Introducción

La transición demográfica y epidemiológica que vive hoy Chile y la mayoría de los países de Latinoamérica y el Caribe (1), y que se caracteriza por un incremento de la población adulta mayor y una alta carga de morbilidad asociada a enfermedades crónicas no transmisibles, han llevado a los servicios de salud a buscar nuevas formas de organización y de gestión de los sistemas sanitarios que permitan otorgar cuidados costoefectivos y de calidad a la población (2). Es así como han ido surgiendo nuevas modalidades asistenciales tales como la hospitalización domiciliaria (HD), modalidad asistencial que no es nueva en este país (3) y que busca proporcionar cuidados de complejidad hospitalaria en el entorno más cercano del paciente: su domicilio.

En Chile, las primeras iniciativas de HD se remontan a 1975 cuando se crea en el Hospital San Juan de Dios de Santiago una Unidad de Atención de Enfermería en domicilio con el propósito de resolver el problema permanente de falta de camas en los servicios clínicos (3,4). Esta unidad se mantuvo vigente solamente un año, interrumpiendo su trabajo por falta de financiación.

En el año 2010, como parte de una estrategia ministerial para apoyar la pérdida de camas hospitalarias que se vivió posterior al terremoto del 27 de febrero del mismo año (5) y que afectó al centro y sur del país, se fue desarrollando un importante número de nuevas unidades o programas de HD en dichas zonas. Al año siguiente, el Ministerio de Salud (3) aprobó el presupuesto para el desarrollo de otras unidades de HD en el país. En 2014, alrededor de 24 hospitales públicos chilenos cuentan con un programa de hospitalización domiciliaria (6).

Como muestra la historia de HD en Chile (3,4), el profesional de enfermería y los cuidados adscritos a él fueron los precursores de esta modalidad asistencial en este país. La enfermera, como componente básico del equipo de salud de la HD (integrando a médicos, kinesiólogos y técnicos en enfermería, entre otros) trasladó los cuidados enfermeros desde el hospital hasta el domicilio de los pacientes, desarrollando de esta manera un nuevo y desafiante campo ocupacional para el colectivo de enfermería que promete seguir evolucionando. La primera reseña del trabajo enfermero en un servicio de HD publicada en Chile es la desarrollada en el año 2005 por Orb y Santiagos (7) quienes describieron la experiencia de una enfermera en una unidad de HD privada en la ciudad de Santiago.

Aunque existe literatura que ha analizado las funciones que ejercen los profesionales enfermeros en HD (8-10), esta se puede considerar aún escasa y probablemente alejada de la realidad latinoamericana. Chile, como país participante de este escenario, no está alejado de este diagnóstico, ya que a pesar que la HD lleva más de 30 años presente en el país (3,4), con menor o mayor grado de éxito, aún no existen documentos oficiales del Ministerio de Salud (MINSAL) que describan y/o regularicen esta modalidad asistencial en el sistema público de salud, mucho menos, las funciones que deben desempeñar los profesionales y técnicos que trabajan en estas unidades. La falta de difusión de las características de estos programas y del personal que los integra genera una invisibilización de esta modalidad asistencial tanto en el ámbito sanitario como comunitario, por tanto, no es conocida ni reconocida por los funcionarios de la salud y menos aún por la población en general beneficiaria de la misma.

Conocer las características de las/os enfermeras/os que trabajan en HD y la forma en que desarrollan su quehacer profesional diario en estas unidades, es el primer paso para valorar este nuevo ambiente laboral para enfermería, pesquisar las posibles limitaciones y ventajas para el desarrollo profesional, realzar el rol autónomo de la profesión y motivar a más enfermeras/os a participar y perfeccionar el cuidado de enfermería en las unidades de HD del país. Es por esta razón que se ha definido como propósito de este estudio describir el rol del profesional de enfermería en las unidades de hospitalización domiciliaria de hospitales públicos de Chile.

Material y método

Se llevó a cabo un estudio exploratorio y descriptivo de corte transversal.

La unidad de análisis fueron las enfermeras y enfermeros que trabajan en las unidades de hospitalización domiciliaria de hospitales públicos de Chile.

El universo lo constituían todas las/os enfermeras/os que cumplían funciones en los 26 hospitales que poseen la modalidad asistencial antes señalada. Se logró establecer contacto con 14 de los 24 hospitales del país registrados por el MINSAL (6). La recolección de datos se realizó por medio de una encuesta que se aplicó vía telefónica y/o correo electrónico, de acuerdo a la solicitud particular de la/s enfermera/s del servicio, encuestando a aquellos profesionales de enfermería a los cuales se tuvo acceso, constituyendo así una muestra de 26 enfermera/os. La recolección de datos se efectuó por medio de una encuesta de acuerdo a la solicitud particular de la/s enfermera/s de esos servicios, entre julio y agosto de 2014, encuestando a aquellos profesionales de enfermería a los cuales se tuvo acceso (n = 26). El cuestionario fue elaborado por la autora del estudio y constó de 15 preguntas abiertas considerando las características generales de las unidades de hospitalización domiciliaria, los aspectos sociodemográficos y laborales de las/os enfermeras/os en estudio y las funciones que cumplen las mismas en su quehacer profesional diario en las unidades de hospitalización domiciliaria. Se confeccionó una base de datos en el Software Microsoft Excel^® 2013 desde donde se desprendió el análisis estadístico descriptivo con uso de medidas de tendencia central y distribución de frecuencia (absoluta y relativa). Se resguardaron las consideraciones éticas de este estudio a través de evaluación por el Comité de Ética y aplicación de un consentimiento informado.

Resultados

Del análisis de los cuestionarios, se obtuvo el perfil de la muestra (Tabla 1):

Se observa que prácticamente la totalidad de la muestra (n= 25) es de género femenino. Solo un varón participó en este estudio. Respecto a la edad de las enfermeras, destaca que la mayoría de ellas (n= 12) son jóvenes, ya que el 46,1% se encuentra en el rango de edad de 20 a 29 años. En relación al estado civil, se observa que más de la mitad de la muestra (65,4%) es soltera. La mayoría de las enfermeras en estudio (n= 15) manifestaron tener menos de un año de experiencia en una unidad de HD (57,6%), de ellas el 46,6% declaró tener tres o menos meses de experiencia en estas unidades. La experiencia laboral previa al ingreso de la muestra a una unidad de HD fue en su mayoría hospitalaria (57,6%; n= 15) y de un servicio de medicina (73,3%). El cargo que desempeñan las enfermeras en las unidades de HD es en un 73,1% de la muestra, enfermera clínica/asistencial. Solo dos enfermeras desempeñan el cargo de enfermera supervisora.
El Gráfico 1 y la Tabla 2 muestran las respuestas que manifestaron los profesionales de enfermería del estudio frente a la pregunta abierta ¿Qué funciones cumples en tu quehacer profesional en la unidad de hospitalización domiciliaria?

El Gráfico 1 muestra que las funciones asistenciales y de educación son las principales áreas de desempeño, llevadas a cabo por la mayoría de las enfermeras (n= 19; 73%), combinadas entre sí o con otras funciones. Así mismo, destaca que 24 de las 26 enfermeras en estudio desempeñan la función de gestión en estas unidades, ya sea por sí sola o combinada con otras funciones, lo que representa el 92,3% de la muestra. El 46,2% combina las funciones asistenciales, de gestión y educación en su quehacer profesional diario en HD. Por último, es relevante evidenciar que ningún/a enfermera/o desempeña la función de investigación.

De la Tabla 2 se extrae que dentro de la función asistencial, las actividades “administración de tratamiento endovenoso” y “curaciones avanzadas” son las que un mayor número de enfermeras manifestaron realizar (n= 14). Le siguió la “instalación y manejo de sonda uretro-vesical” referido por 11 enfermeras e “instalación y manejo de sonda nasogástrica” referido por nueve profesionales. Por otro lado, las actividades que fueron mencionadas por solamente una enfermera son “manejo de catéter venoso central”, “manejo de drenaje pleural” y “control de signos vitales”.

La “solicitud de insumos/equipos” fue la actividad más mencionada por las enfermeras (n= 16; 61,5%) dentro de la función administrativa/gestión. Le siguió “coordinación con servicios y unidades de apoyo” (n= 12; 46,2%) y posteriormente “elaboración de las estadísticas de la unidad” (n= 9; 34,6%). Las actividades menos nombradas por las profesionales de enfermería dentro de esta función fueron “notificación de eventos adversos” (n= 1), “coordinación con Unidad de Gestión Centralizada de camas” (n= 2) y “categorización de pacientes” (n= 2). Dentro de la función educativa, destaca que, según lo señalado por las enfermeras, esta se presenta en cuatro situaciones distintas: al ingreso del paciente a HD, en el domicilio del mismo, en el hospital dirigido al personal de otros servicios y en el contexto de actividades de tipo asistencial-docente. De todas estas actividades, la “educación a paciente y familia en domicilio” fue la que más enfermeras mencionaron desarrollar (61,5%).

Discusión

La hospitalización domiciliaria en Chile se encuentra en pleno desarrollo. A pesar de que las primeras aproximaciones de este tipo de modalidad asistencial se llevaron a cabo en la segunda mitad de la década de los 70 (3,4), este estudio confirmó que fue después de 2010 cuando la mayoría de las unidades de HD (n= 12; 86%) iniciaron su funcionamiento. En España, el desarrollo de estas unidades ha sido bastante mayor ya que, como indica la Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio (11), para el año 2009 existían 99 hospitales de este país con unidades de HD. A pesar de este importante avance, aún existen algunos profesionales de la salud que han notado que existe desconocimiento respecto de esta modalidad asistencial en el ambiente sanitario (12-13), hecho que ha dificultado su propagación.

El horario de atención del 100% de las unidades de HD en estudio fue acotado, resultado que difiere a lo observado en la literatura que plantea la necesidad de una cobertura por 24 horas de parte del personal sanitario que se encuentra al cuidado de los pacientes en domicilio (13).

Los profesionales de enfermería que integran los equipos de salud de HD en Chile son en su mayoría mujeres jóvenes solteras, con experiencia laboral previa en instituciones hospitalarias y con menos de dos años de práctica laboral en HD, en jornada de trabajo de 44 horas semanales y bajo el cargo de enfermera clínica/asistencial. La literatura disponible apoya, de algún modo, lo que se ha ido dando naturalmente respecto a la experiencia laboral previa de las enfermeras de HD dado que señala que sería recomendable que las profesionales de enfermería que trabajasen en estas unidades tuvieran experiencia hospitalaria, de ser posible, en unidades de paciente crítico, medicina interna o cirugía (14,15).

El resto de los resultados relacionados con el perfil sociodemográfico y laboral de las enfermeras, no fue posible contrastarlo con ningún otro estudio de similares características realizado en el ámbito nacional o internacional.

En relación a las funciones del quehacer profesional de enfermería, este estudio demostró que la función vinculada a la gestión/administración del cuidado de enfermería es la más desarrollada por las enfermeras que trabajan en HD (92,3%). Dentro de esta función, las enfermeras mencionaron llevar a cabo múltiples actividades las cuales son dirigidas al usuario, al personal y al servicio en sí. A pesar de que muchas de las actividades propiamente asistenciales que se realizan en HD son iguales o muy similares a las realizadas en un hospital, existen otras, del ámbito de la gestión del cuidado, que no se desarrollan en una hospitalización convencional pero sí en HD. Una de estas actividades es el “rescate de pacientes desde otros servicios”. Aquí la enfermera, a veces sola o en compañía del médico del equipo, acude a los distintos servicios hospitalarios para pesquisar pacientes que cumplan con los criterios de ingreso a HD. En dichos lugares la enfermera realiza una valoración inicial integral del usuario, desde un punto de vista clínico, psicológico y social, con el objetivo de verificar la pertinencia del mismo para ingresar a HD. Fernández Miera (14) agrega a lo anterior que, después de la verificación de los requisitos de ingreso del paciente a HD, el médico y la enfermera de dicha unidad le explican tanto a él como a su familia el funcionamiento básico de la misma, incluida la manera de comunicarse durante las 24 horas del día con el equipo de guardia en el caso de que surgiera algún problema en el domicilio.

La función asistencial también es ampliamente desarrollada por las enfermeras de HD y esto es totalmente esperable y congruente con la cartera de servicios (11,16,17) que ofrecen de manera general estas unidades, tales como la antibioterapia intravenosa, oxigenoterapia, curaciones avanzadas u otros procedimientos invasivos que principalmente son realizados por estas profesionales. De Sosa Silva et al. llevaron a cabo un estudio con abordaje cualitativo que tuvo como objetivo identificar la actuación del enfermero de un programa de internación domiciliaria de Brasil desde la visión del usuario y su familia (15). Estos últimos, respecto a la función asistencial, señalaron que el enfermero: “hacía procedimientos con mucho conocimiento, las otras solo traían las medicaciones. La diferencia en la atención, la seguridad, la orientación exactamente como hacer, fue eso lo que me gustó del enfermero” (18). En esta frase se puede distinguir claramente como el binomio usuario-familia logró apreciar como el enfermero de HD desarrolla los procedimientos propios de su quehacer profesional bajo un juicio clínico basado en conocimientos teóricos y científicos que además acompaña de una actitud que genera seguridad y confianza en los cuidados que este otorga.

El rol educativo de la enfermera en HD es particularmente relevante en este tipo de modalidad asistencial debido a la transitoriedad del cuidado directo de enfermería en el domicilio del paciente. A diferencia de un hospital, la enfermera en HD no se mantiene las 24 horas del día valorando al usuario. De hecho este último se mantiene la mayor parte del día solo o, en la mayoría de los casos, bajo la tutela de un cuidador informal que se hace responsable de su cuidado mientras el equipo de HD no se encuentra en el domicilio. En este estudio se observó además que la función educativa es ejercida por las enfermeras en cuatro situaciones distintas: al ingreso del paciente a HD (14), donde se debe explicar esencialmente tanto al paciente como a la familia en qué consiste esta modalidad asistencial y cuáles son los beneficios de la misma para su recuperación; en el domicilio del paciente, lugar donde la enfermera debe promover el autocuidado en salud y educar respecto a los procedimientos que se le realizarán al usuario según su condición; en el hospital, dirigido al personal de otros servicios y unidades de apoyo para sensibilizar al colectivo sanitario respecto a las ventajas de esta modalidad asistencial para de este modo facilitar la incorporación de más pacientes en la unidad; y en el contexto de actividades de tipo asistencial-docente para apoyar en la formación de profesionales y técnicos del área de la salud y visibilizar el trabajo de enfermería en un nuevo contexto laboral como lo es la HD.

En un programa de HD, el equipo de salud logra desarrollar un vínculo mucho más cercano con el sujeto de cuidado, situación que no se hace tan evidente en una hospitalización convencional (19) y que genera, junto a otras características propias de HD, una alta satisfacción usuaria respecto a una hospitalización tradicional (20,21).

Una situación totalmente diferente se observó respecto a la función investigativa ejercida por las enfermeras en HD, ya que ninguna de ellas manifestó realizar actividad alguna que tuviera relación con esta función. Este resultado no sorprende, puesto que la evidencia disponible (22) de la producción científica de enfermeras que trabajan en el ámbito intrahospitalario, no afirma lo contrario. El desa­rrollo del rol de investigador/a en enfermería es indispensable en todo ámbito laboral, por lo tanto también en HD, porque permite “obtener información y generar conocimientos propios, necesarios para tomar decisiones y resolver problemas de la práctica; siendo el medio para responder a esta y al mismo tiempo hacer visible el carácter humanista y autónomo de enfermería” (23). Carácter autónomo que puede ser potenciado mucho más en HD. Alburquerque et al. (24) señalan que para lograr un progreso real de este rol investigativo en las enfermeras de HD es necesaria la formación continua de estas profesionales ya que, según indican estos autores, “la enfermera en su formación general no está preparada para actuar en el servicio de atención domiciliaria”.

A la luz de los resultados obtenidos en esta investigación, se confirma el desarrollo de una multiplicidad de roles, dentro de los cuales destacan el rol de gestor/a de cuidados, el rol de educador/a, el rol de proveedora de cuidados y, a pesar de no haber sido evidenciado, el rol de investigador/a. Es importante manifestar que el mayor o menor desarrollo de cada uno de estos roles en el profesional de enfermería que se desempeña en HD está sujeto al tipo de cargo desempeñado por la/el enfermera/o en la unidad. Es así como una enfermera con cargo de supervisora o coordinadora de la Unidad de HD debería evidenciar un mayor desarrollo del rol de gestora de cuidados a diferencia de una enfermera que desempeñe el cargo de enfermera clínica/asistencial y viceversa.

Conclusiones

La hospitalización domiciliaria en Chile es una modalidad asistencial que mostró un importante desarrollo a partir del año 2010 producto de la pérdida de camas que sufrieron los hospitales del centro y sur del país a causa del terremoto del 27 de febrero de ese mismo año.

Los profesionales de enfermería que trabajan en HD casi en su totalidad son mujeres, jóvenes y solteras, con menos de dos años de experiencia en HD y con experiencia previa laboral en establecimientos hospitalarios. La gran mayoría de ellas desempeña el cargo de enfermera clínica/asistencial, pero también existe un porcentaje menor de ellas que ocupan cargos de coordinación y supervisión.

No existe evidencia científica disponible que permita contrastar los resultados de esta investigación, por lo tanto, se concluye que existe un déficit importante de producción científica de parte de los profesionales de enfermería que trabajan en estas unidades.

Desde el punto de vista de los objetivos de esta investigación, se concluye que la función de gestión/administración es desempeñada por casi la totalidad de las enfermeras que trabajan en HD. Las funciones asistenciales y de educación son llevadas a cabo por la mayoría de las enfermeras, combinadas entre sí o con otras funciones. Casi la mitad de las enfermeras que trabaja en estas unidades combina las funciones asistenciales, de gestión y educación en su quehacer profesional diario y ninguna de ellas desempeña la función de investigación.

Se plantea la necesidad de promover la formación continua de las profesionales de enfermería que trabajan en HD, ya que solamente de este modo se logrará incrementar la producción científica, mayor reconocimiento profesional y una mejor calidad de la asistencia otorgada a los usuarios beneficiarios de esta no nueva, pero sí desafiante, modalidad asistencial.