerte súbita o a obtener órganos de los muchos cadáveres que genera la misma?”. Su investigación aborda los aspectos éticos de la aplicación de este recurso, y a través de su estudio ha podido demostrar que la ECMO puede salvar vidas de las dos formas: primero, de víctimas, con la ECPR, y segundo, de personas trasplantadas en lista de espera tras la donación. “Las prioridades deben ser claras y los procesos transparentes desde el inicio, llevando a cabo un abordaje que sea una sinergia de ambas estrategias”, destaca. “La muerte es un proceso, no un evento único, y los fallecimientos causados por cese de la función circulatoria tienen una serie de características, tanto médicas como filosóficas, y consecuencias sociales evidentes. El conflicto surge cuando nos encontramos ante muertes súbitas cardiacas”.

“Los profesionales somos, ante todo, personas; hoy, cuidadores, mañana, posibles pacientes o familiares”, apunta Ortega al afirmar que existía una preocupación en ciertos trabajadores vinculados a “las estrategias tangentes de reanimación y donación cadavérica”. En España no se había planteado la posibilidad de aplicar la circulación extracorpórea durante la RCP, “aun teniendo los servicios de emergencias médicas mejor dotados para hacerlo y excelentes unidades de cuidados críticos. Teníamos el conocimiento y la fuerza, faltaba solo la voluntad de afrontar este conflicto”. Este enfermero consideró necesario abrir un debate que implicara a la sociedad y a la relación entre sanitarios, afectados y allegados, “y la visibilidad de la investigación nos ha dado la razón”. Por primera vez, comenta, se plantea la ECMO durante la reanimación para determinados pacientes en parada refractaria, y, de forma paralela, se promueve que aquellos que, a pesar de los esfuerzos, no hayan sido salvados, se consideren para la donación cadavérica.

“Los organismos que gestionan la donación y el trasplante han decidido llevar a cabo una revisión integral de los procedimientos de donación a corazón parado y adaptarse a las nuevas tendencias y conocimientos en este ámbito”, lo que incluye, asimismo, el propósito de hacer más honesto y transparente el proceso de información a los familiares de potenciales donantes antes de que se produzca el traslado al hospital, enfatiza.

La labor enfermera

“Los profesionales enfermeros hacen un abordaje integral de la situación”, comienza Ortega. En caso de muerte súbita, el personal cuida a la víctima y a los acompañantes, como elemento “insustituible” de la reanimación cardiopulmonar avanzada, “no en balde, en España, desde 2012, somos integrantes fundamentales en las unidades de soporte vital avanzado”. Las tareas enfermeras en este campo abarcan, también, la transparencia y la comunicación, y la cercanía con los familiares que se encuentran viviendo una situación que, “en demasiadas ocasiones, son los últimos minutos de la vida de un ser querido”. En caso de que haya que informar durante las maniobras de lo que se está haciendo y del curso que puedan tomar los acontecimientos, los enfermeros “somos idóneos comunicadores, con las habilidades necesarias también para dar malas noticias”.

En cuanto a la ECMO, “en estrategia salvadora y preservadora”, el personal de enfermería tiene una labor indispensable, tanto como parte del equipo de urgencias como de forma autónoma en una UVI móvil, “junto con los técnicos en emergencias”, informa. En la técnica en concreto, existen profesionales perfusionistas expertos en preparar y mantener operativa la máquina y colaborar en la puesta en marcha de la circulación extracorpórea en ambas situaciones. “Hasta la fecha, la ECMO había sido abordada por trabajadores de cuidados críticos en hospitales con experiencia en este recurso, pero no existían enfermeros involucrados en ofrecerla durante la reanimación, y de forma integral, a aquellos pacientes que sufrían una muerte súbita extrahospitalaria”, señala.

“Los profesionales enfermeros se han hecho visibles y han sido promotores de un debate deliberativo antes inexistente: los límites entre la vida y la muerte y la humanización de los cuidados al paciente y su familia en el proceso del final de la vida por muerte súbita extrahospitalaria”, lo que ha demostrado, recalca, que se puede liderar y ofrecer la mejor asistencia técnica y humana, intentando recuperar a las víctimas, con calidad de vida, sin olvidar a sus allegados, y “siendo veraces, honestos y transparentes al apoyar a los acompañantes de los que no sobreviven, tras intentar lo mejor para ellos”.

Ortega destaca que en la actualidad existe un interés creciente en este ámbito, poniendo de manifiesto que, desde la universidad y los servicios de emergencia médica en los que desempeña su labor, “hay un verdadero deseo de hacer las cosas mejor” e integrar reanimación y donación en un proceso de cuidados que tienda a la excelencia. “En eso los enfermeros somos los verdaderos artistas; estamos llenos de pasión por lo que hacemos, y nos convertimos en insustituibles”, concluye.

Circulación extracorpórea, ECMO, enfermería

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