Introducción

La transfusión de sangre y sus componentes sigue siendo el trasplante de tejido más común, y salva vidas cuando se producen hemorragias intraquirúrgicas, anemias severas crónicas y agudas, grandes traumas, cáncer, etc. En la actualidad se ha convertido en un tratamiento de uso común, que conlleva riesgos y potenciales complicaciones.

La única fuente de obtención de sangre es el ser humano, por lo cual debe emplearse en condiciones de equidad, raciocinio e igualdad, de este modo la disponibilidad de la misma y sus componentes se transforman en un problema de orden público e interés nacional dado su calidad de irremplazable y necesaria.

La infusión de hemoderivados es una técnica básicamente de enfermería, que requiere un conocimiento profundo de las bases fisiológicas y manejo meticuloso de la atención del paciente y la aplicación correcta de un protocolo, para prevenir las serias complicaciones que pueden presentarse. No es una responsabilidad menor debido a que un error puede ocasionar la muerte del paciente (incompatibilidad sanguínea).

El objetivo es contribuir a garantizar la prestación de un cuidado seguro y costo efectivo, construyendo una norma para la infusión de hemocomponentes en el Servicio de Aislamiento validada a través de la evidencia encontrada y disponible.

Definiciones conceptuales. Transfusión

Según la OMS (1), una transfusión de sangre es la transferencia de sangre o componentes sanguíneos de un sujeto (donante) a otro (receptor). Una transfusión de sangre puede salvar la vida del paciente, de ahí la necesidad de que los servicios de salud procuren mantener un suministro adecuado de sangre segura y garantizar que se utilice como corresponde.

Tradicionalmente, el término “transfusión sanguínea” significaba la administración de sangre completa. Hoy en día tiene un sentido más amplio debido a la capacidad de administrar componentes sanguíneos específicos como plaquetas, concentrado de hematíes, etc., es decir, hemocomponentes.

La separación de la sangre en sus componentes celulares y plasmáticos permite administrar al paciente solo aquel componente que necesita.

Las ventajas de este tipo de transfusión son:

• Cada componente en particular es utilizado para el tratamiento de circunstancias patológicas específicas.
• Más de un paciente puede ser beneficiado por un solo donante.
• Cada componente es almacenado en condiciones óptimas según sus características específicas.

Las siguientes tablas describen las características de cada una de los componentes de la sangre de mayor utilidad según la Asociación Argentina de Hematología e Inmunohematología (2) (Tablas 1, 2, 3, 4 y 5).

Protocolo de cuidados de enfermería en la infusión de hemoderivados a pacientes oncológicos

Contexto situacional

El profesional de enfermería del Servicio de Aislamiento lleva a cabo el procedimiento de transfusión de hemoderivados con una frecuencia tal, que se le considera una actividad de las más frecuentes (varias veces a la semana incluso en el día), debido a que los pacientes oncológicos internados atendidos lo requieren. Con el objetivo de que el personal de enfermería conozca cómo aplicar el hemoderivado mediante el método correcto y ante la inexistencia de una norma escrita y pretendiendo mejorar la calidad de la atención brindada, se pretende la construcción de un “Protocolo de cuidados de infusión de hemoderivados para pacientes oncológicos.”

Objetivos

• Asegurar la administración de hemoderivados con seguridad para el paciente, detectando y evitando los posibles errores.
• Administrar el hemocomponente indicado, en tiempo y forma adecuados para cada caso, detectando en forma precoz cualquier reacción adversa.

Materiales y equipo

Equipo para conectar y desconectar el equipo de infusión al catéter venoso central:

• Campo estéril.
• Guantes estériles, barbijo.
• Gasas.
• Solución iodada y alcohol.
• Solución fisiológica x 100 cc (para purgar la vía).
• Tapa estéril.

Sistemática de cuidados de enfermería

• Verificar nombre y datos completos con la indicación de transfusión del receptor realizada en preforma correspondiente. Se deberá tener especial atención cuando se realicen dos o más infusiones simultáneas a distintos pacientes, dado el incremento en las posibilidades de cometer errores en la administración. Grado de recomendación 1 A.
  Según Romero y cols. (3), la seguridad clínica es un tema de actualidad, pero no es un problema que se ha presentado ahora; los primeros trabajos que lo investigan se remontan a la década de 1950. Dentro de ella hay que englobar a la seguridad transfusional. A partir de la década de 1990 la preocupación por una transfusión más segura se pone de manifiesto de una forma más intensa, debido a la pandemia del VIH/sida.
  Debido a características naturales de la cognición humana, se cometen actos inseguros durante las tareas habituales. El impacto y consecuencias de los errores humanos en sistemas complejos han sido ampliamente documentados y estudiados, así como las distintas técnicas y metodologías de análisis se desarrollaron.
  Por todo ello, una de las últimas preocupaciones en nuestro entorno se centra en la posibilidad de gestionar los accidentes ocurridos durante el proceso de la transfusión de hemoderivados. Se trata de un aspecto a considerar, ya que un error humano durante la ejecución de este proceso es susceptible de ocasionar la muerte de un paciente; de hecho en la actualidad es el único error en el proceso transfusional que puede provocar un accidente mortal inmediato. Linden y cols. (4) describían la tasa de mortalidad por esta causa en EE.UU., situándola en 1/1.800.000 unidades.
  Asimismo, también se menciona en este artículo que la percepción de la población general del riesgo asociado a la transfusión, es muy diferente a la que tiene el profesional sanitario, esto influye decisivamente en la correcta dimensión social del riesgo y en las estrategias a seguir, ya que el error en la colocación de la transfusión ocurre con una frecuencia miles de veces mayor, que la transmisión de VHC y VIH.En Europa, el informe SHOT publicado en 2004, sobre un seguimiento de 10 años, muestra una cifra de 4/1.000.000 muertes relacionadas con la transfusión de ellas y 7/10.000.000 estaban relacionadas con un error en la administración del hemoderivado (5).
  Sin embargo, sin obviar la importancia que tiene, no se debe hablar solamente de las muertes causadas por un error transfusional, ya que un uso inadecuado de los hemoderivados, cualquiera que sea su tipo, puede ocasionar problemas de salud al usuario, que son errores fundamentalmente de tipo humano.
  • Evaluar el estado clínico del paciente y antecedentes transfusionales.
  • Explicar al paciente el procedimiento, incidiendo en los posibles riesgos. Grado de recomendación 1C.
    Según Simón y cols. (6) un estudio cualitativo de entrevistas semiestructuradas arrojó como resultados que los aspectos asociados al desarrollo de la información, el consentimiento y la participación, tienen gran importancia a la hora de evaluar la satisfacción por la atención recibida durante la hospitalización. Desarrollar medidas que mejoren estos tres procesos es decisivo para aumentar la satisfacción global de los usuarios. Los pacientes desean ser informados, participar en la toma de decisiones y conocer el significado de la carta de derechos de los pacientes, como compartir con la familia todo el proceso asistencial y la información escrita; que les resulta la mayoría de las veces incomprensible sin el asesoramiento y acompañamiento continuo de los profesionales actuantes (7).
  • Controlar las constantes vitales (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial). Medición de la presión venosa central (PVC, en pacientes con catéteres venosos centrales que tengan antecedentes de insuficiencia cardiaca, con sobrecarga hídrica y/o pacientes añosos) (8).
    Para evaluar con exactitud la respuesta del paciente, es preciso establecer el valor basal de sus signos vitales antes de iniciada la administración.
  • Administrar la medicación indicada, para prevenir reacciones adversas antes de iniciar la transfusión y coordinar con el Servicio de Hemoterapia el tiempo en que se transportarán las unidades de hemocomponentes al servicio donde está el paciente.
  • Trasfundir las unidades seleccionadas por el personal del banco de sangre, quien las trasladará al servicio de aislamiento entregándose de una en una, donde se purgará el sistema de perfus con filtro.
  • Lavar las manos, antes y después de la conexión al catéter y tantas veces como sea necesario durante el procedimiento (9). Grado de recomendación 1A.
  • Seleccionar el acceso vascular. Si el paciente es portador de:
    • Canalización por vía periférica se recomienda la punción de las venas distales o de mayor calibre, utilizando catéteres Nº 18 o 20, según el paciente.
    • Catéter venoso central implantable: se utilizará aguja tipo huber Nº 19 o Nº 21, según la disponibilidad en el servicio de farmacia. Se conectará el perfus de transfusión sanguínea con una llave de 3 vías, proximal a la aguja huber. En caso de que se observe lentitud en la infusión del hemocomponente se procederá a lavar con 20 cc de solución salina en push en adultos y 10 cc en pediátricos.
    • Catéter venoso central tunelizado (tipo Hickman, Cooke), se conectará una llave de tres vías proximal al catéter.
  • Grado de recomendación 1C.
    Según Tomas Rojas y cols. (10) un estudio descriptivo en una población de 55 observaciones, la hemólisis en diferencia de potasio se asoció al tipo de vía (menor calibre mayor hemolisis) y a la antigüedad de la sangre (sangre más “vieja” mayor hemólisis).
  • Verificar el uso concomitante de soluciones intravenosas:
  • La única solución compatible con cualquier hemocomponente es la solución salina, ya que no altera el equilibrio osmótico de la membrana celular. El resto de las soluciones como las dextrosas producen hemólisis por desequilibrio osmótico. No es aconsejable administrar antibióticos en paralelo.
  • Si se debe infundir anfotericina o Ambisone® se espera un lapso de 2 horas para infundir hemocomponentes.
  • No agregar dentro de la unidad medicamentos o soluciones (ni siquiera fisiológico).
  • En caso de no poder interrumpir la administración de determinadas drogas, se colocará una vía periférica.
  • En general, el único fluido endovenoso que se puede utilizar simultáneamente con una transfusión sanguínea es la solución salina isotónica al 0,9%. En EE.UU., la Agencia de Medicamentos y Alimentos ha aprobado el uso de albúmina, sin embargo, en términos prácticos, considerar la solución salina como el único fluido aceptable, ayuda a evitar la utilización de otros fluidos claramente inaceptables, especialmente la solución de Ringer lactato que no puede utilizarse, porque contiene calcio y neutraliza el anticoagulante desencadenando la cascada de la coagulación. Tampoco se recomienda la infusión simultánea de medicaciones, ya que si el paciente presenta una reacción adversa y se han infundido múltiples fluidos simultáneamente, puede ser difícil, sino imposible, determinar que fluido o fármaco ha sido el causante de la reacción.
  • No utilizar presurizadores, ya que provocan hemólisis de los glóbulos rojos. Tampoco realizar maniobras de escurrimiento en la tubuladura de la unidad. Grado de recomendación 1C.
    Según estudio de Tomas Rojas y cols. (11) en la utilización de bombas volumétricas para transfusiones sanguíneas, el análisis efectuado a las muestras de la bolsa y del extremo distal sistema, mostró diferencias en grado de hemólisis en diferencia de hemoglobina libre y hematocrito. Según la práctica en adultos la utilización de bombas de infusión no es necesaria.
  • Establecer los tiempos de infusión de acuerdo al tipo hemocomponentes que se infundirá y condiciones del paciente:
    Recomendación dada por la Asociación Argentina de Hematología e Inmunohematología (12). A un máximo de 2 ml/minuto durante los primeros quince minutos, permaneciendo junto al paciente, de esta forma, si este muestra signos o aqueja síntomas típicos de reacción adversa, interrumpir de inmediato la transfusión (unas cuantas gotas de sangre incompatible pueden resultar fuertemente lesivas).
    • 1 unidad de glóbulos rojos: se transfundirá en periodos no mayor de 4 horas (tiempo ideal mayor de una hora y menor de tres horas).
    • unidad de plasma fresco y/o plaquetas en menos de una hora por cada 100 ml.
    • unidad de crioprecipitados: lo más rápido que se pueda administrar.
  • Purgar la tubuladura cada vez que finalice la transfusión, con 100 cc de solución fisiológica para conservar la permeabilidad de la vía que se utilizó. Recomendación dada por la Asociación Argentina de Hematología e Inmunohematología. Grado de recomendación 1C (13).
  • Realizar el registro de enfermería colocando tipo de hemocomponente, hora que comienza la transfusión, volumen total a infundir, controles de signos vitales antes durante y al finalizar, cualquier reacción adversa, hora en que final transfusión y purgado de la vía.
  • Verificar si la transfusión transcurre normalmente, tanto la bolsa como el sistema y el catéter se desecharán en contenedores apropiados, al ser material potencialmente biopeligroso mediante la utilización de guantes de látex. Recomendación dada por la Asociación Argentina de Hematología e Inmunohematologia. Grado de recomendación 1A.
    En caso de no administrarse el hemoderivado, devolverlo al Banco de Sangre lo antes posible indicando las condiciones en que ha estado la bolsa.

Efectos adversos durante la administración de hemocomponentes

Las reacciones que pueden presentarse son: reacciones febriles, alérgicas, reacciones hemolíticas agudas, reacciones relacionadas a alteraciones metabólicas, hipotermia, hemorragia, sobrecarga hídrica, anafilaxia (14).

• Suspender momentáneamente la infusión de hemocomponentes.
• Dar aviso al médico de cabecera y de medicina transfusional.
• Conservar la vía.
• Administrar la medicación indicada para el control de los síntomas.
• Evaluar la conducta a seguir.
• • Registro del evento.

Recomendaciones

• Será necesaria la implementación de un formulario de denuncia de efectos adversos (reacción transfusional), realizado en forma conjunta con el servicio de Hemoterapia, Oncología, Hematología y servicio de Enfermería, que permita valorar objetivamente la calidad de las transfusiones realizadas en el servicio.
• Auditoría de historias clínicas para verificar el cumplimiento de los informes de enfermería.
• Reuniones informativas y de capacitación del personal involucrado.